HC18 – Trauma van thorax & buik
Speciale overwegingen bij patiëntengroepen
• Ouderen vaak bétablokkers dus minder snel tachycardie & minder bloed verliezen
• Kinderen juist snel tachycardie – maar kunnen ook lang compenseren
• Zwangeren meer rond circulerend volume
• Sporters lagere rusthartslag
• Een patiënt met pijn kan zelf een tachycardie genereren wat vertekend beeld geeft
ATLS
• Zuurstof is het meest belangrijk
• Initial assessment: primary (levensbedreigend) & secondary (ledemaat bedreigend)
D: EMV < 8: intubatie EMV 9-12: CT
Index of suspicion
• Traumamechanisme – het overgrote deel is stomp trauma
o Stomp = 50% combinatie van thorax, buik & wervelkolom letsel
§ Compressie = luchthoudende/holle organen (darm/maag/blaas) → perforatie
§ Crush = solide organen (lever/milt/nier/pancreas)
§ Deceleratie/vertraging = losscheuren fixatiepunten (bv mesenterium, vaten)
o Penetrerend
§ Schotwond = diffuse schade door hoge energieafgifte
§ Steekwond = beperkte scherpende doorsnijding
• Energie = 0,5 x massa x snelheid^2
o Hoog-energetisch (bv auto-ongeluk)
o Laag-energetisch (bv val van fiets/trap)
Als je van een gebouw afvalt bereik je na paar meter de maximum snelheid, dus dan maakt
verschil in hoogte niet meer zoveel uit, maar op lagere hoogte is dit verschil wel groot
• Leeftijd = kind vs bejaarde
• Geslacht = zwangerschap, organen
• Tijd = golden hour (niet na een uur niks meer doen, maar staat ervoor dat tijd van belang is)
THORAXLETSELS
- 1 op de 4 traumadoden is het gevolg van thoraxletsel
- Zelden een operatie: stomp (<5%) & perforerend (15-30%)
- Tube/thoraxdrain zijn vaak levensreddend
Anatomie
- Thoraxwand = behuizing
- Diafragma = zuiger
- Pleuraholte = overbrenging → maakt dat long kan uitzetten (bv dekglaasje met druppel)
o Virtuele ruimte met 2 krachten die samen het capillair effect vormen → vacuüm
(onderdruk), bij poging tot uiteen trekken krijg je het niet losgetrokken van elkaar
§ Adhesie tussen water & pleura (lijmlaag)
§ Cohesie tussen watermoleculen onderling
→ als 1 van de 3 faalt mechanisch geen ademhaling meer
Gasuitwisseling tussen O2 en CO2 over het interstitium
Een longcontusie kan een ernstig ziektebeeld zijn: interstitiële ruimte wordt oedomateus door
ontstekingsreactie → diffusieafstand groter → CO2/O2 moeilijk over membraan verplaatsen, dus
ondanks 100% zuurstof alsnog geen zuurstofsaturatie bereiken – terwijl ABCDE draait op zuurstof
- Aangedane delen: vasoconstrictie → < doorbloeding → snel tekort
- Niet-aangedane delen: vasodilatatie → > doorbloeding → oedeem (extra als ook IV vocht)
→ sputum blijft achter door niet goed hoesten → atelectase → meer ademarbeid → respiratoire
acidose & hypoxie → proberen compenseren door tachycardie, waardoor zuurstofvraag nog hoger
wordt → lichaam kan niet bieden → anaeroob → ook metabole acidose – sneller icm myocardcontusie
- Diagnostiek: X-thorax – op begin zie je weinig maar na 1-6 uur longinfiltraten → CT-scan beter
o Geluid: crepiterende rhonchi
- Therapie: klein: ademhalingsoefeningen & slijmverdunners, ernstig: intubatie/ventilatie,
bronchiaal toilet → als superinfectie met longabcessen: resectie longweefsel
,Bedreigde ademhaling
- Lage saturatie / cyanose (cyanose is erg want voordat je blauw wordt is saturatie echt laag)
- Tachypneu
- Hoorbare ademhaling
- Verminderde thoraxexcursies
- Verminderd ademgeruis
- Verminderd bewustzijn
Diagnostiek
