12. Tussen aktuaal- en psychopathologie: PTSS en Borderline
12.1. Posttraumatische stressstoornissen
Stelling: beide stoornissen kn differentiaaldiagnostisch begrepen worden tussen de AP
en PP-positie met een heel duidelijk accent op de aktuaalpathologie
- etiologie PTSD-diagnose: optreden van een trauma
- resultaten empirisch ptsd-onderzoek (vaststellingen):
a) Meemaken van een trauma: zeer frequent gegeven (50% populatie)
Opmerking: van deze ruime groep zullen slechts een beperkt aantal effectief
een PTSD ontwikkelen (tussen 1-12%). In het merendeel van de gevallen
vertoont het slachtoffer onmiddellijk na het trauma wél een acute
stressstoornis (ASS)
b) Door welke andere factoren wordt het optreden van PTSD bepaald?
Erfelijke factoren cf. ‘Behavioral genetic studies’ (tweelingenonderzoek).
Nuancering: 1) De veronderstelde genetische dispositie is niet specifiek en
kan dus aanleiding geven tot verschillende pathologieën. 2) Omgevings-
factoren verantwoordelijk voor de helf vd variatie van P-dimensies.
3) omgevingsfactoren oorzaak van neurobiologische LT-veranderingen
(vermenging nature-nurture)
c) Relativering belang feitelijk trauma: er is geen verband tussen het trauma en
de pathologie, voor wat betreft de aard en zwaarte van wat men meemaakte.
Wel een verband tss het optreden van PTSD enerzijds en vooraf bestaande
persoonlijkheidsfactoren en de herhaling van een trauma anderzijds
d) Meemaken van traumatische ervaringen kan basis vormen voor heel wat
andere psychopathologische verstoringen dan PTSD
oa. depressie/toxicomanie/persoonlijkheidsstoornissen
- structuur van het S: afh. daarvan zal de reactie beperkt blijven tot een ASS of
komt er later een ruimere verstoring tot stand
- introductie subjectieve factor bij de diagnostische criteria voor PTSD
(achtergrondtheorie)
- Stelling: de traumaproblematiek moet begrepen worden vanuit de AP-positie
- Klinische argumenten voor deze stelling:
1) centrale klinische fenomeen is de angst (DSM-rubricering angststoornissen),
geen secundaire elaboratie
(verschijningsvormen leunen aan bij: angstneurose/paniekaanvallen)
2) onmogelijkheid bij pt’en om tot een normale, d.w.z. : associatieve
representatie en bewerking van het trauma te komen.
Problematiek geheugenwerking: het associatieve geheugen werkt niet in
geval van een trauma optreden van intrusieve fenomenen (overvallen
worden door het onbewerkte trauma)
3) optreden van somatisatiefenomen in nagenoeg alle gevallen: het Reële van
het trauma wordt ingeschreven op het lichaam zelf, bij gebrek aan psychische
bewerkingsmogelijkheden (comorbiditeit met toxicomanie)
, 4) effect van chronisch traumatische toestanden op de S-wording: ontstaan van
dissociatieve fenomenen, waarbij het psychisch functioneren verdeeld
wordt
- diagnostische implicatie stelling ‘PTSDkant vd AP’: Aangezien PTSD tot het
aktuaalpathologische spectrum behoort, kan het zowel optreden binnen een
neurotische als binnen een psychotische of een perverse subjectstructuur
- verband tussen trauma (concentratiekampslachtoffers) en schizofrenie
12.1.1. PTSD als aktuaalpathologie: structureel versus accidenteel trauma
- Uitgangspunt: alle psychische verstringen kunnen teruggevoerd worden naar een
traumatische ondergrond
- Discussie tussen ‘false memories’ en échte trauma’s
- Stelling: niet alleen psychische verstoringen, maar élke ontwikkeling vertrekt bij
wat we als een structureel trauma beschouwen (manier waarop dit structureel
trauma verwerkt wordt via de Ander, legt de basis voor ev. latere verstoringen)
= confrontatie tussen het subject-in-wording en de niet-reguleerbare
spanningsstijging, veroorzaakt door het woordeloze Reële van de eigen aandrift
- belangrijkste kenmerk trauma: het ontbreken van de normale, associatieve
representatie
- trauma wordt binnengevoerd in de initiële verhouding tussen S en A: niet alleen
de aandrift is traumatisch, hetzelfde gewicht verschuift naar het ontbreken van
de Ander elk trauma is ook een separatietrauma
- veilige ontwikkeling: A ontbreekt niet, hij/zij reikt de nodige betekenaars aan,
waardoor een toenemende mogelijkheid tot representatie en bewerking ontstaat
(betreffende aandrift/wederzijdse identiteit). Problematiek zal door bewerking
binnen het psychopathologische spectrum vallen.
