Samenvatting protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische stoornissen
(2017)
Contents
Boek 1 hoofdstuk 1: Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen...... 2
Boek 1 hoofdstuk 4: Protocollaire behandeling van patiënten met een paniekstoornis met of
zonder comorbide agorafobie .............................................................................................................. 6
Boek 1 hoofdstuk 6: Protocollaire behandeling van patiënten met een Posttraumatische
stressstoornis (PTSS) .......................................................................................................................... 15
Boek 1 hoofdstuk 8: Protocollaire behandeling van patiënten met een obsessieve-compulsieve
stoornis ................................................................................................................................................. 24
Boek 1 hoofdstuk 9: Protocollaire behandeling van patiënten met body dysmorphic disorder .. 35
Boek 1 hoofdstuk 10: Protocollaire behandeling van patiënten met trichotillomanie,
excoriatiestoornis en ander ongewenst gewoontegedrag ................................................................. 48
Boek 2 hoofdstuk 1: Protocollaire behandeling van patiënten met een depressieve stoornis ...... 62
Boek 2 hoofdstuk 9: Protocollaire behandeling van patiënten met obesitas (en eetbuistoornis) . 74
Boek 3 hoofdstuk 3: Protocollaire behandeling van patiënten met het
chronischevermoeidheidssyndroom .................................................................................................. 82
Boek 3 hoofdstuk 4: Protocollaire behandeling van patiënten met Angst voor (ernstige) ziekten
(voorheen hypochondrie).................................................................................................................... 90
1
,Boek 1 hoofdstuk 1: Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische
stoornissen
Voor veelvoorkomende psychische stoornissen zijn behandelingen ontwikkeld waarbij door
onderzoek is aangetoond dat ze beter zijn dan andere behandelingen. Deze behandelingen
worden empirically supported treatments (EST’s) genoemd. Tijdens de onderzoeken werd de
behandeling protocollair uitgevoerd. Een behandelprotocol beschrijft stapsgewijs hoe een
behandeling uitgevoerd moet worden, welke behandeltechnieken worden gebruikt en in
welke volgorde. Door het succes van EST’s geld voor veel praktijken: Als er voor patiënten
een EST beschikbaar is, dan moet de patiënt deze ook aangeboden krijgen. Echter is niet
iedereen hiervan overtuigd, er is kritiek op het type onderzoek dat is gebruikt, de
bruikbaarheid van EST’s in dagelijks gebruik en het feit dat de behandelingen protocollair
gegeven moeten worden.
Opkomst van EST’s
Vanaf 1960 begon de populariteit van de psychoanalyse af te nemen. De psychodynamische
structuur uit de DSM-II werd losgelaten en er werd een stap gezet richting diagnose door
middel van symptoom classificatie (medisch model). Vanaf deze tijd werden gedragstherapie
en humanistische therapie populairder. Gedragstherapie en cliënt-centered therapie
verschilden duidelijk met de psychoanalyse. Behandelingen werden bondiger en empirisch
onderzoek werd belangrijker. Ook op universiteiten was ontwikkeling. Er ontstond een strijd
tussen de verschillende stromingen die niet echt productief was, maar er wel voor zorgde dat
er betere methoden werden ontwikkeld om behandeleffecten met elkaar te vergelijken. Ook
wetenschappelijke verantwoording werd steeds belangrijker. Rond 1980 kwamen de eerste
metastudies, waarin leek alsof elke behandeling ongeveer even goed werkte (dodo-bird
verdict). Op basis hiervan werd de integratieve psychotherapiestroming opgericht waarbij het
idee was dat het beste uit elke stroming werd gepakt en samengevoegd werd in één stroming.
Dit samenvoegen van gedachtegoed van verschillende therapiescholen was in eerste instantie
invloedrijk, maar dit doofde ook snel weer uit om twee redenen. De eerste was een slechte
theoretische onderbouwing en de tweede was de opkomst van de DSM-III(-TR), waar
stoornis specifieke behandeling centraal stond. In deze tijd werden RCT’s ontzettend
belangrijk om bewijs te krijgen voor welke behandeling het effectiefst was per stoornis.
Hierna kwam de opkomst van de protocollen: In 1993 nam David Barlow (afdeling klinische
psychologie van de APA) het voortouw om bestaande kennis over de effectiviteit van
psychologische behandelingen breder onder klinisch psychologen te verspreiden. Hier richtte
hij een taakgroep (Division 12) voor op die als boodschap had dat empirisch ondersteunde
behandelingen meer gebruikt moesten worden en dat studenten hierin geschoold moeten
worden.
