Pathologie en farmacologie – acute en chronische pijn
Inleiding: DEF van pijn
Wie de pijn benadering van de palliatieve patiënt beheerst, zal de meeste situaties waarbij pijn centraal
staat ook goed kunnen aanpakken.
De definitie van pijn
→ International Association for the Study of Pain:
'Pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of
potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging'.
→ McCaffery:
'Pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat
het aanwezig is'. Dit benadrukt de subjectieve ervaring van de patiënt als een belangrijk uitgangspunt.
Moeilijk te omschrijven – heel subjectief – ZV zegt wat hij/ zij voelt
Verschillende indelingen en vormen van pijn
Nociceptieve versus neuropathische versus noci plastische pijn
Nociceptieve pijn
= Veroorzaakt door weefselbeschadiging. Prostaglandinen spelen hierbij een belangrijke rol. Deze pijn
is meestal goed behandelbaar met paracetamol, NSAIDs (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) en/of
opioïden.
- Bv. Je snijdt u vinger, je verbrand u
- Gemakkelijkste behandelbare pijn (ibuprofen en NSAID)
Neuropathische pijn
= ten gevolge van beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel door compressie of ingroei
door tumor, door bestraling of na operatieve ingrepen.
- Heel moeilijk te identificeren
- Bv. Beschadiging ter hoogte van perifere of centrale zenuwstelsel
- Niet behandelbaar met … - wel met antidepressiva, antiseptica
Eigenschappen neuropathische pijn:
- De pijn wordt vaak als brandend, schietend en/of stekend ervaren.
- Vaak gepaard met sensibiliteitsstoornissen:
o Pijngewaarwording kan ook versterkt zijn (hyperalgesie).
o Soms treden pijnklachten op als gevolg van een prikkel die normaliter niet tot een
pijnsensatie leidt (allodynie).
o Huidaanraking is meestal pijnlijk (hyperesthesie).
- De plaats waar de pijn wordt gevoeld hangt af van de plaats waar de zenuwbeschadiging is
opgetreden.
- Minder gevoelig voor paracetamol, NSAID's en opioïden dan nociceptieve pijn -> vaak
antidepressiva en anti-epileptica nodig.
,Ca. 65% van de pijn bij patiënten met kanker is nociceptief en 10% is neuropathisch. In 25% van de
gevallen is er sprake van mengvormen.
Centrale pijn
= neuropathische pijn die veroorzaakt wordt door beschadiging van het centrale zenuwstelsel,
bijvoorbeeld na een CVA of bij multipele sclerose.
- Behandelbaar met antidepressiva, antiseptica
Noci Plastische pijn
= ontstaat door veranderingen in de nociceptieve processen zonder dat er – nog- bewijs is van actuele
schade van weefsel of zonder bewijs van schade of ziekte van het zenuwstelsel
- Bewijs geweest van schade die zich heeft hersteld, hierna beginnen ZV pijn te hebben
Somatische versus viscerale pijn
Somatische pijn
= nociceptieve pijn die uitgaat van huid, bindweefsel, spierweefsel of bot, is meestal duidelijk
gelokaliseerd en scherp, stekend of kloppend van karakter.
Viscerale pijn
= nociceptieve pijn die uitgaat van de ingewanden van de borst of de buik. Deze is meestal niet
duidelijk gelokaliseerd en vaak drukkend of krampend van karakter. Viscerale pijn wordt soms gevoeld
in het dermatoom, dat op hetzelfde ruggenmergniveau projecteert.
- Pijn die uitgaat van binnenkant van lichaam en die uitstraling kan geven => huidzone in
lichaam
- Bv. Pancreasproblemen => schouder pijn
⇒ 'referred pain', BV pijn in de schouder ten gevolge van levermetastasen met ingroei in het
leverkapsel en het diafragma
- Mensen met tumoren hebben vaak
Doorbraakpijn
= plotseling optredende, tijdelijke, vaak hevige toename van pijn, begrepen die optreedt bij bestaande
chronische pijnklachten.
Doorbraakpijn
= bij 50- 65% van de patiënten met kanker, duurt gemiddeld 30 minuten (spreiding 1-240 minuten) en
treedt gemiddeld viermaal per dag op.
= kan invaliderend zijn en leiden tot stemmingsstoornissen en angst. De medicatie die wordt gebruikt
voor de behandeling van doorbraakpijn wordt ook wel doorbraakmedicatie genoemd.
