WEEK 4: TUMOREN VAN HET MAAG-DARM KANAAL
HC Colorectaal carcinoom
Het colorectale carcinoom (CRC) is de tweede malgine doodsoorzaak in
Nederland. De 5-jaarsoverleving is gemiddeld maar 70%. Een CRC komt vaker
voor bij de oudere populatie. Patiënten met een CRC hebben de volgende
klachten:
Buikpijn
Veranderd defecatiepatroon -> tumor veroorzaakt verstopping
Bloedverlies
Vermoeidheid, anemie, gewichtsverlies
Door middel van het bevolkingsonderzoek, worden patiënten met CRC eerder
ontdekt en heeft dat positieve gevolgen voor de prognose. Patiënten tussen de
55 en 70 worden dan ontlasting samples opgevraagd, waarbij er gekeken wordt
of er microscopisch bloed aanwezig is. Positieve patiënten krijgen een uitnodig
voor een colonscopie.
CRC ontstaat uit poliepen. Poliepen zijn verdikkingen van de darmmucosa. Deze
poliepen komen veel voor in de populatie, maar kunnen soms (~10%)
ontwikkelen tot CRC over tijd. Poliepen kunnen ontstaan via twee verschillende
pathways van DNA defecten, waardoor er hyperproliferatief epitheel ontstaat,
waaruit een adenoom (poliep) en eventueel een carcinoom kan groeien. Om uit
een poliep een CRC te ontwikkelen, moeten er nog meer fouten optreden, zoals
bij het p53 gen. Er zijn grofweg twee groepen poliepen te onderscheiden d.m.v.
hun groeiwijze:
Vlakke poliepen zonder steel = non-pedunculated
Gesteelde poliepen met steel = punduculated
Polypose syndroom = aandoening waarbij patiënten op hele jonge leeftijd al heel
veel poliepen ontwikkelt. Bij deze patiënten wordt de darm al snel verwijderd,
omdat er een zeer hoog risico is op het ontwikkelen van CRC’s.
FAP = Familiaire Adenomateuze Polypose -> mutatie in het APC-gen, bijna
100% risico op het ontwikkelen van een CRC. Ook kunnen ze poliepen
ontwikkelen in het duodenum en de maag.
Poliepen kunnen ook ingedeeld worden in; niet-premaligne, premaligne, maligne.
Niet-premaligne Premaligne Maligne
o Altijd benigne o Kunnen altijd maligne o Potentie tot
o Wordt nooit maligne worden over tijd uitzaaiing
o Geen behandeling o Moeten worden
verwijderd
o Ontstekingspoliepe o Adenomen o Chromosomale
n - Atypie van de cellen instabiliteit (CIN) =
-> - Dysplasie van het grote defecten
granulatieweefsel epitheel (APC, p53)
o Pseudopoliepen - De-differentiatie o Microsatellitaire
-> colitis ulcerosa door instabiliteit (MSI) =
o Hyperplastische aangeboren/opvolge kleine defecten
poliepen nde mutaties in het Familiaire
-> overmatig DNA component
slijmproductie Conventioneel (Lynch
o Hamartomateuze adenoom syndroom) –
, poliepen (polipose?) = vermeerdering van KRAS + p53
-> juveniele poliep: cellen, mogelijk meer Sporadische
cysteuze op elkaar liggend. component –
gedilateerde - Tubulair / tubulo- BRAF + p53
crypten villeus / villeus
-> peutz-Jeghers Serrated
poliep: gladde laesies/adenomen
spiervezels in = lijkend op
stroma hyperplastische
o Mesenchymale poliepen, crypten in
poliepen crypten.
-> lipoom (vet) of
leiomyoom (spier)
Atypie = de cel lijkt niet meer op wat hij wat, grote hyperchromatische of blazige
kernen
Dysplasie = het weefsel is zijn architectuur kwijt, de cellen hebben geen cohesie
meer.
Een studie heeft aangetoond dat poliepverwijdering bij endoscopie, leidt tot een
reductie van CRC bij deze populatie. Popliepectomie wordt daarom nu veel
gedaan.