Stand van zaken
Het eerste rapport van Division 12 had 25 behandelingen die voldeden aan de criteria voor
EST’s. Dit werd in nieuwere edities steeds meer, waarna in 2011 het boek protocollaire
behandelingen voor volwassenen met psychische klachten werd gepubliceerd. In dit boek
komen 163 psychologische behandelingen of groepen van behandelingen voor 58 (groepen
van) stoornissen.
Reden tot optimisme
EST’s (stoornis specifiek behandeling) hebben hogere effect sizes dan de gemiddelde effect
size voor het algemene effect van psychotherapie. Hierbij is het dodo-bird verdict verworpen.
2
,De voordelen van EST’s zijn helder beschreven, transparant (goed te volgen en in te trainen)
en compleet. Het protocol helpt behandelaren om de behandellijn te bepalen, keuzes te maken
en het grote plaatje te zien. Voor patiënten is de duidelijkheid prettig en zorgt een protocol
voor meer beschikbare informatie. Als de cliënt in crisis komt, hoog in emotie gaat zitten of
de behandeling vasthoudendheid vergt kan een psycholoog nog wel eens proberen om van het
protocol af te wijken (therapist drift) om de lijdensdruk te verlagen, dit is niet verstandig en
niet nuttig. Protocollen worden bovendien niet als sterk restrictief ervaren en er is geen
verslechtering van de therapeutische relatie.
Wisselende populariteit van EST’s
Helaas worden protocollen minder gebruikt dan wenselijk is. Een barrière is dat therapeuten
aarzelingen voelen bij het gebruik van protocollen en dat er te weinig goed opgeleide
therapeuten zijn. Ook worden protocollen suboptimaal toegepast, waar ze wel nuttig zouden
zijn. Er zijn meerdere redenen te benoemen waarom een therapeut zijn cliënt een EST zou
onthouden (terwijl deze wel gegeven zou moeten worden). De eerste is het vertrouwen van de
therapeut en de cliënt in het effect van een niet-onderzochte methode. Er zijn absoluut
methoden die werken, maar nog weinig tot niet onderzocht zijn. De vraag is hier echter
waarom een therapeut zou kiezen voor een niet-onderzochte behandeling terwijl er EST’s zijn
die dus wel bewezen resultaten bieden. Als tweede kan een therapeut weinig kennis hebben
van protocollen of het te arbeidsintensief vinden, aangezien de therapeut zelf ook voorwerk
moet doen. De derde reden is dat de therapeut het idee heeft dat zijn cliënt anders is dan de
rest en dus geen EST moet krijgen, ook al is deze beschikbaar voor de diagnose van de cliënt.
Deze redeneringen zijn vermoedelijk onjuist. De derde reden omvat ook het idee dat RCT’s
niet goed passen bij de realiteit, wat eigenlijk niet goed klopt. Comorbiditeit komt bijna altijd
voor bij RCT’s en de klachten zijn vaak representatief voor de patiëntenpopulatie. Daarnaast
betekent comorbiditeit niet dat de primaire stoornis niet met een EST behandeld kan worden.
Grote studies vinden geen verschil in uitkomsten in de praktijk en in RCT’s als het gaat over
behandeluitkomsten. Onderzoek naar het klinisch oordeel laat niet veel goeds zien.
Therapeuten overschatten hoe goed hun klinisch oordeel is en hoe goed hun therapievormen
werken. Er is geen bewijs dat meer jaren ervaring ervoor zorgt dat je betere
behandelresultaten hebt.
Niet naar de letter, maar naar de geest
Het is een misverstand dat een protocol strikt moet worden nageleefd. Niet alles moet per se
tijdens een bepaalde sessie gebeuren, of exact de lengte te hebben die in het protocol zijn
aangegeven. Hier kan de therapeut flexibel in zijn. Het is belangrijk dat het protocol naar de
geest wordt toegepast. Dit houdt in dat de therapeut zorgt dat hij het protocol heeft
doorgenomen en begrepen en de interventies uit het protocol gebruikt (dus niet zelf
interventies erbij bedenken of interventies laten schieten). De therapeut gebruikt de
therapeutische technieken en huiswerkopdrachten uit het protocol. Verder is het juist
belangrijk dat het protocol aangepast wordt op de cliënt, wat het protocol flexibel maakt.
