Module ‘Borgen van kwaliteit en
veiligheid’
Medicatieveiligheid
Naam: Ismay de Vries
Studentnummer: 385468
Stagebegeleider:
Stagedocent:
Stage instelling: Accolade Arendstate
Praktijkleerperiode: 3
Datum: 30-04-2021
,Inhoudsopgave
Inleiding:.....................................................................................................3
Hoofdstuk 1: Achtergrond medicatieveiligheid..........................................4
H1.1 Medicatieveiligheid................................................................................ 4
H1.2 Politiek / maatschappelijke ontwikkelingen:..........................................5
H1.3 Wet en regelgeving:............................................................................... 5
H1.4 Veilig incidenten melden:.......................................................................6
Hoofdstuk 2: Huidige situatie.....................................................................7
H2.1 Medicatieverstrekking........................................................................... 7
H2.2 Bekwaamheid......................................................................................... 8
H2.3 Veilig Incidenten Melden in de instelling:..............................................8
H2.4 Observaties met betrekking tot medicatie.............................................9
H2.5 Meldingen analyse............................................................................... 10
Hoofdstuk 3: Doelstelling.........................................................................12
Hoofdstuk 4: Analyse met wetenschappelijk onderzoek..........................13
H4.1 Algemene oorzaken medicatiefouten...................................................13
H4.2 Oorzaken medicatiefouten in Arendstate.............................................14
Hoofdstuk 5: Verbetervoorstel..................................................................15
H5.1 Literatuur:............................................................................................ 15
H5.2 Verbeterplan Arendstate......................................................................16
H5.2.1 Verbetervoorstel 1/2:........................................................................16
H5.2.2 Verbetervoorstel 2/2..........................................................................17
Hoofdstuk 6: Implementatieplan..............................................................19
H6.1 PDSA-cyclus:........................................................................................ 19
H6.1.1 Plan................................................................................................... 20
H6.1.2 Do...................................................................................................... 20
H6.1.3 Study................................................................................................. 21
H6.1.4 Act..................................................................................................... 21
Hoofdstuk 7: Follow-up.............................................................................22
H7.1 Follow up verbetervoorstel 1/2 scholing:.............................................22
H7.2 Follow up verbetervoorstel 2/2 pilot medicatiekar..............................23
Hoofdstuk 8: Evaluatie..............................................................................23
Hoofdstuk 9: Discussie.............................................................................25
Literatuurlijst:...........................................................................................26
Bijlage I: Enquête medicatiescholing:......................................................29
Bijlage II Enquête pilot medicatiekar:.....................................................31
,Inleiding:
Tijdens een extra praktijkleerperiode van 20 weken is invulling gegeven aan de module
“Borgen van kwaliteit en veiligheid”. Deze module is uitgewerkt in het verpleeghuis van
de Arendstate in Assen. In de uitwerking van deze module heb ik een actieve bijdrage
geleverd aan de verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de zorg voor de bewoners
van het verpleeghuis. Naar aanleiding van een audit die recent heeft plaatsgevonden is
onder begeleiding van de kwaliteitsverpleegkundige een passend verbetervoorstel
gemaakt voor het onderwerp ‘medicatieveiligheid’.
In deze module komen de Can-MEDS rollen van professional, kwaliteitsbevorderaar,
reflectieve EBP professional en organisator naar voren.
De module heeft vorm gekregen met behulp van de A3 LEAN methodiek. Dit is een
methode waarbij aan de hand van een gestructureerd proces het knelpunt wordt
behandeld. Door te kijken naar achterliggende oorzaken wordt herhaling met een
passend verbeterplan voorkomen (Mulder, 2020). Waar bij de LEAN methodiek
gesproken wordt over ‘tegenmaatregelen’, wordt in dit verslag de term
“verbetervoorstel” gebruikt.
De module is opgebouwd uit 9 hoofdstukken. In hoofdstuk één wordt de achtergrond
met betrekking tot medicatieveiligheid weergegeven, waarna in hoofdstuk twee
ingegaan wordt op de huidige situatie in verpleeghuis Arendstate. In hoofdstuk drie
wordt de doelstelling beschreven. In hoofdstuk vier wordt een analyse gebaseerd op
wetenschappelijke literatuur weergegeven en worden de oorzaken van medicatiefouten
binnen Arendstate vergeleken met de wetenschappelijke literatuur. In hoofdstuk vijf
wordt een passend verbetervoorstel beschreven welke in hoofdstuk zes wordt
geïmplementeerd. In hoofdstuk zeven, acht en negen volgen de follow-up, de evaluatie
en een korte discussie.
