KLINISCH REDENEREN &
ONDERZOEKEND VERMOGEN
,Dit verslag is een uitwerking van een verpleegkundig proces om tot een advies te komen aan een
zorgvrager met multimorbiditeit. Het betreft hier de casus van mevrouw X gedurende haar
ziekenhuisopname op de afdeling Gynaecologie Oncologie in maart 2021.
Inhoudsopgave
1. Casusbeschrijving p. 3
2. Anamnese p. 3
2.1. Basisanamnese p. 3
2.2. Verplichte risicogebieden p. 3
2.3. Uitgebreide anamnese p. 4
2.4. Inschatting belangrijkste problemen p. 6
2.5. Het betrekken van de zorgvrager p. 7
2.6. Zorgroute p. 7
3. Diagnostiek p. 9
3.1. Anatomie en functies p. 9
3.2. Externe en persoonlijke factoren p. 10
3.3. Activiteiten en participatie p. 12
4. Verpleegkundige diagnoses met resultaat en interventies p. 14
4.1. Verpleegprobleem 1. Angst p. 14
4.2. Verpleegprobleem 2. Acute urineretentie p. 15
4.3. Verpleegprobleem 3. Huidbeschadiging p. 16
5. Evaluatie p. 17
5.1. Feedback van de zorgvrager p. 17
5.2. De overdracht naar huis p. 17
5.3. Adviezen P. 18
6. Bronnenlijst p. 19
Bijlagen
A. Basisanamnese p. 21
B. Verplichte risicogebieden p. 22
C. Uitgebreide anamnese p. 25
D. Vragenlijst gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (SF-12) p. 26
E. Feedbackformulier mentor p. 29
2
,1. Casusbeschrijving
Op de afdeling Gynaecologie Oncologie van een ziekenhuis wordt in maart 2021 mevrouw X
opgenomen voor de behandeling vulvectomie (lokale excisie) met biopten nieuwe dermatosen van
de arm. De diagnose is verdenking van (pre) maligne recidief vulvacarcinoom. Mevrouw is 74 jaar,
gepensioneerd en samenwonend met haar partner met dementie en tylotisch eczeem voor wie zij
mantelzorger is. De voorgeschiedenis is Psoriasis, Lichen Planus vulvair (december 2020) en een
eerste behandeling vulvectomie in augustus 2020 (Radicale vulvectomie en liesklierdissectie
beiderzijds in verband met vulvacarcinoom). De huidige medicatie is Mometason voor Lichen Planus
en Mometason en Cetomacrogol voor Psoriasis.
Bij opname zijn de klachten jeuk en pijn bij de vulva en lichte jeuk bij de rode huidplekken op de
armen. De bloeddruk (175/96) is verhoogd. Hierin herkent mevrouw zich; zij geeft aan gespannen te
zijn voor de opname. De reden van de spanning is dat mevrouw angst heeft voor pijn tijdens
lichamelijk onderzoek bij haar vulva. De huidige NRS is 5 (in actie) en draaglijk met Paracetamol.
Mevrouw is zelfstandig mobiel en zelfredzaam in het uitvoeren van de algemeen dagelijkse
levensverrichtingen (ADL).
2. Anamnese
Op de afdeling wordt gebruik gemaakt van de basisanamnese, verplichte risicogebieden en
aangevuld met de uitgebreide anamnese. Het meetmoment is de dag van ziekenhuisopname.
2.1 Basisanamnese
De beantwoording van deze anamnese is Besproken met de patiënt / contactpersoon
Opname met OK Ja
Reden opname Vulvectomie + biopten arm
Verwachtingen/wensen t.a.v. opname Verdwijnen van de klachten
Bezwaar gemengd verplegen Ja. Reden: behandeling betreft een intiem
lichaamsdeel.
Ervaringen eerdere opname Ja, positieve ervaring met de zorgverlening.
Daarentegen heeft mevrouw een pijnlijke
ervaring gehad in het verleden tijdens
lichamelijk onderzoek bij de vulva.
Over welk probleem maakt u zich op dit -
moment de meeste zorgen?
Spreekt Nederlands Ja
Leest Nederlands Ja
De volgende onderdelen zijn terug te lezen in bijlage A (p. 21): allergieën, contactpersoon, metingen
en voeding, intoxicaties.
2.2 Verplichte risicogebieden
Ondervoeding, ziekenhuisbacterie (BRMO), pijn en vallen zijn risicogebieden die voor alle patiënten
ingevuld dienen te worden. Daar bovenop geldt voor mevrouw X de verplichte risicogebieden voor
een persoon > 70 jaar: delier, decubitus, fysieke beperking.
Hieronder volgt een opsomming van de totaalscores per verplicht risicogebied. De uitwerking is te
lezen in bijlage B (p. 22).
3
,Totaalscore op:
- Screening ondervoeding klinisch: laag risico
- BRMO: laag risico
- Pijn: in rust 1, in actie 5
- Vallen: laag risico
- Delier: negatief
- Decubitus: negatief
- Fysieke beperking: negatief
2.3. Uitgebreide anamnese
Hieronder volgt een uitwerking van de belangrijkste onderdelen voor deze casus: lichaamsfuncties,
uitscheiding, stemming, sociaal maatschappelijk participeren en de thuissituatie. De uitwerking van
de overige onderdelen van de uitgebreide anamnese is te lezen in bijlage C (p.25).
Lichaamsfuncties
Beschrijving lichamelijke situatie Mevrouw voelt zich lichamelijk goed. Is actief
mobiel.
