LEREN VAN MEDICATIEFOUT
Een kwantitatief onderzoek naar het leerproces van
zorgprofessionals bij het maken van een
medicatiefout binnen AxionContinu
Revalidatiecentrum de Parkgraaf
,Voorwoord
Mijn naam is Mirna Khamis. Ik ben werkzaam als senior verpleegkundige bij AxionContinu
Revalidatiecentrum De Parkgraaf. Voor u ligt mijn adviesverslag ‘Leren van medicatiefouten’. Dit verslag is
geschreven voor mijn afstuderen aan de opleiding Verpleegkunde aan de Hogeschool Utrecht.
Voor mij is medicatieveiligheid een belangrijk thema binnen de zorg waar ik altijd in geïnteresseerd
ben geweest. Medicatieveiligheid bestaat uit verschillende onderwerpen, waar aandacht aan wordt
besteed binnen de gezondheidszorg. Als organisatie willen we leren van de gemaakte fouten. Er
wordt echter weinig aandacht besteed aan persoonlijk leren van medicatiefouten. Om effectief te
kunnen leren, is het van belang om het leergedrag van individuele verzorgenden en
verpleegkundigen te kennen. Op die manier kan de medicatieveiligheid worden vergroot.
Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van AxionContinu Revalidatiecentrum De Parkgraaf. Het
onderwerp is gekozen in samenspraak met mijn werkbegeleider Harke Harkema.
Graag wil ik Harke Harkema bedanken voor de begeleiding tijdens mijn onderzoek. Ook wil ik
Marscha Ensermo bedanken voor de begeleiding en het altijd bereid zijn om feedback te geven
tijdens mijn afstudeeronderzoek. Ten slotte wil ik mijn klasgenoten bedanken voor de feedback en
fijne communicatie tijdens het afstudeeronderwijs.
Mirna Khamis
Datum 15-06-2020
1
, Samenvatting
Binnen het thema medicatieveiligheid krijgt het onderdeel leren en verbeteren van medicatiefouten veel
aandacht binnen de gezondheidszorg. Door bewustwording te creëren en te praten over het risico, de
knelpunten en de gemaakte fouten, wordt geleerd wat de risico’s zijn en hoe deze voorkomen kunnen
worden.
Open praten over medicatiefouten blijkt niet eenvoudig voor verzorgenden en verpleegkundigen. Ze
vrezen namelijk de reacties van patiënten en collega’s. In revalidatiecentrum De Parkgraaf wordt
bovendien weinig aandacht besteed aan het persoonlijke leerproces van medewerkers. Echter, door
inzicht te krijgen in het leerproces, kunnen er interventies ingezet worden die bij het persoonlijke
leergedrag passen. Op deze manier kan effectief worden geleerd van een medicatiefout en de kwaliteit
van zorg wat medicatieveiligheid betreft worden verbeterd.
Voor dit onderzoek is gebruikgemaakt van de kwantitatieve onderzoeksmethode surveyonderzoek. Aan
dit onderzoek hebben verzorgenden en verpleegkundigen meegedaan, die werkzaam zijn op de
afdelingen Orthopedie, Cerebro Vasculair Accident (CVA) en Longrevalidatie. De survey is aan zestig
zorgprofessionals gestuurd. Hiervan heeft 58,33% deelgenomen aan het onderzoek.
Uit de resultaten blijkt dat 88,57% van de respondenten zich voldoende veilig voelt om over hun
medicatiefouten te praten. Uit de leerstijltest is naar voren gekomen dat de dominante leerstijlen onder
de zorgprofessionals van de onderzochte afdeling van De Parkgraaf de doener, beslisser en denker zijn. De
respondenten geven daarbij aan dat ze het beste kunnen leren door de meest voorkomende fouten met
het team en hun collega’s te bespreken.
Uit de conclusie blijkt dat de voorkeur voor de leerstijlen die de respondenten hebben past bij de
behoeftes die ze hebben wat leren betreft. De respondenten voelen zich veilig om volgens de
aangegeven leerstijl te leren door open over medicatiefouten te praten met de team en collega’s. Op
basis van deze resultaten kunnen de aanbevelingen in het advies ingezet worden om te leren van
medicatiefouten.