In dit verslag zijn de volgende leerdoelen verwerkt:
1. De student past kennis van de voor kwaliteitszorg relevante wet- en regelgeving
toe die van toepassing is op de verpleegkundige beroepsuitoefening en de
context waarin zij werkzaam is, anticipeert hierbij op recente
politiek/maatschappelijke ontwikkelingen van de zorg en de financieel
economische en bedrijfsmatige belangen van de instelling.
2. De student toont vakinhoudelijk leiderschap en is zich bewust van het eigen
voorbeeldgedrag inzake het hanteren van veiligheidsnormen en geeft de grenzen
van haar bevoegdheid en bekwaamheid aan bij collega’s en zorgvragers.
, 3. De student toont een positieve benadering van, en houding ten opzichte van,
verander- en verbetertrajecten en signaleert en analyseert op een methodische
en kritische wijze knelpunten (zoals (bijna)-incidenten) in het werk- en
therapeutisch klimaat en geeft hier onderbouwde adviezen over.
4. De student implementeert onderbouwde adviezen ten behoeve van het
verbeteren en borgen van de kwaliteit van zorg
5. De student kan diverse methoden en relevante meet- en screeningsinstrumenten
toepassen voor het verbeteren, borgen en monitoring van resultaten van zorg, en
werkt hierbij volgens de vigerende richtlijnen van het
veiligheidsmanagementsysteem (zoals veiligheidsbeleid, infectiepreventie,
medicatiebeleid, ergonomie, economie en ecologie)
Hoofdstuk 1: Achtergrond medicatieveiligheid
In hoofdstuk één wordt de definitie van medicatieveiligheid beschreven, met daarbij de
eigen visie. Daarnaast worden het medicatieproces, de politiek- en maatschappelijke
ontwikkelingen weergegeven, de huidige wet en regelgeving en het systeem voor ‘veilig
incidenten melden’ beschreven.
H1.1 Medicatieveiligheid
Definities van medicatieveiligheid:
Medicatieveiligheid kan op verschillende manieren gedefinieerd worden.
Kennisplein Zorg voor beter (2019) schrijft namelijk dat het bij medicatieveiligheid gaat
om veilige zorg voor de cliënt en veilig werken voor de zorgmedewerker. Bij
medicatieveiligheid gaat het over alle activiteiten die zijn gericht op de juiste manier van
voorschrijving, aflevering en het gebruik van medicatie.
Een andere definitie van medicatieveiligheid is het minimaliseren van problemen
omtrent geneesmiddelen waarbij medicatiefouten een belangrijk onderdeel vormen.
Onder medicatiefouten wordt verstaan: fouten in het aanvragen, verwerken, afleveren,
toedienen of monitoren van geneesmiddelen (Veiligheidsmanagementsysteem, 2017).
Eigen visie op medicatieveiligheid:
Medicatieveiligheid zou ik omschrijven als veiligheid omtrent het voorschrijven,
uitzetten en verstrekken van medicatie, waarbij zo weinig mogelijk fouten worden
gemaakt. Ik ben het eens met de definiëring van Kennisplein Zorg voor beter dat het niet
alleen gaat om veilige zorg voor de cliënt, maar ook om een veilige werkomgeving voor
de verpleegkundige. Ik denk dat er over de risicovolle handeling ‘uitzetten en delen van
medicatie’ vaak te makkelijk wordt gedacht, en de risico’s hiervan worden onderschat.
Een veilige werkomgeving vindt ik belangrijk omdat ik denk dat dit invloed zal hebben
op het aantal medicatiefouten dat wordt gemaakt. Onder een veilige werkomgeving
versta ik vooral de mogelijkheid tot concentratie en zonder gestoord te worden de
handelingen omtrent de medicatie uit te kunnen voeren. Westbrook et al. (2010)
bevestigd dat het optreden van procedurele en klinische fouten samenhangt met de
mate waarin de verpleegkundige gestoord wordt tijdens de zorg omtrent medicatie.
