SiV kennistoets
Multimorbiditeit:
- De aanwezigheid van minimaal twee chronische aandoeningen bij één persoon
binnen een bepaalde periode.
- De aanwezigheid van minimaal twee chronische aandoeningen bij één persoon.
- Het tegelijkertijd bestaan van tenminste drie chronische aandoeningen, over een
periode van minstens één jaar.
Chronische aandoening:
Aandoening van met een duur van minimaal 12 maanden en aanwezigheid van één of twee
van de onderstaande criteria:
1. De aandoening zorgt voor beperkingen in zelfzorg, onafhankelijk wonen en sociale
interactie.
2. De aandoening resulteert in voortdurende interventie met medicijnen, zorg of speciale
benodigdheden.
Vormen van multimorbiditeit:
- Concurrente of ‘co-occuring’ multimorbiditeit toevallig niet verklaarbaar verband
- Cluster-multimorbiditeit niet verklaard statisch verband
- Causale multimorbiditeit gemeenschappelijke risicofactor
- Complicerende multimorbiditeit bekende complicaties van een ziekte
- Intercurrente multimorbiditeit ‘toevallig’ voorkomende ziekte
Comorbiditeit: het naast een bepaalde ziekte optreden van één of meerdere andere
aandoeningen bij één persoon.
Etiologie/epidemiologie:
- Verklaring van ontstaan van multimorbiditeit, epidemiologische transitie:
o Epidemieën
o Hongersnood
o Kinder- en moedersterfte
o Welvaartsziekten
o Kwetsbaarheid
o Gezond ouder worden
- Dikwijls samen voorkomende chronische aandoeningen:
o Depressie
o Diabetes
o Artrose
o COPD
o Hypertensie
o Hartziekten
o Dementie
o Angststoornissen
o Maligniteiten
o Obesitas
o Atherosclerose
o Slaapproblemen
Gevolgen van multimorbiditeit voor de patiënt:
- Verlies van vitaliteit
- Optreden van kwetsbaarheid
- Beperkingen in het dagelijks functioneren
, - Verlies van kwaliteit van leven
- Meer zorggebruik/hogere medische kosten
- Polyfarmacie (= verhoogd risico op interacties en bijwerkingen).
- Verhoogde kans op sterfte
- Versnippering van zorg
- Onhaalbaarheid van adviezen en behandelingen
- Onduidelijkheid over deskundigheid zorgverleners
- Behoefte aan informatie
- Te weinig aandacht voor belevingsaspecten
- Ontevreden over afstemming en communicatie
Gevolgen voor diagnostiek en behandeling
- Multimorbiditeit compliceert het diagnostisch proces: betekende ziekte kan bestaan
van andere ziekte maskeren.
- Huidig gezondheidszorg is ziektegericht.
- Multimorbiditeit compliceert de behandeling van ziekten:
o Strijdigheid van adviezen
o Interacties van geneesmiddelen
o Intensievere zorg
o De zorg is complexer
- Richtlijnen en standaarden schieten tekort: behandeladviezen voor de ene
aandoening kunnen strijdig zijn met de adviezen voor een andere aandoening.
- Evidence over de behandeling bij patiënten met multimorbiditeit ontbreekt: zolang de
evidence ontbreekt vormt de ervaringskennis en het gezonde verstand van de dokter,
van de zorgprofessional én van de patiënt nog de beste richtlijn.
- Multimorbiditeit vergt een andere benadering
- Opdracht gezondheidszorg:
o Samenhang en continuïteit van de veelal complexe medische en
verpleegkundige zorg.
o Het voorkomen van verder verlies van beperkingen.
o Borgen van sociale participatie
o Behoud van kwaliteit van leven
- Herinrichting gezondheidszorg:
o Vroegtijdige signalering gezondheidsrisico’s bij ouderen met multimorbiditeit
o Duidelijke regie van zorg
o Specialistische advisering in de eerste lijn
o Kennisontwikkeling over multimorbiditeit
Gevolgen voor de organisatie van zorg:
- Multimorbiditeit vereist zorg op maat: een patiënt-georiënteerde goed
gecoördineerde, benadering van de zorg voor personen met multimorbiditeit.
