Werkcollege ECG’s
Sinusritme
Als er sprake is van sinusritme, is er een QRS-complex na iedere P-top en is de P-top in aVR
negatief.
Hartas
Voor de hartas: check of de QRS-complexen van II en aVF positief zijn.
Als de as normaal is, gaat de voornaamste activatie in 1 richting positief. II en aVF zijn ook
positief. Echter, je kunt ook een normale hartas hebben waarbij je net voorbij de loodrechtlijn op
aVF bent. In dat geval wordt aVF negatief. Als de hartas ergens voorbij de hartas gaat, wordt hij
negatief. Zie hiervoor ECGpedia.
De geleidingstijd tussen de P-top en het QRS-complex mag maximaal 200 milliseconden (1 groot
blokje) zijn. Als het langer is zit er een vertraging in de AV-knoop: een eerstegraads AV-block
(want er volgt wel een QRS-complex, alleen het duurt langer.
Een pathologische Q komt door verlittekening van het hart, bijvoorbeeld na een myocardinfarct.
Aandoeningen die het ECG veranderen
AV-block
1. Eerstegraads AV-block
De QRS-complexen volgen vertraagd op de P-toppen, maar zijn wel steeds aanwezig.
2. Tweedegraads AV-block (type I: Wenkebach)
De QRS-complexen volgen steeds op de P-toppen, maar vertraagd. Ook de QRS zelf is
vertraagd (>120 ms). Dit is niet altijd pathologisch, soms gebeurt het ook bij gezonde
mensen (bijvoorbeeld tijdens de slaap).
3. Tweedegraads AV-block (type II: Mobitz)
Er valt soms een QRS-complex uit na een P-top. Dit is altijd pathologisch.
4. Derdegraads AV-block
Er zijn geen QRS-complexen na de P-toppen. Het hart is dan in escaperitme, namelijk dat
van de ventrikels.
Als er sprake is van een verbreed QRS-complex heb je vier opties:
- Linker bundeltakblok
- Rechter bundeltakblok
- Intraventriculair blok
- Ventriculair escaperitme
Escaperitme
- Atria 50-60/min
- AV-knoop 45-50/min
- Ventrikels 30-35/min
Tachycardieën
,Werkcollege Hartkloppingen (HA)
Werkcollege Hartkloppingen (CARDIO)
Kijk altijd eerst wat voor tachycardie is: regulair of irregulair? Breed of smal complex? Dat bepaalt
je DD. Smal complex komt eigenlijk altijd vanuit de boezem:
- Regulair is nooit fibrilleren;
- Irregulair kan boezemfibrilleren zijn of andere boezemaandoening (maar dan is er nog
wel wat regulariteit in de irregulariteit
Breed complex tachycardie kan overal vandaan komen. Je bepaalt dat op basis van meerdere
criteria of er sprake is van een ventriculaire tachycardie is een SVT met een bundeltakblok.
Irregulaire VT is het minst regulair, de pt is dan altijd bewusteloos.
Denk ook altijd na over schildklierfunctioneren:
- Bradycardie kan door hypothyreoïdie komen;
- Tachycardie kan door hyperthyreoïdie komen.
Kijk ook of er een congenitale hartafwijking is of dat er eerder aan het hart iets is gedaan
waardoor littekens kunnen zijn ontstaan. In dat geval kan er namelijk een ritmestoornis ontstaan
doordat er stroom over het littekenweefsel gaat lopen.
AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT)
De AV-knoop heeft een slow en een vast pathway en kan zichzelf zo continu in stand houden. Bij
AVNRT worden deze benut voor re-entry, waardoor je een SVT 150-250/min krijgt. Dit gebeurt bij
jonge mensen zonder structurele hartafwijkingen.
AV re-entry tachycardie (AVRT)
Re-entry tachycardie tussen boezem en kamer door aanwezigheid extra geleidingsoptie tussen
boezem en kamer.
Ventriculaire tachycardie (VT)
Je geeft mensen aritmica en eventueel een ICD als het door een structurele afwijking of ECI is.