Medicatieproces:
Het medicatieproces bestaat uit verschillende stappen. De risico volle handeling
‘medicatie delen’ mag uitgevoerd worden door een zorgverlener indien diegene hier
bevoegd en bekwaam voor is. In dit geval geldt dat een zorgverlener bevoegd is indien
veiligheid’
Medicatieveiligheid
Naam: Ismay de Vries
Studentnummer: 385468
Stagebegeleider:
Stagedocent:
Stage instelling: Accolade Arendstate
Praktijkleerperiode: 3
Datum: 30-04-2021
,Inhoudsopgave
Inleiding:.....................................................................................................3
Hoofdstuk 1: Achtergrond medicatieveiligheid..........................................4
H1.1 Medicatieveiligheid................................................................................ 4
H1.2 Politiek / maatschappelijke ontwikkelingen:..........................................5
H1.3 Wet en regelgeving:............................................................................... 5
H1.4 Veilig incidenten melden:.......................................................................6
Hoofdstuk 2: Huidige situatie.....................................................................7
H2.1 Medicatieverstrekking........................................................................... 7
H2.2 Bekwaamheid......................................................................................... 8
H2.3 Veilig Incidenten Melden in de instelling:..............................................8
H2.4 Observaties met betrekking tot medicatie.............................................9
H2.5 Meldingen analyse............................................................................... 10
Hoofdstuk 3: Doelstelling.........................................................................12
Hoofdstuk 4: Analyse met wetenschappelijk onderzoek..........................13
H4.1 Algemene oorzaken medicatiefouten...................................................13
H4.2 Oorzaken medicatiefouten in Arendstate.............................................14
Hoofdstuk 5: Verbetervoorstel..................................................................15
H5.1 Literatuur:............................................................................................ 15
H5.2 Verbeterplan Arendstate......................................................................16
H5.2.1 Verbetervoorstel 1/2:........................................................................16
H5.2.2 Verbetervoorstel 2/2..........................................................................17
Hoofdstuk 6: Implementatieplan..............................................................19
H6.1 PDSA-cyclus:........................................................................................ 19
H6.1.1 Plan................................................................................................... 20
H6.1.2 Do...................................................................................................... 20
H6.1.3 Study................................................................................................. 21
H6.1.4 Act..................................................................................................... 21
Hoofdstuk 7: Follow-up.............................................................................22
H7.1 Follow up verbetervoorstel 1/2 scholing:.............................................22
H7.2 Follow up verbetervoorstel 2/2 pilot medicatiekar..............................23
Hoofdstuk 8: Evaluatie..............................................................................23
Hoofdstuk 9: Discussie.............................................................................25
Literatuurlijst:...........................................................................................26
Bijlage I: Enquête medicatiescholing:......................................................29
Bijlage II Enquête pilot medicatiekar:.....................................................31
,Inleiding:
Tijdens een extra praktijkleerperiode van 20 weken is invulling gegeven aan de module
“Borgen van kwaliteit en veiligheid”. Deze module is uitgewerkt in het verpleeghuis van
de Arendstate in Assen. In de uitwerking van deze module heb ik een actieve bijdrage
geleverd aan de verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de zorg voor de bewoners
van het verpleeghuis. Naar aanleiding van een audit die recent heeft plaatsgevonden is
onder begeleiding van de kwaliteitsverpleegkundige een passend verbetervoorstel
gemaakt voor het onderwerp ‘medicatieveiligheid’.
In deze module komen de Can-MEDS rollen van professional, kwaliteitsbevorderaar,
reflectieve EBP professional en organisator naar voren.
De module heeft vorm gekregen met behulp van de A3 LEAN methodiek. Dit is een
methode waarbij aan de hand van een gestructureerd proces het knelpunt wordt
behandeld. Door te kijken naar achterliggende oorzaken wordt herhaling met een
passend verbeterplan voorkomen (Mulder, 2020). Waar bij de LEAN methodiek
gesproken wordt over ‘tegenmaatregelen’, wordt in dit verslag de term
“verbetervoorstel” gebruikt.
De module is opgebouwd uit 9 hoofdstukken. In hoofdstuk één wordt de achtergrond
met betrekking tot medicatieveiligheid weergegeven, waarna in hoofdstuk twee
ingegaan wordt op de huidige situatie in verpleeghuis Arendstate. In hoofdstuk drie
wordt de doelstelling beschreven. In hoofdstuk vier wordt een analyse gebaseerd op
wetenschappelijke literatuur weergegeven en worden de oorzaken van medicatiefouten
binnen Arendstate vergeleken met de wetenschappelijke literatuur. In hoofdstuk vijf
wordt een passend verbetervoorstel beschreven welke in hoofdstuk zes wordt
geïmplementeerd. In hoofdstuk zeven, acht en negen volgen de follow-up, de evaluatie
en een korte discussie.
