Neuropsychologische diagnostiek Hoorcolleges
Hoorcollege 1 Introductie en diagnostisch proces
Diagnostiek
Geen patiënt is hetzelfde → elke testbatterij is nieuw en afgestemd op de patiënt.
Neuropsycholoog moet snel kunnen switchen, flexibel en creatief zijn, en in hoog
tempo beslissingen kunnen nemen.
Het doel van neuropsychologische diagnostiek is het in kaart brengen van functiestoornissen
bij hersenbeschadiging.
Hierbij kijk je naar de aard, ernst, oorzaak en gevolg en de samenhang met
stemming/persoonlijkheid/lichamelijke factoren.
Indicaties voor neuropsychologische diagnostiek zijn:
Neurologische aandoeningen
Psychiatrische stoornissen
Ontwikkelingsstoornissen
Veroudering en dementie.
De diagnostische cyclus ziet er als volgt uit:
Vaak komt iemand via een verwijzing. Dan wordt
een anamnese en heteroanamnese gedaan en op
basis daarvan wordt een hypothese opgesteld.
Daarna wordt een testbatterij opgesteld en
afgenomen. Het kan zijn dat je tijdens het testen
uitkomt op iets anders en dan kun je je hypothese
aanpassen. Na het testen zet je de scores om in
normscores en ga je kijken of iemand uitval heeft
of niet. De uitkomst koppel je terug aan de patiënt.
De uitkomst is op basis van de testen, maar ook
op basis van observatie!
Dit is een dynamisch proces en je bent dus steeds je hypothese aan het aanpassen op
basis van nieuwe vragen en nieuwe uitkomsten.
Je wil eigenlijk altijd alle cognitieve domeinen in kaart brengen en je legt de nadruk op
domeinen waarin je uitval verwacht.
Als je maar enkele domeinen test weet je namelijk niet waar het probleem ligt, dus
elk domein moet worden getest om een specifieke hypothese op te kunnen
stellen, zodat je de domeinen kan afzetten tegen alle andere.
Casus
Vrouw van 71 met hersentumor links pariëtale die aangemeld is op wakkere
hersenoperatie (links is op afbeelding rechts: je zegt links op basis van hoe je tegenover
iemand zit en wat dan links is is links). Op basis hiervan zou je problemen kunnen
verwachten in de taal, motoriek en ruimtelijke oriëntatie (proprioceptie, positie lichaam in
ruimte) en dus wil je de volgende cognitieve functies in kaart brengen: taal en problemen
met apraxie.
,Uit de testen bleek dat de cliënt veel taalproblemen had (woordvindingsproblemen +
fouten, moeite met anderen begrijpen en problemen met schrijven), moeite met het
uitvoeren van handelingen (zoals douchen) en problemen in het geheugen/denktempo.
Ook begreep ze testinstructies matig en duidde er wel dingen op apraxie (zoals beginnen
te schrijven zonder pen of roeren in thee met zakje zout in plaats van stokje).
→ Apraxie kun je bijvoorbeeld testen door iemand handelingen na te laten doen.
Uit de test van het nadoen van handelingen bleek dat ze redelijk dingen kan nadoen
maar het kost veel moeite en tijd (om uit te leggen) en ook was er een beetje moeite
met proprioceptie (waar is de hand in de ruimte). Ook de test voor taalbegrip (token
test) ging niet zo goed want ze kon kleuren niet goed herkennen en vormen niet goed
begrijpen. Er zijn dus taal- en woordproblemen. Verder moet ook het geheugen
worden getest en hierbij moet een non-verbale test worden gebruikt omdat er dus
taalproblemen zijn. Uit deze geheugentest bleek dat het werkgeheugen intact was.
Uit het NPO bleek dat er een taalstoornis op de voorgrond stond en verder stoornissen
in de fijne motoriek van de rechterhand en proprioceptie rechts gevonden. Er is wel
sprake van ziektebesef en motivatie voor de wakkere hersenoperatie. De mogelijkheden
voor tests tijdens de operatie zijn echter wel beperkt.
Belangrijk om mee te nemen is dat geen patiënt hetzelfde is en dat er elke keer weer
iets nieuws gedaan moet worden. De tests moeten dan ook steeds worden afgestemd
op basis van de hypothese, anamnese en heteroanamnese. Een neuropsycholoog
moet dan ook snel kunnen switchen, flexibel zijn en snel beslissingen kunnen nemen.
