Inhoudsopgave
Thema 1 een fractuur ....................................................................................................................................... 2
Anatomie, fysiologie en pathologie van verschillende (heup) fracturen ............................................................ 2
Proximale femurfracturen / collumfractuur / heupfractuur .............................................................................. 7
Differentiële diagnose ...................................................................................................................................... 11
Aanvullend (diagnostisch) onderzoek ............................................................................................................... 11
Mogelijkheden, risico’s en contra-indicaties rondom heelkundige interventies............................................... 13
Totale zorg rond de chirurgische behandeling van een fractuur. ..................................................................... 18
Voorlichting over de behandeling bij een patiënt met een fractuur ................................................................. 20
Type chirurgische behandeling in de verschillende leeftijdscategorieën .......................................................... 20
Ethisch perspectief............................................................................................................................................ 20
Belangrijkste verwekkers van zorginfecties ...................................................................................................... 20
Belangrijkste maatregelen ter voorkoming van zorginfecties .......................................................................... 22
Zelfstudieopdrachten........................................................................................................................................ 24
Anatomie en fysiologie van de tractus digestivus en de pathologie van de acute buik ................................... 29
Aanvullend diagnostisch onderzoek ................................................................................................................. 38
Differentiële diagnose ...................................................................................................................................... 41
Totale zorg rond de operatie in kaart brengen ................................................................................................ 45
Zelfstudieopdrachten........................................................................................................................................ 46
Thema 3 postoperatieve complicaties ............................................................................................................ 49
Veelvoorkomende postoperatieve problemen/complicaties en de belangrijkste oorzaken ............................. 49
Preventieve maatregelen ................................................................................................................................. 59
Maatregelen ter behandeling........................................................................................................................... 59
Uitleg over eventuele complicaties die zich voordoen na een darmoperatie ................................................... 60
Zelfstudieopdrachten........................................................................................................................................ 60
Thema 4 knobbeltje in de borst ...................................................................................................................... 63
Basisbehandelingen van verschillende tumorsoorten ...................................................................................... 63
Anatomie en fysiologie van de mamma ........................................................................................................... 65
Anamnese en lichamelijk onderzoek ................................................................................................................ 67
Aanvullend (diagnostisch) onderzoek ............................................................................................................... 73
Gradering en prognose ..................................................................................................................................... 75
Voorlichten over het te volgen beleid ............................................................................................................... 77
Waarom de patiënt met borstkanker multidisciplinair wordt behandeld ........................................................ 81
Consequenties beredeneren van het familiaire voorkomen van borstkanker .................................................. 81
Communicatie aanpassen aan patiënten met verschillende migratieachtergronden ...................................... 82
Zelfstudieopdrachten........................................................................................................................................ 85
Thema 5 wonden ........................................................................................................................................... 86
Anatomie en fysiologie van de huid ................................................................................................................. 86
Wonden van verschillende aard behandelen ................................................................................................. 104
Overige ........................................................................................................................................................... 105
Wondbehandeling .......................................................................................................................................... 108
Zelfstudieopdrachten...................................................................................................................................... 109
Leerlijn farmacologie .................................................................................................................................... 110
Het zes stappenplan voor goed voorschrijven ................................................................................................ 110
Farmacodynamiek bij pijnstillers .................................................................................................................... 115
Zelfstudieopdrachten...................................................................................................................................... 120
Leerlijn wetenschap ..................................................................................................................................... 121
Kennis van de opbouw van de CAT ................................................................................................................. 121
Testeigenschappen sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde,
fout-positieve testuitslagen en fout-negatieve testuitslagen ......................................................................... 123
Zelfstudieopdrachten...................................................................................................................................... 125
Practicum 1: snijzaal ...................................................................................................................................... 127
Practicum 2: lichamelijk onderzoek III ............................................................................................................ 138
Practicum 4: abdomen, borst en rectum ........................................................................................................ 141
1
,Thema 1 een fractuur
Anatomie, fysiologie en pathologie van verschillende (heup) fracturen
Fractuur: breuk in een bot (verwonding botweefsel) en gaat gewoonlijk gepaard met verwonding van
het omliggende weefsel. Een onderbreking van de continuïteit van een deel van het skelet.