De experts aan het werk
Er zijn niet voor alle stoornissen EST’s beschikbaar en dit zal waarschijnlijk ook nooit
gebeuren. Bij sommige stoornissen wordt door onderzoek een nieuwe effectieve behandeling
gevonden, maar voor veel ook niet. Ook hebben sommige veelvoorkomende stoornissen
(angst of depressie bijvoorbeeld) meerdere wetenschappelijk ondersteunde behandelingen. Er
zijn dus stoornissen waarvoor geen EST is vastgesteld. Dit kan komen doordat de DSM-
3
, criteria niet dekkend zijn, de diagnose is te weinig gesteld of de stoornis is slecht te
beïnvloeden met psychologische behandeling. Voor deze stoornissen zullen experts de ruimte
moeten krijgen om per individueel geval hypothesen en behandelmethoden te moeten
proberen gebaseerd op hun kennis en ervaring. Als problemen en doelen slecht gedefinieerd
zijn, blijken experts een stuk beter te zijn dan non-experts. Experts besteden meer aandacht
aan het verzamelen van informatie over een probleem en boeken sneller behandelresultaten.
Ze kunnen daarnaast relevante en irrelevante informatie beter van elkaar scheiden. De
richting van een mogelijke oplossing kan snel door experts worden bepaald, waarna er aan de
details gewerkt kan worden. Toch is er geen empirisch bewijs dat behandelingen door experts
ook daadwerkelijk effectief zijn. → Bij stoornissen waar geen EST’s voor zijn, weten we
helaas nog niet wat we het beste kunnen doen, afgezien van experts inlichten. Daarom is
goede voorlichting van de cliënt enorm belangrijk.
Training en competentie
Protocollen zijn erg geschikt als het bij behandeling vooral gaat om het competent uitvoeren
van behandelingen. Deze zijn namelijk goed te trainen. Echter is het ook echt nodig om
getraind te worden in de protocollen. Protocollaire EST’s zijn gebruiksvriendelijk,
gestructureerd en vaak ook compleet. Ze zijn voorzien van informatiefolders,
huiswerkformulieren etc. Protocollaire behandelingen wijken niet zoveel af van andere
behandelingen als het gaat om de training die benodigd is om ze goed uit te voeren
(technieken doorgronden, huiswerkopdrachten goed uitleggen en evalueren). Minder ervaren
therapeuten moeten bij het uitvoeren van behandelingen supervisie krijgen. Naast het goed
begrijpen en uitvoeren van het protocol is scholing in therapeutische vaardigheden (zoals
aansluiten, motiveren en zorgvuldig begeleiden van technieken) ook belangrijk. Ook deze
komen aan bod in het protocol en zijn stoornis specifiek opgezet.
Werkingsmechanisme
Voor sommige stoornissen zijn meerdere wetenschappelijk onderzochte behandelingen
mogelijk. De eerste veronderstelling is dat de uitvoering verschillend is, maar het
onderliggende werkingsmechanisme hetzelfde. Dit lijkt echter niet het geval, aangezien veel
verschillende behandelmethoden (psychodynamisch, cognitieve therapie, gedragsactivatie)
effectief zijn bij depressie en cognitieve therapie en gedragsactivatie hebben een compleet
verschillend werkingsmechanisme. De tweede veronderstelling komt uit de integratieve
psychotherapiestroming (therapeutisch effect is klein, therapeutische relatie effect is groter,
gezamenlijke therapiefactoren hebben een effect size van 0,45-0,55) en de derde
veronderstelling is dat een psychische stoornis bestaat uit meerdere psychopathologische
processen, welke de stoornis in stand houden. Hierdoor kunnen meerdere EST’s werken,
omdat ze een verschillend onderliggend pathologisch proces aanpakken.