Aandoening/ziekte behalve opnamereden - Lichen Planus vulvair waarvoor Mometason
- Psoriasis waarvoor Mometason en
Cetomacrogol
Ervaart momenteel klachten van - Jeuk bij vulva waardoor krabben. Pijn bij vulva
bij het zitten en fietsen.
- Jeuk van de rode huidplekken met name op
armen en ellebogen.
Beschrijving dagelijks functioneren (ADL) Geheel zelfredzaam
Uitscheiding
Problemen met urineren Nee
Problemen met ontlasting Ja
Toelichting Mevrouw heeft matige obstipatie, maar bij
gebruik van Movicolon zakjes komt de
ontlasting goed op gang.
Stemming
Stemming Gelijkmatig
Toelichting Mevrouw is over het algemeen positief en
opgewekt:
- Mevrouw is hoopvol ten aanzien van haar
herstel na deze operatie.
- Ten aanzien van de PA uitslag en de kans op
maligniteit, is mevrouw nuchter. Zij ervaart er
momenteel weinig spanning of zorgen van voor
de toekomst.
Mevrouw heeft de instelling: “Bepaalde dingen
in het leven lopen zoals ze lopen, daar heb je
geen invloed op. Ik maak er het beste van door
te genieten van wat er nog is en wat nog kan”.
Mevrouw treft voorbereiden voor de toekomst
voor als het moment daar is dat mevrouw
4
, heengaat. Zij praat hierover met haar naasten.
Mevrouw is bijvoorbeeld zaken aan het regelen
betreffende het achterlaten van haar huidige
woning, erfenis en inschrijven bij een
woonzorghuis voor haar partner.
Sociaal maatschappelijk participeren
Beschrijving sociale situatie Mevrouw woont samen met haar partner van
75 jaar (man), beiden zijn gepensioneerd.
Mevrouw is mantelzorger van haar partner.
Samen hebben zij twee kinderen; een dochter
en een zoon van beiden eind 40 jaar.
De partner is hulpbehoevend door zijn
dementie en tylotisch eczeem. Door de eczeem
ontstaan op handen en voeten kloven,
waardoor hij moeite en pijn heeft met lopen en
dingen aan- en oppakken en is snel moe. De
partner kan hierdoor beperkt mobiliseren en
beperkte lichamelijke inspanning leveren.
De mantelzorg die mevrouw aan haar partner
biedt is:
- insmeren eczeem plekken;
- hulp bij ADL, koken, boodschappen doen en
huishoudelijke taken.
Mevrouw zegt de mantelzorg goed aan te
kunnen. Het voelt niet als een te grote belasting
en/of als een beperking op haar leven.
Impactvolle gebeurtenis Ja. Mevrouw heeft met haar dochter een goede
relatie, maar haar zoon is ruim tien jaar niet
meer in haar leven. Dit komt door drugs- en
schuldenproblemen van haar zoon in het
verleden. Mevrouw heeft toen voor haar zoon
gezorgd, maar kon dit mentaal niet langer aan.
Toen is de zoon uit huis gegaan. Daarna kreeg
haar zoon een relatie en sindsdien is er geen
contact meer tussen de zoon en het gezin.
Zingeving Geen geloofsovertuiging.
Netwerk / sociale contacten Mevrouw heeft een sociaal netwerk van familie
en buren. Mevrouw heeft geen behoefte om
andere mensen te ontmoeten en nieuwe
contacten op te doen.
- Mevrouw heeft een goede relatie met haar
partner en dochter. Hier kan zij goede
5
, gesprekken mee voeren. Dochter woont in de
buurt.
- Er is contact met haar broer en de buren voor
een praatje en een kleine hulpvraag.
Hobby’s Kaarten knutselen, wandelen, tuinieren.
Lichamelijke activiteiten Fietsen, hometrainer, autorijden, wandelen,
boodschappen doen, koken, eigen dagelijkse
verzorging, mantelzorger van partner.
Thuissituatie
Thuiszorg Ja
Beschrijving thuiszorg De partner krijgt thuiszorg: twee keer per dag
voor steunkousen uit- en aantrekken en één
keer per week voor het douchen.
De dochter zit in de thuiszorg en verleent
thuiszorg aan haar vader (de partner van
mevrouw).
Hulp in het huishouden komt wekelijks
anderhalf uur.
Woonsituatie Eengezinswoning
Gezinssituatie Samenwonend met partner
Leefruimte Dorpscentrum
Aangepaste voorzieningen thuis Ja
Toelichting Er is een traplift aanwezig. Douche en
slaapkamer is boven en de toilet is beneden.
Verwacht u in de thuissituatie hulp nodig te Nee
hebben van anderen
2.4 Inschatting belangrijkste problemen
Op basis van de anamnese is een inschatting gemaakt van de belangrijkste problemen van de
zorgvrager (en diens naasten).
1. Angst voor pijn tijdens lichamelijk onderzoek in vulvagebied.
2. Spanning voor de uitslag van het weefselonderzoek van haar vulvacarcinoom.
3. Mogelijke toename van verwardheid van de dementerende partner bij een slechte uitslag
van het weefselonderzoek van mevrouw.
4. Beperkte zelfredzaamheid om Psoriasis plekken op de rug, billen en bovenbenen in te
smeren.
5. Obstipatie.
2.5 Het betrekken van de zorgvrager
6
,Mevrouw X is op de volgende manier betrokken bij de prioritering van bovenstaande problemen
(shared decision making):
- De verpleegkundige, patiënt en dochter zijn samen in gesprek gegaan over de verwachte
problemen tijdens de opname en de periode daarna.
- De patiënt werd gevraagd welke problemen zij voorziet. Hier werd een gesprek over gevoerd.
- Aanvullend deed de verpleegkundige suggesties van mogelijke verpleegproblemen. Deze
problemen werden getoetst bij de patiënt.
