NIEREN
Maandag 30/9 HC Inleiding ♥
Anatomie
Re nier ligt een stukje lager dan li nier, 10-12 cm lengte, 7 cm breed, 3 cm dik. Elke nier is opgebouwd uit
ongeveer 1 miljoen nefronen (functionele eenheden). Nierschors/cortex- niermerg/medulla, (17-19)
piramiden, verzamelbuizen eindigen in de papil. Afferente en efferente arteriole. De afferente arteriole
ligt dicht bij het laatste deel van het dikke been van de lus van Henle.
20% van CO naar nieren. Aorta splitst af met een a.renalis.
a.arcuata: ligt op de grens tussen de medulla en cortex. Zorgt voor aanvoer van bloed naar de
glomerulus via de afferente arteriole.
Vasa recta = capillair netwerk dat om een nefron zit
Efferente => vascularisatie van de tubelaire structuren.
Glomerulus
Druk in de glomerulus is veel hoger dan elk ander vaatbed, om de filtratie te laten plaatsvinden.
Sfincters in de afferente en efferente arterioles zorgen voor vasoconstrictie/dilatatie om de druk
te handhaven.
De glomerulus wordt omringt door het kapsel van Bowman, de ruimte hiertussen is de primaire
urineruimte. Hier vormt het ultrafiltraat.
Macula densa cellen kunnen communiceren met de cellen in de wand van de afferente arteriole
(juxtaglomerulaire cellen). Bij een lage RR zal er minder gefiltreerd worden, de macula densa
cellen detecteren dat er minder zout langs komt en geven dit door aan de juxtaglomerulaire
cellen. Deze geven renine af om het circulerend volume te handhaven.
Podocyt is een epitheelcel
Gefenesteerd endotheel is gefuseerd met het basaalmembraan in de niercapillairen: filtratie van stoffen
is afhankelijk van grootte, lading (negatief geladen moleculen passeren slecht, omdat er in het
basaalmembraan negatief geladen glycoproteïnen zitten)
Makkelijk: H2O, aminozuren, glucose, ureum, mineralen, niet-eiwit gebonden geneesmiddelen
Moeilijk: grote plasma eiwitten, bloedcellen
Glomerulaire filtratie
De glomerulaire filtratie (GFR) wordt bepaald door:
1. Starling krachten in de glomerulaire capillair
a. Hydrostatische druk in de glomerulus
b. Hydrostatische druk in het kapsel van Bowman (ultrafiltraat)
c. Colloïd-osmotische druk in de glomerulus
d. Colloïd-osmotische druk in het kapsel van Bowman
2. De capillaire doorlaatbaarheid (grootte/lading)
3. Het filtrerend oppervlak
,Filtratie = hydrostatisch drukverschil - colloïd-osmotisch drukverschil
Auto-regulatie = weestandsveranderingen in de afferente en efferente arterioles bepalen de
intraglomerulaire druk. Dit gaat verloren als je minder nefronen hebt door een ziekte (diabetes, HT). De
nier wil blijven filtreren, dat kan je doen door de druk in de efferente arteriole te doen vernauwen,
waardoor de intraglomerulaire druk toeneemt, en de afferente arteriole verwijdert. Het capillaire
vaatbed kan niet goed tegen de hoge druk en zal uiteindelijk beschadigen.
ANGII (efferente vasoconstrictie), prostaglandine (afferente vasodilatatie)
Nierfuncties
Productie actief vitamine D en erythropoietine
Regulatie H2O -,(osmoregulatie), Na-(bloeddruk- en volumeregulatie), zuur-base-, K- en P-balans
Uitscheiding afvalstoffen
Glomerulaire filtratie snelheid (GFR)
20% CO door niet: 1L/min bloed Bloed: 40% cellen en 60% plasma (RPF = 600 ml/min)
Filtratie fractie (FF) = 20% GFR = 120 ml/min -> 172,8 L/dag
Plasma-creatinine= 0.1 mmol/L. Creatinine wordt niet terug-geresorbeerd (maar wel een beetje actief
uitgescheiden) en is dus een goede maat voor nierfunctie. Creatinine klaring overschat de GFR in 10-
15%.