- Hechting ‘unresolved’: waar de oorspronkelijke verwerking van het structurele
trauma niet voldoende gebeurd is, kan een later accidenteel trauma eveneens
niet op een normale manier verwerkt worden
- Ontbreken verwerking via betekenaars typische aktuaalpathologische
fenomenen (primaire angst/somatisatie)
- Redenering: AP-positie moet ook zichtbaar zijn voorafgaandelijk aan de
ontwikkeling van ptsd volgend op een accidenteel trauma: dit wordt bevestigd,
meer dan 60% van de pt’en vertoonde reeds een vroegere verstoring
- Terugval naar een AP via een accidenteel trauma impliceert een hernieuwde
confrontatie met een niet-bewerkte, innerlijke spanning jouissance
Wat traumatische pt’en herhalen, is allesbehalve lustvol, en toch blijft de
herhaling verder functioneren, als een poging om vooralsnog een bemeestering
te installeren
- De centrale mediërende factor is de Ander en niet zozeer de feitelijke
gebeurtenissen op zich (cf. ouders dienen het kind van de nodige taal te voorzien
opdat het kind het trauma zou kunnnen verwerken/cf. kinderen van
holocaustoverlevenden hebben een verhoode kans op PTSD,
meer dan de ouders zélf)
- De ander als sociaalcultureel vertoog: de aan- of afwezigheid van sociale
ondersteuning beïnvloed zeer duidelijk het al dan niet optreden van ptsd
- Een trauma wordt vooral traumatisch in geval van herhaling
, - Verwijzing naar life-experiences voor het oospronkelijke trauma (kansarmoede,
vroegkinderlijk misbruik en vroege separatie met de ouders)
- In geval van PTSD wordt er heel vaak een verhoogde separatieangst aangetroffen
= een traumatische ervaring drijft ons terug naar de Ander
- Analogie onze theorie en opvattingen omtrent de cognitieve verwerking van de
life-experiences: het trauma moet via de opbouw van schema’s of ‘constructs’
geëncodeerd worden (psyche als informatieverwerkend en associatief systeem)
> In de beschrijving ontbreekt: dat de ontwikkeling van dergelijke ‘constructs’
verloopt via de Ander repercussies op de behandeling
>Binnen de cognitivistische visie lijkt het te volstaan de pt te confronteren met
nieuwe en vooral corrigerende info
> deze nieuwe info kan slechts overgenomen worden binnen een therapeutisch
werkzame verhouding t.o.v. de Ander
> te weinig aandacht voor gegeven dat: verhouding alle gewicht op zich krijgt van
de vorige, primaire verhouding waardoor het overnemen niet verzekerd is!
- onderscheid tussen ASD en een ruimere PTSD terug te voeren op een
voorafgaandelijke, onverwerkte AP-positie
- uitgangspunt: temporele splising tussen het oorspronkelijke, niet-verwerkte
structurele trauma en het later optredende, accidentele trauma
in de klinische praktijk ontmoeten we ook situaties waarin het structureel en
accidenteel trauma door elkaar lopen
chronisch seksuele en/of fysieke misbruik van kinderen
12.1.2. Vroegkinderlijk misbruik en subjectontwikkeling: basic distrust, dissociatie,
passief-actiefomkering
- ‘basic trust’: de Ander neemt een regulerende en verzorgende functie in,
waarlangs de identiteitsontwikkeling en de eigen drifregulatie totstandkomen
> confrontatie met (a) kan bewerkt worden via de betekenaars van de Ander
- ‘basic distrust’ (chronisch seksueel en fysiek misbruik): de Ander als garant
wordt niet geïnstaleerd, de drift wordt niet fallisch bewerkbaar
interne aandrift kan onvoldoende verwerkt worden en er is een confrontatie
met de drift van de ander
- effecten op de subjectwording zijn zeer verregaand
Normale ontwikkeling: via de normale aliënatie/separatiedialectiek grijpt een
identiteitsontwikkeling plaats – eerst via een duale spiegeling met de Ander –
later via een triangulair afstand nemen – er ontstaat een synthese van de
verschillende indentificaties/ego komt tot stand – identiteit van de A wordt
intern gerepresenteerd samen met de verhouding ertegenover –
goede/slechte gedeelten zullen geïntegreerd worden dynamisch
onbewuste (het onlustvolle/lustvolle functioneert in een associatief netwerk)
– subjectdeling is nooit een volledige
In geval van misbruik: ontbreekt het aspect van integratie er ontstaat
dissociatie
a) er ontstaat een splitsing tussen het onlustvolle, slechte en het goede
lustvolle gedeelte van de Ander
b) analoge opdeling bij het S zelf tussen een slecht, want misbruikt, en goed,
want ‘normaal’ identiteitsgedeelte
c) dissociatieve splitsing ontstaat als defensie tijdens het misbruik
12.1. Posttraumatische stressstoornissen
Stelling: beide stoornissen kn differentiaaldiagnostisch begrepen worden tussen de AP
en PP-positie met een heel duidelijk accent op de aktuaalpathologie
- etiologie PTSD-diagnose: optreden van een trauma
- resultaten empirisch ptsd-onderzoek (vaststellingen):
a) Meemaken van een trauma: zeer frequent gegeven (50% populatie)
Opmerking: van deze ruime groep zullen slechts een beperkt aantal effectief
een PTSD ontwikkelen (tussen 1-12%). In het merendeel van de gevallen
vertoont het slachtoffer onmiddellijk na het trauma wél een acute
stressstoornis (ASS)
b) Door welke andere factoren wordt het optreden van PTSD bepaald?
