FA-MA107 –
POLYFARMACIE - ALLE
RICHTLIJNEN
Inhoud
Atriumfibrilleren...........................................................................................2
CYP-interacties:..........................................................................................11
Diabetes Mellitus........................................................................................12
Hartfalen....................................................................................................28
Hypertensie................................................................................................45
IBD.............................................................................................................64
Osteoporose & Fractuurpreventie..............................................................73
Paniekstoornis............................................................................................76
Pijn.............................................................................................................88
Preventie maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik.........................111
QT-verlenging...........................................................................................113
TIA / CVA..................................................................................................121
Urineweginfecties.....................................................................................131
Ziekte van Parkinson................................................................................142
1
,Atriumfibrilleren
Behandeling /stap Geneesmiddel
Atriumfibrilleren – preventie van trombo-embolie
Orale anticoagulantia DOAC
- Apixaban
- Dabigatran
- Edoxaban
- Rivaroxaban
Orale anticoagulantia VKA
- Acenocoumarol
- Fenprocoumon
Trombocytenaggregatierem Acetylsalicylzuur en overige (zoals clopidogrel)) is
mer geen plaats.
Atriumfibrilleren – verlaging van de ventrikelvolgfrequentie (patiënten
zonder overvulling)
Stap 1 Bètablokker:
- Voorkeur: metoprolol met vertraagde afgifte
- 2e keus: atenolol
Bij contra-indicatie voor bètablokker:
calciumantagonist in startdosering.
- Voorkeur: verapamil (omdat het sterker
negatief inotroop werkt)
Verhoog de dosering stapsgewijs op geleide van
klachten en ventrikelvolgrequentie.
Combineer een bètablokker niet met de
calciumantagonisten diltiazem en verapamil
(vanwege remmende werking op de AV-knoop).
Stap 2 Voeg digoxine toe als de ventrikelvolgfrequentie en
klachten onvoldoende verminderen bij maximale
dosering van de bètablokker of calciumantagonist.
Atriumfibrilleren – verlaging van de ventrikelvolgfrequentie (patiënten
met overvulling)
Stap 1 Digoxine in startdosering
2
,Doseringen van: bètablokkers, calciumantagonisten en digoxine
3
, Keuze tussen DOAC of VKA:
VKA DOAC
Effectiviteit Bewezen effectiviteit en Mogelijk effectiever dan VKA,
veel ervaring, ook bij maar minder onderzoek/ervaring
ouderen bij kwetsbare ouderen
Na bariatrische chirurgie en bij
morbide obesitas onvoldoende
bekend over effectiviteit
Veiligheid - Consistent beeld van minder
hersenbloedingen dan bij VKA,
ook in subgroepen, maar minder
onderzoek/ervaring bij kwetsbare
ouderen
Absolute - - Mitralisstenose (indien
contra- bekend)
indicaties - Klepprothese
- Morbide obesitas
- Na bariatrische chirurgie
Relatieve - Antifosfolipidensyndroom
contra- (overleg voorafgaand aan de
indicaties behandeling met de internist)
Interacties Relatief veel interacties Beperkte interacties, per DOAC
enigszins verschillend
Bijwerkingen - Vaker buikklachten, zoals
misselijkheid en dyspepsie
Beleid bij Couperen is mogelijk met Alle DOAC's zijn te couperen met
couperen vitamine K (beschikbaar in een antidotum of met
werking eerste lijn, lage kosten). stollingsfactoren (tweede lijn,
hoge kosten) (kosten van
Bij spoed couperen met antidoitum zijn hoger dan van
stollingsfactoren (tweede stollingsfactoren).
lijn, hoge kosten).