- Uiteindelijk is samen met de patiënt en dochter besloten welke verwachte problemen het
meest belangrijk lijken.
2.6 Zorgroute
Voorafgaand aan deze ziekenhuisopname met betrekking tot haar vulvacarcinoom, heeft mevrouw X
het volgende zorgtraject afgelegd.
Wanneer Wat Rollen Organisatie en afdeling
Juni 2020 Mevrouw X bezoekt de Huisarts Huisartspraktijk
huisarts. Zij ontdekt een
bultje tussen haar vagina en
anus. Het bultje nam toe in
omvang en de plek was
pijnlijk tijdens het fietsen en
zitten.
Er vindt doorverwijzing
plaats naar het ziekenhuis.
Mevrouw X komt voor Gynaecoloog Diakonessen Ziekenhuis
onderzoek en diagnose van verpleegkundig specialist, Polikliniek
haar klachten. Er vindt Arts Gynaecoloog Gynaecologische kanker
doorverwijzing plaats naar
een academisch ziekenhuis.
Mevrouw X komt voor Gynaecoloog UMC Utrecht
onderzoek en diagnose van verpleegkundig specialist, Polikliniek
haar klachten. De Oncologie Gynaecologische
behandeling wordt bepaald. verpleegkundige, Arts Oncologie
Gynaecoloog
Augustus Opname eerste behandeling Verpleegkundigen, UMC Utrecht
2020 vulvectomie * Anesthesiemedewerkers, Verpleegafdeling
Operatieassistenten, Gynaecologie Oncologie
Operateur Gynaecoloog
*De ingreep betrof: radicale lokale excisie vulva en liesklier dissectie beiderzijds in
verband met stad 1B vulvacarcinoom > 4 cm
Thuiszorg start. Zorgvraag: Thuiszorg Vitras
twee keer per dag verpleegkundige
verzorging vulvawond en
verzorging ten behoeve van
de redondrains.
September Zes weekse controle naar Gynaecoloog UMC Utrecht
2020 aanleiding van behandeling verpleegkundig Specialist, Polikliniek
vulvectomie. Oncologie Gynaecologische
verpleegkundige Oncologie
November Afspraak voor beoordelen Gynaecoloog UMC Utrecht
7
,2020 huid na behandeling verpleegkundig specialist, Polikliniek
vulvectomie. Wondverpleegkundige Gynaecologische
Oncologie
December Gezamenlijk consult in Gynaecoloog UMC Utrecht
2020 verband met uitgebreide verpleegkundig specialist, Polikliniek
vulvaire afwijkingen. Oncologie Gynaecologische
Conclusie: therapie beloop verpleegkundige, Arts Oncologie
afwachten. Dermatoloog
Maart Follow-up na ingreep Gynaecoloog UMC Utrecht Polikliniek
2021 vulvectomie augustus 2020. verpleegkundig specialist, Gynaecologische
Tevens beoordelen Lichen Oncologie Oncologie
Planus met dermatoloog. verpleegkundige, Arts
Dermatoloog
Maart Anamnese en lichamelijk Arts Gynaecoloog, UMC Utrecht Polikliniek
2021 onderzoek voor controle Oncologie Gynaecologische
huid van de vulva in verpleegkundige Oncologie
verband met uitgebreide
afwijkingen reeds bestaand
voor- en persisterend na
behandeling
vulvacarcinoom.
Maart Opname tweede Verpleegkundigen, UMC Utrecht
2021 behandeling vulvectomie + anesthesiemedewerkers, Verpleegafdeling
biopten arm* operatieassistenten, Gynaecologie Oncologie
operateur/arts
Gynaecoloog
*De ingreep betrof: partiele excisie van perineum / partiele vulvectomie en
stansbiopt armen. Dit ter diagnostiek/behandeling bij verdenking recidief
vulvacarcinoom.
8
,3. Diagnostiek
3.1 Anatomie en functies
Tijdens de opname zijn de volgende orgaansystemen zijn disfunctioneel:
Orgaansysteem: Afweersysteem
ICF: b4350 Immuunrespons (cellulair)
Verklaring: Enkele weken na de opname van mevrouw X vond het multidisciplinair overleg
Gynaecologie Oncologie plaats over de uitslag van het patholoog-anatomisch onderzoek. Volgens het
elektronisch patiëntendossier (EPD) is de conclusie “Meerdere lokalisaties van macro invasieve
plaveiselcelcarcinoom van de vulva. Waarschijnlijk radicaal verwijderd.” (UMC Utrecht, persoonlijke
communicatie, 30 april 2021). Dit wil zeggen dat het een maligne tumor betreft. Dat betekent dat er
sprake is van ingroei van de kankercellen in omliggende structuren, vaak de omliggende omgeving
kapot worden gemaakt en de cellen kunnen metastaseren. Metastasering kan plaatsvinden via de
lymfe of via het bloed (Waugh & Grant, 2017).
Orgaansysteem: Afweersysteem – lymfe
ICF: b435 Functies van afweersysteem
Verklaring: Het protocol Lokaal radicaal excisie vulva beschrijft dat de kankercellen uit de tumor in de
vulva zich kunnen verplaatsen via het lymfevocht naar de lymfeklieren in de liezen (een intern
document van UMC Utrecht, z.d.). Dit is aan de orde bij mevrouw en daarom zijn tijdens de
behandeling vulvectomie in augustus 2020, de liesklieren beiderzijds verwijderd. Dit blijkt uit het EPD
van mevrouw X (UMC Utrecht, persoonlijke communicatie, 30 april 2021). Als gevolg hiervan is er
een risico op wondinfectie, vochtophoping in de liezen en (tijdelijk) lymfoedeem in de benen
(Polikliniek Heelkunde, 2016).