Ventrikelfibrilleren (VF)
Mensen verliezen meteen het bewustzijn, ‘plotse hartdood’. Dit komt vaak voor bij een acuut
myocardinfarct of een oud infarct (maar dan eerder VT). Je kunt spoeddotteren of eventueel een
ICD inbrengen.
Wolff-Parkinson-White syndroom
,Deltagolf ≠ WPW
Deltagolf + hartkloppingen = WPW
Werkcollege Koorts bij volwassenen (HA)
Koorts
Koorts is een reactie van het lichaam op activatie van het afweersysteem.
Koorts kan worden veroorzaakt door infectieuze of overige oorzaken:
- Infectieus
o Veel voorkomend
▪ Luchtweginfecties
• Algemene bacteriële en virale LWI
• H. Influenza
• EBV en CMV
▪ Gastro-enteritis
▪ Urineweginfectie
o Minder vaak voorkomend
▪ Acute buik
▪ Gynaecologische infecties als PID
▪ Mastitis
▪ Erysipelas
▪ Septische artritis
▪ Hepatitis
- Overig
o Toxine syndromen
o Weefselschade
o Trombose/embolie
o Maligniteiten
o Auto-immuunziekten
o Allergie (o.a. voor medicatie)
o Febris factitia
o Overige (familiaire mediterrane koorts, verhoogde hersendruk etc.)
o ECI
Koorts: beleid in 4 categorieën
1. De huisarts wacht af en geeft pt instructie
2. De huisarts doet nadere diagnostiek en/of gaat direct over tot behandeling van de patiënt
3. De huisarts verwijst de patiënt door (zonder spoed)
4. De huisarts stuurt de patiënt met spoed in (naar wie)
Anamnese bij koorts
, - Is de koorts gemeten? Hoe? Hoe lang aanwezig?
- Aanleiding?
- Zwanger? Kraamtijd? (Denk dan aan borst-buik-benen: mastitis-gastritis-trombose)
- Koude rillingen?
- (Nacht)zweten?
- Hoofd-, spier- en/of gewrichtspijn?
- Eetlust? Gewichtsverandering?
- Suf?
- Zieken in omgeving?
- Gevaccineerd? In buitenland/tropen geweest?
- Recent nieuwe medicatie?
- Voorgeschiedenis?
Lichamelijk onderzoek bij koorts
Redenen voor uitvoeren lichamelijk onderzoek:
1. Ernst van het ziekzijn in het algemeen bepalen
2. Tractus onderzoeken die eruit springt in de anamnese
Lichamelijk onderzoek dat je kunt verrichten:
- Algemeen (ernst van ziekzijn bepalen)
o Huid: kleur, zweten, huidafwijkingen
o Circulatie: ademhaling (aard, frequentie), saturatie, tachycardie, RR
o Neurologisch: sufheid, nekstijfheid
- Focus in de anamnese
o Luchtwegklachten → KNO, lymfeklieren, pulmonair
o Urinewegklachten → rillingen, onderbuik, slagpijn
o Buikklachten → algemeen buikonderzoek, fluor
o Gewrichtsklachten → gewrichten onderzoeken
Als er geen focus aanwezig is doe je algemeen, uitgebreid LP, waarbij je lichtwegen, buik en
urinewegen onderzoekt, evenals overige tracti. Aanvullend onderzoek kun je ook urineonderzoek
doen.
Aanvullend onderzoek bij koorts
Aanvullend onderzoek doe je bij koorts bij:
- Behoefte aan bevestiging van werkdiagnose
o Pneumonie → X-thorax, infectie lab (CRP-sneltest)
o UWI → urinetest/-kweek
o Bacteriële GE → defecatiekweek
o Maligniteit → X-thorax, lab
- Gebrek aan focus
o Urinetesten
o Oriënterend lab
o X-thorax
Bij bijvoorbeeld erysipelas doe je geen aanvullend onderzoek. Je kunt die infectie (die gewoon
door een huidbacterie wordt veroorzaakt) gewoon met antibiotica behandelen en als het niet
verbetert kan de patiënt altijd nog terugkomen als het dan niet verbetert.
ABCDE
Airway
Breathing
Circulation
Disability (bewustzijn, neurologisch)
Environment/Exposure (waarneembare afwijkingen, temperatuur: pt en omgeving)
Sinusritme
Als er sprake is van sinusritme, is er een QRS-complex na iedere P-top en is de P-top in aVR
negatief.
