WEEK 2: DE NIER II
HC5: Nierfunctie vervangende behandeling (dialyse)
Bij een GFR <15 ml/min spreken we over eindstadium nierfalen. Dit gaat vaak
gepaard met:
o Opstapeling van uremische toxines
o Hypertensie (CVZ)
o Hyperkaliëmie
o Acidose
o Clacium-fosfaat-PTH ontregeling (atherosclerose, CVZ)
o Anemie; verminderde EPO-productie
De dialyse wordt gestart als er een GFR < 10 ml/min is, gecombineerd met:
o Onbehandelbare overvulling
o Onbehandelbare hyperkaliëmie
o Onbehandelbare ontregeling in pH, fosfaat en calcium
o Ernstige uremische symptomen (encephalopathie, pericarditis, niet meer
kunnen eten)
De dialyse kan maar 5-10% van de nierfunctie overnemen. Het is dus niet een
complete vervanging van de nierfunctie, maar genoeg om te overleven. Er zijn
twee typen dialyse: hemodialyse en peritoneaal dialyse.
Hemodialyse Peritoneaal dialyse
Werkingsmechanisme Ongezuiverd bloed loopt De peritoneale holte is
langs een gevuld met dialyse
semipermeabel vloeistof. Het peritoneum
membraan, tegengesteld fungeert als
aan de dialysevloeistof semipermeabel
(= maximale membraan en bevat
concentratie). Dialysaat capillairen voor de
met de afvalstoffen loopt uitwisseling van stoffen.
het apparaat uit. Dialysaat loopt via een
katheter de buik uit.
Berustend op Diffusie (+ convectie bij Diffusie (+ osmose
hemofiltratie) d.m.v. glucose)
Ultrafiltratie 0 – 4 liter per sessie Er is ~4 uur nodig voor
het transport (3-4x per
dag), dan dus wisseling
van vloeistof.
*Meer flexibiliteit nodig.
Typen o Hemodialyse o CAPD (standaard 3-
o Hemo(dia)filtratie 4x per dag)
o APD (s ’nachts
wisselingen door
machine)
Stabiliteit = instabielere = stabielere behandeling
behandeling (3-4x per (flexibeler) resulteert in
week) betere nierfunctie.
Complicaties o Post dialyse flauwte o Infecties
o Hypotensie o Problemen met
o Krampen katheter
, o Veel glucose
(vaatschade en
gewichtstoename)
De meeste hemodialyse (HD) patiënten hebben een autologe AV fistula, om
het meermaals aanprikken van een bloedvat mogelijk te maken. De vaatchirurg
legt een anastomose aan meestal tussen de v. cephalica en de a. radialis. Na ~6
weken rijpen is deze fistel goed om gebruikt te worden. De complicaties bij deze
ingreep zijn stenose en trombose. Deze fistel kan ook aangelegd worden met
kunststofmateriaal (AV graft), maar dit leidt vaak tot een slechtere werking en
meer complicaties in vergelijking met AVF. In een acute situatie van dialyse, kan
er een centraal veneuze katheter geplaatst worden in de v. jugularis interna.
Deze katheter heeft een verhoogd risico op infectie en trombose.
De patiënten die gebruik maken van peritoneaal dialyse, hebben een
buikkatheter die de dialysevloeistof in de buikholte brengt. Het peritoneaal
membraan heeft drie soorten poriën:
o Ultra small transcellular pores: watertransport (2%)
o Small pores: transport van kleine opgeloste stoffen (> 95%)
o Large pores: tansport van proteïnen en macro-moleculen (< 3%)
Hemodialyse vs hemo(dia)filtratie
Diffusie = transport van moleculen over het membraan onder invloed van een
concentratie gradiënt.
Convectie = transport van vloeistof met opgeloste deeltjes over een
semipermeabel membraan onder invloed van hydrostatische drukgradiënt.
Hemodialyse heeft een hele goede klaring van de kleine afvalstoffen, zoals
ureum en creatinine. De hemofiltratie kan ook de wat gortere toxines
verwijderen, want de patiënt kan hier wel klachten van krijgen. Bij
hemodiafiltratie worden de diffusie en convectie werkingsmechanismen
gecombineerd. Dit zorgt ervoor dat niet alleen de kleine, maar ook de wat grotere
toxines verwijderd kunnen worden. Wel is het zo dat de behandeling alleen
effectief is als er 23 liter vocht verwijderd wordt (per behandeling), daarom wordt
er een substitutie vloeistof (schoon) teruggegeven aan de patiënt.