2
, Inhoudsopgave
Voorwoord.................................................................................................................................................... 1
Samenvatting................................................................................................................................................ 2
1. Inleiding.................................................................................................................................................... 4
1.1 Aanleiding.......................................................................................................................................................4
1.2 Probleemstelling.............................................................................................................................................5
1.3 Relevantie.......................................................................................................................................................5
1.4 Doelstelling.....................................................................................................................................................6
1.5 Vraagstelling...................................................................................................................................................6
1.6 Definiëring van begrippen..............................................................................................................................7
2. Methode................................................................................................................................................... 8
2.1 Onderzoeksopzet............................................................................................................................................8
2.3 Data-analyse...................................................................................................................................................9
2.4 Ethische aspecten...........................................................................................................................................9
3. Resultaten............................................................................................................................................... 10
3.1 Kwantitatief onderzoek................................................................................................................................10
3.1.1 Resultaten algemene vragen................................................................................................................10
3.1.2 Resultaten kennis van medicatieveiligheidsproces...............................................................................11
3.1.3 Resultaten veilig melden van een medicatiefout..................................................................................13
3.1.4 Resultaten leerstijlentest......................................................................................................................15
3.1.5 Resultaten leren van medicatiefouten..................................................................................................16
4. Discussie en conclusie............................................................................................................................. 20
4.1 Betekenis van de resultaten.........................................................................................................................20
4.2 Klinische beschouwing..................................................................................................................................20
4.3 Implicaties.....................................................................................................................................................21
4.4 Conclusie.......................................................................................................................................................21
5. Advies..................................................................................................................................................... 22
5. Litratuurlijst............................................................................................................................................ 23
Bijlagen....................................................................................................................................................... 24
Bijlage 1 Zoekplan literatuurstrategie................................................................................................................24
Bijlage 2 HU beoordelingslijsten.........................................................................................................................26
Bijlage 3 Checklist zorgvuldigheid persoonsgebonden data..............................................................................30
3
Een kwantitatief onderzoek naar het leerproces van
zorgprofessionals bij het maken van een
medicatiefout binnen AxionContinu
Revalidatiecentrum de Parkgraaf
,Voorwoord
Mijn naam is Mirna Khamis. Ik ben werkzaam als senior verpleegkundige bij AxionContinu
Revalidatiecentrum De Parkgraaf. Voor u ligt mijn adviesverslag ‘Leren van medicatiefouten’. Dit verslag is
geschreven voor mijn afstuderen aan de opleiding Verpleegkunde aan de Hogeschool Utrecht.
Voor mij is medicatieveiligheid een belangrijk thema binnen de zorg waar ik altijd in geïnteresseerd
ben geweest. Medicatieveiligheid bestaat uit verschillende onderwerpen, waar aandacht aan wordt
besteed binnen de gezondheidszorg. Als organisatie willen we leren van de gemaakte fouten. Er
wordt echter weinig aandacht besteed aan persoonlijk leren van medicatiefouten. Om effectief te
kunnen leren, is het van belang om het leergedrag van individuele verzorgenden en
verpleegkundigen te kennen. Op die manier kan de medicatieveiligheid worden vergroot.
Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van AxionContinu Revalidatiecentrum De Parkgraaf. Het
onderwerp is gekozen in samenspraak met mijn werkbegeleider Harke Harkema.
Graag wil ik Harke Harkema bedanken voor de begeleiding tijdens mijn onderzoek. Ook wil ik
Marscha Ensermo bedanken voor de begeleiding en het altijd bereid zijn om feedback te geven
tijdens mijn afstudeeronderzoek. Ten slotte wil ik mijn klasgenoten bedanken voor de feedback en
fijne communicatie tijdens het afstudeeronderwijs.
Mirna Khamis
Datum 15-06-2020
1
, Samenvatting
Binnen het thema medicatieveiligheid krijgt het onderdeel leren en verbeteren van medicatiefouten veel
aandacht binnen de gezondheidszorg. Door bewustwording te creëren en te praten over het risico, de
knelpunten en de gemaakte fouten, wordt geleerd wat de risico’s zijn en hoe deze voorkomen kunnen
worden.