Orgaansysteem: Afweersysteem – de huid
ICF: b820 Herstelfuncties van de huid
Verklaring: De huid van de vulva is aangedaan omdat tijdens de operatie de tumor op de vulva ruim
wordt verwijderd. Bij mevrouw betrof de ingreep: partiele excisie van perineum / partiele
vulvectomie. Uit het operatieverslag in het EPD blijkt dat er bij mevrouw een stuk weefsel bij haar
perineum en bij haar vulva is weggehaald (UMC Utrecht, persoonlijke communicatie, 30 april 2021).
Hierdoor heeft mevrouw een oppervlakkige wond tussen de vulva en perineum welke is gesloten met
oplosbare hechtingen. Zichtbaar is wondvocht en bloed, zwelling en onderhuidse bloeduitstorting.
Orgaansysteem: Voortplantingsstelsel - uitwendig deel van vrouwelijk geslachtsorgaan
ICF: s63031 Anatomische eigenschappen van de grote schaamlippen
Verklaring: Bij mevrouw is tijdens de operatie een stuk weefsel bij haar perineum en bij haar vulva
weggehaald. Hierdoor is een stukje van het weefsel van de labia verwijderd en de uiteinden zijn aan
elkaar gehecht. Dit resulteert erin dat de vulva, specifiek de labia majora, er door de operatie anders
uitziet in vorm.
Orgaansysteem: Afweersysteem – de huid
ICF: b810 Beschermende functies van de huid
Verklaring: Door wrijving van de huid zijn de hechtingen van de operatiewond bij de vulva gaan
irriteren op de huid bij de anus. Hierdoor is een wondje ontstaan, specifiek een blaasje. Dit blaasje is
open gegaan doordat de huid dunner is geworden door huidirritatie.
9
, Orgaansysteem: Afweersysteem – de huid
ICF: b435 Functies van afweersysteem – auto-immuunziekte
Verklaring: Uit het EPD blijkt dat mevrouw in 2020 is gediagnostiseerd met de werkdiagnose Lichen
Planus vulvair (UMC Utrecht, persoonlijke communicatie, 30 april 2021). Lichen Planus is een
ontsteking in de huid waarvan de oorzaak een probleem met het afweersysteem lijkt te zijn, een
soort auto-immuunziekte (Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie, 2021). Bij mevrouw X gaat
het om bultjes op de vulva.
Orgaansysteem: Afweersysteem – de huid
ICF: b810 Beschermende functies van de huid
Verklaring: Mevrouw heeft mogelijk Psoriasis. Psoriasis is een huidaandoening waarbij er een
ontsteking is waardoor de huid sneller verhoornd (Nederlandse Huisartsen Genootschap, 2014).
Mevrouw heeft last van schilfers, roodheid en jeuk met name op haar armen en ellenbogen. Enkele
plekken gaan zich vormen op de billen, rug en benen.
Orgaansysteem: Neurologisch systeem / motoriek – motiliteit van de urineblaas
ICF: b6200 Urinelozing
Verklaring: Mevrouw X heeft urineretentie de eerste twaalf uur na de operatie (lees hierover meer in
hoofdstuk 4). Urineretentie is een ophoping van urine in de blaas en moeite hebben om de blaas
volledig te ledigen (Gezondheid en Wetenschap, 2021). Volgens de senior verpleegkundige wordt de
urineretentie bij mevrouw X mogelijk veroorzaakt door de ervaren spanning die voorkomt uit de
angst voor pijn tijdens lichamelijke onderzoek bij haar vulva (UMC Utrecht, persoonlijke
communicatie, 12 maart 2021).
Orgaansysteem: Digestief – defecatie
ICF: b5252 Defecatiefrequentie
Verklaring: Mevrouw is bekend met obstipatie en maakt thuis gebruik van Movicolon zakjes om de
ontlasting te stimuleren. In het EPD staat dat tijdens de opname het beleid is ‘dagelijks defecatie’
(UMC Utrecht, persoonlijke communicatie, 30 april 2021). Tijdens de opname blijft de defecatie twee
dagen uit. Met behulp van Movicolon is er voor het eerst defecatie op dag twee na de operatie.
Obstipatie bij mevrouw wordt mogelijk veroorzaakt door onvoldoende vochtinname (Nederlandse
Vereniging voor Klinische Geriatrie, z.d.).
3.2 Externe en persoonlijke factoren
Hieronder staan de beperkende en versterkende factoren en de copingstijl van mevrouw X
beschreven die van invloed zijn op haar situatie.
Beperkende factoren:
- Passieve houding
Mevrouw X heeft een passieve houding in het vragen van hulp ten aanzien van haar angst
voor pijn tijdens lichamelijk onderzoek van haar vulva. Mevrouw heeft zelf beperkte inbreng
van haar behoeften en ideeën ten aanzien van het verminderen van de angst. Dit maakt het
lastig inschatten of er gedragenheid is bij mevrouw over de interventies.
- Zorgmijder
Volgens Hinten (2017) houdt een vertraging van het stellen van een diagnose bij patiënten
met een tumor bij de vulva door schaamte, verband met een leeftijd boven de 60 jaar.
Mevrouw X voldoet aan deze leeftijdscategorie en ervaart ook schaamte ten aanzien van
haar klachten bij haar vulva. Dit zorgt ervoor dat mevrouw haar klachten voor zich houdt en
het langer duurt voordat zij hulp zoekt bij een zorgprofessional.