*De dialyse mag niet te grootte moleculen verwijderen, zoals albumine.
HC6: Niertransplantatie
Behandelopties (voor- en nadelen)
Stadium 1 GFR > 90 ml/min Wat is de oorzaak? Is behandeling mogelijk?
Stadium 2&3 GFR 30-90 ml/min Voorkomen en vertragen achteruitgang
nierfunctie.
Stadium 4 GFR 15-30 ml/min Voorbereiden nierfunctie vervangende therapie.
Stadium 5 GFR < 15 ml/min Start nierfunctie vervangende therapie.
Nierfunctie vervangend Ondersteunend
Niertransplantatie Dialyse
o Levende donor o Hemodialyse o Geen dialyse
o Postmortaal o Peritoneaal dialyse o Geen transplantatie
o Goede functies o Matige functie o Behandelen van
(↑levensverwachtin (↓levensverwachting metabole
, g) ) complicaties en
o Minder beperkingen o Beperkingen vocht klachten.
o Intensieve operatie en dieet
*De keuze is aan de patiënt zelf en de persoonlijke factoren.
Ontvanger en donor bij een niertransplantatie
De beoordeling of een patiënt in aanmerking komt voor een niertransplantatie,
wordt multidisciplinair gedaan. De ontvanger wordt dan gescreend op:
o Oorzaak nierziekte (ruimte, erfelijkheid, recidiverend)
o Lichamelijke gezondheid (vitaliteit)
o Veilig op lange termijn (vaccinaties, infectierisico, levensverwachting)
o Co-morbiditeit (worden aandoeningen erger?)
o Geestelijke gezondheid (steun, bijwerkingen medicamenten)
o Gezondheidsvaardigheden/netwerk
Patiënten die dan in aanmerking komen voor een niertransplantatie kunnen een
nier ontvangen van een levende of overleden donor. Een levende donor moet
verder fit en gezond zijn, want hij/zij moet dan op latere leeftijd niet zelf nierfalen
ontwikkelen. Ook moet het op vrijwillige basis (18+) gebeuren.
Om te kijken of een donor geschikt is voor donatie voor deze specifieke patiënt
wordt er naar 2 aspecten gekeken:
Bloedgroepcompatibiliteit (O = universele donor, AB = universele
ontvanger)
o Cross over procedure
o Door de bloedgroep heen transplanteren = ingewikkeld want de
antistofproductie remmen, blokkade plasmacellen, vervanging van
antistoffen.
HLA weefseltypering (Zijn er antistoffen? Is er immuun remming nodig?)
Hoe beter de overeenstemming van het HLA typering is, hoe beter de
prognose. Een perfecte nier is heel zeldzaam.
o Cross over procedure
o (Desensibilisatie)
De cross over procedure kan worden ingezet als er geen passende match is.
Het niet-matchende koppel wordt dan in een database gebracht, waarna er
gezocht kan worden of ze wel matchen met andere koppels. Soms zijn er
meerdere koppels nodig.
Postmortale donatie vindt plaats via het Eurotransplant programma. Er is een
wachtlijst waar je punten krijgt op:
Leeftijd (kinderen = voorrang)
HLA-overeenkomst
Dialyse-duur (gemiddeld 3-5 jaar)
Afstand nier-ontvanger
De transplantatie, nazorg en complicaties
Bij de niertransplantatie wordt ook de a. renalis, v. renalis en de urether mee
getransplanteerd. Na de operatie moet de nier nog op gang komen (uren, dagen
, tot weken). Soms moet er een biopt uitgevoerd worden voor het diagnosticeren
van mogelijke complicaties.
De patiënten gebruiken veel medicamenten om de nier te ondersteunen
(voorkomen infecties, bloeddruk, cholesterol en botontkalking) en ter preventie
van afstoting van de nier. Zonder immunosuppressiva wordt de nier bijna zeker
afgestoten. Immunosupressiva’s verstoren de functie van de T-cellen en
celdeling. Het effect van deze medicamenten kan niet gemeten worden en is voor
elke patiënt anders. Elk immunosuppressivum geeft verhoogde kans op infectie
en maligniteiten (posttransplantatie lymfoom, bassaalcel- en
plaveiselcelcarcinoom).