Het is te genezen zolang de bloedtoevoer gehandhaafd blijft en de cel onderdelen van het periost en
endost intact blijven.
Periost = periosteum, vlies van stevig bindweefsel dat gelegen is aan de buitenkant van het bot. Met
collagene vezels van sharpey verbonden aan het bot.
Endost = endosteum, aan de binnenkant van het bot en heeft een gelijkaardige functie.
Een fractuur herstelt in 4 maanden tot 1 jaar.
Groep 1: Door kracht of geweld van buitenaf. Bijvoorbeeld een verwonding door een ongeval in het
verkeer, op het werk of bij sportbeoefening.
Groep 2: Door verzwakt bot. Bijvoorbeeld bij osteoporose (botontkalking), bottumoren of
aangeboren stoornissen in het bot.
Groep 3: Door overbelasting of verkeerde belasting van de botten. Bijvoorbeeld bij het lopen van
lange marsen.
Oorzaken: Traumatische fractuur, langdurig herhaalde piekbelasting, vermoeidheidsfractuur,
stressfractuur: overbelasting of verkeerde belasting, pathologische/spontane fractuur: normale
kracht op verzwakt bot.
Greenstick (twijgbreuk): Fractuur aan één zijde van het
bot wat een buiging in het bot veroorzaakt. Fractuur die
alleen bij kinderen voorkomt. Hun bot is nog zo
buigzaam dat het net is als een twijgje dat niet breekt
maar buigt.
Dwarse: dwars doormidden gebroken. De breuklijn
maakt een rechte hoek met de lengteas van het bot. De
randen van de breuk kunnen wat gekarteld zijn, maar
het bot is recht doormidden gebroken. Dwarse breuken
zijn over het algemeen het gevolg van een directe, forse
kracht op het bot. 60% van alle botbreuken bij volwassenen is een dwarse botbreuk.
Schuine: schuine breuklijn te zien. Dit type botbreuk ontstaat door een directe, harde klap op het
bot. Een schuine botbreuk is lastig te behandelen. Ongeveer 15% van alle botbreuken bij
volwassenen is een schuine botbreuk.
Spiraal: langgerekte, gebogen botbreuk. Dit type botbreuk komt met name voor bij skiongelukken,
waarbij het lichaam tijdens de val draait terwijl de voeten stil blijven staan. Dit type botbreuk geneest
relatief snel en beslaat ongeveer 5% van alle botbreuken bij volwassenen.
Comminutieve (meervoudige): bot niet recht doormidden gebroken, maar zijn er botsplinters te zien.
Meervoudige botbreuken zijn vaak open botbreuken waarbij botstukken door de huid steken. Er is
veel kracht nodig om dit type botbreuk te veroorzaken. Ongeveer 20% van de botbreuken bij
volwassenen is een meervoudige breuk.
2
,Cachetisch = uitgemergeld, erg dun.
Moribund = stervende
Luxatie = ontwrichting tussen twee gewricht uiteindes
Avulsie = afscheuring
Angulatie = kromming
Stressfractuur = ten gevolge van excessieve stress op het bot, zoals fanatieke sporters.
Epifysolyse = een fractuur van de epifysair schijf (groeischijf)
Uitwendig fractuur
Direct: inwerkend geweld.
Indirect: aangrijpingspunt van het trauma en plaats van fractuur zijn verschillend.
Bijvoorbeeld: Val van fiets op de uitgestrekte hand = colles fractuur (spaakbeenbreuk) = torsie
fractuur. Of combinatie: calcaneus (hielbeen) + lumbale wervelfractuur.
Inwendig fractuur
Afscheuring van botfragment door het plotseling aanspannen van een spier.
Avulsiefractuur: ter plaatse van een peesaanhechting.
Bijvoorbeeld spina iliaca anterior superior (darmbeenshoorn) bij aanspannen van de musculus
satorius (kleermakerspier).
Pre existente pathologie
Pathologische fractuur: lokale aandoeningen van het bot gezwellen.
Bijvoorbeeld osteosarcoom metastasen secundair van elders in het lichaam. Door een metastase van
een mammaca botcyste (juveniel – adolescentie-, aneurysmatisch.