Excretie creatinine = GFR x [creatinine]plasma
Excretie creatinine = volume urine x [creatinine]urine = CONSTANT!
GFR = constante/[creatinine]plasma
,Waarde Creatinin Ureu Glucos HCO3- Na (PT 50- H2O (PT K (PT, P (PT) Ca (PT
s zijn in e m e (PT (PT 90%, 60% oLH 50-60% LH, VB) 65% LH
mmol/L 100%) LH 10%) 35-40% DT dLH, VB 20% DT
* 5-8% VB 2- (oiv 15%)
3% ADH))
Plasma 0.1 4 6 24 140 4 1,4 1,2
Filtratie 15 600 900 3600 21000 600 210 180
per 150L
Resorpti 0% 17% 100% 100% 99,5% 99% 100% 90% 97%
e
Secretie 0-20%
Excretie 100% 83% 0% 0% 0,5% 1% 0-20% 10% 3%
*Als je te veel glucose in je bloed hebt, dan is de max al overschreven en zal niet alles meer terug
geresorbeerd worden, waardoor er dus wel iets wordt uitgescheiden.
Indeling nierinsufficiëntie
Nierinsufficiëntie (uremie/nierfalen): door een afname van de GFR krijg je stapeling van afvalstoffen.
Zodra het symptomatisch wordt noemen we het ‘uremisch syndroom’
Op tijd: acuut (uren-dagen), subacuut (weken-maanden), chronisch (maanden-jaren)
Op oorzaak
Prerenaal- de oorzaak van de afgenomen GFR ligt voor de nier
o Afname effectief circulerend vermogen: hartfalen (lage RR), levercirrose
o Hypovolemie: dehydratie, diuretica, diarree, bloeding
o Perifere vasodilatatie: sepsis
o Verstoring autoregulatie: ACE-remmers, NSAIDs
o Renovasculaire aandoening: nierarteriestenose (obv atherosclerose), fibromusculaire
dysplasie, trombo-embolie
Renaal
o Glomerulaire ziekten
o Tubulo-interstitiele ziekten
Postrenaal – probleem in ureter of blaas
o Blaasafvloedobstructie: urethraobstructie, blaashalsobstructie (prostaatcarcinoom,
prostaathypertrofie), neurogene blaas
o Ureterobstructie: nierstenen, stolsels, tumor, papilnecrose, iatrogeen, retroperitoneale
fibrose
Uremisch syndroom Afhankelijk snelheid van ontstaan uremie: acuut (erg ziek), chronisch (minimale
klachten). Klachten:
Moe, slapeloosheid, jeuk, rusteloze benen, slechte eetlust, perifere neuropathie, seksuele
dysfunctie, convulsies, spierkrampen, verminderde reuk/smaak/tastzin, ondertemperatuur,
pericarditis, bloedingsneiging, verhoogd infectierisco
Verstoorde volumebalans (retentie zout en water) -> HT, perifeer oedeem, kortademig door
longoedeem
Verstoord K-balans (retentie K) -> ritme- en geleidingsstoornissen
Verstoord zuur-base evenwicht (retentie H+ ionen) -> globaal verminderde celfunctie door
veranderde configuratie eiwitten, dyspnoe door hyperventilatie bij metabole acidose
, Anemie (verminderde productie EPO) -> moe, hypertrofie LV
Botafwijkingen (minder actief vitamine D & fosfaatretentie) -> botpijnen en – fracturen,
vaatverkalkingen en verhoogde cardiovasculaire sterfte.