- Nieuwe zorgmodellen:
o Chronic care model
o Guided care model
- Rol en positie wijkverpleegkundige:
o Met huisarts spin in web van eerstelijns gezondheidszorg in wijk
o Een generalistisch werkende zorgverlener
o Bevordert zelfmanagement/eigen regie van de zorgvrager en inzet mantelzorg
o Draagt zorg voor aansluiting bij de zorgvraag
Positieve gevolgen nieuwe zorgmodellen:
- Daling sterftecijfers
- Daling bijwerkingen en interacties geneesmiddelen
- Toename continuïteit van zorg
, - Toename patiëntgerichtheid en zorg op maat, met de patiënt en niet over de patiënt
- Integrale benadering (alle levensterreinen)
- Van disease management naar casemanagement
- Tijd investeren in de patiënt rendeert uiteindelijk.
Diabetes Mellitus:
- Diabetes Mellitus type I: korte voorgeschiedenis. Soms de laatste maanden minder fit
voelen en afvallen. Eetlust was eerst goed en nam daarna geleidelijk af. Een acidose
(toename van zuurgraad in het bloed) kan de eetlustmindering extra bevorderen. De
verzuring is het gevolg van de vorming van ketonlichamen. Een ketoacidotisch
(zuurvergiftiging) coma kan optreden als eerste verschijnsel.
- Diabetes mellitus type II: ontwikkelt zich sluipend. De stofwisseling verloopt al jaren
niet goed, op het moment van diagnose zijn er vaak al chronische complicaties. Er is
onvoldoende insulineproductie door de bètacellen in de alvleesklier, er is ook een
insulineresistentie in de lever, spier en vetweefsel. Soms onderdeel van metabole- en
cardiovasculaire afwijkingen met als kenmerken:
o Verhoogde bloedglucose- en bloedinsulinewaarden.
o Hoge bloeddruk.
o Centrale adipositas.
o Verhoogd cholesterolwaarde, verhoogde triglyceriden en verlaagd HDL-
cholesterol.
- Late complicaties:
o Atherosclerose: komt vervroegd voor bij mensen met diabetes. Gevolg
kunnen coronaire aandoeningen zijn, CVA’s en ischemie (vermindering van
bloedtoevoer) van de benen.
o Micro-angiopathieën: door langdurig bestaan van hyperglykemieën. De
hoeveelheid geglycosyleerd Hb is toegenomen wat de stolling van het bloed in
de kleinste bloedvaatjes bevordert; retinopathie en nefropathie wat kan leiden
tot blindheid en nierfalen.
o Neuropathieën: bij 25% van de diabeten. Hyperglykemie bevordert de
neuronen sorbitolvorming wat schadelijk is voor het zenuwstelsel.
Gevoelszenuwcellen zijn aangedaan, vooral aan voeten en onderbenen en
handen. Tintelingen, doffe of brandende pijn, dove voeten en verminderd
pijngevoel. Soms motorische uitval. Polyneuropathie met als gevolg
sensibiliteitsstoornissen en motorische uitval is het meest voorkomende
gevolg. Verwondingen worden niet goed opgemerkt. In combinatie met
perifeer vaatlijden, leidend tot een slechte bloedvoorziening kunnen slecht
genezende wonden overblijven. Het kan eindigen in een diabetische voet.
o Aantasting autonoom zenuwstelsel: orthostatische hypotensie, incontinentie
en impotentie (geen erectie meer kunnen krijgen).
- Diagnostiek: bij een glucosewaarde nuchter op twee verschillende dagen hoger dan
6,0 of niet-nuchter hoger dan 11 dan wordt er gesproken van diabetes. Wanneer er
wel symptomen zijn, maar geen verhoogde bloedsuikergehalte dan kan de
glucosetolerantietest (GTT) worden uitgevoegd;
o Gedurende 3 dagen vooraf aan het onderzoek een dieet met 250-300g
koolhydraten.
o Tijdens de test in rust en niet roken.
o Na eerste vingerprik voor nuchtere glucosewaarde wordt 75g glucose
ingenomen. Daarna wordt 2 uur na de belasting de bloedglucosewaarde
nogmaals bepaald.
Het geeft onbetrouwbare uitslagen bij stress, obesitas, zwangerschap, langdurig
vasten en bij gebruik van corticosteroïden.