Beschrijving fractuur op 3 verschillende manieren:
- Morfologie (structuurbeschrijving)
- Mechanismen van het ontstaan.
- Dislocatie van de fractuur
Stressfractuur is ten gevolge van excessieve stress op het bot, zoals fanatieke sporters.
Epifysolyse is een fractuur van de epifysair schijf (groeischijf)
Complicaties ten aanzien van fracturen
➢ Algemeen
- Beschadiging omgevende structuren
Arteriën of aders: bloeding. Zenuwen: veranderen sensatie. Scheuren van spieren of pezen.
Inwendige bloedingen, in ernstige gevallen tot shock leidend met name bij grote botbreuken.
Pijn en zwelling door bloedverlies rond fractuur.
Gevoelloosheid, tintelingen of verlies van functie door zenuwschade.
- Compartimenten syndroom
Bloeding of zwelling zorgt voor toename druk in een compartiment, verminderd bloed toevoer,
neurotiserend weefsel ten gevolge van ischemie.
Indien niet snel behandeld, kans op blijvende schade. Hevige pijn of gevoelloos.
Kan door te strak aangelegd verband, gipsverband zonder juiste onderlaag, verband aangelegd
terwijl zwelling nog toeneemt.
- Vet embolisatie
Vet uit beenmerg kan in de bloedbaan terecht komen en bloedvaten blokkeren.
- Diep verneuze trombose DVT
Bloedstolsels vooral in de diepe aderen van de benen, bij lange immobilisatie.
Kan levensbedreigend zijn indien een stolsel losraakt en een longembolie veroorzaakt.
- Non-union, malunion, delayedunion.
Non-union is wanneer een fractuur niet kan genezen, zelfs na interventie. Delayed union is wanneer
een fractuur langer duurt om te genezen. Malunion is fractuur die in verkeerde positie is
vastgegroeid, geeft pijn en beperkte bewegingsmogelijkheden.
3
, - Pseudoartrose
Wanneer een bot niet binnen een afzienbare tijd geneest is er een nepgewricht ten plaatse van breuk
➢ Vroege complicaties
Bloeding, Shock, Vetembolie, Infectie, Secundair letsel veroorzaakt door scherpe fractuurranden,
Compartimentsyndroom, Trombose
➢ Lange termijn
- Bone deformity
Herstel abnormaliteiten
- Delayed union
- Mobiliteitsproblemen
Stijfheid van gewrichten, instabiliteit, verkorten van spieren als gevolg van de breuk.
Lokaal:
- Bloeding (compartimenten syndroom of hematoom)
- Beschadiging omliggend weefsel/organen/bloedtoevoer/zenuwen.
- Infectie
Perioperatief:
- Vetemboliesyndroom (VES): kleine vetbolletjes uit mergholte kunnen opgeboord worden in
het veneuze systeem, zeker bij cementerende patiënten. Kans bij femurfractuur 2%. Te
onderscheiden van hemorragische trombus door mate van dense en aankleuring op CTbrein.
Postoperatief:
- Diep-veneuze trombose - Urine incontinentie
- Longembolie - Decubitus
- Pneumonie - Wondinfecties
- Urineweg infectie - Bloeding (compartimenten syndroom)
Risicofactoren op heup- wervelfracturen
Beïnvloedbaar: Laag vitamine D
Gebruik van glucose corticosteroïden, >7,5 mg/dag voor langer dan 3
maanden, leidt tot osteoporose.
Alcohol, verhoogt de kans op vallen en daarom tot fracturen.
Roken, botgenezing duurt langer en hogere postoperatieve complicaties.
Laag lichaamsgewicht < 60 kg.
Niet beïnvloedbaar: Hogere leeftijd > 60 jaar, cachetisch en osteoporose.
Congenitale ziektes, bijvoorbeeld ostegenesis imperfecta.
Malabsorption problems Niet goed opnemen van elektrolyten (Ca2+ en vitD).
Een fractuur na het 50e levensjaar (of aanwezige wervelfractuur).
Familiegeschiedenis, moeder had een heupfractuur.
Valrisico: Bent u de afgelopen 12 maanden gevallen?
Heeft u moeite met bewegen of lopen?
Bent u bang om te vallen?
Visusstoornissen.
Ernstige immobiliteit.