TNM gradering bij colorectaal carcinoom
T = tumordiepte
1 - tumor reikt tot de mucosa/submucosa
2 - tumor reikt tot in de muscularis propria
3 - tumor reikt in het subserosaal vet
4 - tumor ingroei in de serosa of een ander orgaan
N = lymfeklierbetrokkenheid
N0 - Geen betrokken lymfeklieren
N1 - 1-3 positieve locoregionale lymfeklieren
N2 - > 4 positieve locoregionale lymfeklieren
M = metastasen op afstand (vaak de lever als eerst)
Histologie Dysplasie Prevalentie
Hyperplastische Normaal Nee >>>
poliep
Tubulair > 75% tubulaire Ja 80%
adenoom component
Tubulovilleus 25-75% villeuze Ja 5-15%
adenoom component
Villeusadenoom > 75% villeuze Ja 5-15%
component
*villeuze component is gevaarlijker dan de tubulaire.
De afbeelding hiernaast toont de normale
histologie van de darmwand. De eerste
laag van de darmwand is de mucosa, deze
bestaat uit de crypten met daartussen de
lamina propria (steunweefsel). Daaronder
ligt een dunne spierlaag, dit is de m.
mucosae. Hieronder ligt bindweefsel met
vetcellen, dat wordt ookwel de submucosa
, genoemd. De muscularis propria is een dubbele spierlaag: aan de binnenkant
circulair, aan de buitenkant longitudinaal. De plexus (gangioncellen) scheidt deze
spierlagen. Deze wand wordt afgesloten door subserosaal vet en de serosa
(darmvlies).
De crypten van de mucosa zijn bekleed met slijmbekercellen en enterocyten
(cilindrisch epitheel van de darm). In de lamina propria zitten ontstekingscellen,
dit is fysiologisch.
Bij een hyperplastische poliep zie je een toename van de slijmbekercellen.
Hierdoor verdrukken ze elkaar en krijgt het lumen een ster-vorm. Bij de juveniele
poliepen zie je sterk gedilateerde crypten (lijken op cysten), dit komt doordat het
stroma sterk gedilateerd is. Een peutz-Jeghers poliep kenmerkt zich door de
toename in spiercellen die zich vertakken in de poliep.
Bij atypie in het darmweefsel zie je grotere kernen en nucleoli, ook zie je meer
pathologische celdelingen. Daarnaast verliest het cytoplasma zijn functie en is er
minder tot geen slijmproductie meer, soms zie je wel overmatige ophopingen van
slijm (= zegelring). Bij dysplasie kijk je op weefsel niveau; verlies van
architectuur, verplaatsing van kern (verlies van polariteit), cohesie verlies en het
basaalmembraan kan verloren gaan. De mate van dysplasie wordt
gecategoriseerd in laag- en hooggradig. Als er buis in buisvorming is, is de
dysplasie zeer hooggradig.
Bij een maligniteit kan je niet meer herkennen waar de mucosa eindigt. Deze kan
voortkomen uit een premaligne adenoom. Bij een gesteelde poliep kan er
makkelijk een colonresectie uitgevoerd worden. Bij vlakke poliepen wordt er
radicaal tussen de spierlagen een excisie uitgevoerd. Na een resectie/excisie,
moet er bepaald worden of er mogelijk een lymfekliermetastase is. Er wordt dan
in het verwijderde weefsel onderzocht of;
Vaso-invasieve groei (lymfe- of bloedvaten)
Slecht gedifferentieerd
Budding = losse tumorcellen in het stroma
Radicaal verwijderd, maar invasie in de m. propria (pT2)
Irradicaal adenocarcinoom in adenoom
Het lynch syndroom is de meest frequente vorm van erfelijke darmkanker. Het is
een autosomaal dominante aandoening, waarbij mismatch-repairproblematiek de
oorzaak is. Er is dan vaak een kiembaanmutatie in de MLH1, MSH2, MSH6 en
PMS2. Gemiddeld zijn de patiënten 45 jaar als zij hun eerste tumor krijgen. Het
CRC komt dan vaak aan de rechterzijde van de patiënt voor. Ook andere tumoren
zijn gerelateerd aan het lynch syndroom.
De meeste genen die geassocieerd zijn met het lynch syndroom, zijn inmiddels
bekent. Dat betekent dat er gescreend kan worden op patiënten tijdens PA en als
dit positief is op hun families. Dit wordt gedaan middels de Bethesda criteria. Bij
patiënten met het lynch syndroom wordt er 1x per 1 of 2 jaar gescreend d.m.v.
een colonscopie en door de gynaecoloog. Hierdoor wordt het
overlijdenspercentage beperkt.