De vraag is of psychologen ervaring moeten opdoen met alle stoornissen door middel van
protocollen, of dat therapie cliënt specifiek wordt gegeven. Echter zijn protocollen al
gepersonaliseerd. Ze bieden een raamwerk, maar de behandeling wordt altijd aangepast op de
cliënt. Transdiagnostische behandelingen (meerdere stoornissen behandelen met één
protocol) lijken tot nu toe geen voeten in de aarde te zetten. Wetenschappelijk bewijs voor
een EST is altijd relatief, nieuw onderzoek kan laten blijken dat iets niet werkt of dat er
nieuwe, betere behandelingen zijn voor bepaalde stoornissen. Het is echter belangrijk om
hierbij te benoemen dat nieuw onderzoek juist fungeert als correctie op bestaand bewijs
4
(2017)
Contents
Boek 1 hoofdstuk 1: Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen...... 2
Boek 1 hoofdstuk 4: Protocollaire behandeling van patiënten met een paniekstoornis met of
zonder comorbide agorafobie .............................................................................................................. 6
Boek 1 hoofdstuk 6: Protocollaire behandeling van patiënten met een Posttraumatische
stressstoornis (PTSS) .......................................................................................................................... 15
Boek 1 hoofdstuk 8: Protocollaire behandeling van patiënten met een obsessieve-compulsieve
stoornis ................................................................................................................................................. 24
Boek 1 hoofdstuk 9: Protocollaire behandeling van patiënten met body dysmorphic disorder .. 35
Boek 1 hoofdstuk 10: Protocollaire behandeling van patiënten met trichotillomanie,
excoriatiestoornis en ander ongewenst gewoontegedrag ................................................................. 48
Boek 2 hoofdstuk 1: Protocollaire behandeling van patiënten met een depressieve stoornis ...... 62
Boek 2 hoofdstuk 9: Protocollaire behandeling van patiënten met obesitas (en eetbuistoornis) . 74
Boek 3 hoofdstuk 3: Protocollaire behandeling van patiënten met het
chronischevermoeidheidssyndroom .................................................................................................. 82
Boek 3 hoofdstuk 4: Protocollaire behandeling van patiënten met Angst voor (ernstige) ziekten
(voorheen hypochondrie).................................................................................................................... 90
1
,Boek 1 hoofdstuk 1: Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische
stoornissen
Voor veelvoorkomende psychische stoornissen zijn behandelingen ontwikkeld waarbij door
onderzoek is aangetoond dat ze beter zijn dan andere behandelingen. Deze behandelingen
worden empirically supported treatments (EST’s) genoemd. Tijdens de onderzoeken werd de
behandeling protocollair uitgevoerd. Een behandelprotocol beschrijft stapsgewijs hoe een
behandeling uitgevoerd moet worden, welke behandeltechnieken worden gebruikt en in
welke volgorde. Door het succes van EST’s geld voor veel praktijken: Als er voor patiënten
een EST beschikbaar is, dan moet de patiënt deze ook aangeboden krijgen. Echter is niet
iedereen hiervan overtuigd, er is kritiek op het type onderzoek dat is gebruikt, de
bruikbaarheid van EST’s in dagelijks gebruik en het feit dat de behandelingen protocollair
gegeven moeten worden.
Opkomst van EST’s
Vanaf 1960 begon de populariteit van de psychoanalyse af te nemen. De psychodynamische
structuur uit de DSM-II werd losgelaten en er werd een stap gezet richting diagnose door
middel van symptoom classificatie (medisch model). Vanaf deze tijd werden gedragstherapie
en humanistische therapie populairder. Gedragstherapie en cliënt-centered therapie
verschilden duidelijk met de psychoanalyse. Behandelingen werden bondiger en empirisch
onderzoek werd belangrijker. Ook op universiteiten was ontwikkeling. Er ontstond een strijd
tussen de verschillende stromingen die niet echt productief was, maar er wel voor zorgde dat
er betere methoden werden ontwikkeld om behandeleffecten met elkaar te vergelijken. Ook
wetenschappelijke verantwoording werd steeds belangrijker. Rond 1980 kwamen de eerste
metastudies, waarin leek alsof elke behandeling ongeveer even goed werkte (dodo-bird
verdict). Op basis hiervan werd de integratieve psychotherapiestroming opgericht waarbij het
idee was dat het beste uit elke stroming werd gepakt en samengevoegd werd in één stroming.
Dit samenvoegen van gedachtegoed van verschillende therapiescholen was in eerste instantie
invloedrijk, maar dit doofde ook snel weer uit om twee redenen. De eerste was een slechte
theoretische onderbouwing en de tweede was de opkomst van de DSM-III(-TR), waar
stoornis specifieke behandeling centraal stond. In deze tijd werden RCT’s ontzettend
belangrijk om bewijs te krijgen voor welke behandeling het effectiefst was per stoornis.
Hierna kwam de opkomst van de protocollen: In 1993 nam David Barlow (afdeling klinische
psychologie van de APA) het voortouw om bestaande kennis over de effectiviteit van
psychologische behandelingen breder onder klinisch psychologen te verspreiden. Hier richtte
hij een taakgroep (Division 12) voor op die als boodschap had dat empirisch ondersteunde
behandelingen meer gebruikt moesten worden en dat studenten hierin geschoold moeten
worden.