Dit is dus de cyclus maar het is heel dynamisch in de praktijk:
Zonder een goede vraagstelling is een neuropsychologisch onderzoek zinloos en ook
moet de vraag gericht zijn, zodat je goed specifiek kan toetsen.
Je moet een duidelijk doel voor ogen hebben, welke geformuleerd wordt in de vraagstelling.
Als dit niet gebeurt heb je onvoldoende handvatten om je NPO op te richten en weet
je niet waar je moet beginnen.
Diagnosticus vormt vanaf eerste moment hypotheses.
Hypotheses vormen je vragen in anamnese → tijdens anamnese en testonderzoek
kun je je hypotheses bijstellen.
Testonderzoek stem je af op hyptheses → hypothese-toetsend werken.
Grofweg heb je twee soorten vragen:
Diagnostische vraagstellingen → gericht op diagnoses, zoals alzheimer.
, Beschrijvende vraagstellingen → meer specifieke vragen (differentiatie).
Verdere differentiatie typen vraagstellingen:
Onderkenning: wat is er met deze patiënt aan de hand?
Verklaring: waarom vertoont deze patiënt deze gedragsproblemen?
Predictie: hoe kan een operatie het cognitief functioneren beïnvloeden?
Indicatie: wat zijn implicaties van de cognitief sterke/zwakke punten voor revalidatie?
Evaluatie: wat is het effect van het gebruik van Ritalin op het cognitief functioneren?
Het is belangrijk om te kijken naar de leeftijd van de patiënt en het beloop.
Door het verwerpen van een aantal hypotheses kom je uit op een waarschijnlijkheidsdiagnose.
Soms is aanvullende medische informatie/andere disciplines nodig, zoals een MRI of
bloedonderzoek, voor verder onderzoek naar overige hypotheses.
De medicus gaat hierover en stelt dan ook de echte medische diagnose hierover.
De neuropsycholoog doet dit niet.
NPO bij individuele patiënt is eigenlijk een N=1 wetenschappelijke studie.
Om hypothese te toetsen gebruik je verschillende bronnen:
(Hetero)anamnese, observaties, vragenlijsten en testen.
De keuze voor verschillende testen hangt af van doel van onderzoek en kenmerken van
de patiënt, zoals of iemand hemiparese heeft, een laag opleidingsniveau heeft, geen
Nederlands spreekt of afatisch is.
Ook is het goed om te kijken naar de validiteit, betrouwbaarheid en normering van de test
zelf.
COTAN-beoordeling:
Uitgangspunten bij constructie
Kwaliteit testmateriaal en handleiding
Normen
Betrouwbaarheid
Begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit
Er zijn veel testen die laag scoren op de COTAN maar wel veel gebruikt worden in de praktijk
omdat er nog geen goed alternatief is.
Punten van aandacht zijn hierbij dat veel taken uit het buitenland komen en dat veel
taken nog geen COTAN beoordeling hebben.
Dan moet zelf kritisch worden beoordeeld of de test geschikt is dmv literatuur.
Een veel voorkomend probleem is dat er een leereffect kan zijn.
Zo zijn geheugentesten hier erg gevoelig voor. Van veel testen zijn helaas geen test-
hertest gegevens beschikbaar, terwijl testen juist vaak herhaald worden bij NPO om
de vooruitgang of achteruitgang te meten.
Vaak worden parallel figuren gebruikt, maar dan nog kunnen patiënten ‘testwise’
worden (herhaald testen; iets komt niet meer als een verrassing en dit geeft mensen
een voordeel).
Verder moet ook worden besloten hoeveel testen afgenomen kunnen worden, wat
afhankelijk is van de vraagstelling → duur onderzoek.
, Het testonderzoek hoeft niet heel lang te zijn, maar je wil wel alle domeinen testen,
maar toch moet je goed rekening houden met de belastbaarheid van de patiënt.
Je kunt een vaste testbatterij afnemen (vaste testen op volgorde waaraan je niets
verandert) of een individueel toegesneden batterij.
Het voordeel van een (vaste) testbatterij is dat je het goed kunt vergelijken met
andere mensen, maar het nadeel is dat je specifieke problematieken over het hoofd
kunt zien (bij specifieke vragen zijn gerichte testbatterijen dus beter).