Nooit intervallen van toediening verkorten, maar de dosis van ps verhogen.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie types doorbraakpijn:
, 1. Incidentele pijn: doorbraakpijn die uitsluitend of hoofdzakelijk optreedt bij bepaalde
bewegingen of houdingen (voorspelbaar)
2. 'End of dose pain': doorbraakpijn die optreedt kort voor de volgende gift van het analgeticum
3. Spontane doorbraakpijn: doorbraakpijn die optreedt zonder aanwijsbare aanleiding (niet-
voorspelbaar)
Opioïd geïnduceerde hyperalgesie
= Indien toediening van opioïden leidt tot hyperalgesie en toename van pijn. Dit kan optreden zowel bij
zeer hoge doseringen of snelle dosisverhoging.
Totale pijn
= Ook primair somatisch bepaalde pijn wordt in hoge mate beïnvloed door psychosociale en/of
levensbeschouwelijke factoren. Voor dit allesomvattende concept van pijn wordt ook de term 'totale
pijn' gebruikt.
Voorkomen van pijn
- Matige tot ernstige pijn komt voor bij 64% van de patiënten met vergevorderde stadia van
kanker. Het optreden van pijn is afhankelijk van de soort kanker.
Vaak in de palliatieve fase tgv niet-oncologische ziekten zoals:
- AIDS: 40-50% van ambulante patiënten; 80% van opgenomen patiënten in vergevorderd
stadium van de ziekte
- ALS: 60-70%
- Multipele sclerose: 50-60%
- Hartfalen: 41%
- COPD: 68%
- Terminale nierinsufficiëntie (na staken van dialyse): 40%
- Natuurlijk ook pijn door traumata en door niet-chronische aandoeningen, door psychische
oorzaken wat zich heel vaak fysisch zal uiten, door fysiologische gebeurtenissen zoals een
bevalling.
Ontstaanswijze
Nociceptieve pijn
- Wordt veroorzaakt door prikkeling van vrije zenuwuiteinden (nociceptoren) in huid,
bindweefsel, spieren, bot of ingewanden (viscera).
- Geïnduceerd door fysische factoren (druk, rek, warmte, koude) en/of chemische factoren
(ontstekingsmediatoren, o.a. prostaglandines, histamine, bradykinine, serotonine en
cytokines).
- Pijnprikkels worden vervoerd via de zgn. C-vezels (dun, langzaam geleidend, ongemyeliniseerd)
en A- delta vezels (dik, snel geleidend, gemyeliniseerd) -> via tractus spinothalamicus nr
thalamus/cortex
Inleiding: DEF van pijn
Wie de pijn benadering van de palliatieve patiënt beheerst, zal de meeste situaties waarbij pijn centraal
staat ook goed kunnen aanpakken.
De definitie van pijn
→ International Association for the Study of Pain:
'Pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of
potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging'.
→ McCaffery:
'Pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat
het aanwezig is'. Dit benadrukt de subjectieve ervaring van de patiënt als een belangrijk uitgangspunt.
Moeilijk te omschrijven – heel subjectief – ZV zegt wat hij/ zij voelt
Verschillende indelingen en vormen van pijn
Nociceptieve versus neuropathische versus noci plastische pijn
Nociceptieve pijn
= Veroorzaakt door weefselbeschadiging. Prostaglandinen spelen hierbij een belangrijke rol. Deze pijn
is meestal goed behandelbaar met paracetamol, NSAIDs (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) en/of
opioïden.
- Bv. Je snijdt u vinger, je verbrand u
- Gemakkelijkste behandelbare pijn (ibuprofen en NSAID)
Neuropathische pijn
= ten gevolge van beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel door compressie of ingroei
door tumor, door bestraling of na operatieve ingrepen.
- Heel moeilijk te identificeren
- Bv. Beschadiging ter hoogte van perifere of centrale zenuwstelsel
- Niet behandelbaar met … - wel met antidepressiva, antiseptica
Eigenschappen neuropathische pijn:
- De pijn wordt vaak als brandend, schietend en/of stekend ervaren.
- Vaak gepaard met sensibiliteitsstoornissen:
o Pijngewaarwording kan ook versterkt zijn (hyperalgesie).
o Soms treden pijnklachten op als gevolg van een prikkel die normaliter niet tot een
pijnsensatie leidt (allodynie).
o Huidaanraking is meestal pijnlijk (hyperesthesie).
- De plaats waar de pijn wordt gevoeld hangt af van de plaats waar de zenuwbeschadiging is
opgetreden.
- Minder gevoelig voor paracetamol, NSAID's en opioïden dan nociceptieve pijn -> vaak
antidepressiva en anti-epileptica nodig.
,Ca. 65% van de pijn bij patiënten met kanker is nociceptief en 10% is neuropathisch. In 25% van de
gevallen is er sprake van mengvormen.