Stand van zaken
Het eerste rapport van Division 12 had 25 behandelingen die voldeden aan de criteria voor
EST’s. Dit werd in nieuwere edities steeds meer, waarna in 2011 het boek protocollaire
behandelingen voor volwassenen met psychische klachten werd gepubliceerd. In dit boek
komen 163 psychologische behandelingen of groepen van behandelingen voor 58 (groepen
van) stoornissen.
Reden tot optimisme
EST’s (stoornis specifiek behandeling) hebben hogere effect sizes dan de gemiddelde effect
size voor het algemene effect van psychotherapie. Hierbij is het dodo-bird verdict verworpen.
2
,De voordelen van EST’s zijn helder beschreven, transparant (goed te volgen en in te trainen)
en compleet. Het protocol helpt behandelaren om de behandellijn te bepalen, keuzes te maken
en het grote plaatje te zien. Voor patiënten is de duidelijkheid prettig en zorgt een protocol
voor meer beschikbare informatie. Als de cliënt in crisis komt, hoog in emotie gaat zitten of
de behandeling vasthoudendheid vergt kan een psycholoog nog wel eens proberen om van het
protocol af te wijken (therapist drift) om de lijdensdruk te verlagen, dit is niet verstandig en
niet nuttig. Protocollen worden bovendien niet als sterk restrictief ervaren en er is geen
verslechtering van de therapeutische relatie.
Wisselende populariteit van EST’s
Helaas worden protocollen minder gebruikt dan wenselijk is. Een barrière is dat therapeuten
aarzelingen voelen bij het gebruik van protocollen en dat er te weinig goed opgeleide
therapeuten zijn. Ook worden protocollen suboptimaal toegepast, waar ze wel nuttig zouden
zijn. Er zijn meerdere redenen te benoemen waarom een therapeut zijn cliënt een EST zou
onthouden (terwijl deze wel gegeven zou moeten worden). De eerste is het vertrouwen van de
therapeut en de cliënt in het effect van een niet-onderzochte methode. Er zijn absoluut
methoden die werken, maar nog weinig tot niet onderzocht zijn. De vraag is hier echter
waarom een therapeut zou kiezen voor een niet-onderzochte behandeling terwijl er EST’s zijn
die dus wel bewezen resultaten bieden. Als tweede kan een therapeut weinig kennis hebben
van protocollen of het te arbeidsintensief vinden, aangezien de therapeut zelf ook voorwerk
moet doen. De derde reden is dat de therapeut het idee heeft dat zijn cliënt anders is dan de
rest en dus geen EST moet krijgen, ook al is deze beschikbaar voor de diagnose van de cliënt.
Deze redeneringen zijn vermoedelijk onjuist. De derde reden omvat ook het idee dat RCT’s
niet goed passen bij de realiteit, wat eigenlijk niet goed klopt. Comorbiditeit komt bijna altijd
voor bij RCT’s en de klachten zijn vaak representatief voor de patiëntenpopulatie. Daarnaast
betekent comorbiditeit niet dat de primaire stoornis niet met een EST behandeld kan worden.
Grote studies vinden geen verschil in uitkomsten in de praktijk en in RCT’s als het gaat over
behandeluitkomsten. Onderzoek naar het klinisch oordeel laat niet veel goeds zien.
Therapeuten overschatten hoe goed hun klinisch oordeel is en hoe goed hun therapievormen
werken. Er is geen bewijs dat meer jaren ervaring ervoor zorgt dat je betere
behandelresultaten hebt.
Niet naar de letter, maar naar de geest
Het is een misverstand dat een protocol strikt moet worden nageleefd. Niet alles moet per se
tijdens een bepaalde sessie gebeuren, of exact de lengte te hebben die in het protocol zijn
aangegeven. Hier kan de therapeut flexibel in zijn. Het is belangrijk dat het protocol naar de
geest wordt toegepast. Dit houdt in dat de therapeut zorgt dat hij het protocol heeft
doorgenomen en begrepen en de interventies uit het protocol gebruikt (dus niet zelf
interventies erbij bedenken of interventies laten schieten). De therapeut gebruikt de
therapeutische technieken en huiswerkopdrachten uit het protocol. Verder is het juist
belangrijk dat het protocol aangepast wordt op de cliënt, wat het protocol flexibel maakt.