Ciclosporine/tacrolimus (immunosuppressivum) = veroorzaak afferente
vasoconstrictie en kan leiden tot nierinsufficiëntie op langere termijn. Dit is vaak
dosis gemedieerd.
Hyperacuut Acuut Chronisch
o Antilichaam o Cellulaire rejectie (T- o Cellulair of humoraal
gemedieerd cellen) o Relatie met acute
(bloedgroep/HLA) o Voorkomen door afstotingen
o Onbehandelbaar goede match o Medicatietrouw
o Nier is per direct o Passend o Infecties (balans)
verloren medicatieschema
HC7: Urinediagnostiek
Urineonderzoek wordt gedaan om aandoeningen op te sporen die in de
vroege/behandelbare fase nog niet zichtbaar zijn. Zo kan gezondheidsschade
door bijvoorbeeld UWI, nierziekten of DM voorkomen worden. De urine moet
verzameld worden in de 1e of 2de ochtendurine. Dit moet opgevangen worden
tijdens de midstream en binnen 2 uur geanalyseerd worden (metabolisme op
gang). In de koelkast kan het tot 24 uur bewaard worden.
1. Screening met aspect (kijken) en een teststrip: erythrocyten, leukocyten
en eiwit (proteïnurie/albuminurie)
a. Indien negatief: geen sediment, tenzij explicite vraag van arts
b. Indien positief (eiwit > 0,3 g/l) en/of klinische vraag: sediment
onderzoek
Urinescreening:
Leukocyten
Referentie 10-25 cellen/μl
Verhoogd bij nier/urineweginfecties
Esterase activiteit zorgt voor de daadwerkelijke kleurverandering
o Vals positief: oxiderende schoonmaak- en conserveringsmiddelen
o Vals negatief: zeer hoog eiwit, vitamine C, zure pH
Erythrocyten
Referentie 0-10 cellen/μl
Verhoogd bij hematurie (nierziekten) -> dysmorfie door persing uit
glomerulus
> 40% van dysmorfe erythrocyten = glomerulaire nierziekte
Peroxidase activiteit van hemoglobine zorgt voor de kleurverandering
o Vals positief: myoglobine, bacteriurie, schoonmaakmiddelen
HC5: Nierfunctie vervangende behandeling (dialyse)
Bij een GFR <15 ml/min spreken we over eindstadium nierfalen. Dit gaat vaak
gepaard met:
o Opstapeling van uremische toxines
o Hypertensie (CVZ)
o Hyperkaliëmie
o Acidose
o Clacium-fosfaat-PTH ontregeling (atherosclerose, CVZ)
o Anemie; verminderde EPO-productie
De dialyse wordt gestart als er een GFR < 10 ml/min is, gecombineerd met:
o Onbehandelbare overvulling
o Onbehandelbare hyperkaliëmie
o Onbehandelbare ontregeling in pH, fosfaat en calcium
o Ernstige uremische symptomen (encephalopathie, pericarditis, niet meer
kunnen eten)
De dialyse kan maar 5-10% van de nierfunctie overnemen. Het is dus niet een
complete vervanging van de nierfunctie, maar genoeg om te overleven. Er zijn
twee typen dialyse: hemodialyse en peritoneaal dialyse.
Hemodialyse Peritoneaal dialyse
Werkingsmechanisme Ongezuiverd bloed loopt De peritoneale holte is
langs een gevuld met dialyse
semipermeabel vloeistof. Het peritoneum
membraan, tegengesteld fungeert als
aan de dialysevloeistof semipermeabel
(= maximale membraan en bevat
concentratie). Dialysaat capillairen voor de
met de afvalstoffen loopt uitwisseling van stoffen.
het apparaat uit. Dialysaat loopt via een
katheter de buik uit.
Berustend op Diffusie (+ convectie bij Diffusie (+ osmose
hemofiltratie) d.m.v. glucose)
Ultrafiltratie 0 – 4 liter per sessie Er is ~4 uur nodig voor
het transport (3-4x per
dag), dan dus wisseling
van vloeistof.
*Meer flexibiliteit nodig.
Typen o Hemodialyse o CAPD (standaard 3-
o Hemo(dia)filtratie 4x per dag)
o APD (s ’nachts
wisselingen door
machine)
Stabiliteit = instabielere = stabielere behandeling
behandeling (3-4x per (flexibeler) resulteert in
week) betere nierfunctie.