Hartas
Voor de hartas: check of de QRS-complexen van II en aVF positief zijn.
Als de as normaal is, gaat de voornaamste activatie in 1 richting positief. II en aVF zijn ook
positief. Echter, je kunt ook een normale hartas hebben waarbij je net voorbij de loodrechtlijn op
aVF bent. In dat geval wordt aVF negatief. Als de hartas ergens voorbij de hartas gaat, wordt hij
negatief. Zie hiervoor ECGpedia.
De geleidingstijd tussen de P-top en het QRS-complex mag maximaal 200 milliseconden (1 groot
blokje) zijn. Als het langer is zit er een vertraging in de AV-knoop: een eerstegraads AV-block
(want er volgt wel een QRS-complex, alleen het duurt langer.
Een pathologische Q komt door verlittekening van het hart, bijvoorbeeld na een myocardinfarct.
Aandoeningen die het ECG veranderen
AV-block
1. Eerstegraads AV-block
De QRS-complexen volgen vertraagd op de P-toppen, maar zijn wel steeds aanwezig.
2. Tweedegraads AV-block (type I: Wenkebach)
De QRS-complexen volgen steeds op de P-toppen, maar vertraagd. Ook de QRS zelf is
vertraagd (>120 ms). Dit is niet altijd pathologisch, soms gebeurt het ook bij gezonde
mensen (bijvoorbeeld tijdens de slaap).
3. Tweedegraads AV-block (type II: Mobitz)
Er valt soms een QRS-complex uit na een P-top. Dit is altijd pathologisch.
4. Derdegraads AV-block
Er zijn geen QRS-complexen na de P-toppen. Het hart is dan in escaperitme, namelijk dat
van de ventrikels.
Als er sprake is van een verbreed QRS-complex heb je vier opties:
- Linker bundeltakblok
- Rechter bundeltakblok
- Intraventriculair blok
- Ventriculair escaperitme
Escaperitme
- Atria 50-60/min
- AV-knoop 45-50/min
- Ventrikels 30-35/min
Tachycardieën
,Werkcollege Hartkloppingen (HA)
Werkcollege Hartkloppingen (CARDIO)
Kijk altijd eerst wat voor tachycardie is: regulair of irregulair? Breed of smal complex? Dat bepaalt
je DD. Smal complex komt eigenlijk altijd vanuit de boezem:
- Regulair is nooit fibrilleren;
- Irregulair kan boezemfibrilleren zijn of andere boezemaandoening (maar dan is er nog
wel wat regulariteit in de irregulariteit
Breed complex tachycardie kan overal vandaan komen. Je bepaalt dat op basis van meerdere
criteria of er sprake is van een ventriculaire tachycardie is een SVT met een bundeltakblok.
Irregulaire VT is het minst regulair, de pt is dan altijd bewusteloos.
Denk ook altijd na over schildklierfunctioneren:
- Bradycardie kan door hypothyreoïdie komen;
- Tachycardie kan door hyperthyreoïdie komen.
Kijk ook of er een congenitale hartafwijking is of dat er eerder aan het hart iets is gedaan
waardoor littekens kunnen zijn ontstaan. In dat geval kan er namelijk een ritmestoornis ontstaan
doordat er stroom over het littekenweefsel gaat lopen.
AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT)
De AV-knoop heeft een slow en een vast pathway en kan zichzelf zo continu in stand houden. Bij
AVNRT worden deze benut voor re-entry, waardoor je een SVT 150-250/min krijgt. Dit gebeurt bij
jonge mensen zonder structurele hartafwijkingen.
AV re-entry tachycardie (AVRT)
Re-entry tachycardie tussen boezem en kamer door aanwezigheid extra geleidingsoptie tussen
boezem en kamer.
Ventriculaire tachycardie (VT)
Je geeft mensen aritmica en eventueel een ICD als het door een structurele afwijking of ECI is.
