, Samenvatting Tropische Ziekteleer
H1 Voorbereiding voor een tropenreis: vaccinaties en adviezen
Inleiding
• Voorbereiding tropenreis: inschatten risico op gezondheidsproblemen ifv gezondheidstoestand reiziger, bestemming en activiteiten
—> Informeren reiziger over risico’s en maatregelen: vermijden blootstelling, preventieve vaccinatie/geneesmiddelen en zelf-/noodbehandeling
• Info reduceert risico, niet elimineren!
• Voorbereiding via huisarts of gespecialiseerde reiskliniek (gele koorts vaccin enkel bij reiskliniek)
• Adviezen gebaseerd op jaarlijkse consensus
Epidemiologie
• 50% van Westerse reizigers in (sub)tropen ondervind een medisch probleem, incidentie:
—> Risico afh van bestemming, activiteiten, profylaxe en vaccinatie
• Ook niet-specifiek tropische aandoeningen (luchtweg-, urineweginfecties, SOAs,
wondinfecties en CV urgenties)
Anamnese
• Elementen na te vragen:
—> Reis: bestemming/traject, aard, risicoactiviteiten, datum vertrek en duur
—> Reiziger: medische voorgeschiedenis, medicatiegebruik (oa immuunsuppressiva), allergiën, leeftijd, gewicht, zwangerschap(swens),
vaccinatiestatus en -voorgeschiedenis
Enkel in powerpoint: preventieve maatregelen
• Voorzichtigheid (ongevallen/dieren) en hygiene (hand en toilet,
veilig drinkwater en eten)
• Blootstelling aan vectoren vermijden: kleding, geïmpregneerd
muggennet, muggenrepellent, elektrische verdamper
—> Belangrijk voor malaria, dengue, african tick bite fever,
tekenencephalitis
• Contact met ZOET water vermijden
• Snel stijgen vermijden (hoogteziekte)
Vaccinaties
Enkel in powerpoint: optimalisatie basisvaccinaties
• Hepatitis B sinds 1987 in basisvaccinatieschema
• Mazelen sinds 1985 volledig vaccinatieschema
• Herhalingen als volwassene: tetanos elke 10j en polio 1x booster (zo leeftijd > 15j)
Overzicht
• Doelstellingen vaccinaties: actualisatie basisvaccinaties (tetanus-difterie-pertussis,
mazelen-bof-rubella), verplichte vaccins (gele koorts voor tropisch Afrika en delen
van Z-Amerika) en aanbevolen vaccins (vb hep A voor (sub)tropen)
• Reis is ook een mogelijkheid op hepatitis B vaccinatie aan te bieden
Principe: wat niet gedocumenteerd is, gebeurt opnieuw
, • Enkele vaccins opgesomd:
—> Buiktyfus vaccin voor langdurige reizen en reizen in slechte hygiënische omstandigheden (Z- Azië)
—> Poliovaccin 1x herhaald bij reizen naar Afrika en Azië
—> Rabies vaccin (en postexposure profylaxe) voor langdurige reizen
—> Japanse encefalitis vaccin voor langdurige reis in endemisch gebied in Azië
—> Meningokokkenvaccin voor meningitisgordel in Afrika (verplicht voor Mekka-pelgrims)
—> Tuberculose vaccin BCG bij ons niet beschikbaar, beperkte indicatie
—> Dengue en Chikungunya vaccin indicaties beperkt
Vaccinatie tegen tetanos-difterie
• Tetanos = ernstig klinisch neurologisch beeld van verlamming en spasmen
—> Besmetting van wonde met Clostridium tetani (omgevingsfactoren wereldwijd)—> vormt sporen —> neurotoxine komt vrij
• Vaccin gebaseerd op toxine, in Belgie enkel in combinatie met difterie en pertussis/polio
—> Jeugdvaccinatie (als geen vaccinatie als kind basisvaccinatie) met herhalingsvaccinatie als > 10j geleden
Vaccinatie tegen polio
• Poliomyelitis (kinderverlamming) = door enterovirus poliovirus (F-O overdracht) dat leidt tot myeloencephalitis en slappe verlamming
• Natuurlijke infectie nog in enkele landen in Azië en Afrika (Afghanistan, Pakistan, Mozambique…) —> WHO streeft naar eradicatie!!
• Enige vaccin in Belgie gebruikt: geïnactiveeerd poliovirusvaccin
• Poliovaccin is de enige verplichte vaccinatie in het basisvaccinatieschema
—> 1x herhaling aangeraden bij reizigers naar Azië/Afrika vanaf 16j (WHO eist (verplicht!) hervaccinatie tussen 1j-4w voor verlaten land)
Vaccinatie tegen mazelen
• Mazelen = door mazelenvirus (droplet transmissie) dat leidt tot koorts, mucosale afwijkingen en morbilliforme rash (bij 1/1000 ook
encephalitis)
• Mazelenvaccin is levend afgezwakt, in combinatie met rubella en bof
• Deel van de kindervaccinaties (n verplicht) sinds 1985
—> Geboren voor 1970: mazelen doorgemaakt en immuun
—> Geboren tussen 1970 en 1985: at risk, sommigen doorgemaakt, niet volledig gevaccineerd
• Hervaccinatie voor reis als niet volledig gevaccineerd en niet immuun
—> Als naiëf: 2 vaccins met 1 maand interval
Vaccinatie tegen gele koorts (zie ook H9)
• Gele koorts = door Gele koorts virus (flavivirus, overgedragen door
Aedes muggen) dat leidt tot een ziektebeeld met variabele ernst
(60-80% mild, 20-40% erg met orgaanaantasting en -falen,
mortaliteit van 20%)
• Geen effectieve gerichte (antivirale) behandeling!!
