BLOK 5
13 november 2020
Kim Regtien
Academie Verloskunde Maastricht
, DOELSTELLINGEN
o De VIO kent en begrijpt de fysiologie van het bloedgroepen- en rhesussysteem en kan zowel
bij fysiologie als pathologie rondom deze onderwerpen het verloskundig beleid vormgeven en
toelichten.
o De VIO kent en begrijpt de pathofysiologie van
o Anemie
o Hemoglobinopathieën
o bloedverlies tot 16 weken zwangerschapsduur
o bloedverlies vanaf 16 weken zwangerschapsduur tot en met de postnatale periode
o stollingsstoornissen
o DIS
o hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap
en kan rondom deze onderwerpen het verloskundig beleid vormgeven en toelichten.
o De VIO kent en begrijpt de medische, psychosociale en psychische aspecten
van ongeplande/ongewenste zwangerschap en APLA en kan rondom deze onderwerpen het
verloskundig beleid vormgeven en toelichten.
o De VIO kent en begrijpt de pathofysiologie van de verschillende vormen van shock en kan het
verloskundig beleid bij een hypovolemische shock vormgeven en toelichten.
o De VIO beschrijft de basisprincipes van menstruatiestoornissen en hierbij de integrale
zorgverlening.
o De VIO kent en begrijpt de onderstaande veelvoorkomende oorzaken van buikpijn:
o Appendicitis
o Cystitis
o Parametritis
o Endometritis
o Salpingitis
o Cholecystitis
o Cholelithiasis
o Gastro-enteritis
o Pyelitis
en kan in het geval van het optreden hiervan het verloskundig beleid vormgeven en
toelichten.
o De VIO kent en begrijpt de beïnvloedende factoren, medische en psychosociale aspecten van
maternale sterfte, zowel in ontwikkelde als ontwikkelingslanden.
o De VIO kent en begrijpt de methoden en instrumenten die een verloskundige in kan zetten
om de kwaliteit van zorg en professionaliteit te waarborgen en te optimaliseren.
o De VIO is in staat om een informatie-inwinnend gesprek en een ondersteunings- en
begeleidingsgesprek te voeren, de geleverde zorg te evalueren en te kunnen argumenteren
en debatteren.
o De VIO is in staat om voor een differentiaaldiagnose een passend beleid op te stellen en dit te
verantwoorden naar andere professionals.
2
, OWG 5.1
De VIO kent en begrijpt de fysiologie van het bloedgroepen- en rhesussysteem en kan zowel bij
fysiologie als pathologie rondom deze onderwerpen het verloskundig beleid vormgeven en toelichten.
Week 12
Tijdens het eerste consult wordt er een labformulier meegegeven zodat de cliënt naar het
priklaboratorium kan om bloed te laten prikken. Dit bloed wordt gescreend op:
• Infectieziekten
o Hepatitis B (sinds 2011 is iedereen hiervoor gevaccineerd)
o Syfillis (lues)
o Hiv, humaan immunodeficientievirus
• Bepaalt de bloedgroep (ABO)
• Rhesus (D)
• Rhesus (c)
• Irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) aanwezig zijn = of er antistoffen aangetroffen worden
tegen bloedgroepen die de cliënt zelf niet heeft
Bij een afwijkende waarde wordt dit verder besproken met de verloskundige.
• Sanquin Diagnostiek en BIBO zijn verantwoordelijk voor nadere diagnostiek voor IEA van het
éérste bloedonderzoek.
• Sanquin Diagnostiek verricht het 27e-weeks onderzoek bij zwangeren met bloedgroep Rhc-
of RhD Rhesus (D)-negatief.
Bloedgroep
Rode bloedcellen hebben antigenen die de bloedgroep bepalen = genetisch bepaald.
Antistoffen zijn er om antigenen te herkennen die niet bij jouw bloedgroep passen.