Erfelijke factoren cf. ‘Behavioral genetic studies’ (tweelingenonderzoek).
Nuancering: 1) De veronderstelde genetische dispositie is niet specifiek en
kan dus aanleiding geven tot verschillende pathologieën. 2) Omgevings-
factoren verantwoordelijk voor de helf vd variatie van P-dimensies.
3) omgevingsfactoren oorzaak van neurobiologische LT-veranderingen
(vermenging nature-nurture)
c) Relativering belang feitelijk trauma: er is geen verband tussen het trauma en
de pathologie, voor wat betreft de aard en zwaarte van wat men meemaakte.
Wel een verband tss het optreden van PTSD enerzijds en vooraf bestaande
persoonlijkheidsfactoren en de herhaling van een trauma anderzijds
d) Meemaken van traumatische ervaringen kan basis vormen voor heel wat
andere psychopathologische verstoringen dan PTSD
oa. depressie/toxicomanie/persoonlijkheidsstoornissen
- structuur van het S: afh. daarvan zal de reactie beperkt blijven tot een ASS of
komt er later een ruimere verstoring tot stand
- introductie subjectieve factor bij de diagnostische criteria voor PTSD
(achtergrondtheorie)
- Stelling: de traumaproblematiek moet begrepen worden vanuit de AP-positie
- Klinische argumenten voor deze stelling:
1) centrale klinische fenomeen is de angst (DSM-rubricering angststoornissen),
geen secundaire elaboratie
(verschijningsvormen leunen aan bij: angstneurose/paniekaanvallen)
2) onmogelijkheid bij pt’en om tot een normale, d.w.z. : associatieve
representatie en bewerking van het trauma te komen.
Problematiek geheugenwerking: het associatieve geheugen werkt niet in
geval van een trauma optreden van intrusieve fenomenen (overvallen
worden door het onbewerkte trauma)
3) optreden van somatisatiefenomen in nagenoeg alle gevallen: het Reële van
het trauma wordt ingeschreven op het lichaam zelf, bij gebrek aan psychische
bewerkingsmogelijkheden (comorbiditeit met toxicomanie)
, 4) effect van chronisch traumatische toestanden op de S-wording: ontstaan van
dissociatieve fenomenen, waarbij het psychisch functioneren verdeeld
wordt
- diagnostische implicatie stelling ‘PTSDkant vd AP’: Aangezien PTSD tot het
aktuaalpathologische spectrum behoort, kan het zowel optreden binnen een
neurotische als binnen een psychotische of een perverse subjectstructuur
- verband tussen trauma (concentratiekampslachtoffers) en schizofrenie
12.1.1. PTSD als aktuaalpathologie: structureel versus accidenteel trauma
- Uitgangspunt: alle psychische verstringen kunnen teruggevoerd worden naar een
traumatische ondergrond
- Discussie tussen ‘false memories’ en échte trauma’s
- Stelling: niet alleen psychische verstoringen, maar élke ontwikkeling vertrekt bij
wat we als een structureel trauma beschouwen (manier waarop dit structureel
trauma verwerkt wordt via de Ander, legt de basis voor ev. latere verstoringen)
= confrontatie tussen het subject-in-wording en de niet-reguleerbare
spanningsstijging, veroorzaakt door het woordeloze Reële van de eigen aandrift
- belangrijkste kenmerk trauma: het ontbreken van de normale, associatieve
representatie
- trauma wordt binnengevoerd in de initiële verhouding tussen S en A: niet alleen
de aandrift is traumatisch, hetzelfde gewicht verschuift naar het ontbreken van
de Ander elk trauma is ook een separatietrauma
- veilige ontwikkeling: A ontbreekt niet, hij/zij reikt de nodige betekenaars aan,
waardoor een toenemende mogelijkheid tot representatie en bewerking ontstaat
(betreffende aandrift/wederzijdse identiteit). Problematiek zal door bewerking
binnen het psychopathologische spectrum vallen.