• Vaccinatie met levend afgezwakt virus (in erkende travel clinics)—>
goede bescherming na 1 vaccinatie, levenslange na 2 vaccinaties
—> 5% ontwikkelt mild, griepaal syndroom na 5-10d
—> Zeldzaam erge nevenwerkingen met lever- (viscerotroop) of
hersenaantasting (neurotroop) —> meer bij ouderen (>60) en immuundeficiëntie
• Contra-indicatie bij immuundeficiëntie, leeftijd van <6m, bij borstvoeding en bij allergie aan ei-proteïne
• Interactie met andere levende vaccins: interval van 28d laten met mazelenvaccinatie
• Vaccinatie opgenomen in International Health Regulations
, • Medisch aangewezen bij bezoek aan gebieden in Afrika en Z-Amerika
—> Wettelijk verplicht bij inreizen in landen waar ziekte voorkomt
—> Wettelijk verplicht bij inreizen naar landen waar ziekte niet voorkomt (maar wel de Aedes vector) vanuit landen waar ziekte wel voorkomt
• Vaccinatie geattesteerd in WHO vaccinatieboekje
• Reizigers minstens 10d voor betreden gele koortsgebied vaccineren (tweede vaccin aangewezen voor levenslange bescherming)
Vaccinatie tegen Hepatitis A
• Hepatitis A = virus (F-O overdracht) dat leidt tot acute hepatitis van variabele ernst (vaak erge geelzucht en langdurige vermoeidheid)
• Meest frequente, vaccinatie-voorkombare, reis-gerelateerde ziekte —> bijna overal endemisch (niet N-Amerika, W-Europa en Australië)
• Vaccin is geïnactiveerd virus, zeer immunogeen —> goede immuniteit na 1 vaccin,
levenslange na 2 vaccins (interval van 6m)
—> Kan in combinatie met hepatitis B: 3 vaccins met 2e toediening na 1m en 3e na 6m)
• Vaccinatie niet opgenomen in jeugdvaccinatieschema —> preventieve vaccinatie bij reizigers
naar endemische gebieden (incl kleine kinderen —> niet zo ziek, maar kunnen epidemies
veroorzaken bij thuiskomen)
Vaccinatie tegen Hepatitis B
• Hepatitis B = virus (overdracht via lichaamsvloeistoffen) dat leidt tot acute
fulminante hepatitis (risico op leverfalen) soms chronische hepatitis
—> Endemisch in grote delen Afrika en Azië
• WHO streeft naar universele vaccinaties —> bij ons opgenomen in jeugdvaccinaties
vanaf 1987, zorgverleners gevaccineerd ikv arbeidswetgeving
• Vaccinatie met hepatitis B surface antigen, 3 vaccins (herhaling na 1m en 6m na eerste dosis)
—> Na volledige vaccinatie is niet iedereen immuun: immuniteit aantonen met eenmalige serologische controle van antistoffen (>= 10 iu/L)
• Bijkomende risicofactoren: seksuele contacten met lokale bevolking, nauwe contacten met kinderen en risico op noodzaak
gezondheidszorg (vaak inadequaat, besmette naalden en bloedproducten)
Vaccinatie tegen buiktyfus
Buiktyfus = door bacterie Salmonella typhi (F-O overdracht) dat leidt tot koorts,
soms bloeding en darmperforatie
2 vaccins: het gezuiverd Vi-polysaccharide-kapselantigen vaccin (Typhim) en het
levend afgezwakte peroraal vaccin (Vivotif, n meer in België)
—> Geven beide beperkte bescherming (70% risicoreductie) en beperkt in tijd (3j
vanaf 2w na toedieningen) => voor meeste reizigers niet aangewezen
Vaccinatie aanbevolen voor reizen naar Z-Azië (en Afrika)
Vaccinatie tegen rabiës
• Rabiës = zoönose door een lyssavirus (overdracht via beet of speekselcontact
met besmet dier) dat leidt tot quasi steeds een dodelijke hersenontsteking
—> Endemisch in grote delen van Afrika, Azië en Z-Amerika
• Vaccin is geïnactiveerd virus vaccin —> preventieve vaccinatie van 2 vaccins
met 7d interval (hervaccinatie na blootstelling nodig)
—> Aangewezen bij personen met risicoactiviteiten (werken met dieren, speleologen)
en bij langdurig verblijf
, Vaccinatie tegen Japanse Encephalitis
• Japanse Encephalitis = door een flavivirus (overdracht door mug > varkens
of watervogels > mens) dat leidt tot variabele symptomen
—> Endemisch in Z-, ZO- en O-Azië (recent ook zeldzame gevallen in Australië)
—> 1/500 toont symptomen: bij symptomen is er 25% mortaliteit en 50%
heeft neurologische sequellen
• Vaccin is geïnactiveerd virusvaccin, zeer immunogeen —> preventieve
vaccinatie van 2 vaccins met 28d interval (herhaling na 12-24m)
—> Aangewezen bij reizen naar endemische gebieden, bij ruraal verblijf van >4w
Vaccinatie tegen Cholera
• Cholera = door bacterie Vibrio cholerae (F-O besmetting) dat leidt tot acute en overvloedige waterige diarree met gevaar voor snelle en
ernstige deshydratatie (risico bij reizigers is zeer laag)
• Vaccin is oraal: geinactiveerde Vibrio cholerae serogroep 01 + recombinant choleratoxine subunit B
—> Tijdelijke en partiële bescherming (niet tegen serogroep 0139) en enkel aangewezen voor zorgverleners bij cholera-epidemie
—> Geen indicatie als vaccin voor reizigersdiarree: geeft kruisprotectie met hitte-labiel toxine van ETEC (6-20% van reizigersdiarree)
—> Bescherming is kort (3m) en niet meer beschikbaar in België
Vaccinatie tegen meningococcen
• Meningococcen = 1 van de voornaamste bacteriële oorzaken van meningitis (droplet overdracht)
• Vaccinatie tegen groep C meningococcen is deel van basisvaccinatieschema —> laatste jaren
het geconjugeerd tetravalent ACW135Y vaccin (voordien enkel C)
• In Afrika jaarlijks seizoensgebonden (dec-jun) epidemies in de meningitisgordel (Senegal/
Guinea —> Ethiopië)
• Vaccinatie nu met ACW135Y vaccin als 1 injectie met herhaling elke 10j (voor Hadj elke 5j)
—> Vaccinatie verplicht voor Hadj (Mekka) en aanbevolen voor reizen tussen dec-jun in nauw
contact met lokale bevolking in meningitisgordel
Vaccinatie tegen Europese tekenencephalitis
• Tekenencephalitis (FSME) = door flavivirus (overdracht door teek) dat leidt tot een viraal
syndroom, soms met encephalitis
—> Komt voor in band over Eurazië (Dui > Chi)
• Vaccinatie aangewezen bij reizen naar endemisch gebeid met risico op blootstelling: 2
injecties met 1m interval (herhaling na 1j)
Enkel in powerpoint: vaccinatie tegen Influenza
• Influenza komt in piekseizoenen (afh van hemisfeer)
• Trivalent vaccin met een jaarlijks aangepaste samenstelling
—> Aanbevolen voor reis bij kwetsbare personen (maar vaak n beschikbaar buiten seizoen)
Enkel in powerpoint: vaccinatie tegen Covid-19
• SARS-CoV-2 virus, geeft hoog risico op erge ziekte bij RF, hoge leeftijd
—> Multipele golven in epidemie met consecutieve varianten
• Variabele exces mortaliteit (ook in tropen)
• Tussen 2020-2022 strikte regels rond reizen, lockdowns, quarantaines, testing en vaccinatie
• Geen specifieke vaccinatie-adviezen meer voor reizen momenteel
, Enkel in powerpoint: vaccinatie tegen Dengue
• Dengue = 4 types, door flavivirus (overdracht via dagstekende mug) dat
leidt tot griepaal beeld met soms bloeding, capillaire lekken en shock
• Vaccin is levend afgezwakt quadrivalent (initieel vaccin kon exces erge
vormen triggeren bij blootstelling achteraf)
• Uitzonderlijk als preventie —> overwegen na bewezen dengue (2e
besmetting is ernstiger)
Enkel in powerpoint: vaccinatie tegen Chikungunya
• Chikungunya = door alphavirus (overdracht door dagstekende mug)
dat leidt tot een griepaal beeld, soms met aanslepende artralgiën/
artritis en zeldzaam erge cardiale/neurologische ziektebeelden
• Vaccin is levend afgezwakt —> aangewezen voor reizigers met hoog
risico op blootstelling
—> Nevenwerkingen: frequent arthralgiën, zeldzaam erge nevenwerkingen
ten gevolge van Chikungunya en encephalitis (vooral bij >65j)
Andere vaccinaties
• Malaria: vaccinatie n bij reizigers (complex vaccinatieschema met beperkte risicoreductie)
—> Profylaxe en mugafstotende middelen moeten besproken worden!
