APS : CERVICALE WERVELKOLOM
DIAGNOSTISCHE TRIAGE – RODE VLAGGEN
• CASUS 1 : SPINAAL KANAAL STENOSE
o Ganginstabiliteit, atactisch of spastisch looppatroon
o Verstoorde fijne motoriek
o Urine-urgentie of urge-incontinentie
o Positief Hoffmann-teken en positieve test van Romberg
o Hyperreflexie van de ledematen, pathologische huidreflexen, Babinski-teken, hypertonie en
spastische para- of tetraparese
• CASUS 2 : INFECTIE – Discitis, myelitis
o Ernstige en continue nekpijn
o Pijn erger ’s nachts, pijn die niet beïnvloed wordt door houding of beweging
o Koorts, koude rillingen
o Recente gastro-intestinale of gynaecologische infectie of operatie
o Recente operatie aan de cervicale wervelkolom
o Immuunsuppressie
o Intraveneus druggebruik
o Recente bacteriële infectie
o Oudere leeftijd
• CASUS 3 : HERSENVLIESONTSTEKING
o Continue nekpijn (en hoofdpijn), niet houding- of beweging-gerelateerd
o Positieve meningeale prikkelingstesten (nekstijfheid, positief teken van Kernig en Brudzinski)
• CASUS 4 : FRACTUUR
o Mogelijkheid van een traumatisch voorval
o Nieuw ontstane structurele wervelkolomdeformatie
o Bekende of vermoede spondylitis ankylopoetica of DISH en het ontstaan van nekpijn na zelfs een
klein trauma (tot het tegendeel bewezen is = fractuur)
o Bekende of vermoede reumatoïde artritis of metabole aandoening
• CASUS 5 : SPINALE TUMOR
o Nieuw ontstane nekpijn bij een patiënt ouder dan 50 jaar (55 jaar in sommige richtlijnen) of jonger
dan 20 jaar
o Voorgeschiedenis van kanker
o Aanhoudende pijn, pijn erger ’s nachts, pijn die niet beïnvloed wordt door houding of beweging
o Nieuw ontstane structurele wervelkolomdeformatie
o Pijn op verschillende plaatsen
o Onverklaard gewichtsverlies
• Rekening houden met 3 factoren
o Risico factoren : deze zijn heel verschillend tussen een dissecting en non dissecting stroke
o Tekens
o Symptomen
,KLINISCH ONDERZOEK
• 1. BASIS KLINISCH ONDERZOEK
o Alle fysiologische bewegingen
o Actief
▪ Met/zonder herhaalde tests/langdurige tests/overdruk
o Passief
o Beoordeel het uiterlijk van Si & Sy van vasculaire pathologieën / UCI
o Bestaande gegevens ter evaluatie van functionele positionele tests voor de identificatie van
vertebrale arteriële (VA) pathologie ondersteunen het aanbevelen van deze tests niet.
o Premanipulatieve tests voor vertebrobasilaire insufficiëntie lijken niet van groot belang te zijn bij
premanipulatieve screening, vanwege de lage diagnostische nauwkeurigheid en lage pretestkans.
▪ Deze testen zijn te provocatief
• 2. NEUROLOGISCH ONDERZOEK
o Onderzoek van perifere en craniale zenuwen bij het beoordelen van een laesie van de bovenste
motorische zenuw zal helpen bij het evalueren van de mogelijkheid van neurovasculaire
aandoeningen.
o Onderzoek van de hersenzenuwen is met name belangrijk bij het onderzoeken van de mogelijkheid
van arteriële pathologie in de cervicale regio
▪ Vb. multiple sclerose, CVA, spinaal kanaalstenose, ALS
o Matige betrouwbaarheid en validiteit van onderzoek van de hersenzenuwen
o Het ontbreken van klinische bevindingen bij deze onderzoeken sluit een onderliggende pathologie of
dreigende dissectie niet uit en moet daarom met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
o TESTEN VAN HERSENZENUWEN
▪ I – N. olfactorius (reukzenuw)
• Sensorische zenuw die het reukvermogen verzorgt.
Mogelijke afwijking: anosmie.