HC Chronische nierinsufficiëntie ♥
Klachten bij slecht functionerende nieren
Moe, verminderde eetlust, energiegebrek, jeuk, allerlei algemene klachten
Hoge RR, longoedeem of perifeer oedeem, kortademigheid
Meer afvalstoffen -> jeuk, moeheid, verminderde eetlust, energiegebrek, Ca/P/PTH-ontregeling
Verstoring vochthuishouding -> hoge RR, longoedeem en perifeer oedeem
Verstoring elektrolyen zuurgraad -> hoog K, acidose
Verstoring hormoonproductie -> bloedarmoede, hoge RR, Ca/P/PTH ontregeling
Diagnostische methoden of ‘nierfunctie’ te bepalen
Anamnese weinig bijdragend
Lab:
o Plasma creatinine
o GFR: schatting van GFR (eGFR) -> formule Cockcroft Gauld, MDRD of GFR-EPI
o Proteïnurie, albuminurie
o Sedimentsafwijkingen -> aanwezigheid van afwijkende cellen (bv ery’s)
Radiologie: echo, CT, MRI, angiogram
Er is sprake van chronische nierschade in geval van een verminderde nierfunctie en/of tekenen van
structurele renale afwijkingen, die gedurende minimaal 3 maanden aanwezig zijn. Hiervoor worden de
volgende criteria aangehouden
Verlaagde nierfunctie (eGFR <60 mL/min/1,73 m2) en/of
Een of meer markers van nierschade
o Verhoogde albuminurie
o Urinesedimentsafwijkingen zoals dysmorfe ery’s en/of celcilinders
o Elektrolyten- en andere afwijkingen (zoals zuur-base stoornissen) tgv tubulaire
afwijkingen
o Afwijkingen ontdekt bij nierbiopsie
o Structurele afwijkingen ontdekt bij beeldvorming van de nieren
Albuminurie
Ochtendurine albumine/ Ochtendurine 24-uurs urine albumine
creatinine ratio (mg/mmol) albumine (mg/L) (mg/24 uur)
Normaal (A1) <3 <20 <30
Matig verhoogd (A2) 3-30 20-200 30-300
Ernstig verhoogd >30 >200 >300
(A3)
Micro-albuminurie en macro-albuminurie zijn vervangen door matig verhoogde of sterk verhoogde
albuminurie. Geslachtsspecifieke afkappunten zijn verlaten.
Maandag 30/9 HC Inleiding ♥
Anatomie
Re nier ligt een stukje lager dan li nier, 10-12 cm lengte, 7 cm breed, 3 cm dik. Elke nier is opgebouwd uit
ongeveer 1 miljoen nefronen (functionele eenheden). Nierschors/cortex- niermerg/medulla, (17-19)
piramiden, verzamelbuizen eindigen in de papil. Afferente en efferente arteriole. De afferente arteriole
ligt dicht bij het laatste deel van het dikke been van de lus van Henle.
20% van CO naar nieren. Aorta splitst af met een a.renalis.
a.arcuata: ligt op de grens tussen de medulla en cortex. Zorgt voor aanvoer van bloed naar de
glomerulus via de afferente arteriole.
Vasa recta = capillair netwerk dat om een nefron zit
Efferente => vascularisatie van de tubelaire structuren.
Glomerulus
Druk in de glomerulus is veel hoger dan elk ander vaatbed, om de filtratie te laten plaatsvinden.
Sfincters in de afferente en efferente arterioles zorgen voor vasoconstrictie/dilatatie om de druk
te handhaven.
De glomerulus wordt omringt door het kapsel van Bowman, de ruimte hiertussen is de primaire
urineruimte. Hier vormt het ultrafiltraat.
Macula densa cellen kunnen communiceren met de cellen in de wand van de afferente arteriole
(juxtaglomerulaire cellen). Bij een lage RR zal er minder gefiltreerd worden, de macula densa
cellen detecteren dat er minder zout langs komt en geven dit door aan de juxtaglomerulaire
cellen. Deze geven renine af om het circulerend volume te handhaven.