Bovendien is het belangrijk om cognitieve problemen mee te nemen die kunnen interfereren
met wat je meet en deze eventueel vooraf te testen.
Ook is de volgorde van bepaalde tests belangrijk om te zorgen dat er geen interferentie is.
Zo kan bijvoorbeeld de 15 woorden-test (na 30 minuten woorden terughalen)
bijvoorbeeld interfereren met de Boston-naming test (omdat iemand dan dus de
plaatjes zou kunnen gaan benoemen uit deze test ipv van de eerdere test).
Als laatste is standaardisatie belangrijk:
De tests moeten zo gelijk mogelijk bij de patiënten worden afgenomen zodat je weet
wat je meet, dus de patiënten moeten evenveel sturing krijgen (anders heeft het
effect op de normgegevens).
Soms moet je er bewust voor kiezen om een testinstructie aan te passen (testing the limits:
kijken wat een persoon maximaal aankan).
Tegenwoordig wordt steeds meer computergestuurde diagnostiek gebruikt, waarbij een
voordeel is dat het sneller kan gaan, gestandaardiseerder en eenvoudiger, maar je kunt niet
zo veel schuiven in testen (testing the limits), je weet niet of taken hetzelfde werken als
wanneer het persoonlijk wordt afgenomen en oudere mensen of mensen die niet digitaal zijn
opgevoed, kunnen er misschien lastig mee omgaan en kunnen het resultaat beïnvloeden.
Naast neuropsychologische tests kunnen ook vragenlijsten worden afgenomen bij patiënten
om bijvoorbeeld de persoonlijkheid, angst of stemming in kaart te brengen, omdat deze
factoren van invloed zijn op het cognitief functioneren.
Ook moet rekening worden gehouden met stoorfactoren zoals vermoeidheid, gebrek aan
motivatie, faalangst en motorische beperkingen en de a priori kans op een aandoening in
een bepaalde populatie.
Normaalverdeling:
Hendriks et al. (2020)
Psychometrie in de klinische
neuropsychologie
Meting bestaat uit 2 onderdelen:
Het resultaat van meetprocedure
zelf
Hoorcollege 1 Introductie en diagnostisch proces
Diagnostiek
Geen patiënt is hetzelfde → elke testbatterij is nieuw en afgestemd op de patiënt.
Neuropsycholoog moet snel kunnen switchen, flexibel en creatief zijn, en in hoog
tempo beslissingen kunnen nemen.
Het doel van neuropsychologische diagnostiek is het in kaart brengen van functiestoornissen
bij hersenbeschadiging.
Hierbij kijk je naar de aard, ernst, oorzaak en gevolg en de samenhang met
stemming/persoonlijkheid/lichamelijke factoren.
Indicaties voor neuropsychologische diagnostiek zijn:
Neurologische aandoeningen
Psychiatrische stoornissen
Ontwikkelingsstoornissen
Veroudering en dementie.
De diagnostische cyclus ziet er als volgt uit:
Vaak komt iemand via een verwijzing. Dan wordt
een anamnese en heteroanamnese gedaan en op
basis daarvan wordt een hypothese opgesteld.
Daarna wordt een testbatterij opgesteld en
afgenomen. Het kan zijn dat je tijdens het testen
uitkomt op iets anders en dan kun je je hypothese
aanpassen. Na het testen zet je de scores om in
normscores en ga je kijken of iemand uitval heeft
of niet. De uitkomst koppel je terug aan de patiënt.
De uitkomst is op basis van de testen, maar ook
op basis van observatie!
Dit is een dynamisch proces en je bent dus steeds je hypothese aan het aanpassen op
basis van nieuwe vragen en nieuwe uitkomsten.
Je wil eigenlijk altijd alle cognitieve domeinen in kaart brengen en je legt de nadruk op
domeinen waarin je uitval verwacht.
Als je maar enkele domeinen test weet je namelijk niet waar het probleem ligt, dus
elk domein moet worden getest om een specifieke hypothese op te kunnen
stellen, zodat je de domeinen kan afzetten tegen alle andere.