Kijk: (schaaf)wonden, afdrukken, thoraxvorm, excursies (verticaal bukkend over patiënt kijken),
ademfrequentie (AF), halsvenen
Luister: praat patiënt, auscultatie (vesiculair ademgeruis)
Voel: trachea in middellijn, ribfracturen, crepiteren (subcutaan emfyseem), percussie (dof
(hematothorax of ernstige longcontusie)/hypersonoor (pneumothorax))
Aanvullend onderzoek:
- Saturatie/bloedgas
- X-thorax (ALTIJD) – vaak herhalen omdat hemopneumothorax, diafragmaruptuur en
posttraumatisch aneurysma aorta thoracalis soms pas laat duidelijk worden
- FAST
- CT-thorax met contrast (alleen als patiënt stabiel en er tijd genoeg is) → gevoeliger
Bij vermoeden ruptuur trachea/bronchi: bronchoscopie
Bij vermoeden ruptuur oesofagus → CT (lucht in mediastinum & lekkage contrast) → twijfel: slikfoto
Behandelingen:
Risico van beademing is spanningspneumothorax & luchtembolie opwekken
VATS: verwijderen hematomen (binnen 72 uur na trauma) en positioneren thoraxdrain
Thoracotomie zoveel mogelijk voorkomen bij stomp trauma, probeer conservatief
Septische complicaties voorkomen: snel mobiliseren & ademhalingsoefeningen
Hoe behandelen eenvoudige pneumothorax?
Afhankelijk van de ernst
- Als je ook een andere operatie doet (bv buik) → altijd drain (kan niet zien als het fout gaat)
- Klein: afwachtend
- Groot of symptomatisch: drain
Complicaties van drain
1e drain (5e IC voorste axillair) → niet genoeg: nog 1 drain 5e IC voorste axillair/2e IC midclaviculair
- Laceratie/aanprikken organen
- Infectie
- Incorrecte positie
- Disclocatie
- Persisterende pneumothorax
- Uitbreiding subcutaan emfyseem
Acuut levensbedreigend letsels van de borstkas
Stomp thoraxtrauma = huid intact, maar schade door deceleratie of beknelling – vaak icm ribfractuur
– ook een gering letsel kan schade geven door ontstaan shunts, hypoxemie, hypoventilatie &
respiratoire acidose, met daarbij een verminderde CO – daarnaast kunnen secundaire effecten van
shock/weefselschade ontstaan via een micro-embolie (DIS) of ontstekingsmediatoren (longoedeem)
• Groot vaatletsel
• Steekwond hart
Spannningspneumothorax = ventielwerking → inspiratie lucht in, maar bij expiratie geen lucht uit →
toename druk → druk op andere long & rechterharthelft (vullingsprobleem) → naaldthoracentese (op
straat: vinger) of evt thoracostomie → drain met een waterslot
- Beperkte pneumothorax weinig klachten, maar als je ernstige longcollaps hebt kan het
ademgeruis verminderen/hypersonore percussie – soms subcutaan emfyseem door
beschadiging pariëtale pleura → X-thorax (niet bij spanning: gelijk handelen)
,Open pneumothorax = geen vacuüm in pleuraholte → capillair effect verdwijnt → 3 zijde afplakken
(plastic/tape of seal) → wel lucht uit maar geen lucht in → in ziekenhuis drain erbij
Fladderthorax = ALTIJD OOK LONGCONTUSIE (want harde stomp nodig om ribben te breken) –
ventilatie & diffusie probleem (door oedeem)
- 3 of meer ribben op 2 of meer plaatsen breken → deel long paradoxaal ademhalen (bij
inspiratie juist naar binnen bewegen en bij expiratie juist naar buiten)
- Therapie: pijnstilling, positieve druk beademing, ademhalingsoefeningen, drainage als ook
pneumothorax, fixatie ribben?? (discussie of het echt beter is)
Traumatische hematothorax
- Oorsprong: a. intercostalis, diafragmaruptuur of longweefsel
- Klinisch beeld: pijn/dyspneu, hypovolemische shock, percussie dof & < ademgeruis
- Diagnostiek: X-thorax – witte sluier (als ook pneumothorax: hemopneumothorax)