- De familiebanden
De band tussen mevrouw / het hele gezin en de zoon is verstoord. Een impactvolle
10
ONDERZOEKEND VERMOGEN
,Dit verslag is een uitwerking van een verpleegkundig proces om tot een advies te komen aan een
zorgvrager met multimorbiditeit. Het betreft hier de casus van mevrouw X gedurende haar
ziekenhuisopname op de afdeling Gynaecologie Oncologie in maart 2021.
Inhoudsopgave
1. Casusbeschrijving p. 3
2. Anamnese p. 3
2.1. Basisanamnese p. 3
2.2. Verplichte risicogebieden p. 3
2.3. Uitgebreide anamnese p. 4
2.4. Inschatting belangrijkste problemen p. 6
2.5. Het betrekken van de zorgvrager p. 7
2.6. Zorgroute p. 7
3. Diagnostiek p. 9
3.1. Anatomie en functies p. 9
3.2. Externe en persoonlijke factoren p. 10
3.3. Activiteiten en participatie p. 12
4. Verpleegkundige diagnoses met resultaat en interventies p. 14
4.1. Verpleegprobleem 1. Angst p. 14
4.2. Verpleegprobleem 2. Acute urineretentie p. 15
4.3. Verpleegprobleem 3. Huidbeschadiging p. 16
5. Evaluatie p. 17
5.1. Feedback van de zorgvrager p. 17
5.2. De overdracht naar huis p. 17
5.3. Adviezen P. 18
6. Bronnenlijst p. 19
Bijlagen
A. Basisanamnese p. 21
B. Verplichte risicogebieden p. 22
C. Uitgebreide anamnese p. 25
D. Vragenlijst gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (SF-12) p. 26
E. Feedbackformulier mentor p. 29
2
,1. Casusbeschrijving
Op de afdeling Gynaecologie Oncologie van een ziekenhuis wordt in maart 2021 mevrouw X
opgenomen voor de behandeling vulvectomie (lokale excisie) met biopten nieuwe dermatosen van
de arm. De diagnose is verdenking van (pre) maligne recidief vulvacarcinoom. Mevrouw is 74 jaar,
gepensioneerd en samenwonend met haar partner met dementie en tylotisch eczeem voor wie zij
mantelzorger is. De voorgeschiedenis is Psoriasis, Lichen Planus vulvair (december 2020) en een
eerste behandeling vulvectomie in augustus 2020 (Radicale vulvectomie en liesklierdissectie
beiderzijds in verband met vulvacarcinoom). De huidige medicatie is Mometason voor Lichen Planus
en Mometason en Cetomacrogol voor Psoriasis.
Bij opname zijn de klachten jeuk en pijn bij de vulva en lichte jeuk bij de rode huidplekken op de
armen. De bloeddruk (175/96) is verhoogd. Hierin herkent mevrouw zich; zij geeft aan gespannen te
zijn voor de opname. De reden van de spanning is dat mevrouw angst heeft voor pijn tijdens
lichamelijk onderzoek bij haar vulva. De huidige NRS is 5 (in actie) en draaglijk met Paracetamol.
Mevrouw is zelfstandig mobiel en zelfredzaam in het uitvoeren van de algemeen dagelijkse
levensverrichtingen (ADL).
2. Anamnese
Op de afdeling wordt gebruik gemaakt van de basisanamnese, verplichte risicogebieden en
aangevuld met de uitgebreide anamnese. Het meetmoment is de dag van ziekenhuisopname.
2.1 Basisanamnese
De beantwoording van deze anamnese is Besproken met de patiënt / contactpersoon
Opname met OK Ja
Reden opname Vulvectomie + biopten arm
Verwachtingen/wensen t.a.v. opname Verdwijnen van de klachten
Bezwaar gemengd verplegen Ja. Reden: behandeling betreft een intiem
lichaamsdeel.
Ervaringen eerdere opname Ja, positieve ervaring met de zorgverlening.
Daarentegen heeft mevrouw een pijnlijke
ervaring gehad in het verleden tijdens
lichamelijk onderzoek bij de vulva.
Over welk probleem maakt u zich op dit -
moment de meeste zorgen?
Spreekt Nederlands Ja
Leest Nederlands Ja
De volgende onderdelen zijn terug te lezen in bijlage A (p. 21): allergieën, contactpersoon, metingen
en voeding, intoxicaties.
2.2 Verplichte risicogebieden
Ondervoeding, ziekenhuisbacterie (BRMO), pijn en vallen zijn risicogebieden die voor alle patiënten
ingevuld dienen te worden. Daar bovenop geldt voor mevrouw X de verplichte risicogebieden voor
een persoon > 70 jaar: delier, decubitus, fysieke beperking.
Hieronder volgt een opsomming van de totaalscores per verplicht risicogebied. De uitwerking is te
lezen in bijlage B (p. 22).
3
,Totaalscore op:
- Screening ondervoeding klinisch: laag risico
- BRMO: laag risico
- Pijn: in rust 1, in actie 5
- Vallen: laag risico
- Delier: negatief
- Decubitus: negatief
- Fysieke beperking: negatief
2.3. Uitgebreide anamnese
Hieronder volgt een uitwerking van de belangrijkste onderdelen voor deze casus: lichaamsfuncties,
uitscheiding, stemming, sociaal maatschappelijk participeren en de thuissituatie. De uitwerking van
de overige onderdelen van de uitgebreide anamnese is te lezen in bijlage C (p.25).
Lichaamsfuncties
Beschrijving lichamelijke situatie Mevrouw voelt zich lichamelijk goed. Is actief
mobiel.
Aandoening/ziekte behalve opnamereden - Lichen Planus vulvair waarvoor Mometason
- Psoriasis waarvoor Mometason en
Cetomacrogol
Ervaart momenteel klachten van - Jeuk bij vulva waardoor krabben. Pijn bij vulva
bij het zitten en fietsen.