Centrale pijn
= neuropathische pijn die veroorzaakt wordt door beschadiging van het centrale zenuwstelsel,
bijvoorbeeld na een CVA of bij multipele sclerose.
- Behandelbaar met antidepressiva, antiseptica
Noci Plastische pijn
= ontstaat door veranderingen in de nociceptieve processen zonder dat er – nog- bewijs is van actuele
schade van weefsel of zonder bewijs van schade of ziekte van het zenuwstelsel
- Bewijs geweest van schade die zich heeft hersteld, hierna beginnen ZV pijn te hebben
Somatische versus viscerale pijn
Somatische pijn
= nociceptieve pijn die uitgaat van huid, bindweefsel, spierweefsel of bot, is meestal duidelijk
gelokaliseerd en scherp, stekend of kloppend van karakter.
Viscerale pijn
= nociceptieve pijn die uitgaat van de ingewanden van de borst of de buik. Deze is meestal niet
duidelijk gelokaliseerd en vaak drukkend of krampend van karakter. Viscerale pijn wordt soms gevoeld
in het dermatoom, dat op hetzelfde ruggenmergniveau projecteert.
- Pijn die uitgaat van binnenkant van lichaam en die uitstraling kan geven => huidzone in
lichaam
- Bv. Pancreasproblemen => schouder pijn
⇒ 'referred pain', BV pijn in de schouder ten gevolge van levermetastasen met ingroei in het
leverkapsel en het diafragma
- Mensen met tumoren hebben vaak
Doorbraakpijn
= plotseling optredende, tijdelijke, vaak hevige toename van pijn, begrepen die optreedt bij bestaande
chronische pijnklachten.
Doorbraakpijn
= bij 50- 65% van de patiënten met kanker, duurt gemiddeld 30 minuten (spreiding 1-240 minuten) en
treedt gemiddeld viermaal per dag op.
= kan invaliderend zijn en leiden tot stemmingsstoornissen en angst. De medicatie die wordt gebruikt
voor de behandeling van doorbraakpijn wordt ook wel doorbraakmedicatie genoemd.
Nooit intervallen van toediening verkorten, maar de dosis van ps verhogen.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie types doorbraakpijn:
, 1. Incidentele pijn: doorbraakpijn die uitsluitend of hoofdzakelijk optreedt bij bepaalde
bewegingen of houdingen (voorspelbaar)
2. 'End of dose pain': doorbraakpijn die optreedt kort voor de volgende gift van het analgeticum
3. Spontane doorbraakpijn: doorbraakpijn die optreedt zonder aanwijsbare aanleiding (niet-
voorspelbaar)
Opioïd geïnduceerde hyperalgesie
= Indien toediening van opioïden leidt tot hyperalgesie en toename van pijn. Dit kan optreden zowel bij
zeer hoge doseringen of snelle dosisverhoging.
Totale pijn
= Ook primair somatisch bepaalde pijn wordt in hoge mate beïnvloed door psychosociale en/of
levensbeschouwelijke factoren. Voor dit allesomvattende concept van pijn wordt ook de term 'totale
pijn' gebruikt.
Voorkomen van pijn
- Matige tot ernstige pijn komt voor bij 64% van de patiënten met vergevorderde stadia van
kanker. Het optreden van pijn is afhankelijk van de soort kanker.
Vaak in de palliatieve fase tgv niet-oncologische ziekten zoals:
- AIDS: 40-50% van ambulante patiënten; 80% van opgenomen patiënten in vergevorderd
stadium van de ziekte
- ALS: 60-70%
- Multipele sclerose: 50-60%
- Hartfalen: 41%
- COPD: 68%
- Terminale nierinsufficiëntie (na staken van dialyse): 40%
- Natuurlijk ook pijn door traumata en door niet-chronische aandoeningen, door psychische
oorzaken wat zich heel vaak fysisch zal uiten, door fysiologische gebeurtenissen zoals een
bevalling.
Ontstaanswijze
Nociceptieve pijn
- Wordt veroorzaakt door prikkeling van vrije zenuwuiteinden (nociceptoren) in huid,
bindweefsel, spieren, bot of ingewanden (viscera).
- Geïnduceerd door fysische factoren (druk, rek, warmte, koude) en/of chemische factoren
(ontstekingsmediatoren, o.a. prostaglandines, histamine, bradykinine, serotonine en
cytokines).
- Pijnprikkels worden vervoerd via de zgn. C-vezels (dun, langzaam geleidend, ongemyeliniseerd)
en A- delta vezels (dik, snel geleidend, gemyeliniseerd) -> via tractus spinothalamicus nr
thalamus/cortex