- Therapie: thoraxdrainage, maar als > 1500 mL of 200 ml/uur voor 4 uur na plaatsen drain bij
geëxpandeerde long (drain doet wel zijn werk) → thoracotomie: dichtdraaien van
levensbedreigende bloeding
- Prognose: persisterend hematothorax → thoracoscopie (VATS)/tomie verwijderen hematoom
anders kan long niet ontplooien door fibrotische organisatie hematoom (< 72h)
Harttamponnade = pericard vult zicht met bloed → zak in niet elastisch (weinig bloed al groot effect)
→ hart kan wel ontspannen maar niet vullen want dat moet onder invloed van centraal veneuze druk
→ diagnostiek: trias van Beck + echografie → pericardiocentese (alleen om meer tijd te geven voor
definitieve therapie, want stopt op een gegeven moment – als dit tijd niet nodig is niet doen ivm
complicatie ) → thoracotomie pericard openknippen (let op n. phrenicus, die loopt over pericard)
Ruptuur trachea/bronchi
= penetrerend maar ook deceleratie/compressie – want als longen geplet worden verplaatsen ze naar
lateraal, en als glottis dan gesloten is → ruptuur luchtwegen → hemoptoë, luchtlekkage, subcutaan
emfyseem, spanningspneumothorax → als niet volledig ontstaat later een cicatriale stenose met
atelectase en Bronchiëctasiën en kom je er dan pas achter – bronchoscopie
- Klein: conservatief met evt drainage + antibiotica profylaxe eerste 48 uur
- Groot: operatie (hechten of resectie)
Aortaruptuur
85% volledig → niet in ziekenhuis 15% onvolledig → aneurysma → 40% binnen 24 uur ruptuur
Klinisch beeld: drukverschil boven vs boven en boven vs onder, systolisch geruis, horner, hees
Diagnostiek: X-thorax, CT, TEE
Therapie: 9/10 endovasculair → anders vaatprothese bij thoracotomie (hoge mortaliteit en hoog risico
op paraplegie door ruggenmergischemie door lang afklemmen aorta)
Traumatische asfyxie/thoracale compressie syndroom
Hoge uitwendige druk (bv ingestormd) → patiënt kan niet meer actief inademen (asfyxie) → geen
negatieve intrathoracale druk → veneuze stase → zo snel mogelijk patiënt “bevrijden” – zelfde
kenmerken als verhanging (bv driehoek subconjunctivale bloedingen, cyanose gelaat, petechiën)
→ korte observatie + bijkomend letsel behandelen
Niet acuut levensbedreigende letsels van de borstkas
- Contusiocordis/myocardcontusie = oedeem in hartcellen →
chordaruptuur/klepinsufficiëntie, aritmie (trage geleiding), contractiliteit probleem,
myocardinfarct (ischemie van het hart), wandruptuur, harttamponade
o Diagnostiek/behandeling: ECG/troponine → observatie op IC met specifiek
behandelen van de verschillende typen schade die kunnen optreden
Diafragmaruptuur = meestal reflex contractie diafragma bij gesloten glottis
- Links >>> rechts – waarschijnlijk door bescherming van de lever
→ buikorganen in thoraxholte → strangulatie → organen sterven af
Diagnostiek: X-thorax – luchtgevuld orgaan in thoraxholte – echt lastige diagnose om vast te stellen
(zelfs met CT) – afhankelijk van op welke andere plekken schade is laparascopie of thoracoscopie
Therapie: vaak abdominaal ivm ook letsel buikorganen → organen terug in buikholte → hechten (aan
de rechterzijde ivm ligging lever soms beter bereikbaar met thoracotomie) – links doe je altijd operatie
(ivm herniatie kans), maar rechts kan ook niet-operatief als klein (door lever) → operatie moet relatief
snel plaatsvinden als we de ruptuur laat ontdekken (dankzij moeilijke beeldvorming) → kunstofmat
Ribfractuur = ouderen veel minder kracht nodig (elasticiteit kraakbeen neemt af)