Multimorbiditeit:
- De aanwezigheid van minimaal twee chronische aandoeningen bij één persoon
binnen een bepaalde periode.
- De aanwezigheid van minimaal twee chronische aandoeningen bij één persoon.
- Het tegelijkertijd bestaan van tenminste drie chronische aandoeningen, over een
periode van minstens één jaar.
Chronische aandoening:
Aandoening van met een duur van minimaal 12 maanden en aanwezigheid van één of twee
van de onderstaande criteria:
1. De aandoening zorgt voor beperkingen in zelfzorg, onafhankelijk wonen en sociale
interactie.
2. De aandoening resulteert in voortdurende interventie met medicijnen, zorg of speciale
benodigdheden.
Vormen van multimorbiditeit:
- Concurrente of ‘co-occuring’ multimorbiditeit toevallig niet verklaarbaar verband
- Cluster-multimorbiditeit niet verklaard statisch verband
- Causale multimorbiditeit gemeenschappelijke risicofactor
- Complicerende multimorbiditeit bekende complicaties van een ziekte
- Intercurrente multimorbiditeit ‘toevallig’ voorkomende ziekte
Comorbiditeit: het naast een bepaalde ziekte optreden van één of meerdere andere
aandoeningen bij één persoon.
Etiologie/epidemiologie:
- Verklaring van ontstaan van multimorbiditeit, epidemiologische transitie:
o Epidemieën
o Hongersnood
o Kinder- en moedersterfte
o Welvaartsziekten
o Kwetsbaarheid
o Gezond ouder worden
- Dikwijls samen voorkomende chronische aandoeningen:
o Depressie
o Diabetes
o Artrose
o COPD
o Hypertensie
o Hartziekten
o Dementie
o Angststoornissen
o Maligniteiten
o Obesitas
o Atherosclerose
o Slaapproblemen
Gevolgen van multimorbiditeit voor de patiënt:
- Verlies van vitaliteit
- Optreden van kwetsbaarheid
- Beperkingen in het dagelijks functioneren
, - Verlies van kwaliteit van leven
- Meer zorggebruik/hogere medische kosten
- Polyfarmacie (= verhoogd risico op interacties en bijwerkingen).
- Verhoogde kans op sterfte
- Versnippering van zorg
- Onhaalbaarheid van adviezen en behandelingen
- Onduidelijkheid over deskundigheid zorgverleners
- Behoefte aan informatie
- Te weinig aandacht voor belevingsaspecten
- Ontevreden over afstemming en communicatie
Gevolgen voor diagnostiek en behandeling
- Multimorbiditeit compliceert het diagnostisch proces: betekende ziekte kan bestaan
van andere ziekte maskeren.
- Huidig gezondheidszorg is ziektegericht.
- Multimorbiditeit compliceert de behandeling van ziekten:
o Strijdigheid van adviezen
o Interacties van geneesmiddelen
o Intensievere zorg
o De zorg is complexer
- Richtlijnen en standaarden schieten tekort: behandeladviezen voor de ene
aandoening kunnen strijdig zijn met de adviezen voor een andere aandoening.
- Evidence over de behandeling bij patiënten met multimorbiditeit ontbreekt: zolang de
evidence ontbreekt vormt de ervaringskennis en het gezonde verstand van de dokter,
van de zorgprofessional én van de patiënt nog de beste richtlijn.
- Multimorbiditeit vergt een andere benadering
- Opdracht gezondheidszorg:
o Samenhang en continuïteit van de veelal complexe medische en
verpleegkundige zorg.
o Het voorkomen van verder verlies van beperkingen.
o Borgen van sociale participatie
o Behoud van kwaliteit van leven
- Herinrichting gezondheidszorg:
o Vroegtijdige signalering gezondheidsrisico’s bij ouderen met multimorbiditeit
o Duidelijke regie van zorg
o Specialistische advisering in de eerste lijn
o Kennisontwikkeling over multimorbiditeit
Gevolgen voor de organisatie van zorg:
- Multimorbiditeit vereist zorg op maat: een patiënt-georiënteerde goed
gecoördineerde, benadering van de zorg voor personen met multimorbiditeit.