- Hechting ‘unresolved’: waar de oorspronkelijke verwerking van het structurele
trauma niet voldoende gebeurd is, kan een later accidenteel trauma eveneens
niet op een normale manier verwerkt worden
- Ontbreken verwerking via betekenaars typische aktuaalpathologische
fenomenen (primaire angst/somatisatie)
- Redenering: AP-positie moet ook zichtbaar zijn voorafgaandelijk aan de
ontwikkeling van ptsd volgend op een accidenteel trauma: dit wordt bevestigd,
meer dan 60% van de pt’en vertoonde reeds een vroegere verstoring
- Terugval naar een AP via een accidenteel trauma impliceert een hernieuwde
confrontatie met een niet-bewerkte, innerlijke spanning jouissance
Wat traumatische pt’en herhalen, is allesbehalve lustvol, en toch blijft de
herhaling verder functioneren, als een poging om vooralsnog een bemeestering
te installeren
- De centrale mediërende factor is de Ander en niet zozeer de feitelijke
gebeurtenissen op zich (cf. ouders dienen het kind van de nodige taal te voorzien
opdat het kind het trauma zou kunnnen verwerken/cf. kinderen van
holocaustoverlevenden hebben een verhoode kans op PTSD,
meer dan de ouders zélf)
- De ander als sociaalcultureel vertoog: de aan- of afwezigheid van sociale
ondersteuning beïnvloed zeer duidelijk het al dan niet optreden van ptsd
- Een trauma wordt vooral traumatisch in geval van herhaling
, - Verwijzing naar life-experiences voor het oospronkelijke trauma (kansarmoede,
vroegkinderlijk misbruik en vroege separatie met de ouders)
- In geval van PTSD wordt er heel vaak een verhoogde separatieangst aangetroffen
= een traumatische ervaring drijft ons terug naar de Ander
- Analogie onze theorie en opvattingen omtrent de cognitieve verwerking van de
life-experiences: het trauma moet via de opbouw van schema’s of ‘constructs’
geëncodeerd worden (psyche als informatieverwerkend en associatief systeem)
> In de beschrijving ontbreekt: dat de ontwikkeling van dergelijke ‘constructs’
verloopt via de Ander repercussies op de behandeling
>Binnen de cognitivistische visie lijkt het te volstaan de pt te confronteren met
nieuwe en vooral corrigerende info
> deze nieuwe info kan slechts overgenomen worden binnen een therapeutisch
werkzame verhouding t.o.v. de Ander
> te weinig aandacht voor gegeven dat: verhouding alle gewicht op zich krijgt van
de vorige, primaire verhouding waardoor het overnemen niet verzekerd is!
- onderscheid tussen ASD en een ruimere PTSD terug te voeren op een
voorafgaandelijke, onverwerkte AP-positie
- uitgangspunt: temporele splising tussen het oorspronkelijke, niet-verwerkte
structurele trauma en het later optredende, accidentele trauma
in de klinische praktijk ontmoeten we ook situaties waarin het structureel en
accidenteel trauma door elkaar lopen
chronisch seksuele en/of fysieke misbruik van kinderen
12.1.2. Vroegkinderlijk misbruik en subjectontwikkeling: basic distrust, dissociatie,
passief-actiefomkering
- ‘basic trust’: de Ander neemt een regulerende en verzorgende functie in,
waarlangs de identiteitsontwikkeling en de eigen drifregulatie totstandkomen
> confrontatie met (a) kan bewerkt worden via de betekenaars van de Ander
- ‘basic distrust’ (chronisch seksueel en fysiek misbruik): de Ander als garant
wordt niet geïnstaleerd, de drift wordt niet fallisch bewerkbaar
interne aandrift kan onvoldoende verwerkt worden en er is een confrontatie
met de drift van de ander
- effecten op de subjectwording zijn zeer verregaand
Normale ontwikkeling: via de normale aliënatie/separatiedialectiek grijpt een
identiteitsontwikkeling plaats – eerst via een duale spiegeling met de Ander –
later via een triangulair afstand nemen – er ontstaat een synthese van de
verschillende indentificaties/ego komt tot stand – identiteit van de A wordt
intern gerepresenteerd samen met de verhouding ertegenover –
goede/slechte gedeelten zullen geïntegreerd worden dynamisch
onbewuste (het onlustvolle/lustvolle functioneert in een associatief netwerk)
– subjectdeling is nooit een volledige
In geval van misbruik: ontbreekt het aspect van integratie er ontstaat
dissociatie
a) er ontstaat een splitsing tussen het onlustvolle, slechte en het goede
lustvolle gedeelte van de Ander
b) analoge opdeling bij het S zelf tussen een slecht, want misbruikt, en goed,
want ‘normaal’ identiteitsgedeelte
c) dissociatieve splitsing ontstaat als defensie tijdens het misbruik