Klinisch beeld: pijn toeneemt bij adem (respiratoire insufficiëntie & risico pneumonie), crepitaties bot
→ perforeren bloedvaten & longen → pneumothorax, hematothorax, fladderthorax (soms is het
fladderen van de thorax niet zichtbaar door hematoom/zwelling vorming)
, - Voor rib 1/2, sternum en schouderblad is veel kracht nodig → vaak begeleidend letsel
o Sternum: hartcontusie, bloedvaten, ruptuur trachea/bronchi
Diagnostiek: niet zomaar ribfractuur dus begeleidend letsel met CT in beeld brengen
Behandeling: pijnbestrijding (liever epiduraal anesthesie/spinaal block), ventilatie/intubatie &
voorkomen pneumonie (ademhalingsoefening, sputummobilisatie, bronchiaal toilet, zn antibiotica)
- Discussie: operatie fixatie ribben – maar normaal genezen ze zelf (zeldzaam: non-union)
Niet gelijk levensbedreigend: longcontusie, myocardcontusie, diafragmacruptuur, trachea/bronchus
ruptuur, oesofagusruptuur, pneumothorax, normale hematothorax, ribfracturen
Penetrerend thoraxtrauma
= vooral spanningspneumothorax, open pneumothorax, harttamponade & letsel hart/grote vaten
- Bewegen maag/lever/milt bij ademen → onder tepel/scapulapunt risico perforatie buik
- Inspectie is hier belangrijker dan stomp trauma (let ook op verstopte: bv flank)
- X-thorax met bullet markers schotwond (bv paperclip), FAST, CT (als stabiel)
- 70-90% conservatief, maar bij circulatoir arrest (niet bij stomp) dan thoracotomie
- Vaak infectie complicaties (niet goed ademen of infectie wond) → antibiotica – en bij
empyeem/mediastinitis ook percutane drainage
- ¾ overlijdt voor ziekenhuis – als in ziekenhuis kans op overleven boven 90% (wel in NL)
Hartverwondingen: in vierkant (manubrium sterni, processe xiphoideus, tepels) → harttamponade of
een massale verbloeding (al sterven op locatie) → thoracotomie, clamshell of sternotomie –
hiervoor bloed stelpen door ballonkatheter of vinger op gat
ABDOMENLETSEL
= traumatisch abdomen letsel komt weinig voor, maar kunnen ernstig zijn (milt > lever > dunne darm)
Diagnostiek
- Instabiel: bloedonderzoek, FAST
- Stabiel: “ + CT contrast, angiografie (verdenking bloeding), cystogram/retrogaad
uretrogram (urethra/blaas), X-bekken
Klinisch beeld
- Opgezette buik of hemodynamische instabiliteit → bloeding
- Pijnlijke buik/defense musculair → peritonitis door perforatie
Orgaanletsel/parenchymletsel
Miltruptuur = meest voorkomende abdominale orgaanbeschadiging;
- Klinisch beeld: drukpijn lokaal met soms (gerefereerde) schouderpijn
- Therapie: vroeger altijd splenectomie, maar nu vaker conservatief/miltsparend om
immunologische/hematologische functie te behouden en ernstige infecties met gekapselde
bacteriën (OPSI) te voorkomen → als hemodynamisch instabiel: wel splenectomie +
voorlichting, vaccinatie (Hib, pneumokok, meningokok) & antibioticaprofylaxe
o Milt kan later alsnog bloeden → observeer + 3 maanden geen risicovolle sport
Leverletsel
- Therapie: hemodynamisch stabiel (conservatief) & instabiel (operatie met bloedingscontrole
(buikgaas) – ZONDER reconstructie leverletsel) – soms embolisatie nodig
o Letsel galblaas → cholecystectomie
o Letsel galwegen → soms ERCP met stent → T-drain (zodat gal niet in de buikholte
stroomt) – als ernstig: Roux- en Y lis
- Cave gallekage (buikspoeling), biloom (galcollectie → drainage of vanzelf) & necrose lever →
geven alle 3 risico op een infectie (en hemobilie (bloeding galwegen → angio-embolisatie))
Nierletsel → frequent hematurie
- Therapie: meestal conservatief