• Ebola: n toegepast in preventie bij reizigers (verwaarloosbaar risico op blootstelling)
—> Wel bij personen die mogelijk blootgesteld zijn en gezondheidspersoneel in ebola-zorg
Medicamenteuze profylaxe
Malaria
Meeste werken in op erythrocytaire stadia (zijn dus suppressief)
—> Bij verhoogd risico op blootstelling: voorkomen door profylaxe > genezen door behandeling = SBET, stand by emergency treatment
—> Want snel dodelijk, liever niet doormaken
Volgende geneesmiddelen gebruikt:
—> Hydroxychloroquine: geen optie meer voor falciparum
—> Atovaquone-proguanil: voorkeurspreparaat (1x/dag van 1d voor - 7d na reis)
—> Mefloquine: minder gebruikt door neuropsychiatrische nevenwerkingen (250mg 1x/week van 2w voor - 4w na reis)
—> Goede tolerantie, handig bij langdurige verblijf
—> Doxycycline: alternatief, aandacht voor nevenwerkingen AB en risico zonne-overgevoeligheid (100mg 1x/dag van 1d voor - 4w na reis)
—> Is ook actief tegen leptospirose en African tick bite fever/rickettsiosen
—> Primaquine en tafenoquine: vooraf uitsluiten G6PD deficiëntie, niet in Belgie beschikbaar commercieel
Naast profylaxe ook muggenpreventie: insectenwerend middel op huid (vb DEET, Icaridine, Citrodiol, IR3535) elke 6-8u, geïmpregneerd
muskietennet (permethrine of deltamethrine) en verdamptoestellen (pyrethrum)
Geen enkele vorm van preventie is 100% effectief —> altijd uitsluiten bij koorts tijdens/na verblijf in malaria-gebied
Hoogteziekte
• Acetazolamide (125mg 2x/dag van voor stijgen tot 2d op stabiele hoogte)
Reizigersdiarree
• Preventief AB gebruik is verlaten
• Zie H2
, HIV pre-exposure profylaxe
• Bij personen die reizen met intentie tot seksueel contact met occasionele partners —> safe-sex bespreken, eventueel HIV pre-
exposure profylaxe (zie H11)
Reisapotheek
• Geneesmiddelen die men in Belgie gebruikt
• Malaria preventie: insect-repellent en medicatie
• Imodium (ev azithromycine voor reizigersdiarree)
• ev ORS (oral rehydration salts)
• Ontsmettingsmiddel, pleisters, verband, zonnebescherming
• Pijn- en koortswerend geneesmiddel (paracetamol)
• Andere geneesmiddelen ifv aard/bestemming reis
• Voorraad naalden en spuiten ifv aard/bestemming reis (met attest! Opletten voor verdenking drugsgebruik)
• Koortsthermometer (digitaal)!
H2 Diarree in de tropen
Definities
• Reizigersdiarree: 3 of meer ongevormde stoelgangen per 24u met minstens 1 extra symptoom (buikkrampen, tenesme = aandrang om
te ontlasten, nausea, braken of faecale urgency) tijdens verblijf in buitenland en/of na terugkeer
• Diarree: 3 of meer losse/vloeibare stoelgangen per dag OF frequentere stoelgang dan normaal is voor individu (vooral voor kinderen <5j)
• Dysenterie: (waarbij pathogenen intestinale mucosa hebben geinvadeerd), resulterend in koorts en/of bloed gemengd in de stoelgang
• Persisterende diarree: diarree gedurende minstens 14d
Reizigersdiarree
Epidemiologie
• 2016: diarree was 8e doodsoorzaak voor alle leeftijden en 5e bij kinderen <5j
• Bij reizigers geen regio’s meer met >50% kans op reizigersdiarree in eerste
2w verblijf (voor 2000 wel nog)
• Vaak banaal: grote meerderheid moet plannen niet aanpassen
Etiologie
• Oorzaken van reizigersdiarree verschillen per regio:
• > 50% van reizigersdiarree is bacterieel (bij diarree verworven in
Europa en VS <15%)
• In Afrika en L-Amerika: >25% door ETEC
• In ZO-Azië: 15-35% door Campylobacter
=> Elk pathogeen met zijn eigen mechanisme
• E Coli = GN, facultatief anaerobe, staafvormige coliforme bacterie van genus Escherichia
—> Meeste stammen onschadelijk, belangrijk deel van darmflora als darmcommensalen
—> Diarree-veroorzakende stammen: EAEC (Enteroaggregatieve E Coli), EHEC (Enterohemorrhagische E Coli), EIEC (Enteroinvasieve E
Coli), EPEC (Enteropathogene E Coli), ETEC (Enterotoxigene E Coli) en DAEC (Diffuus Adherente E Coli)
—> EAEC + ETEC = 30-50% van alle reizigersdiarree
, Enterotoxigene E Coli
• Produceren 2 enterotoxines:
1. Hitte-labiel toxine LT: structureel/functioneel identiek aan choleratoxine —> activeert adenylaat cyclase
met vorming van cAMP —> inhibitie van Na reabsorptie uit lumen + stimulatie Cl secretie in lumen
2. Hitte-stabiel toxine Sta: activeert guanylaat cyclase met vormign van cGMP —> massale Cl en HCO3
vrijstelling in darm + vermindering Na reabsorptie
• Gecombineerd effect = uitgesproken secretoire diarree zonder significante invasie
• Ziektebeeld: snel ontstaan van waterige, niet-bloederige diarree van groot volume + amper/geen koorts
—> Andere symptomen: abdominale pijn, malaise, nausea, braken
—> Diarree + symptomen stoppen spontaan na 24-72u
Enteroaggregatieve E Coli
• Pathogenese omvat 3 elementen:
1. Overvloedige aanhechting aan intestinaal mucosa dmv adhesies (op oa fimbria)
en vorming bacterieel biofilm (als dikke slijmlaag over enterocytoppervlak)
2. Productie van enterotoxines (oa E Coli hitte-stabiel enterotoxine en soms
Shigella enterotoxine) en cytotoxines
3. Inductie van mucosale inflammatie, intestinale secretie en schade (door
cytokines, gastheerrespons en toxines)
• Effect = predominant secretoire diarree met beperkte invasie
• Na incubatietijd van 40-50u ontstaat waterige secretoire diarree (vaak met slijm, met/zonder bloed, laaggradige koorts, abdominale
pijn, misselijkheid en braken)
Campylobacter jejuni
• GN, S- of komma-vorming, staafvormige bacterie
—> Darmcommensaal bij dieren (pluimvee) —> is dus een zoonose
• Penetreert actief mucine laag (motiliteit door flagel, gericht door chemotaxis, chemo-attractie door mucine zelf)
—> adhesie dmv adhesives aan intestinale epitheelcellen —> migratie naar BL zijde van epitheelcellen —>
endo-/pinocytose —> bacterie overleeft IC en scheidt cytotoxines af —> celdood
• Pathogenese vooral invasief, maar toch vnl secretoire diarree
(met wat meer systemische symptomen)
• Symptomen (na incubatietijd van 2-5d): diarree met krampen,
acute abdominale pijn, vaak koorts, misselijkheid en braken
—> Soms extra-intestinale infectie ovv bacteriëmie
• Infectie klaart spontaan na 5-7d (ook zonder AB, zelf bij
bacteriëmie)
• Toenemende resistentie (aan fluoroquinolones en macroliden)
Onduidelijk of C jejuni enterotoxines produceert!