4
Thema 1 een fractuur ....................................................................................................................................... 2
Anatomie, fysiologie en pathologie van verschillende (heup) fracturen ............................................................ 2
Proximale femurfracturen / collumfractuur / heupfractuur .............................................................................. 7
Differentiële diagnose ...................................................................................................................................... 11
Aanvullend (diagnostisch) onderzoek ............................................................................................................... 11
Mogelijkheden, risico’s en contra-indicaties rondom heelkundige interventies............................................... 13
Totale zorg rond de chirurgische behandeling van een fractuur. ..................................................................... 18
Voorlichting over de behandeling bij een patiënt met een fractuur ................................................................. 20
Type chirurgische behandeling in de verschillende leeftijdscategorieën .......................................................... 20
Ethisch perspectief............................................................................................................................................ 20
Belangrijkste verwekkers van zorginfecties ...................................................................................................... 20
Belangrijkste maatregelen ter voorkoming van zorginfecties .......................................................................... 22
Zelfstudieopdrachten........................................................................................................................................ 24
Anatomie en fysiologie van de tractus digestivus en de pathologie van de acute buik ................................... 29
Aanvullend diagnostisch onderzoek ................................................................................................................. 38
Differentiële diagnose ...................................................................................................................................... 41
Totale zorg rond de operatie in kaart brengen ................................................................................................ 45
Zelfstudieopdrachten........................................................................................................................................ 46
Thema 3 postoperatieve complicaties ............................................................................................................ 49
Veelvoorkomende postoperatieve problemen/complicaties en de belangrijkste oorzaken ............................. 49
Preventieve maatregelen ................................................................................................................................. 59
Maatregelen ter behandeling........................................................................................................................... 59
Uitleg over eventuele complicaties die zich voordoen na een darmoperatie ................................................... 60
Zelfstudieopdrachten........................................................................................................................................ 60
Thema 4 knobbeltje in de borst ...................................................................................................................... 63
Basisbehandelingen van verschillende tumorsoorten ...................................................................................... 63
Anatomie en fysiologie van de mamma ........................................................................................................... 65
Anamnese en lichamelijk onderzoek ................................................................................................................ 67
Aanvullend (diagnostisch) onderzoek ............................................................................................................... 73
Gradering en prognose ..................................................................................................................................... 75
Voorlichten over het te volgen beleid ............................................................................................................... 77
Waarom de patiënt met borstkanker multidisciplinair wordt behandeld ........................................................ 81
Consequenties beredeneren van het familiaire voorkomen van borstkanker .................................................. 81
Communicatie aanpassen aan patiënten met verschillende migratieachtergronden ...................................... 82
Zelfstudieopdrachten........................................................................................................................................ 85
Thema 5 wonden ........................................................................................................................................... 86
Anatomie en fysiologie van de huid ................................................................................................................. 86
Wonden van verschillende aard behandelen ................................................................................................. 104
Overige ........................................................................................................................................................... 105
Wondbehandeling .......................................................................................................................................... 108
Zelfstudieopdrachten...................................................................................................................................... 109
Leerlijn farmacologie .................................................................................................................................... 110
Het zes stappenplan voor goed voorschrijven ................................................................................................ 110
Farmacodynamiek bij pijnstillers .................................................................................................................... 115
Zelfstudieopdrachten...................................................................................................................................... 120
Leerlijn wetenschap ..................................................................................................................................... 121
Kennis van de opbouw van de CAT ................................................................................................................. 121
Testeigenschappen sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde,
fout-positieve testuitslagen en fout-negatieve testuitslagen ......................................................................... 123
Zelfstudieopdrachten...................................................................................................................................... 125
Practicum 1: snijzaal ...................................................................................................................................... 127
Practicum 2: lichamelijk onderzoek III ............................................................................................................ 138
Practicum 4: abdomen, borst en rectum ........................................................................................................ 141
1
,Thema 1 een fractuur
Anatomie, fysiologie en pathologie van verschillende (heup) fracturen
Fractuur: breuk in een bot (verwonding botweefsel) en gaat gewoonlijk gepaard met verwonding van
het omliggende weefsel. Een onderbreking van de continuïteit van een deel van het skelet.