Podocyt is een epitheelcel
Gefenesteerd endotheel is gefuseerd met het basaalmembraan in de niercapillairen: filtratie van stoffen
is afhankelijk van grootte, lading (negatief geladen moleculen passeren slecht, omdat er in het
basaalmembraan negatief geladen glycoproteïnen zitten)
Makkelijk: H2O, aminozuren, glucose, ureum, mineralen, niet-eiwit gebonden geneesmiddelen
Moeilijk: grote plasma eiwitten, bloedcellen
Glomerulaire filtratie
De glomerulaire filtratie (GFR) wordt bepaald door:
1. Starling krachten in de glomerulaire capillair
a. Hydrostatische druk in de glomerulus
b. Hydrostatische druk in het kapsel van Bowman (ultrafiltraat)
c. Colloïd-osmotische druk in de glomerulus
d. Colloïd-osmotische druk in het kapsel van Bowman
2. De capillaire doorlaatbaarheid (grootte/lading)
3. Het filtrerend oppervlak
,Filtratie = hydrostatisch drukverschil - colloïd-osmotisch drukverschil
Auto-regulatie = weestandsveranderingen in de afferente en efferente arterioles bepalen de
intraglomerulaire druk. Dit gaat verloren als je minder nefronen hebt door een ziekte (diabetes, HT). De
nier wil blijven filtreren, dat kan je doen door de druk in de efferente arteriole te doen vernauwen,
waardoor de intraglomerulaire druk toeneemt, en de afferente arteriole verwijdert. Het capillaire
vaatbed kan niet goed tegen de hoge druk en zal uiteindelijk beschadigen.
ANGII (efferente vasoconstrictie), prostaglandine (afferente vasodilatatie)
Nierfuncties
Productie actief vitamine D en erythropoietine
Regulatie H2O -,(osmoregulatie), Na-(bloeddruk- en volumeregulatie), zuur-base-, K- en P-balans
Uitscheiding afvalstoffen
Glomerulaire filtratie snelheid (GFR)
20% CO door niet: 1L/min bloed Bloed: 40% cellen en 60% plasma (RPF = 600 ml/min)
Filtratie fractie (FF) = 20% GFR = 120 ml/min -> 172,8 L/dag
Plasma-creatinine= 0.1 mmol/L. Creatinine wordt niet terug-geresorbeerd (maar wel een beetje actief
uitgescheiden) en is dus een goede maat voor nierfunctie. Creatinine klaring overschat de GFR in 10-
15%.
Excretie creatinine = GFR x [creatinine]plasma
Excretie creatinine = volume urine x [creatinine]urine = CONSTANT!
GFR = constante/[creatinine]plasma
,Waarde Creatinin Ureu Glucos HCO3- Na (PT 50- H2O (PT K (PT, P (PT) Ca (PT
s zijn in e m e (PT (PT 90%, 60% oLH 50-60% LH, VB) 65% LH
mmol/L 100%) LH 10%) 35-40% DT dLH, VB 20% DT
* 5-8% VB 2- (oiv 15%)
3% ADH))
Plasma 0.1 4 6 24 140 4 1,4 1,2
Filtratie 15 600 900 3600 21000 600 210 180
per 150L
Resorpti 0% 17% 100% 100% 99,5% 99% 100% 90% 97%
e
Secretie 0-20%
Excretie 100% 83% 0% 0% 0,5% 1% 0-20% 10% 3%
*Als je te veel glucose in je bloed hebt, dan is de max al overschreven en zal niet alles meer terug
geresorbeerd worden, waardoor er dus wel iets wordt uitgescheiden.
Indeling nierinsufficiëntie
Nierinsufficiëntie (uremie/nierfalen): door een afname van de GFR krijg je stapeling van afvalstoffen.