Bloedgroep Antigenen Antistof
A A Anti - B
42%
B B Anti - A
8%
AB AB GEEN, universele ontvanger
3%
O GEEN Anti-A
47% Anti – B , universele donor
Het lichaam kan antistoffen maken tegen bloedgroepen die je zelf niet hebt, na bijvoorbeeld een
bloedtransfusie. Ook tijdens de zwangerschap kan het bloed van de foetus in het bloed van de moeder
komen. Tijdens de bevalling is de kans groot dat dit gebeurt. De moeder maakt dan antistoffen aan
tegen de bloedgroep van het kind. De antistoffen kunnen meegegeven worden en zorgen voor een
3
,snellere bloedafbraak. Hierdoor kan de pasgeborene geel gaan zien. De aangemaakte antistoffen van
de moeder brengen voor haar zelf geen probleem maar blijven nu voor altijd aanwezig. Tijdens een
volgende zwangerschap kan de moeder de antistoffen via de navelstreng naar de foetus overbrengen
en het bloed van het kind afbreken. Hierdoor krijgt de foetus bloedarmoede.
Erytrocytenantistoffen van IgG klasse kunnen de placenta passeren en aan de erytrocyten van de
foetus binden. Dit kan leiden tot rode bloedcel afbraak van de foetus = hemolyse.
Zo kan er een hemolytische ziekte ontstaan bij de foetus dat HZFP genoemd wordt. Hierin worden drie
‘hoofdoorzaken’ onderscheiden:
1. Een ABO antagonisme door anti-A of anti-B door een verschil in ABO bloedgroep tussen
moeder en foetus
2. Anti-rhesus-D (anti-D)
3. En andere erytrocyten antistoffen dan anti-D zoals anti-c, anti-K en anti-E
Reguliere antistoffen = zijn er al van nature zoals anti-A en anti-B
Irregulaire antistoffen = antistoffen die worden aangemaakt na blootstelling met vreemde
‘erytrocyten’
ABO antagonisme
IgM klasse = bereiken de foetus niet. Anti-A en anti-B zijn vooral van deze klasse.
IgG klasse = van anti-A en anti-B kunnen hemolyse veroorzaken maar dit is voor de geboorte niet echt
van belang. De antigenen op de erytrocyten komen bij de foetus minder tot expressie dan bij een
pasgeborene en volwassene.
Ernstige neonatale hyperbilirubinemie door anti-A en B komt wel voor.
Indien de mate van bloedafbraak groter is dan de aanmaak ontstaat er foetale anemie. De ernstige
vorm treedt vooral op bij anti-D, anti-K en anti-c (en anti-E en andere rhesusatnistoffen). Door de
foetale anemie kan een kind een vergrote lever hebben, opzwelling van het lichaam door ophoping
van de vloeistoffen, hartproblemen en sterfte.
Anti-D
Primaire preventie voor D-immunisatie is mogelijk door humaan anti-D-immunoglobuline (anti-D Ig).
Deze wordt intramusculair gegeven aan D-negatieve vrouwen na expositie aan D-positieve
erytrocyten.
4
,De anti-D spuit wordt intramusculair gegeven op de 30e week en binnen 48 uur pp. Bij risicofactoren
wordt het vaker/ eerder gegeven:
• 375 IE anti-D ig
o Vlokkentest of amniocentese <26 weken
o Abortuscurrettage
o Abortus completus
o Extra-uterine graviditeit
o Evacuatie mola hydatiforma
• 1000 IE anti-D ig
5
, o Zwangerschapsbeeindiging >20 weken
o Vlokkentest >26 weken
o Uitwendige versie (poging) bij een rhesus D psotieve foetus
o Bloedverlies 2e/3e trimester bij een rhesus D positieve foetus
o Stomp of buiktrauma, dan wordt eerst de Kleihauer-Betketest gedaan. Bij >20 ml dosis
toedienen
o Intra-uteriene vruchtdood, dan wordt eerst de Kleihauer-Betketest gedaan. Bij >20 ml
dosis toedienen
In week 27 (niet eerder) wordt het bloed van rhesus-D negatieve zwangeren naar sanquin gestuurd
om de foetale rhesus d te bepalen. Ook wordt er nog eens gekeken naar de irregulaire antistoffen.