Open praten over medicatiefouten blijkt niet eenvoudig voor verzorgenden en verpleegkundigen. Ze
vrezen namelijk de reacties van patiënten en collega’s. In revalidatiecentrum De Parkgraaf wordt
bovendien weinig aandacht besteed aan het persoonlijke leerproces van medewerkers. Echter, door
inzicht te krijgen in het leerproces, kunnen er interventies ingezet worden die bij het persoonlijke
leergedrag passen. Op deze manier kan effectief worden geleerd van een medicatiefout en de kwaliteit
van zorg wat medicatieveiligheid betreft worden verbeterd.
Voor dit onderzoek is gebruikgemaakt van de kwantitatieve onderzoeksmethode surveyonderzoek. Aan
dit onderzoek hebben verzorgenden en verpleegkundigen meegedaan, die werkzaam zijn op de
afdelingen Orthopedie, Cerebro Vasculair Accident (CVA) en Longrevalidatie. De survey is aan zestig
zorgprofessionals gestuurd. Hiervan heeft 58,33% deelgenomen aan het onderzoek.
Uit de resultaten blijkt dat 88,57% van de respondenten zich voldoende veilig voelt om over hun
medicatiefouten te praten. Uit de leerstijltest is naar voren gekomen dat de dominante leerstijlen onder
de zorgprofessionals van de onderzochte afdeling van De Parkgraaf de doener, beslisser en denker zijn. De
respondenten geven daarbij aan dat ze het beste kunnen leren door de meest voorkomende fouten met
het team en hun collega’s te bespreken.
Uit de conclusie blijkt dat de voorkeur voor de leerstijlen die de respondenten hebben past bij de
behoeftes die ze hebben wat leren betreft. De respondenten voelen zich veilig om volgens de
aangegeven leerstijl te leren door open over medicatiefouten te praten met de team en collega’s. Op
basis van deze resultaten kunnen de aanbevelingen in het advies ingezet worden om te leren van
medicatiefouten.
2
, Inhoudsopgave
Voorwoord.................................................................................................................................................... 1
Samenvatting................................................................................................................................................ 2
1. Inleiding.................................................................................................................................................... 4
1.1 Aanleiding.......................................................................................................................................................4
1.2 Probleemstelling.............................................................................................................................................5
1.3 Relevantie.......................................................................................................................................................5
1.4 Doelstelling.....................................................................................................................................................6
1.5 Vraagstelling...................................................................................................................................................6
1.6 Definiëring van begrippen..............................................................................................................................7
2. Methode................................................................................................................................................... 8
2.1 Onderzoeksopzet............................................................................................................................................8
2.3 Data-analyse...................................................................................................................................................9
2.4 Ethische aspecten...........................................................................................................................................9
3. Resultaten............................................................................................................................................... 10
3.1 Kwantitatief onderzoek................................................................................................................................10
3.1.1 Resultaten algemene vragen................................................................................................................10
3.1.2 Resultaten kennis van medicatieveiligheidsproces...............................................................................11
3.1.3 Resultaten veilig melden van een medicatiefout..................................................................................13
3.1.4 Resultaten leerstijlentest......................................................................................................................15
3.1.5 Resultaten leren van medicatiefouten..................................................................................................16
4. Discussie en conclusie............................................................................................................................. 20
4.1 Betekenis van de resultaten.........................................................................................................................20
4.2 Klinische beschouwing..................................................................................................................................20
4.3 Implicaties.....................................................................................................................................................21
4.4 Conclusie.......................................................................................................................................................21
5. Advies..................................................................................................................................................... 22
5. Litratuurlijst............................................................................................................................................ 23
Bijlagen....................................................................................................................................................... 24
Bijlage 1 Zoekplan literatuurstrategie................................................................................................................24
Bijlage 2 HU beoordelingslijsten.........................................................................................................................26
Bijlage 3 Checklist zorgvuldigheid persoonsgebonden data..............................................................................30
3