, Shigella species
• GN staven van Enterobacteriaceae familie met 4 species
1. Shigella flexneri: voornaamste oorzaak endemische diarree in tropen
2. Shigella sonnei: in high-income countries
3. Shigella dysenteriae: serotype 1, epidemies bij natuurrampen, erge ziekte in alle leeftijdsgroepen
4. Shigella boydii: zeldzaam
• Strict humane infectie: FO transmissie, maar vaak persoon tot persoon (incl
MSM) —> laag inoculum volstaat
• Dringt door epitheel via M cellen —> induceert fagocytose door macrofagen in
submucosa —> activeert dood van macrofagen en interageert met BL
membraan —> opname door reorganisatie cytoskelet
• Eens in epitheelcellen: omgevende fagosoom lyseren en vermenigvuldigen —>
dissemineren IC naar aanliggende cellen
• Initieel: disruptie van villi met gestoorde absorptie = waterige diarree
—> Meer destructie, invasie en inflammatie = invasieve diarree met bloed en etter
! Gaat dus eerst door de M
• Incubatie van 1-8d en infectie kan asymptomatisch zijn
cellen naar submucosa om
• Ziektetekenen: koorts, hoofdpijn, malaise, anorexie, braken —> na enkele uren waterige diarree
daarna de epitheelcellen zelf te
—> Meestal gunstig verloop, soms progressie tot manifeste dysenterie met frequente beperkte
infecteren via de BL membraan!
stoelgangen met bloed en slijm + onderbuikkrampen en tenesme
• Zeldzaam: erge intestinale complicaties (rectale prolaps, darmobstructie, toxisch megacolon en perforatie) of systemische complicaties
(sepsis, uitgezaaide infectie ovv meningitis - osteomyelitis - arthritis - miltabces)
• Diagnose: kweek op stoelgang of bloed/PCR op stoelgang
• Toename van resistentie tegen AB, incl MDR: beste empirische opties zijn fluoroquinolones en 3e generatie cephalosporines
Vibrio cholerae
• GN, facultatief anaerobe, komma-vormige bacterie: serogroepen O1 en O139 associatie met epidemies
• Komt in natuur voor in mariene omgevingen = FO transmissie via besmet water
• Na ingestie: migreert naar epitheelcellen in dundarm door chemotaxis —> vermenigvuldigt en
secreteert cholera toxine —> activeert adenylaat cyclase met vorming van cAMP —> activeert PKA
—> efflux Cl ionen en secretie HCO3, Na, K en water = vochtsecretie in dunne darm
• Incubatie van 0.5-5d
• Ziektebeeld: van asymptomatische darmkolonisatie —> acute fulminante secretoire diarree (tot 1L/u)
gepaard met braken (maar zonder koorts)
• Kan leiden tot overlijden door dehydratatie, hypovolemische shock en ionenstoornissen
• Therapie: correctie van vullingstatus en ionenstoornissen —> AB kunnen ook helpen
(tetracyclines, fluoroquinolones of macroliden)
—> AB reduceren duur van diarree met 1d, reduceren stoelgangsvolume 50%, verminderen
rehydratatievloeistof nodig 40% en reduceren gemiddelde duur van faecale excretie van
bacterien bijna 3d
—> Toenemend probleem van resistentie!
, Giardia lamblia
• Zoonotische enteroparasiet (protozoön) met 2 stadia: 1) peervormige, tweekernige
trophozoiten met flagel in darm en 2) ovale vierkernige weerstandige cysten in buitenwereld
• FO overdracht met laag vereist inoculum (10-100 cysten)
• Na ingestie ontstaan uit cyste 2 beweeglijke trophozoiden —> hechten aan duodenum en
jejenum enterocyten (geen invasie) —> veroorzaken schade aan brushborder, met reductie
disacharidase-activiteit, wijzigingen aan cytoskelet epitheel, villeuze atrofie door T cel
activatie en vetmalabsorptie door opname galzouten
• Incubatie van 3-20d en asymptomatisch dragerschap is mogelijk, lang verloop
• Initieel waterige diarree —> later steatorree met nausea, abdominaal ongemak, bloating en
gewichtsverlies (tot 20%) —> exacerbaties en remissies komen voor
• Meerderheid herstelt na 2-4w —> bij 25% duren de klachten >7w
• Diagnose: aantonen cysten (zeldzaam trofozoiten, kunnen ook op duodenumvocht/-biopt)
—> Antigentesten bestaan, maar niet gevoeliger dan stoelgangsonderzoek —> meest gevoelige techniek: aantonen van genetisch materiaal
in stoelgang met PCR (vaak ovv GI panel)
• Behandeling: 5-nitro-imidazoles (metronidazole 500mg 3x/dag 5-7d of ornidazole 500mg 1x2/d 5-7d)
Andere eencellige parasieten: Cryptosporidium, Isospora en Cyclospora
• Immuuncompetente personen: acute waterige diarree voor 1-2w —> bij immuungecomprommiteerden: langdurige diarree en malabsorptie
• Diagnose door rechtstreeks microscopisch onderzoek stoelgang na zuurvaste kleuring of detectie genetisch materiaal met PCR
• Behandeling voor Isospora en Cyclospora: trimethoprim-sulfamethoxazole (voor Cryptosporidium geen specifieke behandeling)
Rotavirus
• Dubbelstrengs RNA virus, robuuste en omgevingsresistente viruspartikels, FO transmissie
• Infectie vaak asymptomatisch —> soms oorzaak van erge gastro-enteritis met diarree en braken
(ook kinderen in Europa) met risico op erge dehydratatie
• Hecht op enterocyten —> secreteert NSP4 enterotoxine —> stimuleert het enterisch
zenuwstelsel —> secretoire osmotische diarree
• Diagnose door PCR op stoelgang
• Behandeling zuiver ondersteunend —> wel preventief rotavirusvaccin (oraal, levend afgezwakt)
Norovirus
• Ss RNA virus, zeer besmettelijk (via oppervlakken) —> vaak ovv epidemies in gezondheidsinstellingen/cruises (gesloten gemeenschappen)
• Infectie vaak asymptomatisch —> soms acuut braken en hevige diarree —> bij immuundeficientie chronische infectie
• Diagnose door PCR op stoelgang
• Behandeling zuiver ondersteunend, vaccins in ontwikkeling
Diagnose
• Diagnose eerst obv klinisch beeld (verdere etiologsiche diagnostiek meestal n nodig)
• Indicaties voor coproculturen: epidemies (bevestigen etiologie), dysenterie-type diarree (voor behandeling te richten), diarree bij erg
ziekte pten en diarree na terugkeer
• Parasitologisch onderzoek bij aanslepende diarree en diarree na terugkeer
• GI PCR panel helpt soms voor diagnose —> duur, geeft geen gevoeligheidsbepaling bij geidentificeerde bacteriële oorzaak
• Specialistische onderzoeken enkle in bijzondere oorzaken
H1 Voorbereiding voor een tropenreis: vaccinaties en adviezen
Inleiding
• Voorbereiding tropenreis: inschatten risico op gezondheidsproblemen ifv gezondheidstoestand reiziger, bestemming en activiteiten
—> Informeren reiziger over risico’s en maatregelen: vermijden blootstelling, preventieve vaccinatie/geneesmiddelen en zelf-/noodbehandeling
• Info reduceert risico, niet elimineren!