Complicaties o Post dialyse flauwte o Infecties
o Hypotensie o Problemen met
o Krampen katheter
, o Veel glucose
(vaatschade en
gewichtstoename)
De meeste hemodialyse (HD) patiënten hebben een autologe AV fistula, om
het meermaals aanprikken van een bloedvat mogelijk te maken. De vaatchirurg
legt een anastomose aan meestal tussen de v. cephalica en de a. radialis. Na ~6
weken rijpen is deze fistel goed om gebruikt te worden. De complicaties bij deze
ingreep zijn stenose en trombose. Deze fistel kan ook aangelegd worden met
kunststofmateriaal (AV graft), maar dit leidt vaak tot een slechtere werking en
meer complicaties in vergelijking met AVF. In een acute situatie van dialyse, kan
er een centraal veneuze katheter geplaatst worden in de v. jugularis interna.
Deze katheter heeft een verhoogd risico op infectie en trombose.
De patiënten die gebruik maken van peritoneaal dialyse, hebben een
buikkatheter die de dialysevloeistof in de buikholte brengt. Het peritoneaal
membraan heeft drie soorten poriën:
o Ultra small transcellular pores: watertransport (2%)
o Small pores: transport van kleine opgeloste stoffen (> 95%)
o Large pores: tansport van proteïnen en macro-moleculen (< 3%)
Hemodialyse vs hemo(dia)filtratie
Diffusie = transport van moleculen over het membraan onder invloed van een
concentratie gradiënt.
Convectie = transport van vloeistof met opgeloste deeltjes over een
semipermeabel membraan onder invloed van hydrostatische drukgradiënt.
Hemodialyse heeft een hele goede klaring van de kleine afvalstoffen, zoals
ureum en creatinine. De hemofiltratie kan ook de wat gortere toxines
verwijderen, want de patiënt kan hier wel klachten van krijgen. Bij
hemodiafiltratie worden de diffusie en convectie werkingsmechanismen
gecombineerd. Dit zorgt ervoor dat niet alleen de kleine, maar ook de wat grotere
toxines verwijderd kunnen worden. Wel is het zo dat de behandeling alleen
effectief is als er 23 liter vocht verwijderd wordt (per behandeling), daarom wordt
er een substitutie vloeistof (schoon) teruggegeven aan de patiënt.
*De dialyse mag niet te grootte moleculen verwijderen, zoals albumine.
HC6: Niertransplantatie
Behandelopties (voor- en nadelen)
Stadium 1 GFR > 90 ml/min Wat is de oorzaak? Is behandeling mogelijk?
Stadium 2&3 GFR 30-90 ml/min Voorkomen en vertragen achteruitgang
nierfunctie.
Stadium 4 GFR 15-30 ml/min Voorbereiden nierfunctie vervangende therapie.
Stadium 5 GFR < 15 ml/min Start nierfunctie vervangende therapie.
Nierfunctie vervangend Ondersteunend
Niertransplantatie Dialyse
o Levende donor o Hemodialyse o Geen dialyse
o Postmortaal o Peritoneaal dialyse o Geen transplantatie
o Goede functies o Matige functie o Behandelen van
(↑levensverwachtin (↓levensverwachting metabole
, g) ) complicaties en
o Minder beperkingen o Beperkingen vocht klachten.
o Intensieve operatie en dieet
*De keuze is aan de patiënt zelf en de persoonlijke factoren.
Ontvanger en donor bij een niertransplantatie
De beoordeling of een patiënt in aanmerking komt voor een niertransplantatie,
wordt multidisciplinair gedaan. De ontvanger wordt dan gescreend op:
o Oorzaak nierziekte (ruimte, erfelijkheid, recidiverend)
o Lichamelijke gezondheid (vitaliteit)
o Veilig op lange termijn (vaccinaties, infectierisico, levensverwachting)
o Co-morbiditeit (worden aandoeningen erger?)
o Geestelijke gezondheid (steun, bijwerkingen medicamenten)
o Gezondheidsvaardigheden/netwerk
Patiënten die dan in aanmerking komen voor een niertransplantatie kunnen een
nier ontvangen van een levende of overleden donor. Een levende donor moet
verder fit en gezond zijn, want hij/zij moet dan op latere leeftijd niet zelf nierfalen
ontwikkelen. Ook moet het op vrijwillige basis (18+) gebeuren.