- Jeuk van de rode huidplekken met name op
armen en ellebogen.
Beschrijving dagelijks functioneren (ADL) Geheel zelfredzaam
Uitscheiding
Problemen met urineren Nee
Problemen met ontlasting Ja
Toelichting Mevrouw heeft matige obstipatie, maar bij
gebruik van Movicolon zakjes komt de
ontlasting goed op gang.
Stemming
Stemming Gelijkmatig
Toelichting Mevrouw is over het algemeen positief en
opgewekt:
- Mevrouw is hoopvol ten aanzien van haar
herstel na deze operatie.
- Ten aanzien van de PA uitslag en de kans op
maligniteit, is mevrouw nuchter. Zij ervaart er
momenteel weinig spanning of zorgen van voor
de toekomst.
Mevrouw heeft de instelling: “Bepaalde dingen
in het leven lopen zoals ze lopen, daar heb je
geen invloed op. Ik maak er het beste van door
te genieten van wat er nog is en wat nog kan”.
Mevrouw treft voorbereiden voor de toekomst
voor als het moment daar is dat mevrouw
4
, heengaat. Zij praat hierover met haar naasten.
Mevrouw is bijvoorbeeld zaken aan het regelen
betreffende het achterlaten van haar huidige
woning, erfenis en inschrijven bij een
woonzorghuis voor haar partner.
Sociaal maatschappelijk participeren
Beschrijving sociale situatie Mevrouw woont samen met haar partner van
75 jaar (man), beiden zijn gepensioneerd.
Mevrouw is mantelzorger van haar partner.
Samen hebben zij twee kinderen; een dochter
en een zoon van beiden eind 40 jaar.
De partner is hulpbehoevend door zijn
dementie en tylotisch eczeem. Door de eczeem
ontstaan op handen en voeten kloven,
waardoor hij moeite en pijn heeft met lopen en
dingen aan- en oppakken en is snel moe. De
partner kan hierdoor beperkt mobiliseren en
beperkte lichamelijke inspanning leveren.
De mantelzorg die mevrouw aan haar partner
biedt is:
- insmeren eczeem plekken;
- hulp bij ADL, koken, boodschappen doen en
huishoudelijke taken.
Mevrouw zegt de mantelzorg goed aan te
kunnen. Het voelt niet als een te grote belasting
en/of als een beperking op haar leven.
Impactvolle gebeurtenis Ja. Mevrouw heeft met haar dochter een goede
relatie, maar haar zoon is ruim tien jaar niet
meer in haar leven. Dit komt door drugs- en
schuldenproblemen van haar zoon in het
verleden. Mevrouw heeft toen voor haar zoon
gezorgd, maar kon dit mentaal niet langer aan.
Toen is de zoon uit huis gegaan. Daarna kreeg
haar zoon een relatie en sindsdien is er geen
contact meer tussen de zoon en het gezin.
Zingeving Geen geloofsovertuiging.
Netwerk / sociale contacten Mevrouw heeft een sociaal netwerk van familie
en buren. Mevrouw heeft geen behoefte om
andere mensen te ontmoeten en nieuwe
contacten op te doen.
- Mevrouw heeft een goede relatie met haar
partner en dochter. Hier kan zij goede
5
, gesprekken mee voeren. Dochter woont in de
buurt.
- Er is contact met haar broer en de buren voor
een praatje en een kleine hulpvraag.
Hobby’s Kaarten knutselen, wandelen, tuinieren.
Lichamelijke activiteiten Fietsen, hometrainer, autorijden, wandelen,
boodschappen doen, koken, eigen dagelijkse
verzorging, mantelzorger van partner.
Thuissituatie
Thuiszorg Ja
Beschrijving thuiszorg De partner krijgt thuiszorg: twee keer per dag
voor steunkousen uit- en aantrekken en één
keer per week voor het douchen.
De dochter zit in de thuiszorg en verleent
thuiszorg aan haar vader (de partner van
mevrouw).
Hulp in het huishouden komt wekelijks
anderhalf uur.
Woonsituatie Eengezinswoning
Gezinssituatie Samenwonend met partner
Leefruimte Dorpscentrum
Aangepaste voorzieningen thuis Ja
Toelichting Er is een traplift aanwezig. Douche en
slaapkamer is boven en de toilet is beneden.
Verwacht u in de thuissituatie hulp nodig te Nee
hebben van anderen
2.4 Inschatting belangrijkste problemen
Op basis van de anamnese is een inschatting gemaakt van de belangrijkste problemen van de
zorgvrager (en diens naasten).
1. Angst voor pijn tijdens lichamelijk onderzoek in vulvagebied.
2. Spanning voor de uitslag van het weefselonderzoek van haar vulvacarcinoom.
3. Mogelijke toename van verwardheid van de dementerende partner bij een slechte uitslag
van het weefselonderzoek van mevrouw.
4. Beperkte zelfredzaamheid om Psoriasis plekken op de rug, billen en bovenbenen in te
smeren.
5. Obstipatie.
2.5 Het betrekken van de zorgvrager
6
,Mevrouw X is op de volgende manier betrokken bij de prioritering van bovenstaande problemen
(shared decision making):
- De verpleegkundige, patiënt en dochter zijn samen in gesprek gegaan over de verwachte
problemen tijdens de opname en de periode daarna.
- De patiënt werd gevraagd welke problemen zij voorziet. Hier werd een gesprek over gevoerd.
- Aanvullend deed de verpleegkundige suggesties van mogelijke verpleegproblemen. Deze
problemen werden getoetst bij de patiënt.