Als de foetus positief is wordt er bij 30 weken 1000IE anti-D ig toegediend.
Postpartum wordt er geen navelstreng bloed afgenomen, dit gebeurt alleen bij tweeling
zwangerschappen. Als beide kinderen positief blijken te zijn krijgt de moeder 2 ampullen 1000IE anti-D
ig toegediend.
1000 IE Anti-D wordt aan D-negatieve vrouwen gegeven als zij 20 ml D positief bloed hebben. Bij meer
dan 20 ml moeten de zwangeren de Kleihauer-Betketest doen.
Als er al D-immunisatie heeft opgetreden dan heeft de toediening van anti-D geen zin meer.
ADCC-test
= antibody-dependent cellulair cytotoxicity. Het maternale bloed wordt onderzocht en er wordt
voorspeld wat de waarde is voor de te verwachte ernst van de homolyse bij het kind.
Voor D-antagonisme
Het onderzoek naar D-antistoffen is erg betrouwbaar.
De volgende indeling is bruikbaar:
• 0-10% geen geringe hemolyse
• 10-50% geringe tot matige hemolyse
• 50-80% matige tot ernstige hemolyse
• >80% ernstige tot zeer ernstige hemolyse
Voor non-d irregulaire antistoffen wordt een afkappunt van 30% gebruikt voor verdeking op ernstige
hemolyse.
Bij immunisatie met anti-D, c, E en K vaak geadviseerd door Sanquin/BIBO de ADCC-test regelmatig te
herhalen. Bij een geringe foetale hemolyse zal er alleen geadviseerd worden om bij 30 weken een
herhaling te doen.
Anti-c
Per 1 juli 2011 wordt er ook gescreend op anti-c (voor week 13). Alle rhesus c negatieve zwangeren
worden in week 27 opnieuw gescreend op irregulaire erytrocytenantistoffen.
Bloedonderzoek
6
13 november 2020
Kim Regtien
Academie Verloskunde Maastricht
, DOELSTELLINGEN
o De VIO kent en begrijpt de fysiologie van het bloedgroepen- en rhesussysteem en kan zowel
bij fysiologie als pathologie rondom deze onderwerpen het verloskundig beleid vormgeven en
toelichten.
o De VIO kent en begrijpt de pathofysiologie van
o Anemie
o Hemoglobinopathieën
o bloedverlies tot 16 weken zwangerschapsduur
o bloedverlies vanaf 16 weken zwangerschapsduur tot en met de postnatale periode
o stollingsstoornissen
o DIS
o hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap
en kan rondom deze onderwerpen het verloskundig beleid vormgeven en toelichten.
o De VIO kent en begrijpt de medische, psychosociale en psychische aspecten
van ongeplande/ongewenste zwangerschap en APLA en kan rondom deze onderwerpen het
verloskundig beleid vormgeven en toelichten.
o De VIO kent en begrijpt de pathofysiologie van de verschillende vormen van shock en kan het
verloskundig beleid bij een hypovolemische shock vormgeven en toelichten.
o De VIO beschrijft de basisprincipes van menstruatiestoornissen en hierbij de integrale
zorgverlening.
o De VIO kent en begrijpt de onderstaande veelvoorkomende oorzaken van buikpijn:
o Appendicitis
o Cystitis
o Parametritis
o Endometritis
o Salpingitis
o Cholecystitis
o Cholelithiasis
o Gastro-enteritis
o Pyelitis
en kan in het geval van het optreden hiervan het verloskundig beleid vormgeven en
toelichten.
o De VIO kent en begrijpt de beïnvloedende factoren, medische en psychosociale aspecten van
maternale sterfte, zowel in ontwikkelde als ontwikkelingslanden.
o De VIO kent en begrijpt de methoden en instrumenten die een verloskundige in kan zetten
om de kwaliteit van zorg en professionaliteit te waarborgen en te optimaliseren.
o De VIO is in staat om een informatie-inwinnend gesprek en een ondersteunings- en
begeleidingsgesprek te voeren, de geleverde zorg te evalueren en te kunnen argumenteren
en debatteren.
o De VIO is in staat om voor een differentiaaldiagnose een passend beleid op te stellen en dit te
verantwoorden naar andere professionals.