Toelichting: DOAC's werken
Toelichting: werken relatief relatief kort. Minder noodzaak tot
lang, dus relatief vaker couperen van de werking.
noodzaak te couperen
Praktisch Dosering afhankelijk van - Vaste dosering
INR - Strikte inname op vaste
tijdstippen noodzakelijk
Periodiek INR-controle - Therapietrouw minder goed
nodig (zelf meten of te monitoren
trombosedienst) - Kan in medicijnrol/baxter
- Dosisaanpassing nodig in
bepaalde sitauties, per
DOAC verschillend
- DOAC's bereiken
antitrombotisch effect
4
POLYFARMACIE - ALLE
RICHTLIJNEN
Inhoud
Atriumfibrilleren...........................................................................................2
CYP-interacties:..........................................................................................11
Diabetes Mellitus........................................................................................12
Hartfalen....................................................................................................28
Hypertensie................................................................................................45
IBD.............................................................................................................64
Osteoporose & Fractuurpreventie..............................................................73
Paniekstoornis............................................................................................76
Pijn.............................................................................................................88
Preventie maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik.........................111
QT-verlenging...........................................................................................113
TIA / CVA..................................................................................................121
Urineweginfecties.....................................................................................131
Ziekte van Parkinson................................................................................142
1
,Atriumfibrilleren
Behandeling /stap Geneesmiddel
Atriumfibrilleren – preventie van trombo-embolie
Orale anticoagulantia DOAC
- Apixaban
- Dabigatran
- Edoxaban
- Rivaroxaban
Orale anticoagulantia VKA
- Acenocoumarol
- Fenprocoumon
Trombocytenaggregatierem Acetylsalicylzuur en overige (zoals clopidogrel)) is
mer geen plaats.
Atriumfibrilleren – verlaging van de ventrikelvolgfrequentie (patiënten
zonder overvulling)
Stap 1 Bètablokker:
- Voorkeur: metoprolol met vertraagde afgifte
- 2e keus: atenolol
Bij contra-indicatie voor bètablokker:
calciumantagonist in startdosering.
- Voorkeur: verapamil (omdat het sterker
negatief inotroop werkt)
Verhoog de dosering stapsgewijs op geleide van
klachten en ventrikelvolgrequentie.
Combineer een bètablokker niet met de
calciumantagonisten diltiazem en verapamil
(vanwege remmende werking op de AV-knoop).
Stap 2 Voeg digoxine toe als de ventrikelvolgfrequentie en
klachten onvoldoende verminderen bij maximale
dosering van de bètablokker of calciumantagonist.
Atriumfibrilleren – verlaging van de ventrikelvolgfrequentie (patiënten
met overvulling)
Stap 1 Digoxine in startdosering
2
,Doseringen van: bètablokkers, calciumantagonisten en digoxine
3
, Keuze tussen DOAC of VKA:
VKA DOAC
Effectiviteit Bewezen effectiviteit en Mogelijk effectiever dan VKA,
veel ervaring, ook bij maar minder onderzoek/ervaring
ouderen bij kwetsbare ouderen
Na bariatrische chirurgie en bij
morbide obesitas onvoldoende
bekend over effectiviteit
Veiligheid - Consistent beeld van minder
hersenbloedingen dan bij VKA,
ook in subgroepen, maar minder
onderzoek/ervaring bij kwetsbare
ouderen
Absolute - - Mitralisstenose (indien
contra- bekend)
indicaties - Klepprothese
- Morbide obesitas
- Na bariatrische chirurgie
Relatieve - Antifosfolipidensyndroom
contra- (overleg voorafgaand aan de
indicaties behandeling met de internist)
Interacties Relatief veel interacties Beperkte interacties, per DOAC
enigszins verschillend
Bijwerkingen - Vaker buikklachten, zoals
misselijkheid en dyspepsie
Beleid bij Couperen is mogelijk met Alle DOAC's zijn te couperen met
couperen vitamine K (beschikbaar in een antidotum of met
werking eerste lijn, lage kosten). stollingsfactoren (tweede lijn,
hoge kosten) (kosten van
Bij spoed couperen met antidoitum zijn hoger dan van
stollingsfactoren (tweede stollingsfactoren).
lijn, hoge kosten).
Toelichting: DOAC's werken
Toelichting: werken relatief relatief kort. Minder noodzaak tot
lang, dus relatief vaker couperen van de werking.
noodzaak te couperen
Praktisch Dosering afhankelijk van - Vaste dosering
INR - Strikte inname op vaste
tijdstippen noodzakelijk
Periodiek INR-controle - Therapietrouw minder goed
nodig (zelf meten of te monitoren
trombosedienst) - Kan in medicijnrol/baxter
- Dosisaanpassing nodig in
bepaalde sitauties, per
DOAC verschillend
- DOAC's bereiken
antitrombotisch effect
4