• Test: laat de patiënt met één neusgat afgesloten een
herkenbare geur ruiken (bv. koffie of citrus) en benoemen,
beide kanten afzonderlijk.
▪ II – N. opticus (oogzenuw)
• Sensorisch voor gezichtsvermogen en gezichtsvelden.
Mogelijke afwijking: gezichtsverlies of gezichtsvelduitval.
• Test: gezichtsscherpte meten met Snellenkaart, en
gezichtsvelden testen met confrontatietest.
▪ III – N. oculomotorius
• Motorisch voor meeste oogspieren, pupilvernauwing en
ooglidheffing. Mogelijke afwijkingen: ptosis, verwijde pupil,
diplopie.
• Test: pupilreactie op licht (direct en indirect), accommodatie
en oogbewegingen in alle richtingen.
▪ IV – N. trochlearis
• Motorisch voor de musculus obliquus superior, beweging
naar beneden en binnen. Mogelijke afwijking: moeite met
omlaag-naar-binnen kijken.
, • Test: tijdens de H-test specifiek omlaag en naar binnen volgen.
▪ V – N. trigeminus
• Gemengd: sensibel voor het gezicht (drie takken) en
motorisch voor kauwspieren. Mogelijke afwijkingen:
gevoelsstoornissen, kauwzwakte, trigeminusneuralgie.
• Test: sensibiliteit met wattenstaafje of prik in drie takken,
motoriek door kaak openen tegen weerstand, corneareflex
door licht aanraken van het hoornvlies.
▪ VI – N. abducens
• Motorisch voor musculus rectus lateralis, abductie van het
oog. Mogelijke afwijking: oog kan niet naar buiten bewegen.
• Test: bij de H-test specifiek de abductiebeweging laten
volgen.
▪ VII – N. facialis
• Gemengd: motoriek van gelaatsuitdrukkingen en smaak van
voorste 2/3 tong. Mogelijke afwijkingen: faciale parese,
smaakverlies.
• Test: gelaatsbewegingen laten uitvoeren (glimlachen,
fronsen, ogen sluiten, wangen opblazen) en eventueel
smaaktesten.
▪ VIII – N. vestibulocochlearis
• Sensorisch voor gehoor en evenwicht. Mogelijke
afwijkingen: gehoorverlies, tinnitus, duizeligheid.
• Test: fluistertest of vingers wrijven, Auditie: gebruik van
stemfluistertest of vingers wrijven om te horen van welke
zijde geluid komt.
• Rinne-test: tuning-fork op processus mastoïde, dan net naast
de gehoorgang; controleer of luchtgeleiding beengeleiding.
• Weber-test: tuning-fork op het midden van het hoofd (vertex)
en vraag waar geluid het luidst wordt waargenomen.
• (optioneel) testen van evenwicht, nystagmus, vestibulaire
reflexen (hoofdimpuls)
▪ IX – N. glossopharyngeus
• Gemengd: smaak en sensatie achterste 1/3 tong, motoriek
bij slikken. Mogelijke afwijkingen: slikstoornissen, verlies
smaak achter tong.
• Test: laat patiënt “aaah” zeggen en observeer palatum, test
gagreflex door farynx licht te prikkelen.
▪ X – N. vagus
• Gemengd: motoriek farynx/larynx, viscerale functies.
Mogelijke afwijkingen: heesheid, slikstoornissen, afwijkende
uvulastand.
• Test: palatum en uvula observeren bij “ah”, stemkwaliteit en
slik beoordelen, gagreflex samen met IX.
▪ XI – N. accessorius
• Motorisch voor sternocleidomastoïde en trapezius.
Mogelijke afwijkingen: zwakte bij hoofdrotatie of
schouderheffen.
• Test: hoofd draaien tegen weerstand en schouders
optrekken tegen weerstand, observeer symmetrie en kracht.
▪ XII – N. hypoglossus
• Motorisch voor tongbeweging. Mogelijke afwijkingen: tongdeviatie of atrofie.
• Test: patiënt tong laten uitsteken en bewegen, let op afwijking naar aangedane zijde
of krachtsverlies.