Het is te genezen zolang de bloedtoevoer gehandhaafd blijft en de cel onderdelen van het periost en
endost intact blijven.
Periost = periosteum, vlies van stevig bindweefsel dat gelegen is aan de buitenkant van het bot. Met
collagene vezels van sharpey verbonden aan het bot.
Endost = endosteum, aan de binnenkant van het bot en heeft een gelijkaardige functie.
Een fractuur herstelt in 4 maanden tot 1 jaar.
Groep 1: Door kracht of geweld van buitenaf. Bijvoorbeeld een verwonding door een ongeval in het
verkeer, op het werk of bij sportbeoefening.
Groep 2: Door verzwakt bot. Bijvoorbeeld bij osteoporose (botontkalking), bottumoren of
aangeboren stoornissen in het bot.
Groep 3: Door overbelasting of verkeerde belasting van de botten. Bijvoorbeeld bij het lopen van
lange marsen.
Oorzaken: Traumatische fractuur, langdurig herhaalde piekbelasting, vermoeidheidsfractuur,
stressfractuur: overbelasting of verkeerde belasting, pathologische/spontane fractuur: normale
kracht op verzwakt bot.
Greenstick (twijgbreuk): Fractuur aan één zijde van het
bot wat een buiging in het bot veroorzaakt. Fractuur die
alleen bij kinderen voorkomt. Hun bot is nog zo
buigzaam dat het net is als een twijgje dat niet breekt
maar buigt.
Dwarse: dwars doormidden gebroken. De breuklijn
maakt een rechte hoek met de lengteas van het bot. De
randen van de breuk kunnen wat gekarteld zijn, maar
het bot is recht doormidden gebroken. Dwarse breuken
zijn over het algemeen het gevolg van een directe, forse
kracht op het bot. 60% van alle botbreuken bij volwassenen is een dwarse botbreuk.
Schuine: schuine breuklijn te zien. Dit type botbreuk ontstaat door een directe, harde klap op het
bot. Een schuine botbreuk is lastig te behandelen. Ongeveer 15% van alle botbreuken bij
volwassenen is een schuine botbreuk.
Spiraal: langgerekte, gebogen botbreuk. Dit type botbreuk komt met name voor bij skiongelukken,
waarbij het lichaam tijdens de val draait terwijl de voeten stil blijven staan. Dit type botbreuk geneest
relatief snel en beslaat ongeveer 5% van alle botbreuken bij volwassenen.
Comminutieve (meervoudige): bot niet recht doormidden gebroken, maar zijn er botsplinters te zien.
Meervoudige botbreuken zijn vaak open botbreuken waarbij botstukken door de huid steken. Er is
veel kracht nodig om dit type botbreuk te veroorzaken. Ongeveer 20% van de botbreuken bij
volwassenen is een meervoudige breuk.
2
,Cachetisch = uitgemergeld, erg dun.
Moribund = stervende
Luxatie = ontwrichting tussen twee gewricht uiteindes
Avulsie = afscheuring
Angulatie = kromming
Stressfractuur = ten gevolge van excessieve stress op het bot, zoals fanatieke sporters.
Epifysolyse = een fractuur van de epifysair schijf (groeischijf)
Uitwendig fractuur
Direct: inwerkend geweld.
Indirect: aangrijpingspunt van het trauma en plaats van fractuur zijn verschillend.
Bijvoorbeeld: Val van fiets op de uitgestrekte hand = colles fractuur (spaakbeenbreuk) = torsie
fractuur. Of combinatie: calcaneus (hielbeen) + lumbale wervelfractuur.
Inwendig fractuur
Afscheuring van botfragment door het plotseling aanspannen van een spier.
Avulsiefractuur: ter plaatse van een peesaanhechting.
Bijvoorbeeld spina iliaca anterior superior (darmbeenshoorn) bij aanspannen van de musculus
satorius (kleermakerspier).
Pre existente pathologie
Pathologische fractuur: lokale aandoeningen van het bot gezwellen.
Bijvoorbeeld osteosarcoom metastasen secundair van elders in het lichaam. Door een metastase van
een mammaca botcyste (juveniel – adolescentie-, aneurysmatisch.