- Uiteindelijk is samen met de patiënt en dochter besloten welke verwachte problemen het
meest belangrijk lijken.
2.6 Zorgroute
Voorafgaand aan deze ziekenhuisopname met betrekking tot haar vulvacarcinoom, heeft mevrouw X
het volgende zorgtraject afgelegd.
Wanneer Wat Rollen Organisatie en afdeling
Juni 2020 Mevrouw X bezoekt de Huisarts Huisartspraktijk
huisarts. Zij ontdekt een
bultje tussen haar vagina en
anus. Het bultje nam toe in
omvang en de plek was
pijnlijk tijdens het fietsen en
zitten.
Er vindt doorverwijzing
plaats naar het ziekenhuis.
Mevrouw X komt voor Gynaecoloog Diakonessen Ziekenhuis
onderzoek en diagnose van verpleegkundig specialist, Polikliniek
haar klachten. Er vindt Arts Gynaecoloog Gynaecologische kanker
doorverwijzing plaats naar
een academisch ziekenhuis.
Mevrouw X komt voor Gynaecoloog UMC Utrecht
onderzoek en diagnose van verpleegkundig specialist, Polikliniek
haar klachten. De Oncologie Gynaecologische
behandeling wordt bepaald. verpleegkundige, Arts Oncologie
Gynaecoloog
Augustus Opname eerste behandeling Verpleegkundigen, UMC Utrecht
2020 vulvectomie * Anesthesiemedewerkers, Verpleegafdeling
Operatieassistenten, Gynaecologie Oncologie
Operateur Gynaecoloog
*De ingreep betrof: radicale lokale excisie vulva en liesklier dissectie beiderzijds in
verband met stad 1B vulvacarcinoom > 4 cm
Thuiszorg start. Zorgvraag: Thuiszorg Vitras
twee keer per dag verpleegkundige
verzorging vulvawond en
verzorging ten behoeve van
de redondrains.
September Zes weekse controle naar Gynaecoloog UMC Utrecht
2020 aanleiding van behandeling verpleegkundig Specialist, Polikliniek
vulvectomie. Oncologie Gynaecologische
verpleegkundige Oncologie
November Afspraak voor beoordelen Gynaecoloog UMC Utrecht
7
,2020 huid na behandeling verpleegkundig specialist, Polikliniek
vulvectomie. Wondverpleegkundige Gynaecologische
Oncologie
December Gezamenlijk consult in Gynaecoloog UMC Utrecht
2020 verband met uitgebreide verpleegkundig specialist, Polikliniek
vulvaire afwijkingen. Oncologie Gynaecologische
Conclusie: therapie beloop verpleegkundige, Arts Oncologie
afwachten. Dermatoloog
Maart Follow-up na ingreep Gynaecoloog UMC Utrecht Polikliniek
2021 vulvectomie augustus 2020. verpleegkundig specialist, Gynaecologische
Tevens beoordelen Lichen Oncologie Oncologie
Planus met dermatoloog. verpleegkundige, Arts
Dermatoloog
Maart Anamnese en lichamelijk Arts Gynaecoloog, UMC Utrecht Polikliniek
2021 onderzoek voor controle Oncologie Gynaecologische
huid van de vulva in verpleegkundige Oncologie
verband met uitgebreide
afwijkingen reeds bestaand
voor- en persisterend na
behandeling
vulvacarcinoom.
Maart Opname tweede Verpleegkundigen, UMC Utrecht
2021 behandeling vulvectomie + anesthesiemedewerkers, Verpleegafdeling
biopten arm* operatieassistenten, Gynaecologie Oncologie
operateur/arts
Gynaecoloog
*De ingreep betrof: partiele excisie van perineum / partiele vulvectomie en
stansbiopt armen. Dit ter diagnostiek/behandeling bij verdenking recidief
vulvacarcinoom.
8
,3. Diagnostiek
3.1 Anatomie en functies
Tijdens de opname zijn de volgende orgaansystemen zijn disfunctioneel:
Orgaansysteem: Afweersysteem
ICF: b4350 Immuunrespons (cellulair)
Verklaring: Enkele weken na de opname van mevrouw X vond het multidisciplinair overleg
Gynaecologie Oncologie plaats over de uitslag van het patholoog-anatomisch onderzoek. Volgens het
elektronisch patiëntendossier (EPD) is de conclusie “Meerdere lokalisaties van macro invasieve
plaveiselcelcarcinoom van de vulva. Waarschijnlijk radicaal verwijderd.” (UMC Utrecht, persoonlijke
communicatie, 30 april 2021). Dit wil zeggen dat het een maligne tumor betreft. Dat betekent dat er
sprake is van ingroei van de kankercellen in omliggende structuren, vaak de omliggende omgeving
kapot worden gemaakt en de cellen kunnen metastaseren. Metastasering kan plaatsvinden via de
lymfe of via het bloed (Waugh & Grant, 2017).
Orgaansysteem: Afweersysteem – lymfe
ICF: b435 Functies van afweersysteem
Verklaring: Het protocol Lokaal radicaal excisie vulva beschrijft dat de kankercellen uit de tumor in de
vulva zich kunnen verplaatsen via het lymfevocht naar de lymfeklieren in de liezen (een intern
document van UMC Utrecht, z.d.). Dit is aan de orde bij mevrouw en daarom zijn tijdens de
behandeling vulvectomie in augustus 2020, de liesklieren beiderzijds verwijderd. Dit blijkt uit het EPD
van mevrouw X (UMC Utrecht, persoonlijke communicatie, 30 april 2021). Als gevolg hiervan is er
een risico op wondinfectie, vochtophoping in de liezen en (tijdelijk) lymfoedeem in de benen
(Polikliniek Heelkunde, 2016).