Als een patiënt met lynch een CRC ontwikkelt, moet er overwogen worden om
een subtotale colectomie uit te voeren. Vaak wordt dit niet gedaan, met name
door de wens van de patiënt. Dit kan ook als profylaxe gedaan worden, dit is
HC Colorectaal carcinoom
Het colorectale carcinoom (CRC) is de tweede malgine doodsoorzaak in
Nederland. De 5-jaarsoverleving is gemiddeld maar 70%. Een CRC komt vaker
voor bij de oudere populatie. Patiënten met een CRC hebben de volgende
klachten:
Buikpijn
Veranderd defecatiepatroon -> tumor veroorzaakt verstopping
Bloedverlies
Vermoeidheid, anemie, gewichtsverlies
Door middel van het bevolkingsonderzoek, worden patiënten met CRC eerder
ontdekt en heeft dat positieve gevolgen voor de prognose. Patiënten tussen de
55 en 70 worden dan ontlasting samples opgevraagd, waarbij er gekeken wordt
of er microscopisch bloed aanwezig is. Positieve patiënten krijgen een uitnodig
voor een colonscopie.
CRC ontstaat uit poliepen. Poliepen zijn verdikkingen van de darmmucosa. Deze
poliepen komen veel voor in de populatie, maar kunnen soms (~10%)
ontwikkelen tot CRC over tijd. Poliepen kunnen ontstaan via twee verschillende
pathways van DNA defecten, waardoor er hyperproliferatief epitheel ontstaat,
waaruit een adenoom (poliep) en eventueel een carcinoom kan groeien. Om uit
een poliep een CRC te ontwikkelen, moeten er nog meer fouten optreden, zoals
bij het p53 gen. Er zijn grofweg twee groepen poliepen te onderscheiden d.m.v.
hun groeiwijze:
Vlakke poliepen zonder steel = non-pedunculated
Gesteelde poliepen met steel = punduculated
Polypose syndroom = aandoening waarbij patiënten op hele jonge leeftijd al heel
veel poliepen ontwikkelt. Bij deze patiënten wordt de darm al snel verwijderd,
omdat er een zeer hoog risico is op het ontwikkelen van CRC’s.
FAP = Familiaire Adenomateuze Polypose -> mutatie in het APC-gen, bijna
100% risico op het ontwikkelen van een CRC. Ook kunnen ze poliepen
ontwikkelen in het duodenum en de maag.
Poliepen kunnen ook ingedeeld worden in; niet-premaligne, premaligne, maligne.
Niet-premaligne Premaligne Maligne
o Altijd benigne o Kunnen altijd maligne o Potentie tot
o Wordt nooit maligne worden over tijd uitzaaiing
o Geen behandeling o Moeten worden
verwijderd
o Ontstekingspoliepe o Adenomen o Chromosomale
n - Atypie van de cellen instabiliteit (CIN) =
-> - Dysplasie van het grote defecten
granulatieweefsel epitheel (APC, p53)
o Pseudopoliepen - De-differentiatie o Microsatellitaire
-> colitis ulcerosa door instabiliteit (MSI) =
o Hyperplastische aangeboren/opvolge kleine defecten
poliepen nde mutaties in het Familiaire
-> overmatig DNA component
slijmproductie Conventioneel (Lynch
o Hamartomateuze adenoom syndroom) –
, poliepen (polipose?) = vermeerdering van KRAS + p53
-> juveniele poliep: cellen, mogelijk meer Sporadische
cysteuze op elkaar liggend. component –
gedilateerde - Tubulair / tubulo- BRAF + p53
crypten villeus / villeus
-> peutz-Jeghers Serrated
poliep: gladde laesies/adenomen
spiervezels in = lijkend op
stroma hyperplastische
o Mesenchymale poliepen, crypten in
poliepen crypten.
-> lipoom (vet) of
leiomyoom (spier)
Atypie = de cel lijkt niet meer op wat hij wat, grote hyperchromatische of blazige
kernen
Dysplasie = het weefsel is zijn architectuur kwijt, de cellen hebben geen cohesie
meer.
Een studie heeft aangetoond dat poliepverwijdering bij endoscopie, leidt tot een
reductie van CRC bij deze populatie. Popliepectomie wordt daarom nu veel
gedaan.