- Nieuwe zorgmodellen:
o Chronic care model
o Guided care model
- Rol en positie wijkverpleegkundige:
o Met huisarts spin in web van eerstelijns gezondheidszorg in wijk
o Een generalistisch werkende zorgverlener
o Bevordert zelfmanagement/eigen regie van de zorgvrager en inzet mantelzorg
o Draagt zorg voor aansluiting bij de zorgvraag
Positieve gevolgen nieuwe zorgmodellen:
- Daling sterftecijfers
- Daling bijwerkingen en interacties geneesmiddelen
- Toename continuïteit van zorg
, - Toename patiëntgerichtheid en zorg op maat, met de patiënt en niet over de patiënt
- Integrale benadering (alle levensterreinen)
- Van disease management naar casemanagement
- Tijd investeren in de patiënt rendeert uiteindelijk.
Diabetes Mellitus:
- Diabetes Mellitus type I: korte voorgeschiedenis. Soms de laatste maanden minder fit
voelen en afvallen. Eetlust was eerst goed en nam daarna geleidelijk af. Een acidose
(toename van zuurgraad in het bloed) kan de eetlustmindering extra bevorderen. De
verzuring is het gevolg van de vorming van ketonlichamen. Een ketoacidotisch
(zuurvergiftiging) coma kan optreden als eerste verschijnsel.
- Diabetes mellitus type II: ontwikkelt zich sluipend. De stofwisseling verloopt al jaren
niet goed, op het moment van diagnose zijn er vaak al chronische complicaties. Er is
onvoldoende insulineproductie door de bètacellen in de alvleesklier, er is ook een
insulineresistentie in de lever, spier en vetweefsel. Soms onderdeel van metabole- en
cardiovasculaire afwijkingen met als kenmerken:
o Verhoogde bloedglucose- en bloedinsulinewaarden.
o Hoge bloeddruk.
o Centrale adipositas.
o Verhoogd cholesterolwaarde, verhoogde triglyceriden en verlaagd HDL-
cholesterol.
- Late complicaties:
o Atherosclerose: komt vervroegd voor bij mensen met diabetes. Gevolg
kunnen coronaire aandoeningen zijn, CVA’s en ischemie (vermindering van
bloedtoevoer) van de benen.
o Micro-angiopathieën: door langdurig bestaan van hyperglykemieën. De
hoeveelheid geglycosyleerd Hb is toegenomen wat de stolling van het bloed in
de kleinste bloedvaatjes bevordert; retinopathie en nefropathie wat kan leiden
tot blindheid en nierfalen.
o Neuropathieën: bij 25% van de diabeten. Hyperglykemie bevordert de
neuronen sorbitolvorming wat schadelijk is voor het zenuwstelsel.
Gevoelszenuwcellen zijn aangedaan, vooral aan voeten en onderbenen en
handen. Tintelingen, doffe of brandende pijn, dove voeten en verminderd
pijngevoel. Soms motorische uitval. Polyneuropathie met als gevolg
sensibiliteitsstoornissen en motorische uitval is het meest voorkomende
gevolg. Verwondingen worden niet goed opgemerkt. In combinatie met
perifeer vaatlijden, leidend tot een slechte bloedvoorziening kunnen slecht
genezende wonden overblijven. Het kan eindigen in een diabetische voet.
o Aantasting autonoom zenuwstelsel: orthostatische hypotensie, incontinentie
en impotentie (geen erectie meer kunnen krijgen).
- Diagnostiek: bij een glucosewaarde nuchter op twee verschillende dagen hoger dan
6,0 of niet-nuchter hoger dan 11 dan wordt er gesproken van diabetes. Wanneer er
wel symptomen zijn, maar geen verhoogde bloedsuikergehalte dan kan de
glucosetolerantietest (GTT) worden uitgevoegd;
o Gedurende 3 dagen vooraf aan het onderzoek een dieet met 250-300g
koolhydraten.
o Tijdens de test in rust en niet roken.
o Na eerste vingerprik voor nuchtere glucosewaarde wordt 75g glucose
ingenomen. Daarna wordt 2 uur na de belasting de bloedglucosewaarde
nogmaals bepaald.
Het geeft onbetrouwbare uitslagen bij stress, obesitas, zwangerschap, langdurig
vasten en bij gebruik van corticosteroïden.