, • 3. COORDINATIE EN GANG
o Coördinatie van de ledematen
▪ Bovenste ledematen
• Snelle afwisselende bewegingen (dysdiadochokinese)
• Precisievingertik
• Vinger-neus-vingertest
• Overshoot-test
• Rusttremor
▪ Onderste ledematen
• Hiel-scheenbeen test
• Fietsbeweging (dysdiadochokinese)
• Ritmisch stampen met de voet
o Staande tests
▪ Romberg-test
▪ Unterberger-test (marcheren)
▪ Four balance scale
▪ Sterrenloop-test : je laat de P. Naar voor en naar achter wandelen met de ogen dicht, een
probleem wanneer er een ster wordt gevormd
o Gang
▪ Normaal looppatroon beoordeling
• Houding (hoe ver de voeten uit elkaar staan)
• Stabiliteit
• Hoe hoog de voeten van de grond worden getild
• Traject van de beenzwaai en of er sprake is van circumductie
• Stijfheid en mate van kniebuiging
• Armslag
• Neiging om te vallen of in een bepaalde richting uit te wijken
• Snelheid en tempo
• Moeite met het starten of stoppen van de gang
• Onwillekeurige bewegingen die worden veroorzaakt door lopen
▪ Tandemgang
▪ Gedwongen gang
• 4. BLOEDDRUK ( ZIE POSTGRADUAAT )
o Belangrijke fysieke meting om klinische redeneringen te onderbouwen om twee verschillende
redenen:
▪ Beoordeling van het risico op een beroerte, met name vanuit de halsslagader, bij langdurige
hypertensie
▪ Beoordeling van acuut arterieel trauma in situ.
• Een stijging van de bloeddruk kan verband houden met acuut arterieel trauma,
waaronder van de interne halsslagader en de wervelslagaders
• 5. PALPATIE EN AUSCULTATIE ( ZIE POSTGRADUAAT )
o Gemeenschappelijke en interne halsslagaders, geen VBA
o Verandering van de polsslag geïdentificeerd als kenmerk van interne halsslagaderaandoening
o Asymmetrie (linker- versus rechtervaten) wordt als significant beschouwd
o Een pulserende, uitzetbare massa duidt op een arteriële aneurysma
o Een ruis bij auscultatie (rekening houdend met normale turbulentie) duidt op een significante
bevinding en moet worden bekeken in de context van andere klinische bevindingen.
o Een negatieve bevinding mag niet worden gebruikt om de hypothese van arteriële disfunctie uit te
sluiten.
o Op zichzelf is polspalpatie niet gevoelig of specifiek, maar het kan belangrijke gegevens opleveren
die leiden tot specifieke diagnoses en behandelingen.
DIAGNOSTISCHE TRIAGE – RODE VLAGGEN
• CASUS 1 : SPINAAL KANAAL STENOSE
o Ganginstabiliteit, atactisch of spastisch looppatroon
o Verstoorde fijne motoriek
o Urine-urgentie of urge-incontinentie
o Positief Hoffmann-teken en positieve test van Romberg
o Hyperreflexie van de ledematen, pathologische huidreflexen, Babinski-teken, hypertonie en
spastische para- of tetraparese
• CASUS 2 : INFECTIE – Discitis, myelitis
o Ernstige en continue nekpijn
o Pijn erger ’s nachts, pijn die niet beïnvloed wordt door houding of beweging
o Koorts, koude rillingen
o Recente gastro-intestinale of gynaecologische infectie of operatie
o Recente operatie aan de cervicale wervelkolom
o Immuunsuppressie
o Intraveneus druggebruik
o Recente bacteriële infectie
o Oudere leeftijd
• CASUS 3 : HERSENVLIESONTSTEKING
o Continue nekpijn (en hoofdpijn), niet houding- of beweging-gerelateerd
o Positieve meningeale prikkelingstesten (nekstijfheid, positief teken van Kernig en Brudzinski)
• CASUS 4 : FRACTUUR
o Mogelijkheid van een traumatisch voorval
o Nieuw ontstane structurele wervelkolomdeformatie
o Bekende of vermoede spondylitis ankylopoetica of DISH en het ontstaan van nekpijn na zelfs een