2
, OWG 5.1
De VIO kent en begrijpt de fysiologie van het bloedgroepen- en rhesussysteem en kan zowel bij
fysiologie als pathologie rondom deze onderwerpen het verloskundig beleid vormgeven en toelichten.
Week 12
Tijdens het eerste consult wordt er een labformulier meegegeven zodat de cliënt naar het
priklaboratorium kan om bloed te laten prikken. Dit bloed wordt gescreend op:
• Infectieziekten
o Hepatitis B (sinds 2011 is iedereen hiervoor gevaccineerd)
o Syfillis (lues)
o Hiv, humaan immunodeficientievirus
• Bepaalt de bloedgroep (ABO)
• Rhesus (D)
• Rhesus (c)
• Irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) aanwezig zijn = of er antistoffen aangetroffen worden
tegen bloedgroepen die de cliënt zelf niet heeft
Bij een afwijkende waarde wordt dit verder besproken met de verloskundige.
• Sanquin Diagnostiek en BIBO zijn verantwoordelijk voor nadere diagnostiek voor IEA van het
éérste bloedonderzoek.
• Sanquin Diagnostiek verricht het 27e-weeks onderzoek bij zwangeren met bloedgroep Rhc-
of RhD Rhesus (D)-negatief.
Bloedgroep
Rode bloedcellen hebben antigenen die de bloedgroep bepalen = genetisch bepaald.
Antistoffen zijn er om antigenen te herkennen die niet bij jouw bloedgroep passen.
Bloedgroep Antigenen Antistof
A A Anti - B
42%
B B Anti - A
8%
AB AB GEEN, universele ontvanger
3%
O GEEN Anti-A
47% Anti – B , universele donor
Het lichaam kan antistoffen maken tegen bloedgroepen die je zelf niet hebt, na bijvoorbeeld een
bloedtransfusie. Ook tijdens de zwangerschap kan het bloed van de foetus in het bloed van de moeder
komen. Tijdens de bevalling is de kans groot dat dit gebeurt. De moeder maakt dan antistoffen aan
tegen de bloedgroep van het kind. De antistoffen kunnen meegegeven worden en zorgen voor een
3
,snellere bloedafbraak. Hierdoor kan de pasgeborene geel gaan zien. De aangemaakte antistoffen van
de moeder brengen voor haar zelf geen probleem maar blijven nu voor altijd aanwezig. Tijdens een
volgende zwangerschap kan de moeder de antistoffen via de navelstreng naar de foetus overbrengen
en het bloed van het kind afbreken. Hierdoor krijgt de foetus bloedarmoede.
Erytrocytenantistoffen van IgG klasse kunnen de placenta passeren en aan de erytrocyten van de
foetus binden. Dit kan leiden tot rode bloedcel afbraak van de foetus = hemolyse.
Zo kan er een hemolytische ziekte ontstaan bij de foetus dat HZFP genoemd wordt. Hierin worden drie
‘hoofdoorzaken’ onderscheiden:
1. Een ABO antagonisme door anti-A of anti-B door een verschil in ABO bloedgroep tussen
moeder en foetus
2. Anti-rhesus-D (anti-D)
3. En andere erytrocyten antistoffen dan anti-D zoals anti-c, anti-K en anti-E
Reguliere antistoffen = zijn er al van nature zoals anti-A en anti-B
Irregulaire antistoffen = antistoffen die worden aangemaakt na blootstelling met vreemde
‘erytrocyten’
ABO antagonisme
IgM klasse = bereiken de foetus niet. Anti-A en anti-B zijn vooral van deze klasse.