In dit verslag zijn de volgende leerdoelen verwerkt:
1. De student past kennis van de voor kwaliteitszorg relevante wet- en regelgeving
toe die van toepassing is op de verpleegkundige beroepsuitoefening en de
context waarin zij werkzaam is, anticipeert hierbij op recente
politiek/maatschappelijke ontwikkelingen van de zorg en de financieel
economische en bedrijfsmatige belangen van de instelling.
2. De student toont vakinhoudelijk leiderschap en is zich bewust van het eigen
voorbeeldgedrag inzake het hanteren van veiligheidsnormen en geeft de grenzen
van haar bevoegdheid en bekwaamheid aan bij collega’s en zorgvragers.
, 3. De student toont een positieve benadering van, en houding ten opzichte van,
verander- en verbetertrajecten en signaleert en analyseert op een methodische
en kritische wijze knelpunten (zoals (bijna)-incidenten) in het werk- en
therapeutisch klimaat en geeft hier onderbouwde adviezen over.
4. De student implementeert onderbouwde adviezen ten behoeve van het
verbeteren en borgen van de kwaliteit van zorg
5. De student kan diverse methoden en relevante meet- en screeningsinstrumenten
toepassen voor het verbeteren, borgen en monitoring van resultaten van zorg, en
werkt hierbij volgens de vigerende richtlijnen van het
veiligheidsmanagementsysteem (zoals veiligheidsbeleid, infectiepreventie,
medicatiebeleid, ergonomie, economie en ecologie)
Hoofdstuk 1: Achtergrond medicatieveiligheid
In hoofdstuk één wordt de definitie van medicatieveiligheid beschreven, met daarbij de
eigen visie. Daarnaast worden het medicatieproces, de politiek- en maatschappelijke
ontwikkelingen weergegeven, de huidige wet en regelgeving en het systeem voor ‘veilig
incidenten melden’ beschreven.
H1.1 Medicatieveiligheid
Definities van medicatieveiligheid:
Medicatieveiligheid kan op verschillende manieren gedefinieerd worden.
Kennisplein Zorg voor beter (2019) schrijft namelijk dat het bij medicatieveiligheid gaat
om veilige zorg voor de cliënt en veilig werken voor de zorgmedewerker. Bij
medicatieveiligheid gaat het over alle activiteiten die zijn gericht op de juiste manier van
voorschrijving, aflevering en het gebruik van medicatie.
Een andere definitie van medicatieveiligheid is het minimaliseren van problemen
omtrent geneesmiddelen waarbij medicatiefouten een belangrijk onderdeel vormen.
Onder medicatiefouten wordt verstaan: fouten in het aanvragen, verwerken, afleveren,
toedienen of monitoren van geneesmiddelen (Veiligheidsmanagementsysteem, 2017).
Eigen visie op medicatieveiligheid:
Medicatieveiligheid zou ik omschrijven als veiligheid omtrent het voorschrijven,
uitzetten en verstrekken van medicatie, waarbij zo weinig mogelijk fouten worden
gemaakt. Ik ben het eens met de definiëring van Kennisplein Zorg voor beter dat het niet
alleen gaat om veilige zorg voor de cliënt, maar ook om een veilige werkomgeving voor
de verpleegkundige. Ik denk dat er over de risicovolle handeling ‘uitzetten en delen van
medicatie’ vaak te makkelijk wordt gedacht, en de risico’s hiervan worden onderschat.
Een veilige werkomgeving vindt ik belangrijk omdat ik denk dat dit invloed zal hebben
op het aantal medicatiefouten dat wordt gemaakt. Onder een veilige werkomgeving
versta ik vooral de mogelijkheid tot concentratie en zonder gestoord te worden de
handelingen omtrent de medicatie uit te kunnen voeren. Westbrook et al. (2010)
bevestigd dat het optreden van procedurele en klinische fouten samenhangt met de
mate waarin de verpleegkundige gestoord wordt tijdens de zorg omtrent medicatie.
Medicatieproces:
Het medicatieproces bestaat uit verschillende stappen. De risico volle handeling
‘medicatie delen’ mag uitgevoerd worden door een zorgverlener indien diegene hier
bevoegd en bekwaam voor is. In dit geval geldt dat een zorgverlener bevoegd is indien