Speciale overwegingen bij patiëntengroepen
• Ouderen vaak bétablokkers dus minder snel tachycardie & minder bloed verliezen
• Kinderen juist snel tachycardie – maar kunnen ook lang compenseren
• Zwangeren meer rond circulerend volume
• Sporters lagere rusthartslag
• Een patiënt met pijn kan zelf een tachycardie genereren wat vertekend beeld geeft
ATLS
• Zuurstof is het meest belangrijk
• Initial assessment: primary (levensbedreigend) & secondary (ledemaat bedreigend)
D: EMV < 8: intubatie EMV 9-12: CT
Index of suspicion
• Traumamechanisme – het overgrote deel is stomp trauma
o Stomp = 50% combinatie van thorax, buik & wervelkolom letsel
§ Compressie = luchthoudende/holle organen (darm/maag/blaas) → perforatie
§ Crush = solide organen (lever/milt/nier/pancreas)
§ Deceleratie/vertraging = losscheuren fixatiepunten (bv mesenterium, vaten)
o Penetrerend
§ Schotwond = diffuse schade door hoge energieafgifte
§ Steekwond = beperkte scherpende doorsnijding
• Energie = 0,5 x massa x snelheid^2
o Hoog-energetisch (bv auto-ongeluk)
o Laag-energetisch (bv val van fiets/trap)
Als je van een gebouw afvalt bereik je na paar meter de maximum snelheid, dus dan maakt
verschil in hoogte niet meer zoveel uit, maar op lagere hoogte is dit verschil wel groot
• Leeftijd = kind vs bejaarde
• Geslacht = zwangerschap, organen
• Tijd = golden hour (niet na een uur niks meer doen, maar staat ervoor dat tijd van belang is)
THORAXLETSELS
- 1 op de 4 traumadoden is het gevolg van thoraxletsel
- Zelden een operatie: stomp (<5%) & perforerend (15-30%)
- Tube/thoraxdrain zijn vaak levensreddend
Anatomie
- Thoraxwand = behuizing
- Diafragma = zuiger
- Pleuraholte = overbrenging → maakt dat long kan uitzetten (bv dekglaasje met druppel)
o Virtuele ruimte met 2 krachten die samen het capillair effect vormen → vacuüm
(onderdruk), bij poging tot uiteen trekken krijg je het niet losgetrokken van elkaar
§ Adhesie tussen water & pleura (lijmlaag)
§ Cohesie tussen watermoleculen onderling
→ als 1 van de 3 faalt mechanisch geen ademhaling meer
Gasuitwisseling tussen O2 en CO2 over het interstitium
Een longcontusie kan een ernstig ziektebeeld zijn: interstitiële ruimte wordt oedomateus door
ontstekingsreactie → diffusieafstand groter → CO2/O2 moeilijk over membraan verplaatsen, dus
ondanks 100% zuurstof alsnog geen zuurstofsaturatie bereiken – terwijl ABCDE draait op zuurstof
- Aangedane delen: vasoconstrictie → < doorbloeding → snel tekort
- Niet-aangedane delen: vasodilatatie → > doorbloeding → oedeem (extra als ook IV vocht)
→ sputum blijft achter door niet goed hoesten → atelectase → meer ademarbeid → respiratoire
acidose & hypoxie → proberen compenseren door tachycardie, waardoor zuurstofvraag nog hoger
wordt → lichaam kan niet bieden → anaeroob → ook metabole acidose – sneller icm myocardcontusie
- Diagnostiek: X-thorax – op begin zie je weinig maar na 1-6 uur longinfiltraten → CT-scan beter
o Geluid: crepiterende rhonchi
- Therapie: klein: ademhalingsoefeningen & slijmverdunners, ernstig: intubatie/ventilatie,
bronchiaal toilet → als superinfectie met longabcessen: resectie longweefsel
,Bedreigde ademhaling
- Lage saturatie / cyanose (cyanose is erg want voordat je blauw wordt is saturatie echt laag)
- Tachypneu
- Hoorbare ademhaling
- Verminderde thoraxexcursies
- Verminderd ademgeruis
- Verminderd bewustzijn
Diagnostiek
Kijk: (schaaf)wonden, afdrukken, thoraxvorm, excursies (verticaal bukkend over patiënt kijken),