Orgaansysteem: Afweersysteem – de huid
ICF: b820 Herstelfuncties van de huid
Verklaring: De huid van de vulva is aangedaan omdat tijdens de operatie de tumor op de vulva ruim
wordt verwijderd. Bij mevrouw betrof de ingreep: partiele excisie van perineum / partiele
vulvectomie. Uit het operatieverslag in het EPD blijkt dat er bij mevrouw een stuk weefsel bij haar
perineum en bij haar vulva is weggehaald (UMC Utrecht, persoonlijke communicatie, 30 april 2021).
Hierdoor heeft mevrouw een oppervlakkige wond tussen de vulva en perineum welke is gesloten met
oplosbare hechtingen. Zichtbaar is wondvocht en bloed, zwelling en onderhuidse bloeduitstorting.
Orgaansysteem: Voortplantingsstelsel - uitwendig deel van vrouwelijk geslachtsorgaan
ICF: s63031 Anatomische eigenschappen van de grote schaamlippen
Verklaring: Bij mevrouw is tijdens de operatie een stuk weefsel bij haar perineum en bij haar vulva
weggehaald. Hierdoor is een stukje van het weefsel van de labia verwijderd en de uiteinden zijn aan
elkaar gehecht. Dit resulteert erin dat de vulva, specifiek de labia majora, er door de operatie anders
uitziet in vorm.
Orgaansysteem: Afweersysteem – de huid
ICF: b810 Beschermende functies van de huid
Verklaring: Door wrijving van de huid zijn de hechtingen van de operatiewond bij de vulva gaan
irriteren op de huid bij de anus. Hierdoor is een wondje ontstaan, specifiek een blaasje. Dit blaasje is
open gegaan doordat de huid dunner is geworden door huidirritatie.
9
, Orgaansysteem: Afweersysteem – de huid
ICF: b435 Functies van afweersysteem – auto-immuunziekte
Verklaring: Uit het EPD blijkt dat mevrouw in 2020 is gediagnostiseerd met de werkdiagnose Lichen
Planus vulvair (UMC Utrecht, persoonlijke communicatie, 30 april 2021). Lichen Planus is een
ontsteking in de huid waarvan de oorzaak een probleem met het afweersysteem lijkt te zijn, een
soort auto-immuunziekte (Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie, 2021). Bij mevrouw X gaat
het om bultjes op de vulva.
Orgaansysteem: Afweersysteem – de huid
ICF: b810 Beschermende functies van de huid
Verklaring: Mevrouw heeft mogelijk Psoriasis. Psoriasis is een huidaandoening waarbij er een
ontsteking is waardoor de huid sneller verhoornd (Nederlandse Huisartsen Genootschap, 2014).
Mevrouw heeft last van schilfers, roodheid en jeuk met name op haar armen en ellenbogen. Enkele
plekken gaan zich vormen op de billen, rug en benen.
Orgaansysteem: Neurologisch systeem / motoriek – motiliteit van de urineblaas
ICF: b6200 Urinelozing
Verklaring: Mevrouw X heeft urineretentie de eerste twaalf uur na de operatie (lees hierover meer in
hoofdstuk 4). Urineretentie is een ophoping van urine in de blaas en moeite hebben om de blaas
volledig te ledigen (Gezondheid en Wetenschap, 2021). Volgens de senior verpleegkundige wordt de
urineretentie bij mevrouw X mogelijk veroorzaakt door de ervaren spanning die voorkomt uit de
angst voor pijn tijdens lichamelijke onderzoek bij haar vulva (UMC Utrecht, persoonlijke
communicatie, 12 maart 2021).
Orgaansysteem: Digestief – defecatie
ICF: b5252 Defecatiefrequentie
Verklaring: Mevrouw is bekend met obstipatie en maakt thuis gebruik van Movicolon zakjes om de
ontlasting te stimuleren. In het EPD staat dat tijdens de opname het beleid is ‘dagelijks defecatie’
(UMC Utrecht, persoonlijke communicatie, 30 april 2021). Tijdens de opname blijft de defecatie twee
dagen uit. Met behulp van Movicolon is er voor het eerst defecatie op dag twee na de operatie.
Obstipatie bij mevrouw wordt mogelijk veroorzaakt door onvoldoende vochtinname (Nederlandse
Vereniging voor Klinische Geriatrie, z.d.).
3.2 Externe en persoonlijke factoren
Hieronder staan de beperkende en versterkende factoren en de copingstijl van mevrouw X
beschreven die van invloed zijn op haar situatie.
Beperkende factoren:
- Passieve houding
Mevrouw X heeft een passieve houding in het vragen van hulp ten aanzien van haar angst
voor pijn tijdens lichamelijk onderzoek van haar vulva. Mevrouw heeft zelf beperkte inbreng
van haar behoeften en ideeën ten aanzien van het verminderen van de angst. Dit maakt het
lastig inschatten of er gedragenheid is bij mevrouw over de interventies.
- Zorgmijder
Volgens Hinten (2017) houdt een vertraging van het stellen van een diagnose bij patiënten
met een tumor bij de vulva door schaamte, verband met een leeftijd boven de 60 jaar.
Mevrouw X voldoet aan deze leeftijdscategorie en ervaart ook schaamte ten aanzien van
haar klachten bij haar vulva. Dit zorgt ervoor dat mevrouw haar klachten voor zich houdt en
het langer duurt voordat zij hulp zoekt bij een zorgprofessional.
- De familiebanden
De band tussen mevrouw / het hele gezin en de zoon is verstoord. Een impactvolle
10