Casus
Vrouw van 71 met hersentumor links pariëtale die aangemeld is op wakkere
hersenoperatie (links is op afbeelding rechts: je zegt links op basis van hoe je tegenover
iemand zit en wat dan links is is links). Op basis hiervan zou je problemen kunnen
verwachten in de taal, motoriek en ruimtelijke oriëntatie (proprioceptie, positie lichaam in
ruimte) en dus wil je de volgende cognitieve functies in kaart brengen: taal en problemen
met apraxie.
,Uit de testen bleek dat de cliënt veel taalproblemen had (woordvindingsproblemen +
fouten, moeite met anderen begrijpen en problemen met schrijven), moeite met het
uitvoeren van handelingen (zoals douchen) en problemen in het geheugen/denktempo.
Ook begreep ze testinstructies matig en duidde er wel dingen op apraxie (zoals beginnen
te schrijven zonder pen of roeren in thee met zakje zout in plaats van stokje).
→ Apraxie kun je bijvoorbeeld testen door iemand handelingen na te laten doen.
Uit de test van het nadoen van handelingen bleek dat ze redelijk dingen kan nadoen
maar het kost veel moeite en tijd (om uit te leggen) en ook was er een beetje moeite
met proprioceptie (waar is de hand in de ruimte). Ook de test voor taalbegrip (token
test) ging niet zo goed want ze kon kleuren niet goed herkennen en vormen niet goed
begrijpen. Er zijn dus taal- en woordproblemen. Verder moet ook het geheugen
worden getest en hierbij moet een non-verbale test worden gebruikt omdat er dus
taalproblemen zijn. Uit deze geheugentest bleek dat het werkgeheugen intact was.
Uit het NPO bleek dat er een taalstoornis op de voorgrond stond en verder stoornissen
in de fijne motoriek van de rechterhand en proprioceptie rechts gevonden. Er is wel
sprake van ziektebesef en motivatie voor de wakkere hersenoperatie. De mogelijkheden
voor tests tijdens de operatie zijn echter wel beperkt.
Belangrijk om mee te nemen is dat geen patiënt hetzelfde is en dat er elke keer weer
iets nieuws gedaan moet worden. De tests moeten dan ook steeds worden afgestemd
op basis van de hypothese, anamnese en heteroanamnese. Een neuropsycholoog
moet dan ook snel kunnen switchen, flexibel zijn en snel beslissingen kunnen nemen.
Dit is dus de cyclus maar het is heel dynamisch in de praktijk:
Zonder een goede vraagstelling is een neuropsychologisch onderzoek zinloos en ook
moet de vraag gericht zijn, zodat je goed specifiek kan toetsen.
Je moet een duidelijk doel voor ogen hebben, welke geformuleerd wordt in de vraagstelling.
Als dit niet gebeurt heb je onvoldoende handvatten om je NPO op te richten en weet
je niet waar je moet beginnen.
Diagnosticus vormt vanaf eerste moment hypotheses.
Hypotheses vormen je vragen in anamnese → tijdens anamnese en testonderzoek
kun je je hypotheses bijstellen.
Testonderzoek stem je af op hyptheses → hypothese-toetsend werken.
Grofweg heb je twee soorten vragen:
Diagnostische vraagstellingen → gericht op diagnoses, zoals alzheimer.
, Beschrijvende vraagstellingen → meer specifieke vragen (differentiatie).
Verdere differentiatie typen vraagstellingen:
Onderkenning: wat is er met deze patiënt aan de hand?
Verklaring: waarom vertoont deze patiënt deze gedragsproblemen?
Predictie: hoe kan een operatie het cognitief functioneren beïnvloeden?
Indicatie: wat zijn implicaties van de cognitief sterke/zwakke punten voor revalidatie?
Evaluatie: wat is het effect van het gebruik van Ritalin op het cognitief functioneren?
Het is belangrijk om te kijken naar de leeftijd van de patiënt en het beloop.
Door het verwerpen van een aantal hypotheses kom je uit op een waarschijnlijkheidsdiagnose.
Soms is aanvullende medische informatie/andere disciplines nodig, zoals een MRI of
bloedonderzoek, voor verder onderzoek naar overige hypotheses.
De medicus gaat hierover en stelt dan ook de echte medische diagnose hierover.
De neuropsycholoog doet dit niet.
NPO bij individuele patiënt is eigenlijk een N=1 wetenschappelijke studie.