De experts aan het werk
Er zijn niet voor alle stoornissen EST’s beschikbaar en dit zal waarschijnlijk ook nooit
gebeuren. Bij sommige stoornissen wordt door onderzoek een nieuwe effectieve behandeling
gevonden, maar voor veel ook niet. Ook hebben sommige veelvoorkomende stoornissen
(angst of depressie bijvoorbeeld) meerdere wetenschappelijk ondersteunde behandelingen. Er
zijn dus stoornissen waarvoor geen EST is vastgesteld. Dit kan komen doordat de DSM-
3
, criteria niet dekkend zijn, de diagnose is te weinig gesteld of de stoornis is slecht te
beïnvloeden met psychologische behandeling. Voor deze stoornissen zullen experts de ruimte
moeten krijgen om per individueel geval hypothesen en behandelmethoden te moeten
proberen gebaseerd op hun kennis en ervaring. Als problemen en doelen slecht gedefinieerd
zijn, blijken experts een stuk beter te zijn dan non-experts. Experts besteden meer aandacht
aan het verzamelen van informatie over een probleem en boeken sneller behandelresultaten.
Ze kunnen daarnaast relevante en irrelevante informatie beter van elkaar scheiden. De
richting van een mogelijke oplossing kan snel door experts worden bepaald, waarna er aan de
details gewerkt kan worden. Toch is er geen empirisch bewijs dat behandelingen door experts
ook daadwerkelijk effectief zijn. → Bij stoornissen waar geen EST’s voor zijn, weten we
helaas nog niet wat we het beste kunnen doen, afgezien van experts inlichten. Daarom is
goede voorlichting van de cliënt enorm belangrijk.
Training en competentie
Protocollen zijn erg geschikt als het bij behandeling vooral gaat om het competent uitvoeren
van behandelingen. Deze zijn namelijk goed te trainen. Echter is het ook echt nodig om
getraind te worden in de protocollen. Protocollaire EST’s zijn gebruiksvriendelijk,
gestructureerd en vaak ook compleet. Ze zijn voorzien van informatiefolders,
huiswerkformulieren etc. Protocollaire behandelingen wijken niet zoveel af van andere
behandelingen als het gaat om de training die benodigd is om ze goed uit te voeren
(technieken doorgronden, huiswerkopdrachten goed uitleggen en evalueren). Minder ervaren
therapeuten moeten bij het uitvoeren van behandelingen supervisie krijgen. Naast het goed
begrijpen en uitvoeren van het protocol is scholing in therapeutische vaardigheden (zoals
aansluiten, motiveren en zorgvuldig begeleiden van technieken) ook belangrijk. Ook deze
komen aan bod in het protocol en zijn stoornis specifiek opgezet.
Werkingsmechanisme
Voor sommige stoornissen zijn meerdere wetenschappelijk onderzochte behandelingen
mogelijk. De eerste veronderstelling is dat de uitvoering verschillend is, maar het
onderliggende werkingsmechanisme hetzelfde. Dit lijkt echter niet het geval, aangezien veel
verschillende behandelmethoden (psychodynamisch, cognitieve therapie, gedragsactivatie)
effectief zijn bij depressie en cognitieve therapie en gedragsactivatie hebben een compleet
verschillend werkingsmechanisme. De tweede veronderstelling komt uit de integratieve
psychotherapiestroming (therapeutisch effect is klein, therapeutische relatie effect is groter,
gezamenlijke therapiefactoren hebben een effect size van 0,45-0,55) en de derde
veronderstelling is dat een psychische stoornis bestaat uit meerdere psychopathologische
processen, welke de stoornis in stand houden. Hierdoor kunnen meerdere EST’s werken,
omdat ze een verschillend onderliggend pathologisch proces aanpakken.
De vraag is of psychologen ervaring moeten opdoen met alle stoornissen door middel van
protocollen, of dat therapie cliënt specifiek wordt gegeven. Echter zijn protocollen al
gepersonaliseerd. Ze bieden een raamwerk, maar de behandeling wordt altijd aangepast op de
cliënt. Transdiagnostische behandelingen (meerdere stoornissen behandelen met één
protocol) lijken tot nu toe geen voeten in de aarde te zetten. Wetenschappelijk bewijs voor
een EST is altijd relatief, nieuw onderzoek kan laten blijken dat iets niet werkt of dat er
nieuwe, betere behandelingen zijn voor bepaalde stoornissen. Het is echter belangrijk om
hierbij te benoemen dat nieuw onderzoek juist fungeert als correctie op bestaand bewijs
4