Om te kijken of een donor geschikt is voor donatie voor deze specifieke patiënt
wordt er naar 2 aspecten gekeken:
Bloedgroepcompatibiliteit (O = universele donor, AB = universele
ontvanger)
o Cross over procedure
o Door de bloedgroep heen transplanteren = ingewikkeld want de
antistofproductie remmen, blokkade plasmacellen, vervanging van
antistoffen.
HLA weefseltypering (Zijn er antistoffen? Is er immuun remming nodig?)
Hoe beter de overeenstemming van het HLA typering is, hoe beter de
prognose. Een perfecte nier is heel zeldzaam.
o Cross over procedure
o (Desensibilisatie)
De cross over procedure kan worden ingezet als er geen passende match is.
Het niet-matchende koppel wordt dan in een database gebracht, waarna er
gezocht kan worden of ze wel matchen met andere koppels. Soms zijn er
meerdere koppels nodig.
Postmortale donatie vindt plaats via het Eurotransplant programma. Er is een
wachtlijst waar je punten krijgt op:
Leeftijd (kinderen = voorrang)
HLA-overeenkomst
Dialyse-duur (gemiddeld 3-5 jaar)
Afstand nier-ontvanger
De transplantatie, nazorg en complicaties
Bij de niertransplantatie wordt ook de a. renalis, v. renalis en de urether mee
getransplanteerd. Na de operatie moet de nier nog op gang komen (uren, dagen
, tot weken). Soms moet er een biopt uitgevoerd worden voor het diagnosticeren
van mogelijke complicaties.
De patiënten gebruiken veel medicamenten om de nier te ondersteunen
(voorkomen infecties, bloeddruk, cholesterol en botontkalking) en ter preventie
van afstoting van de nier. Zonder immunosuppressiva wordt de nier bijna zeker
afgestoten. Immunosupressiva’s verstoren de functie van de T-cellen en
celdeling. Het effect van deze medicamenten kan niet gemeten worden en is voor
elke patiënt anders. Elk immunosuppressivum geeft verhoogde kans op infectie
en maligniteiten (posttransplantatie lymfoom, bassaalcel- en
plaveiselcelcarcinoom).
Ciclosporine/tacrolimus (immunosuppressivum) = veroorzaak afferente
vasoconstrictie en kan leiden tot nierinsufficiëntie op langere termijn. Dit is vaak
dosis gemedieerd.
Hyperacuut Acuut Chronisch
o Antilichaam o Cellulaire rejectie (T- o Cellulair of humoraal
gemedieerd cellen) o Relatie met acute
(bloedgroep/HLA) o Voorkomen door afstotingen
o Onbehandelbaar goede match o Medicatietrouw
o Nier is per direct o Passend o Infecties (balans)
verloren medicatieschema
HC7: Urinediagnostiek
Urineonderzoek wordt gedaan om aandoeningen op te sporen die in de
vroege/behandelbare fase nog niet zichtbaar zijn. Zo kan gezondheidsschade
door bijvoorbeeld UWI, nierziekten of DM voorkomen worden. De urine moet
verzameld worden in de 1e of 2de ochtendurine. Dit moet opgevangen worden
tijdens de midstream en binnen 2 uur geanalyseerd worden (metabolisme op
gang). In de koelkast kan het tot 24 uur bewaard worden.
1. Screening met aspect (kijken) en een teststrip: erythrocyten, leukocyten
en eiwit (proteïnurie/albuminurie)
a. Indien negatief: geen sediment, tenzij explicite vraag van arts
b. Indien positief (eiwit > 0,3 g/l) en/of klinische vraag: sediment
onderzoek
Urinescreening:
Leukocyten
Referentie 10-25 cellen/μl
Verhoogd bij nier/urineweginfecties
Esterase activiteit zorgt voor de daadwerkelijke kleurverandering
o Vals positief: oxiderende schoonmaak- en conserveringsmiddelen
o Vals negatief: zeer hoog eiwit, vitamine C, zure pH
Erythrocyten
Referentie 0-10 cellen/μl
Verhoogd bij hematurie (nierziekten) -> dysmorfie door persing uit
glomerulus
> 40% van dysmorfe erythrocyten = glomerulaire nierziekte
Peroxidase activiteit van hemoglobine zorgt voor de kleurverandering
o Vals positief: myoglobine, bacteriurie, schoonmaakmiddelen