IgG klasse = van anti-A en anti-B kunnen hemolyse veroorzaken maar dit is voor de geboorte niet echt
van belang. De antigenen op de erytrocyten komen bij de foetus minder tot expressie dan bij een
pasgeborene en volwassene.
Ernstige neonatale hyperbilirubinemie door anti-A en B komt wel voor.
Indien de mate van bloedafbraak groter is dan de aanmaak ontstaat er foetale anemie. De ernstige
vorm treedt vooral op bij anti-D, anti-K en anti-c (en anti-E en andere rhesusatnistoffen). Door de
foetale anemie kan een kind een vergrote lever hebben, opzwelling van het lichaam door ophoping
van de vloeistoffen, hartproblemen en sterfte.
Anti-D
Primaire preventie voor D-immunisatie is mogelijk door humaan anti-D-immunoglobuline (anti-D Ig).
Deze wordt intramusculair gegeven aan D-negatieve vrouwen na expositie aan D-positieve
erytrocyten.
4
,De anti-D spuit wordt intramusculair gegeven op de 30e week en binnen 48 uur pp. Bij risicofactoren
wordt het vaker/ eerder gegeven:
• 375 IE anti-D ig
o Vlokkentest of amniocentese <26 weken
o Abortuscurrettage
o Abortus completus
o Extra-uterine graviditeit
o Evacuatie mola hydatiforma
• 1000 IE anti-D ig
5
, o Zwangerschapsbeeindiging >20 weken
o Vlokkentest >26 weken
o Uitwendige versie (poging) bij een rhesus D psotieve foetus
o Bloedverlies 2e/3e trimester bij een rhesus D positieve foetus
o Stomp of buiktrauma, dan wordt eerst de Kleihauer-Betketest gedaan. Bij >20 ml dosis
toedienen
o Intra-uteriene vruchtdood, dan wordt eerst de Kleihauer-Betketest gedaan. Bij >20 ml
dosis toedienen
In week 27 (niet eerder) wordt het bloed van rhesus-D negatieve zwangeren naar sanquin gestuurd
om de foetale rhesus d te bepalen. Ook wordt er nog eens gekeken naar de irregulaire antistoffen.
Als de foetus positief is wordt er bij 30 weken 1000IE anti-D ig toegediend.
Postpartum wordt er geen navelstreng bloed afgenomen, dit gebeurt alleen bij tweeling
zwangerschappen. Als beide kinderen positief blijken te zijn krijgt de moeder 2 ampullen 1000IE anti-D
ig toegediend.
1000 IE Anti-D wordt aan D-negatieve vrouwen gegeven als zij 20 ml D positief bloed hebben. Bij meer
dan 20 ml moeten de zwangeren de Kleihauer-Betketest doen.
Als er al D-immunisatie heeft opgetreden dan heeft de toediening van anti-D geen zin meer.
ADCC-test
= antibody-dependent cellulair cytotoxicity. Het maternale bloed wordt onderzocht en er wordt
voorspeld wat de waarde is voor de te verwachte ernst van de homolyse bij het kind.
Voor D-antagonisme
Het onderzoek naar D-antistoffen is erg betrouwbaar.
De volgende indeling is bruikbaar:
• 0-10% geen geringe hemolyse
• 10-50% geringe tot matige hemolyse
• 50-80% matige tot ernstige hemolyse
• >80% ernstige tot zeer ernstige hemolyse
Voor non-d irregulaire antistoffen wordt een afkappunt van 30% gebruikt voor verdeking op ernstige
hemolyse.
Bij immunisatie met anti-D, c, E en K vaak geadviseerd door Sanquin/BIBO de ADCC-test regelmatig te
herhalen. Bij een geringe foetale hemolyse zal er alleen geadviseerd worden om bij 30 weken een
herhaling te doen.
Anti-c
Per 1 juli 2011 wordt er ook gescreend op anti-c (voor week 13). Alle rhesus c negatieve zwangeren
worden in week 27 opnieuw gescreend op irregulaire erytrocytenantistoffen.
Bloedonderzoek
6