Om hypothese te toetsen gebruik je verschillende bronnen:
(Hetero)anamnese, observaties, vragenlijsten en testen.
De keuze voor verschillende testen hangt af van doel van onderzoek en kenmerken van
de patiënt, zoals of iemand hemiparese heeft, een laag opleidingsniveau heeft, geen
Nederlands spreekt of afatisch is.
Ook is het goed om te kijken naar de validiteit, betrouwbaarheid en normering van de test
zelf.
COTAN-beoordeling:
Uitgangspunten bij constructie
Kwaliteit testmateriaal en handleiding
Normen
Betrouwbaarheid
Begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit
Er zijn veel testen die laag scoren op de COTAN maar wel veel gebruikt worden in de praktijk
omdat er nog geen goed alternatief is.
Punten van aandacht zijn hierbij dat veel taken uit het buitenland komen en dat veel
taken nog geen COTAN beoordeling hebben.
Dan moet zelf kritisch worden beoordeeld of de test geschikt is dmv literatuur.
Een veel voorkomend probleem is dat er een leereffect kan zijn.
Zo zijn geheugentesten hier erg gevoelig voor. Van veel testen zijn helaas geen test-
hertest gegevens beschikbaar, terwijl testen juist vaak herhaald worden bij NPO om
de vooruitgang of achteruitgang te meten.
Vaak worden parallel figuren gebruikt, maar dan nog kunnen patiënten ‘testwise’
worden (herhaald testen; iets komt niet meer als een verrassing en dit geeft mensen
een voordeel).
Verder moet ook worden besloten hoeveel testen afgenomen kunnen worden, wat
afhankelijk is van de vraagstelling → duur onderzoek.
, Het testonderzoek hoeft niet heel lang te zijn, maar je wil wel alle domeinen testen,
maar toch moet je goed rekening houden met de belastbaarheid van de patiënt.
Je kunt een vaste testbatterij afnemen (vaste testen op volgorde waaraan je niets
verandert) of een individueel toegesneden batterij.
Het voordeel van een (vaste) testbatterij is dat je het goed kunt vergelijken met
andere mensen, maar het nadeel is dat je specifieke problematieken over het hoofd
kunt zien (bij specifieke vragen zijn gerichte testbatterijen dus beter).
Bovendien is het belangrijk om cognitieve problemen mee te nemen die kunnen interfereren
met wat je meet en deze eventueel vooraf te testen.
Ook is de volgorde van bepaalde tests belangrijk om te zorgen dat er geen interferentie is.
Zo kan bijvoorbeeld de 15 woorden-test (na 30 minuten woorden terughalen)
bijvoorbeeld interfereren met de Boston-naming test (omdat iemand dan dus de
plaatjes zou kunnen gaan benoemen uit deze test ipv van de eerdere test).
Als laatste is standaardisatie belangrijk:
De tests moeten zo gelijk mogelijk bij de patiënten worden afgenomen zodat je weet
wat je meet, dus de patiënten moeten evenveel sturing krijgen (anders heeft het
effect op de normgegevens).
Soms moet je er bewust voor kiezen om een testinstructie aan te passen (testing the limits:
kijken wat een persoon maximaal aankan).
Tegenwoordig wordt steeds meer computergestuurde diagnostiek gebruikt, waarbij een
voordeel is dat het sneller kan gaan, gestandaardiseerder en eenvoudiger, maar je kunt niet
zo veel schuiven in testen (testing the limits), je weet niet of taken hetzelfde werken als
wanneer het persoonlijk wordt afgenomen en oudere mensen of mensen die niet digitaal zijn
opgevoed, kunnen er misschien lastig mee omgaan en kunnen het resultaat beïnvloeden.
Naast neuropsychologische tests kunnen ook vragenlijsten worden afgenomen bij patiënten
om bijvoorbeeld de persoonlijkheid, angst of stemming in kaart te brengen, omdat deze
factoren van invloed zijn op het cognitief functioneren.
Ook moet rekening worden gehouden met stoorfactoren zoals vermoeidheid, gebrek aan
motivatie, faalangst en motorische beperkingen en de a priori kans op een aandoening in
een bepaalde populatie.
Normaalverdeling:
Hendriks et al. (2020)
Psychometrie in de klinische
neuropsychologie
Meting bestaat uit 2 onderdelen:
Het resultaat van meetprocedure
zelf