• Voorbereiding via huisarts of gespecialiseerde reiskliniek (gele koorts vaccin enkel bij reiskliniek)
• Adviezen gebaseerd op jaarlijkse consensus
Epidemiologie
• 50% van Westerse reizigers in (sub)tropen ondervind een medisch probleem, incidentie:
—> Risico afh van bestemming, activiteiten, profylaxe en vaccinatie
• Ook niet-specifiek tropische aandoeningen (luchtweg-, urineweginfecties, SOAs,
wondinfecties en CV urgenties)
Anamnese
• Elementen na te vragen:
—> Reis: bestemming/traject, aard, risicoactiviteiten, datum vertrek en duur
—> Reiziger: medische voorgeschiedenis, medicatiegebruik (oa immuunsuppressiva), allergiën, leeftijd, gewicht, zwangerschap(swens),
vaccinatiestatus en -voorgeschiedenis
Enkel in powerpoint: preventieve maatregelen
• Voorzichtigheid (ongevallen/dieren) en hygiene (hand en toilet,
veilig drinkwater en eten)
• Blootstelling aan vectoren vermijden: kleding, geïmpregneerd
muggennet, muggenrepellent, elektrische verdamper
—> Belangrijk voor malaria, dengue, african tick bite fever,
tekenencephalitis
• Contact met ZOET water vermijden
• Snel stijgen vermijden (hoogteziekte)
Vaccinaties
Enkel in powerpoint: optimalisatie basisvaccinaties
• Hepatitis B sinds 1987 in basisvaccinatieschema
• Mazelen sinds 1985 volledig vaccinatieschema
• Herhalingen als volwassene: tetanos elke 10j en polio 1x booster (zo leeftijd > 15j)
Overzicht
• Doelstellingen vaccinaties: actualisatie basisvaccinaties (tetanus-difterie-pertussis,
mazelen-bof-rubella), verplichte vaccins (gele koorts voor tropisch Afrika en delen
van Z-Amerika) en aanbevolen vaccins (vb hep A voor (sub)tropen)
• Reis is ook een mogelijkheid op hepatitis B vaccinatie aan te bieden
Principe: wat niet gedocumenteerd is, gebeurt opnieuw
, • Enkele vaccins opgesomd:
—> Buiktyfus vaccin voor langdurige reizen en reizen in slechte hygiënische omstandigheden (Z- Azië)
—> Poliovaccin 1x herhaald bij reizen naar Afrika en Azië
—> Rabies vaccin (en postexposure profylaxe) voor langdurige reizen
—> Japanse encefalitis vaccin voor langdurige reis in endemisch gebied in Azië
—> Meningokokkenvaccin voor meningitisgordel in Afrika (verplicht voor Mekka-pelgrims)
—> Tuberculose vaccin BCG bij ons niet beschikbaar, beperkte indicatie
—> Dengue en Chikungunya vaccin indicaties beperkt
Vaccinatie tegen tetanos-difterie
• Tetanos = ernstig klinisch neurologisch beeld van verlamming en spasmen
—> Besmetting van wonde met Clostridium tetani (omgevingsfactoren wereldwijd)—> vormt sporen —> neurotoxine komt vrij
• Vaccin gebaseerd op toxine, in Belgie enkel in combinatie met difterie en pertussis/polio
—> Jeugdvaccinatie (als geen vaccinatie als kind basisvaccinatie) met herhalingsvaccinatie als > 10j geleden
Vaccinatie tegen polio
• Poliomyelitis (kinderverlamming) = door enterovirus poliovirus (F-O overdracht) dat leidt tot myeloencephalitis en slappe verlamming
• Natuurlijke infectie nog in enkele landen in Azië en Afrika (Afghanistan, Pakistan, Mozambique…) —> WHO streeft naar eradicatie!!
• Enige vaccin in Belgie gebruikt: geïnactiveeerd poliovirusvaccin
• Poliovaccin is de enige verplichte vaccinatie in het basisvaccinatieschema
—> 1x herhaling aangeraden bij reizigers naar Azië/Afrika vanaf 16j (WHO eist (verplicht!) hervaccinatie tussen 1j-4w voor verlaten land)
Vaccinatie tegen mazelen
• Mazelen = door mazelenvirus (droplet transmissie) dat leidt tot koorts, mucosale afwijkingen en morbilliforme rash (bij 1/1000 ook
encephalitis)
• Mazelenvaccin is levend afgezwakt, in combinatie met rubella en bof
• Deel van de kindervaccinaties (n verplicht) sinds 1985
—> Geboren voor 1970: mazelen doorgemaakt en immuun
—> Geboren tussen 1970 en 1985: at risk, sommigen doorgemaakt, niet volledig gevaccineerd
• Hervaccinatie voor reis als niet volledig gevaccineerd en niet immuun
—> Als naiëf: 2 vaccins met 1 maand interval
Vaccinatie tegen gele koorts (zie ook H9)
• Gele koorts = door Gele koorts virus (flavivirus, overgedragen door
Aedes muggen) dat leidt tot een ziektebeeld met variabele ernst
(60-80% mild, 20-40% erg met orgaanaantasting en -falen,
mortaliteit van 20%)
• Geen effectieve gerichte (antivirale) behandeling!!