ademfrequentie (AF), halsvenen
Luister: praat patiënt, auscultatie (vesiculair ademgeruis)
Voel: trachea in middellijn, ribfracturen, crepiteren (subcutaan emfyseem), percussie (dof
(hematothorax of ernstige longcontusie)/hypersonoor (pneumothorax))
Aanvullend onderzoek:
- Saturatie/bloedgas
- X-thorax (ALTIJD) – vaak herhalen omdat hemopneumothorax, diafragmaruptuur en
posttraumatisch aneurysma aorta thoracalis soms pas laat duidelijk worden
- FAST
- CT-thorax met contrast (alleen als patiënt stabiel en er tijd genoeg is) → gevoeliger
Bij vermoeden ruptuur trachea/bronchi: bronchoscopie
Bij vermoeden ruptuur oesofagus → CT (lucht in mediastinum & lekkage contrast) → twijfel: slikfoto
Behandelingen:
Risico van beademing is spanningspneumothorax & luchtembolie opwekken
VATS: verwijderen hematomen (binnen 72 uur na trauma) en positioneren thoraxdrain
Thoracotomie zoveel mogelijk voorkomen bij stomp trauma, probeer conservatief
Septische complicaties voorkomen: snel mobiliseren & ademhalingsoefeningen
Hoe behandelen eenvoudige pneumothorax?
Afhankelijk van de ernst
- Als je ook een andere operatie doet (bv buik) → altijd drain (kan niet zien als het fout gaat)
- Klein: afwachtend
- Groot of symptomatisch: drain
Complicaties van drain
1e drain (5e IC voorste axillair) → niet genoeg: nog 1 drain 5e IC voorste axillair/2e IC midclaviculair
- Laceratie/aanprikken organen
- Infectie
- Incorrecte positie
- Disclocatie
- Persisterende pneumothorax
- Uitbreiding subcutaan emfyseem
Acuut levensbedreigend letsels van de borstkas
Stomp thoraxtrauma = huid intact, maar schade door deceleratie of beknelling – vaak icm ribfractuur
– ook een gering letsel kan schade geven door ontstaan shunts, hypoxemie, hypoventilatie &
respiratoire acidose, met daarbij een verminderde CO – daarnaast kunnen secundaire effecten van
shock/weefselschade ontstaan via een micro-embolie (DIS) of ontstekingsmediatoren (longoedeem)
• Groot vaatletsel
• Steekwond hart
Spannningspneumothorax = ventielwerking → inspiratie lucht in, maar bij expiratie geen lucht uit →
toename druk → druk op andere long & rechterharthelft (vullingsprobleem) → naaldthoracentese (op
straat: vinger) of evt thoracostomie → drain met een waterslot
- Beperkte pneumothorax weinig klachten, maar als je ernstige longcollaps hebt kan het
ademgeruis verminderen/hypersonore percussie – soms subcutaan emfyseem door
beschadiging pariëtale pleura → X-thorax (niet bij spanning: gelijk handelen)
,Open pneumothorax = geen vacuüm in pleuraholte → capillair effect verdwijnt → 3 zijde afplakken
(plastic/tape of seal) → wel lucht uit maar geen lucht in → in ziekenhuis drain erbij
Fladderthorax = ALTIJD OOK LONGCONTUSIE (want harde stomp nodig om ribben te breken) –
ventilatie & diffusie probleem (door oedeem)
- 3 of meer ribben op 2 of meer plaatsen breken → deel long paradoxaal ademhalen (bij
inspiratie juist naar binnen bewegen en bij expiratie juist naar buiten)
- Therapie: pijnstilling, positieve druk beademing, ademhalingsoefeningen, drainage als ook
pneumothorax, fixatie ribben?? (discussie of het echt beter is)
Traumatische hematothorax
- Oorsprong: a. intercostalis, diafragmaruptuur of longweefsel
- Klinisch beeld: pijn/dyspneu, hypovolemische shock, percussie dof & < ademgeruis
- Diagnostiek: X-thorax – witte sluier (als ook pneumothorax: hemopneumothorax)