TNM gradering bij colorectaal carcinoom
T = tumordiepte
1 - tumor reikt tot de mucosa/submucosa
2 - tumor reikt tot in de muscularis propria
3 - tumor reikt in het subserosaal vet
4 - tumor ingroei in de serosa of een ander orgaan
N = lymfeklierbetrokkenheid
N0 - Geen betrokken lymfeklieren
N1 - 1-3 positieve locoregionale lymfeklieren
N2 - > 4 positieve locoregionale lymfeklieren
M = metastasen op afstand (vaak de lever als eerst)
Histologie Dysplasie Prevalentie
Hyperplastische Normaal Nee >>>
poliep
Tubulair > 75% tubulaire Ja 80%
adenoom component
Tubulovilleus 25-75% villeuze Ja 5-15%
adenoom component
Villeusadenoom > 75% villeuze Ja 5-15%
component
*villeuze component is gevaarlijker dan de tubulaire.
De afbeelding hiernaast toont de normale
histologie van de darmwand. De eerste
laag van de darmwand is de mucosa, deze
bestaat uit de crypten met daartussen de
lamina propria (steunweefsel). Daaronder
ligt een dunne spierlaag, dit is de m.
mucosae. Hieronder ligt bindweefsel met
vetcellen, dat wordt ookwel de submucosa
, genoemd. De muscularis propria is een dubbele spierlaag: aan de binnenkant
circulair, aan de buitenkant longitudinaal. De plexus (gangioncellen) scheidt deze
spierlagen. Deze wand wordt afgesloten door subserosaal vet en de serosa
(darmvlies).
De crypten van de mucosa zijn bekleed met slijmbekercellen en enterocyten
(cilindrisch epitheel van de darm). In de lamina propria zitten ontstekingscellen,
dit is fysiologisch.
Bij een hyperplastische poliep zie je een toename van de slijmbekercellen.
Hierdoor verdrukken ze elkaar en krijgt het lumen een ster-vorm. Bij de juveniele
poliepen zie je sterk gedilateerde crypten (lijken op cysten), dit komt doordat het
stroma sterk gedilateerd is. Een peutz-Jeghers poliep kenmerkt zich door de
toename in spiercellen die zich vertakken in de poliep.
Bij atypie in het darmweefsel zie je grotere kernen en nucleoli, ook zie je meer
pathologische celdelingen. Daarnaast verliest het cytoplasma zijn functie en is er
minder tot geen slijmproductie meer, soms zie je wel overmatige ophopingen van
slijm (= zegelring). Bij dysplasie kijk je op weefsel niveau; verlies van
architectuur, verplaatsing van kern (verlies van polariteit), cohesie verlies en het
basaalmembraan kan verloren gaan. De mate van dysplasie wordt
gecategoriseerd in laag- en hooggradig. Als er buis in buisvorming is, is de
dysplasie zeer hooggradig.
Bij een maligniteit kan je niet meer herkennen waar de mucosa eindigt. Deze kan
voortkomen uit een premaligne adenoom. Bij een gesteelde poliep kan er
makkelijk een colonresectie uitgevoerd worden. Bij vlakke poliepen wordt er
radicaal tussen de spierlagen een excisie uitgevoerd. Na een resectie/excisie,
moet er bepaald worden of er mogelijk een lymfekliermetastase is. Er wordt dan
in het verwijderde weefsel onderzocht of;
Vaso-invasieve groei (lymfe- of bloedvaten)
Slecht gedifferentieerd
Budding = losse tumorcellen in het stroma
Radicaal verwijderd, maar invasie in de m. propria (pT2)
Irradicaal adenocarcinoom in adenoom
Het lynch syndroom is de meest frequente vorm van erfelijke darmkanker. Het is
een autosomaal dominante aandoening, waarbij mismatch-repairproblematiek de
oorzaak is. Er is dan vaak een kiembaanmutatie in de MLH1, MSH2, MSH6 en
PMS2. Gemiddeld zijn de patiënten 45 jaar als zij hun eerste tumor krijgen. Het
CRC komt dan vaak aan de rechterzijde van de patiënt voor. Ook andere tumoren
zijn gerelateerd aan het lynch syndroom.
De meeste genen die geassocieerd zijn met het lynch syndroom, zijn inmiddels
bekent. Dat betekent dat er gescreend kan worden op patiënten tijdens PA en als
dit positief is op hun families. Dit wordt gedaan middels de Bethesda criteria. Bij
patiënten met het lynch syndroom wordt er 1x per 1 of 2 jaar gescreend d.m.v.
een colonscopie en door de gynaecoloog. Hierdoor wordt het
overlijdenspercentage beperkt.
Als een patiënt met lynch een CRC ontwikkelt, moet er overwogen worden om
een subtotale colectomie uit te voeren. Vaak wordt dit niet gedaan, met name
door de wens van de patiënt. Dit kan ook als profylaxe gedaan worden, dit is
