Samenvatting FA-MA302 Kwaliteitszorg en Patiëntveiligheid

FA-MA302 Kwaliteitszorg en patiëntveiligheid




2026

1

,Inhoud
HC: Inleiding....................................................................................................................................................................3
OG1: Procesbeschrijvingen.............................................................................................................................................5
HC: Procesbeschrijvingen, WI en wettelijke kaders........................................................................................................9
OG2: Werkinstructie I...................................................................................................................................................12
OG3: Werkinstructie II..................................................................................................................................................14
HC: Afwijkingen, incidenten en calamiteiten................................................................................................................16
OG4: Afwijkingen, incidenten en calamiteiten.............................................................................................................18
OG5: Correctieve en preventieve acties, KTO & veiligheidscultuur.............................................................................25
OG6: Pitch voor ziekenhuisapotheker..........................................................................................................................28
HC: Risicoanalyse..........................................................................................................................................................29
OG7: Audit.....................................................................................................................................................................30
OG8: Prospectieve Risicoanalyse of inventarisatie.......................................................................................................38
HC: Meten van kwaliteit................................................................................................................................................48
OG9: Prestatie indicatoren en het meten van kwaliteit...............................................................................................50
OG10: Feedback indicatorenset & KTO........................................................................................................................53
Bijlage 1 Vragen voor peer feedback........................................................................................................................69
HC: Magistrale bereidingen, CDCA casus......................................................................................................................71
HC: Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI)...............................................................................................................71




2

,HC: Inleiding
PDCA: Plan, Do, Check, Act
Iatrogenese: medische fouten
 In top 10 van doodsoorzaken (positie 8)
 Eerste publicatie over patiëntveiligheid: To err is human (1999)
 HARM-onderzoek: 5,6% ongeplande opnames in ziekenhuizen door medicatie-gerelateerde
fouten; ±50% hiervan is potentieel vermijdbaar
o Vooral diagnoses die verkeerd worden gesteld leiden tot calamiteiten
o Medicatie staat op nummer 2
Patiëntveiligheidscultuur, multidisciplinaire samenwerking en veilig ontworpen organisatie zijn de
komende jaren belangrijke thema’s.
Begrippen:
 Complicatie: goed gedaan, fout gegaan
 Incident: fout gedaan, evt. fout gegaan (kan ook potentiële schade zijn voor patiënt)
o Calamiteit (subset van incident): fout gedaan, goed fout gegaan
 Safety 1.0: leren van fouten
 Safety 2.0: leren waarom iets goed gaat
 Kwaliteit  fitness for use (geschiktheid voor gebruik)
 Veiligheid  is geen gevoel, dus subjectief (mate van afwezigheid van potentiële oorzaken van
een gevaarlijke situatie of mate van aanwezigheid van beschermende maatregelen tegen deze
potentiële oorzaken).
o (On)veiligheid is perceptie van risico  emotioneel.
 Risico  kans tussen 0-100% (rationeel)
 5 E’s: Explicatie/eerlijkheid + Excuses + Empathie + Erkenning + Ertoe doen

Deel 2 hoorcollege
 Kwaliteit is niet per se geen fouten maken.
 SEIPs model
 Structuur-proces-uitkomst model
 ISO 9000 model
 INK model
 HKZ model (belangrijk voor apothekers), afgeleide van ISO model en bruikbaar in Nederland
specifiek, dus niet internationaal
o Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling Zorgsector
o Primaire proces van zorg- en dienstverlening aan patiënt
o Rubrieken met ondersteunende processen
o Continue kwaliteitsverbetering door PDCA
Vastleggen van kwaliteitszorg
 Kwaliteitshandboek: belangrijkste uitgangspunten en algemene richtlijnen voor het
kwaliteitssysteem van de apotheek
o Organisatorische structuur
o Verantwoordelijkheden

3

, o Beleid
o Voorzieningen: ruimte en apparatuur
o Overzicht van alle procedures
 Procedure: gespecificeerde wijze van uitvoeren van activiteit of proces
o Uitgangspunten en richtlijnen van activiteiten binnen apotheek
o Beschrijving van alle handelingen, voorzorgen en andere maatregelen die bij activiteit
horen
 Voorschrift: handelingen specifiek voor bepaald preparaat/apparaat
 Werkinstructie: gedetailleerde beschrijving van (deel van) procedure
o Zelfstandig uit te voeren
o Actiegericht, gebiedende wijs
o Eenduidig, duidelijk, begrijpelijk, korte zinnen
o Doelgroep
o Vermijd afkortingen
o Gebruik eventueel plaatjes/foto’s
o Valkuilen
 Te veel in één zin
 Het “waarom” willen vertellen
 Achtergrondinformatie
 Protocol: papieren of elektronische kopie van voorschrift waarop bereider verslag doet van
uitgevoerde werkzaamheden
 Flowchart: schematische voorstelling van proces
o Visueel inzichtelijk maken
o Fouten/zwakke schakels in proces detecteren
o Specifieke symbolen voor elke stap in flowchart: Stroomdiagram symbolen




4