- Therapie: thoraxdrainage, maar als > 1500 mL of 200 ml/uur voor 4 uur na plaatsen drain bij
geëxpandeerde long (drain doet wel zijn werk) → thoracotomie: dichtdraaien van
levensbedreigende bloeding
- Prognose: persisterend hematothorax → thoracoscopie (VATS)/tomie verwijderen hematoom
anders kan long niet ontplooien door fibrotische organisatie hematoom (< 72h)
Harttamponnade = pericard vult zicht met bloed → zak in niet elastisch (weinig bloed al groot effect)
→ hart kan wel ontspannen maar niet vullen want dat moet onder invloed van centraal veneuze druk
→ diagnostiek: trias van Beck + echografie → pericardiocentese (alleen om meer tijd te geven voor
definitieve therapie, want stopt op een gegeven moment – als dit tijd niet nodig is niet doen ivm
complicatie ) → thoracotomie pericard openknippen (let op n. phrenicus, die loopt over pericard)
Ruptuur trachea/bronchi
= penetrerend maar ook deceleratie/compressie – want als longen geplet worden verplaatsen ze naar
lateraal, en als glottis dan gesloten is → ruptuur luchtwegen → hemoptoë, luchtlekkage, subcutaan
emfyseem, spanningspneumothorax → als niet volledig ontstaat later een cicatriale stenose met
atelectase en Bronchiëctasiën en kom je er dan pas achter – bronchoscopie
- Klein: conservatief met evt drainage + antibiotica profylaxe eerste 48 uur
- Groot: operatie (hechten of resectie)
Aortaruptuur
85% volledig → niet in ziekenhuis 15% onvolledig → aneurysma → 40% binnen 24 uur ruptuur
Klinisch beeld: drukverschil boven vs boven en boven vs onder, systolisch geruis, horner, hees
Diagnostiek: X-thorax, CT, TEE
Therapie: 9/10 endovasculair → anders vaatprothese bij thoracotomie (hoge mortaliteit en hoog risico
op paraplegie door ruggenmergischemie door lang afklemmen aorta)
Traumatische asfyxie/thoracale compressie syndroom
Hoge uitwendige druk (bv ingestormd) → patiënt kan niet meer actief inademen (asfyxie) → geen
negatieve intrathoracale druk → veneuze stase → zo snel mogelijk patiënt “bevrijden” – zelfde
kenmerken als verhanging (bv driehoek subconjunctivale bloedingen, cyanose gelaat, petechiën)
→ korte observatie + bijkomend letsel behandelen
Niet acuut levensbedreigende letsels van de borstkas
- Contusiocordis/myocardcontusie = oedeem in hartcellen →
chordaruptuur/klepinsufficiëntie, aritmie (trage geleiding), contractiliteit probleem,
myocardinfarct (ischemie van het hart), wandruptuur, harttamponade
o Diagnostiek/behandeling: ECG/troponine → observatie op IC met specifiek
behandelen van de verschillende typen schade die kunnen optreden
Diafragmaruptuur = meestal reflex contractie diafragma bij gesloten glottis
- Links >>> rechts – waarschijnlijk door bescherming van de lever
→ buikorganen in thoraxholte → strangulatie → organen sterven af
Diagnostiek: X-thorax – luchtgevuld orgaan in thoraxholte – echt lastige diagnose om vast te stellen
(zelfs met CT) – afhankelijk van op welke andere plekken schade is laparascopie of thoracoscopie
Therapie: vaak abdominaal ivm ook letsel buikorganen → organen terug in buikholte → hechten (aan
de rechterzijde ivm ligging lever soms beter bereikbaar met thoracotomie) – links doe je altijd operatie
(ivm herniatie kans), maar rechts kan ook niet-operatief als klein (door lever) → operatie moet relatief
snel plaatsvinden als we de ruptuur laat ontdekken (dankzij moeilijke beeldvorming) → kunstofmat
Ribfractuur = ouderen veel minder kracht nodig (elasticiteit kraakbeen neemt af)