• Vaccinatie met levend afgezwakt virus (in erkende travel clinics)—>
goede bescherming na 1 vaccinatie, levenslange na 2 vaccinaties
—> 5% ontwikkelt mild, griepaal syndroom na 5-10d
—> Zeldzaam erge nevenwerkingen met lever- (viscerotroop) of
hersenaantasting (neurotroop) —> meer bij ouderen (>60) en immuundeficiëntie
• Contra-indicatie bij immuundeficiëntie, leeftijd van <6m, bij borstvoeding en bij allergie aan ei-proteïne
• Interactie met andere levende vaccins: interval van 28d laten met mazelenvaccinatie
• Vaccinatie opgenomen in International Health Regulations
, • Medisch aangewezen bij bezoek aan gebieden in Afrika en Z-Amerika
—> Wettelijk verplicht bij inreizen in landen waar ziekte voorkomt
—> Wettelijk verplicht bij inreizen naar landen waar ziekte niet voorkomt (maar wel de Aedes vector) vanuit landen waar ziekte wel voorkomt
• Vaccinatie geattesteerd in WHO vaccinatieboekje
• Reizigers minstens 10d voor betreden gele koortsgebied vaccineren (tweede vaccin aangewezen voor levenslange bescherming)
Vaccinatie tegen Hepatitis A
• Hepatitis A = virus (F-O overdracht) dat leidt tot acute hepatitis van variabele ernst (vaak erge geelzucht en langdurige vermoeidheid)
• Meest frequente, vaccinatie-voorkombare, reis-gerelateerde ziekte —> bijna overal endemisch (niet N-Amerika, W-Europa en Australië)
• Vaccin is geïnactiveerd virus, zeer immunogeen —> goede immuniteit na 1 vaccin,
levenslange na 2 vaccins (interval van 6m)
—> Kan in combinatie met hepatitis B: 3 vaccins met 2e toediening na 1m en 3e na 6m)
• Vaccinatie niet opgenomen in jeugdvaccinatieschema —> preventieve vaccinatie bij reizigers
naar endemische gebieden (incl kleine kinderen —> niet zo ziek, maar kunnen epidemies
veroorzaken bij thuiskomen)
Vaccinatie tegen Hepatitis B
• Hepatitis B = virus (overdracht via lichaamsvloeistoffen) dat leidt tot acute
fulminante hepatitis (risico op leverfalen) soms chronische hepatitis
—> Endemisch in grote delen Afrika en Azië
• WHO streeft naar universele vaccinaties —> bij ons opgenomen in jeugdvaccinaties
vanaf 1987, zorgverleners gevaccineerd ikv arbeidswetgeving
• Vaccinatie met hepatitis B surface antigen, 3 vaccins (herhaling na 1m en 6m na eerste dosis)
—> Na volledige vaccinatie is niet iedereen immuun: immuniteit aantonen met eenmalige serologische controle van antistoffen (>= 10 iu/L)
• Bijkomende risicofactoren: seksuele contacten met lokale bevolking, nauwe contacten met kinderen en risico op noodzaak
gezondheidszorg (vaak inadequaat, besmette naalden en bloedproducten)
Vaccinatie tegen buiktyfus
Buiktyfus = door bacterie Salmonella typhi (F-O overdracht) dat leidt tot koorts,
soms bloeding en darmperforatie
2 vaccins: het gezuiverd Vi-polysaccharide-kapselantigen vaccin (Typhim) en het
levend afgezwakte peroraal vaccin (Vivotif, n meer in België)
—> Geven beide beperkte bescherming (70% risicoreductie) en beperkt in tijd (3j
vanaf 2w na toedieningen) => voor meeste reizigers niet aangewezen
Vaccinatie aanbevolen voor reizen naar Z-Azië (en Afrika)
Vaccinatie tegen rabiës
• Rabiës = zoönose door een lyssavirus (overdracht via beet of speekselcontact
met besmet dier) dat leidt tot quasi steeds een dodelijke hersenontsteking
—> Endemisch in grote delen van Afrika, Azië en Z-Amerika
• Vaccin is geïnactiveerd virus vaccin —> preventieve vaccinatie van 2 vaccins
met 7d interval (hervaccinatie na blootstelling nodig)
—> Aangewezen bij personen met risicoactiviteiten (werken met dieren, speleologen)
en bij langdurig verblijf
, Vaccinatie tegen Japanse Encephalitis
• Japanse Encephalitis = door een flavivirus (overdracht door mug > varkens
of watervogels > mens) dat leidt tot variabele symptomen
—> Endemisch in Z-, ZO- en O-Azië (recent ook zeldzame gevallen in Australië)
—> 1/500 toont symptomen: bij symptomen is er 25% mortaliteit en 50%
heeft neurologische sequellen
• Vaccin is geïnactiveerd virusvaccin, zeer immunogeen —> preventieve
vaccinatie van 2 vaccins met 28d interval (herhaling na 12-24m)
—> Aangewezen bij reizen naar endemische gebieden, bij ruraal verblijf van >4w
Vaccinatie tegen Cholera
• Cholera = door bacterie Vibrio cholerae (F-O besmetting) dat leidt tot acute en overvloedige waterige diarree met gevaar voor snelle en
ernstige deshydratatie (risico bij reizigers is zeer laag)
• Vaccin is oraal: geinactiveerde Vibrio cholerae serogroep 01 + recombinant choleratoxine subunit B
—> Tijdelijke en partiële bescherming (niet tegen serogroep 0139) en enkel aangewezen voor zorgverleners bij cholera-epidemie
—> Geen indicatie als vaccin voor reizigersdiarree: geeft kruisprotectie met hitte-labiel toxine van ETEC (6-20% van reizigersdiarree)
—> Bescherming is kort (3m) en niet meer beschikbaar in België
Vaccinatie tegen meningococcen
• Meningococcen = 1 van de voornaamste bacteriële oorzaken van meningitis (droplet overdracht)
• Vaccinatie tegen groep C meningococcen is deel van basisvaccinatieschema —> laatste jaren
het geconjugeerd tetravalent ACW135Y vaccin (voordien enkel C)
• In Afrika jaarlijks seizoensgebonden (dec-jun) epidemies in de meningitisgordel (Senegal/
Guinea —> Ethiopië)
• Vaccinatie nu met ACW135Y vaccin als 1 injectie met herhaling elke 10j (voor Hadj elke 5j)
—> Vaccinatie verplicht voor Hadj (Mekka) en aanbevolen voor reizen tussen dec-jun in nauw
contact met lokale bevolking in meningitisgordel
Vaccinatie tegen Europese tekenencephalitis
• Tekenencephalitis (FSME) = door flavivirus (overdracht door teek) dat leidt tot een viraal
syndroom, soms met encephalitis
—> Komt voor in band over Eurazië (Dui > Chi)
• Vaccinatie aangewezen bij reizen naar endemisch gebeid met risico op blootstelling: 2
injecties met 1m interval (herhaling na 1j)
Enkel in powerpoint: vaccinatie tegen Influenza
• Influenza komt in piekseizoenen (afh van hemisfeer)
• Trivalent vaccin met een jaarlijks aangepaste samenstelling
—> Aanbevolen voor reis bij kwetsbare personen (maar vaak n beschikbaar buiten seizoen)
Enkel in powerpoint: vaccinatie tegen Covid-19
• SARS-CoV-2 virus, geeft hoog risico op erge ziekte bij RF, hoge leeftijd
—> Multipele golven in epidemie met consecutieve varianten
• Variabele exces mortaliteit (ook in tropen)
• Tussen 2020-2022 strikte regels rond reizen, lockdowns, quarantaines, testing en vaccinatie
• Geen specifieke vaccinatie-adviezen meer voor reizen momenteel
, Enkel in powerpoint: vaccinatie tegen Dengue
• Dengue = 4 types, door flavivirus (overdracht via dagstekende mug) dat
leidt tot griepaal beeld met soms bloeding, capillaire lekken en shock
• Vaccin is levend afgezwakt quadrivalent (initieel vaccin kon exces erge
vormen triggeren bij blootstelling achteraf)
• Uitzonderlijk als preventie —> overwegen na bewezen dengue (2e
besmetting is ernstiger)
Enkel in powerpoint: vaccinatie tegen Chikungunya
• Chikungunya = door alphavirus (overdracht door dagstekende mug)
dat leidt tot een griepaal beeld, soms met aanslepende artralgiën/
artritis en zeldzaam erge cardiale/neurologische ziektebeelden
• Vaccin is levend afgezwakt —> aangewezen voor reizigers met hoog
risico op blootstelling
—> Nevenwerkingen: frequent arthralgiën, zeldzaam erge nevenwerkingen
ten gevolge van Chikungunya en encephalitis (vooral bij >65j)
Andere vaccinaties
• Malaria: vaccinatie n bij reizigers (complex vaccinatieschema met beperkte risicoreductie)
—> Profylaxe en mugafstotende middelen moeten besproken worden!