Beschrijving fractuur op 3 verschillende manieren:
- Morfologie (structuurbeschrijving)
- Mechanismen van het ontstaan.
- Dislocatie van de fractuur
Stressfractuur is ten gevolge van excessieve stress op het bot, zoals fanatieke sporters.
Epifysolyse is een fractuur van de epifysair schijf (groeischijf)
Complicaties ten aanzien van fracturen
➢ Algemeen
- Beschadiging omgevende structuren
Arteriën of aders: bloeding. Zenuwen: veranderen sensatie. Scheuren van spieren of pezen.
Inwendige bloedingen, in ernstige gevallen tot shock leidend met name bij grote botbreuken.
Pijn en zwelling door bloedverlies rond fractuur.
Gevoelloosheid, tintelingen of verlies van functie door zenuwschade.
- Compartimenten syndroom
Bloeding of zwelling zorgt voor toename druk in een compartiment, verminderd bloed toevoer,
neurotiserend weefsel ten gevolge van ischemie.
Indien niet snel behandeld, kans op blijvende schade. Hevige pijn of gevoelloos.
Kan door te strak aangelegd verband, gipsverband zonder juiste onderlaag, verband aangelegd
terwijl zwelling nog toeneemt.
- Vet embolisatie
Vet uit beenmerg kan in de bloedbaan terecht komen en bloedvaten blokkeren.
- Diep verneuze trombose DVT
Bloedstolsels vooral in de diepe aderen van de benen, bij lange immobilisatie.
Kan levensbedreigend zijn indien een stolsel losraakt en een longembolie veroorzaakt.
- Non-union, malunion, delayedunion.
Non-union is wanneer een fractuur niet kan genezen, zelfs na interventie. Delayed union is wanneer
een fractuur langer duurt om te genezen. Malunion is fractuur die in verkeerde positie is
vastgegroeid, geeft pijn en beperkte bewegingsmogelijkheden.
3
, - Pseudoartrose
Wanneer een bot niet binnen een afzienbare tijd geneest is er een nepgewricht ten plaatse van breuk
➢ Vroege complicaties
Bloeding, Shock, Vetembolie, Infectie, Secundair letsel veroorzaakt door scherpe fractuurranden,
Compartimentsyndroom, Trombose
➢ Lange termijn
- Bone deformity
Herstel abnormaliteiten
- Delayed union
- Mobiliteitsproblemen
Stijfheid van gewrichten, instabiliteit, verkorten van spieren als gevolg van de breuk.
Lokaal:
- Bloeding (compartimenten syndroom of hematoom)
- Beschadiging omliggend weefsel/organen/bloedtoevoer/zenuwen.
- Infectie
Perioperatief:
- Vetemboliesyndroom (VES): kleine vetbolletjes uit mergholte kunnen opgeboord worden in
het veneuze systeem, zeker bij cementerende patiënten. Kans bij femurfractuur 2%. Te
onderscheiden van hemorragische trombus door mate van dense en aankleuring op CTbrein.
Postoperatief:
- Diep-veneuze trombose - Urine incontinentie
- Longembolie - Decubitus
- Pneumonie - Wondinfecties
- Urineweg infectie - Bloeding (compartimenten syndroom)
Risicofactoren op heup- wervelfracturen
Beïnvloedbaar: Laag vitamine D
Gebruik van glucose corticosteroïden, >7,5 mg/dag voor langer dan 3
maanden, leidt tot osteoporose.
Alcohol, verhoogt de kans op vallen en daarom tot fracturen.
Roken, botgenezing duurt langer en hogere postoperatieve complicaties.
Laag lichaamsgewicht < 60 kg.
Niet beïnvloedbaar: Hogere leeftijd > 60 jaar, cachetisch en osteoporose.
Congenitale ziektes, bijvoorbeeld ostegenesis imperfecta.
Malabsorption problems Niet goed opnemen van elektrolyten (Ca2+ en vitD).
Een fractuur na het 50e levensjaar (of aanwezige wervelfractuur).
Familiegeschiedenis, moeder had een heupfractuur.
Valrisico: Bent u de afgelopen 12 maanden gevallen?
Heeft u moeite met bewegen of lopen?
Bent u bang om te vallen?
Visusstoornissen.
Ernstige immobiliteit.
4