Ventrikelfibrilleren (VF)
Mensen verliezen meteen het bewustzijn, ‘plotse hartdood’. Dit komt vaak voor bij een acuut
myocardinfarct of een oud infarct (maar dan eerder VT). Je kunt spoeddotteren of eventueel een
ICD inbrengen.
Wolff-Parkinson-White syndroom
,Deltagolf ≠ WPW
Deltagolf + hartkloppingen = WPW
Werkcollege Koorts bij volwassenen (HA)
Koorts
Koorts is een reactie van het lichaam op activatie van het afweersysteem.
Koorts kan worden veroorzaakt door infectieuze of overige oorzaken:
- Infectieus
o Veel voorkomend
▪ Luchtweginfecties
• Algemene bacteriële en virale LWI
• H. Influenza
• EBV en CMV
▪ Gastro-enteritis
▪ Urineweginfectie
o Minder vaak voorkomend
▪ Acute buik
▪ Gynaecologische infecties als PID
▪ Mastitis
▪ Erysipelas
▪ Septische artritis
▪ Hepatitis
- Overig
o Toxine syndromen
o Weefselschade
o Trombose/embolie
o Maligniteiten
o Auto-immuunziekten
o Allergie (o.a. voor medicatie)
o Febris factitia
o Overige (familiaire mediterrane koorts, verhoogde hersendruk etc.)
o ECI
Koorts: beleid in 4 categorieën
1. De huisarts wacht af en geeft pt instructie
2. De huisarts doet nadere diagnostiek en/of gaat direct over tot behandeling van de patiënt
3. De huisarts verwijst de patiënt door (zonder spoed)
4. De huisarts stuurt de patiënt met spoed in (naar wie)
Anamnese bij koorts
, - Is de koorts gemeten? Hoe? Hoe lang aanwezig?
- Aanleiding?
- Zwanger? Kraamtijd? (Denk dan aan borst-buik-benen: mastitis-gastritis-trombose)
- Koude rillingen?
- (Nacht)zweten?
- Hoofd-, spier- en/of gewrichtspijn?
- Eetlust? Gewichtsverandering?
- Suf?
- Zieken in omgeving?
- Gevaccineerd? In buitenland/tropen geweest?
- Recent nieuwe medicatie?
- Voorgeschiedenis?
Lichamelijk onderzoek bij koorts
Redenen voor uitvoeren lichamelijk onderzoek:
1. Ernst van het ziekzijn in het algemeen bepalen
2. Tractus onderzoeken die eruit springt in de anamnese
Lichamelijk onderzoek dat je kunt verrichten:
- Algemeen (ernst van ziekzijn bepalen)
o Huid: kleur, zweten, huidafwijkingen
o Circulatie: ademhaling (aard, frequentie), saturatie, tachycardie, RR
o Neurologisch: sufheid, nekstijfheid
- Focus in de anamnese
o Luchtwegklachten → KNO, lymfeklieren, pulmonair
o Urinewegklachten → rillingen, onderbuik, slagpijn
o Buikklachten → algemeen buikonderzoek, fluor
o Gewrichtsklachten → gewrichten onderzoeken
Als er geen focus aanwezig is doe je algemeen, uitgebreid LP, waarbij je lichtwegen, buik en
urinewegen onderzoekt, evenals overige tracti. Aanvullend onderzoek kun je ook urineonderzoek
doen.
Aanvullend onderzoek bij koorts
Aanvullend onderzoek doe je bij koorts bij:
- Behoefte aan bevestiging van werkdiagnose
o Pneumonie → X-thorax, infectie lab (CRP-sneltest)
o UWI → urinetest/-kweek
o Bacteriële GE → defecatiekweek
o Maligniteit → X-thorax, lab
- Gebrek aan focus
o Urinetesten
o Oriënterend lab
o X-thorax
Bij bijvoorbeeld erysipelas doe je geen aanvullend onderzoek. Je kunt die infectie (die gewoon
door een huidbacterie wordt veroorzaakt) gewoon met antibiotica behandelen en als het niet
verbetert kan de patiënt altijd nog terugkomen als het dan niet verbetert.
ABCDE
Airway
Breathing
Circulation
Disability (bewustzijn, neurologisch)
Environment/Exposure (waarneembare afwijkingen, temperatuur: pt en omgeving)