• Ebola: n toegepast in preventie bij reizigers (verwaarloosbaar risico op blootstelling)
—> Wel bij personen die mogelijk blootgesteld zijn en gezondheidspersoneel in ebola-zorg
Medicamenteuze profylaxe
Malaria
Meeste werken in op erythrocytaire stadia (zijn dus suppressief)
—> Bij verhoogd risico op blootstelling: voorkomen door profylaxe > genezen door behandeling = SBET, stand by emergency treatment
—> Want snel dodelijk, liever niet doormaken
Volgende geneesmiddelen gebruikt:
—> Hydroxychloroquine: geen optie meer voor falciparum
—> Atovaquone-proguanil: voorkeurspreparaat (1x/dag van 1d voor - 7d na reis)
—> Mefloquine: minder gebruikt door neuropsychiatrische nevenwerkingen (250mg 1x/week van 2w voor - 4w na reis)
—> Goede tolerantie, handig bij langdurige verblijf
—> Doxycycline: alternatief, aandacht voor nevenwerkingen AB en risico zonne-overgevoeligheid (100mg 1x/dag van 1d voor - 4w na reis)
—> Is ook actief tegen leptospirose en African tick bite fever/rickettsiosen
—> Primaquine en tafenoquine: vooraf uitsluiten G6PD deficiëntie, niet in Belgie beschikbaar commercieel
Naast profylaxe ook muggenpreventie: insectenwerend middel op huid (vb DEET, Icaridine, Citrodiol, IR3535) elke 6-8u, geïmpregneerd
muskietennet (permethrine of deltamethrine) en verdamptoestellen (pyrethrum)
Geen enkele vorm van preventie is 100% effectief —> altijd uitsluiten bij koorts tijdens/na verblijf in malaria-gebied
Hoogteziekte
• Acetazolamide (125mg 2x/dag van voor stijgen tot 2d op stabiele hoogte)
Reizigersdiarree
• Preventief AB gebruik is verlaten
• Zie H2
, HIV pre-exposure profylaxe
• Bij personen die reizen met intentie tot seksueel contact met occasionele partners —> safe-sex bespreken, eventueel HIV pre-
exposure profylaxe (zie H11)
Reisapotheek
• Geneesmiddelen die men in Belgie gebruikt
• Malaria preventie: insect-repellent en medicatie
• Imodium (ev azithromycine voor reizigersdiarree)
• ev ORS (oral rehydration salts)
• Ontsmettingsmiddel, pleisters, verband, zonnebescherming
• Pijn- en koortswerend geneesmiddel (paracetamol)
• Andere geneesmiddelen ifv aard/bestemming reis
• Voorraad naalden en spuiten ifv aard/bestemming reis (met attest! Opletten voor verdenking drugsgebruik)
• Koortsthermometer (digitaal)!
H2 Diarree in de tropen
Definities
• Reizigersdiarree: 3 of meer ongevormde stoelgangen per 24u met minstens 1 extra symptoom (buikkrampen, tenesme = aandrang om
te ontlasten, nausea, braken of faecale urgency) tijdens verblijf in buitenland en/of na terugkeer
• Diarree: 3 of meer losse/vloeibare stoelgangen per dag OF frequentere stoelgang dan normaal is voor individu (vooral voor kinderen <5j)
• Dysenterie: (waarbij pathogenen intestinale mucosa hebben geinvadeerd), resulterend in koorts en/of bloed gemengd in de stoelgang
• Persisterende diarree: diarree gedurende minstens 14d
Reizigersdiarree
Epidemiologie
• 2016: diarree was 8e doodsoorzaak voor alle leeftijden en 5e bij kinderen <5j
• Bij reizigers geen regio’s meer met >50% kans op reizigersdiarree in eerste
2w verblijf (voor 2000 wel nog)
• Vaak banaal: grote meerderheid moet plannen niet aanpassen
Etiologie
• Oorzaken van reizigersdiarree verschillen per regio:
• > 50% van reizigersdiarree is bacterieel (bij diarree verworven in
Europa en VS <15%)
• In Afrika en L-Amerika: >25% door ETEC
• In ZO-Azië: 15-35% door Campylobacter
=> Elk pathogeen met zijn eigen mechanisme
• E Coli = GN, facultatief anaerobe, staafvormige coliforme bacterie van genus Escherichia
—> Meeste stammen onschadelijk, belangrijk deel van darmflora als darmcommensalen
—> Diarree-veroorzakende stammen: EAEC (Enteroaggregatieve E Coli), EHEC (Enterohemorrhagische E Coli), EIEC (Enteroinvasieve E
Coli), EPEC (Enteropathogene E Coli), ETEC (Enterotoxigene E Coli) en DAEC (Diffuus Adherente E Coli)
—> EAEC + ETEC = 30-50% van alle reizigersdiarree
, Enterotoxigene E Coli
• Produceren 2 enterotoxines:
1. Hitte-labiel toxine LT: structureel/functioneel identiek aan choleratoxine —> activeert adenylaat cyclase
met vorming van cAMP —> inhibitie van Na reabsorptie uit lumen + stimulatie Cl secretie in lumen
2. Hitte-stabiel toxine Sta: activeert guanylaat cyclase met vormign van cGMP —> massale Cl en HCO3
vrijstelling in darm + vermindering Na reabsorptie
• Gecombineerd effect = uitgesproken secretoire diarree zonder significante invasie
• Ziektebeeld: snel ontstaan van waterige, niet-bloederige diarree van groot volume + amper/geen koorts
—> Andere symptomen: abdominale pijn, malaise, nausea, braken
—> Diarree + symptomen stoppen spontaan na 24-72u
Enteroaggregatieve E Coli
• Pathogenese omvat 3 elementen:
1. Overvloedige aanhechting aan intestinaal mucosa dmv adhesies (op oa fimbria)
en vorming bacterieel biofilm (als dikke slijmlaag over enterocytoppervlak)
2. Productie van enterotoxines (oa E Coli hitte-stabiel enterotoxine en soms
Shigella enterotoxine) en cytotoxines
3. Inductie van mucosale inflammatie, intestinale secretie en schade (door
cytokines, gastheerrespons en toxines)
• Effect = predominant secretoire diarree met beperkte invasie
• Na incubatietijd van 40-50u ontstaat waterige secretoire diarree (vaak met slijm, met/zonder bloed, laaggradige koorts, abdominale
pijn, misselijkheid en braken)
Campylobacter jejuni
• GN, S- of komma-vorming, staafvormige bacterie
—> Darmcommensaal bij dieren (pluimvee) —> is dus een zoonose
• Penetreert actief mucine laag (motiliteit door flagel, gericht door chemotaxis, chemo-attractie door mucine zelf)
—> adhesie dmv adhesives aan intestinale epitheelcellen —> migratie naar BL zijde van epitheelcellen —>
endo-/pinocytose —> bacterie overleeft IC en scheidt cytotoxines af —> celdood
• Pathogenese vooral invasief, maar toch vnl secretoire diarree
(met wat meer systemische symptomen)
• Symptomen (na incubatietijd van 2-5d): diarree met krampen,
acute abdominale pijn, vaak koorts, misselijkheid en braken
—> Soms extra-intestinale infectie ovv bacteriëmie
• Infectie klaart spontaan na 5-7d (ook zonder AB, zelf bij
bacteriëmie)
• Toenemende resistentie (aan fluoroquinolones en macroliden)
Onduidelijk of C jejuni enterotoxines produceert!