Klinisch beeld: pijn toeneemt bij adem (respiratoire insufficiëntie & risico pneumonie), crepitaties bot
→ perforeren bloedvaten & longen → pneumothorax, hematothorax, fladderthorax (soms is het
fladderen van de thorax niet zichtbaar door hematoom/zwelling vorming)
, - Voor rib 1/2, sternum en schouderblad is veel kracht nodig → vaak begeleidend letsel
o Sternum: hartcontusie, bloedvaten, ruptuur trachea/bronchi
Diagnostiek: niet zomaar ribfractuur dus begeleidend letsel met CT in beeld brengen
Behandeling: pijnbestrijding (liever epiduraal anesthesie/spinaal block), ventilatie/intubatie &
voorkomen pneumonie (ademhalingsoefening, sputummobilisatie, bronchiaal toilet, zn antibiotica)
- Discussie: operatie fixatie ribben – maar normaal genezen ze zelf (zeldzaam: non-union)
Niet gelijk levensbedreigend: longcontusie, myocardcontusie, diafragmacruptuur, trachea/bronchus
ruptuur, oesofagusruptuur, pneumothorax, normale hematothorax, ribfracturen
Penetrerend thoraxtrauma
= vooral spanningspneumothorax, open pneumothorax, harttamponade & letsel hart/grote vaten
- Bewegen maag/lever/milt bij ademen → onder tepel/scapulapunt risico perforatie buik
- Inspectie is hier belangrijker dan stomp trauma (let ook op verstopte: bv flank)
- X-thorax met bullet markers schotwond (bv paperclip), FAST, CT (als stabiel)
- 70-90% conservatief, maar bij circulatoir arrest (niet bij stomp) dan thoracotomie
- Vaak infectie complicaties (niet goed ademen of infectie wond) → antibiotica – en bij
empyeem/mediastinitis ook percutane drainage
- ¾ overlijdt voor ziekenhuis – als in ziekenhuis kans op overleven boven 90% (wel in NL)
Hartverwondingen: in vierkant (manubrium sterni, processe xiphoideus, tepels) → harttamponade of
een massale verbloeding (al sterven op locatie) → thoracotomie, clamshell of sternotomie –
hiervoor bloed stelpen door ballonkatheter of vinger op gat
ABDOMENLETSEL
= traumatisch abdomen letsel komt weinig voor, maar kunnen ernstig zijn (milt > lever > dunne darm)
Diagnostiek
- Instabiel: bloedonderzoek, FAST
- Stabiel: “ + CT contrast, angiografie (verdenking bloeding), cystogram/retrogaad
uretrogram (urethra/blaas), X-bekken
Klinisch beeld
- Opgezette buik of hemodynamische instabiliteit → bloeding
- Pijnlijke buik/defense musculair → peritonitis door perforatie
Orgaanletsel/parenchymletsel
Miltruptuur = meest voorkomende abdominale orgaanbeschadiging;
- Klinisch beeld: drukpijn lokaal met soms (gerefereerde) schouderpijn
- Therapie: vroeger altijd splenectomie, maar nu vaker conservatief/miltsparend om
immunologische/hematologische functie te behouden en ernstige infecties met gekapselde
bacteriën (OPSI) te voorkomen → als hemodynamisch instabiel: wel splenectomie +
voorlichting, vaccinatie (Hib, pneumokok, meningokok) & antibioticaprofylaxe
o Milt kan later alsnog bloeden → observeer + 3 maanden geen risicovolle sport
Leverletsel
- Therapie: hemodynamisch stabiel (conservatief) & instabiel (operatie met bloedingscontrole
(buikgaas) – ZONDER reconstructie leverletsel) – soms embolisatie nodig
o Letsel galblaas → cholecystectomie
o Letsel galwegen → soms ERCP met stent → T-drain (zodat gal niet in de buikholte
stroomt) – als ernstig: Roux- en Y lis
- Cave gallekage (buikspoeling), biloom (galcollectie → drainage of vanzelf) & necrose lever →
geven alle 3 risico op een infectie (en hemobilie (bloeding galwegen → angio-embolisatie))
Nierletsel → frequent hematurie
- Therapie: meestal conservatief