Zodra het symptomatisch wordt noemen we het ‘uremisch syndroom’
Op tijd: acuut (uren-dagen), subacuut (weken-maanden), chronisch (maanden-jaren)
Op oorzaak
Prerenaal- de oorzaak van de afgenomen GFR ligt voor de nier
o Afname effectief circulerend vermogen: hartfalen (lage RR), levercirrose
o Hypovolemie: dehydratie, diuretica, diarree, bloeding
o Perifere vasodilatatie: sepsis
o Verstoring autoregulatie: ACE-remmers, NSAIDs
o Renovasculaire aandoening: nierarteriestenose (obv atherosclerose), fibromusculaire
dysplasie, trombo-embolie
Renaal
o Glomerulaire ziekten
o Tubulo-interstitiele ziekten
Postrenaal – probleem in ureter of blaas
o Blaasafvloedobstructie: urethraobstructie, blaashalsobstructie (prostaatcarcinoom,
prostaathypertrofie), neurogene blaas
o Ureterobstructie: nierstenen, stolsels, tumor, papilnecrose, iatrogeen, retroperitoneale
fibrose
Uremisch syndroom Afhankelijk snelheid van ontstaan uremie: acuut (erg ziek), chronisch (minimale
klachten). Klachten:
Moe, slapeloosheid, jeuk, rusteloze benen, slechte eetlust, perifere neuropathie, seksuele
dysfunctie, convulsies, spierkrampen, verminderde reuk/smaak/tastzin, ondertemperatuur,
pericarditis, bloedingsneiging, verhoogd infectierisco
Verstoorde volumebalans (retentie zout en water) -> HT, perifeer oedeem, kortademig door
longoedeem
Verstoord K-balans (retentie K) -> ritme- en geleidingsstoornissen
Verstoord zuur-base evenwicht (retentie H+ ionen) -> globaal verminderde celfunctie door
veranderde configuratie eiwitten, dyspnoe door hyperventilatie bij metabole acidose
, Anemie (verminderde productie EPO) -> moe, hypertrofie LV
Botafwijkingen (minder actief vitamine D & fosfaatretentie) -> botpijnen en – fracturen,
vaatverkalkingen en verhoogde cardiovasculaire sterfte.
HC Chronische nierinsufficiëntie ♥
Klachten bij slecht functionerende nieren
Moe, verminderde eetlust, energiegebrek, jeuk, allerlei algemene klachten
Hoge RR, longoedeem of perifeer oedeem, kortademigheid
Meer afvalstoffen -> jeuk, moeheid, verminderde eetlust, energiegebrek, Ca/P/PTH-ontregeling
Verstoring vochthuishouding -> hoge RR, longoedeem en perifeer oedeem
Verstoring elektrolyen zuurgraad -> hoog K, acidose
Verstoring hormoonproductie -> bloedarmoede, hoge RR, Ca/P/PTH ontregeling
Diagnostische methoden of ‘nierfunctie’ te bepalen
Anamnese weinig bijdragend
Lab:
o Plasma creatinine
o GFR: schatting van GFR (eGFR) -> formule Cockcroft Gauld, MDRD of GFR-EPI
o Proteïnurie, albuminurie
o Sedimentsafwijkingen -> aanwezigheid van afwijkende cellen (bv ery’s)
Radiologie: echo, CT, MRI, angiogram
Er is sprake van chronische nierschade in geval van een verminderde nierfunctie en/of tekenen van
structurele renale afwijkingen, die gedurende minimaal 3 maanden aanwezig zijn. Hiervoor worden de
volgende criteria aangehouden
Verlaagde nierfunctie (eGFR <60 mL/min/1,73 m2) en/of
Een of meer markers van nierschade
o Verhoogde albuminurie
o Urinesedimentsafwijkingen zoals dysmorfe ery’s en/of celcilinders
o Elektrolyten- en andere afwijkingen (zoals zuur-base stoornissen) tgv tubulaire
afwijkingen
o Afwijkingen ontdekt bij nierbiopsie
o Structurele afwijkingen ontdekt bij beeldvorming van de nieren
Albuminurie
Ochtendurine albumine/ Ochtendurine 24-uurs urine albumine
creatinine ratio (mg/mmol) albumine (mg/L) (mg/24 uur)
Normaal (A1) <3 <20 <30
Matig verhoogd (A2) 3-30 20-200 30-300
Ernstig verhoogd >30 >200 >300
(A3)
Micro-albuminurie en macro-albuminurie zijn vervangen door matig verhoogde of sterk verhoogde
albuminurie. Geslachtsspecifieke afkappunten zijn verlaten.