, Shigella species
• GN staven van Enterobacteriaceae familie met 4 species
1. Shigella flexneri: voornaamste oorzaak endemische diarree in tropen
2. Shigella sonnei: in high-income countries
3. Shigella dysenteriae: serotype 1, epidemies bij natuurrampen, erge ziekte in alle leeftijdsgroepen
4. Shigella boydii: zeldzaam
• Strict humane infectie: FO transmissie, maar vaak persoon tot persoon (incl
MSM) —> laag inoculum volstaat
• Dringt door epitheel via M cellen —> induceert fagocytose door macrofagen in
submucosa —> activeert dood van macrofagen en interageert met BL
membraan —> opname door reorganisatie cytoskelet
• Eens in epitheelcellen: omgevende fagosoom lyseren en vermenigvuldigen —>
dissemineren IC naar aanliggende cellen
• Initieel: disruptie van villi met gestoorde absorptie = waterige diarree
—> Meer destructie, invasie en inflammatie = invasieve diarree met bloed en etter
! Gaat dus eerst door de M
• Incubatie van 1-8d en infectie kan asymptomatisch zijn
cellen naar submucosa om
• Ziektetekenen: koorts, hoofdpijn, malaise, anorexie, braken —> na enkele uren waterige diarree
daarna de epitheelcellen zelf te
—> Meestal gunstig verloop, soms progressie tot manifeste dysenterie met frequente beperkte
infecteren via de BL membraan!
stoelgangen met bloed en slijm + onderbuikkrampen en tenesme
• Zeldzaam: erge intestinale complicaties (rectale prolaps, darmobstructie, toxisch megacolon en perforatie) of systemische complicaties
(sepsis, uitgezaaide infectie ovv meningitis - osteomyelitis - arthritis - miltabces)
• Diagnose: kweek op stoelgang of bloed/PCR op stoelgang
• Toename van resistentie tegen AB, incl MDR: beste empirische opties zijn fluoroquinolones en 3e generatie cephalosporines
Vibrio cholerae
• GN, facultatief anaerobe, komma-vormige bacterie: serogroepen O1 en O139 associatie met epidemies
• Komt in natuur voor in mariene omgevingen = FO transmissie via besmet water
• Na ingestie: migreert naar epitheelcellen in dundarm door chemotaxis —> vermenigvuldigt en
secreteert cholera toxine —> activeert adenylaat cyclase met vorming van cAMP —> activeert PKA
—> efflux Cl ionen en secretie HCO3, Na, K en water = vochtsecretie in dunne darm
• Incubatie van 0.5-5d
• Ziektebeeld: van asymptomatische darmkolonisatie —> acute fulminante secretoire diarree (tot 1L/u)
gepaard met braken (maar zonder koorts)
• Kan leiden tot overlijden door dehydratatie, hypovolemische shock en ionenstoornissen
• Therapie: correctie van vullingstatus en ionenstoornissen —> AB kunnen ook helpen
(tetracyclines, fluoroquinolones of macroliden)
—> AB reduceren duur van diarree met 1d, reduceren stoelgangsvolume 50%, verminderen
rehydratatievloeistof nodig 40% en reduceren gemiddelde duur van faecale excretie van
bacterien bijna 3d
—> Toenemend probleem van resistentie!
, Giardia lamblia
• Zoonotische enteroparasiet (protozoön) met 2 stadia: 1) peervormige, tweekernige
trophozoiten met flagel in darm en 2) ovale vierkernige weerstandige cysten in buitenwereld
• FO overdracht met laag vereist inoculum (10-100 cysten)
• Na ingestie ontstaan uit cyste 2 beweeglijke trophozoiden —> hechten aan duodenum en
jejenum enterocyten (geen invasie) —> veroorzaken schade aan brushborder, met reductie
disacharidase-activiteit, wijzigingen aan cytoskelet epitheel, villeuze atrofie door T cel
activatie en vetmalabsorptie door opname galzouten
• Incubatie van 3-20d en asymptomatisch dragerschap is mogelijk, lang verloop
• Initieel waterige diarree —> later steatorree met nausea, abdominaal ongemak, bloating en
gewichtsverlies (tot 20%) —> exacerbaties en remissies komen voor
• Meerderheid herstelt na 2-4w —> bij 25% duren de klachten >7w
• Diagnose: aantonen cysten (zeldzaam trofozoiten, kunnen ook op duodenumvocht/-biopt)
—> Antigentesten bestaan, maar niet gevoeliger dan stoelgangsonderzoek —> meest gevoelige techniek: aantonen van genetisch materiaal
in stoelgang met PCR (vaak ovv GI panel)
• Behandeling: 5-nitro-imidazoles (metronidazole 500mg 3x/dag 5-7d of ornidazole 500mg 1x2/d 5-7d)
Andere eencellige parasieten: Cryptosporidium, Isospora en Cyclospora
• Immuuncompetente personen: acute waterige diarree voor 1-2w —> bij immuungecomprommiteerden: langdurige diarree en malabsorptie
• Diagnose door rechtstreeks microscopisch onderzoek stoelgang na zuurvaste kleuring of detectie genetisch materiaal met PCR
• Behandeling voor Isospora en Cyclospora: trimethoprim-sulfamethoxazole (voor Cryptosporidium geen specifieke behandeling)
Rotavirus
• Dubbelstrengs RNA virus, robuuste en omgevingsresistente viruspartikels, FO transmissie
• Infectie vaak asymptomatisch —> soms oorzaak van erge gastro-enteritis met diarree en braken
(ook kinderen in Europa) met risico op erge dehydratatie
• Hecht op enterocyten —> secreteert NSP4 enterotoxine —> stimuleert het enterisch
zenuwstelsel —> secretoire osmotische diarree
• Diagnose door PCR op stoelgang
• Behandeling zuiver ondersteunend —> wel preventief rotavirusvaccin (oraal, levend afgezwakt)
Norovirus
• Ss RNA virus, zeer besmettelijk (via oppervlakken) —> vaak ovv epidemies in gezondheidsinstellingen/cruises (gesloten gemeenschappen)
• Infectie vaak asymptomatisch —> soms acuut braken en hevige diarree —> bij immuundeficientie chronische infectie
• Diagnose door PCR op stoelgang
• Behandeling zuiver ondersteunend, vaccins in ontwikkeling
Diagnose
• Diagnose eerst obv klinisch beeld (verdere etiologsiche diagnostiek meestal n nodig)
• Indicaties voor coproculturen: epidemies (bevestigen etiologie), dysenterie-type diarree (voor behandeling te richten), diarree bij erg
ziekte pten en diarree na terugkeer
• Parasitologisch onderzoek bij aanslepende diarree en diarree na terugkeer
• GI PCR panel helpt soms voor diagnose —> duur, geeft geen gevoeligheidsbepaling bij geidentificeerde bacteriële oorzaak
• Specialistische onderzoeken enkle in bijzondere oorzaken