klein trauma (tot het tegendeel bewezen is = fractuur)
o Bekende of vermoede reumatoïde artritis of metabole aandoening
• CASUS 5 : SPINALE TUMOR
o Nieuw ontstane nekpijn bij een patiënt ouder dan 50 jaar (55 jaar in sommige richtlijnen) of jonger
dan 20 jaar
o Voorgeschiedenis van kanker
o Aanhoudende pijn, pijn erger ’s nachts, pijn die niet beïnvloed wordt door houding of beweging
o Nieuw ontstane structurele wervelkolomdeformatie
o Pijn op verschillende plaatsen
o Onverklaard gewichtsverlies
• Rekening houden met 3 factoren
o Risico factoren : deze zijn heel verschillend tussen een dissecting en non dissecting stroke
o Tekens
o Symptomen
,KLINISCH ONDERZOEK
• 1. BASIS KLINISCH ONDERZOEK
o Alle fysiologische bewegingen
o Actief
▪ Met/zonder herhaalde tests/langdurige tests/overdruk
o Passief
o Beoordeel het uiterlijk van Si & Sy van vasculaire pathologieën / UCI
o Bestaande gegevens ter evaluatie van functionele positionele tests voor de identificatie van
vertebrale arteriële (VA) pathologie ondersteunen het aanbevelen van deze tests niet.
o Premanipulatieve tests voor vertebrobasilaire insufficiëntie lijken niet van groot belang te zijn bij
premanipulatieve screening, vanwege de lage diagnostische nauwkeurigheid en lage pretestkans.
▪ Deze testen zijn te provocatief
• 2. NEUROLOGISCH ONDERZOEK
o Onderzoek van perifere en craniale zenuwen bij het beoordelen van een laesie van de bovenste
motorische zenuw zal helpen bij het evalueren van de mogelijkheid van neurovasculaire
aandoeningen.
o Onderzoek van de hersenzenuwen is met name belangrijk bij het onderzoeken van de mogelijkheid
van arteriële pathologie in de cervicale regio
▪ Vb. multiple sclerose, CVA, spinaal kanaalstenose, ALS
o Matige betrouwbaarheid en validiteit van onderzoek van de hersenzenuwen
o Het ontbreken van klinische bevindingen bij deze onderzoeken sluit een onderliggende pathologie of
dreigende dissectie niet uit en moet daarom met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
o TESTEN VAN HERSENZENUWEN
▪ I – N. olfactorius (reukzenuw)
• Sensorische zenuw die het reukvermogen verzorgt.
Mogelijke afwijking: anosmie.
• Test: laat de patiënt met één neusgat afgesloten een
herkenbare geur ruiken (bv. koffie of citrus) en benoemen,
beide kanten afzonderlijk.
▪ II – N. opticus (oogzenuw)
• Sensorisch voor gezichtsvermogen en gezichtsvelden.
Mogelijke afwijking: gezichtsverlies of gezichtsvelduitval.
• Test: gezichtsscherpte meten met Snellenkaart, en
gezichtsvelden testen met confrontatietest.
▪ III – N. oculomotorius
• Motorisch voor meeste oogspieren, pupilvernauwing en
ooglidheffing. Mogelijke afwijkingen: ptosis, verwijde pupil,
diplopie.
• Test: pupilreactie op licht (direct en indirect), accommodatie
en oogbewegingen in alle richtingen.
▪ IV – N. trochlearis
• Motorisch voor de musculus obliquus superior, beweging
naar beneden en binnen. Mogelijke afwijking: moeite met
omlaag-naar-binnen kijken.
, • Test: tijdens de H-test specifiek omlaag en naar binnen volgen.
▪ V – N. trigeminus
• Gemengd: sensibel voor het gezicht (drie takken) en
motorisch voor kauwspieren. Mogelijke afwijkingen:
gevoelsstoornissen, kauwzwakte, trigeminusneuralgie.
• Test: sensibiliteit met wattenstaafje of prik in drie takken,
motoriek door kaak openen tegen weerstand, corneareflex
door licht aanraken van het hoornvlies.
▪ VI – N. abducens
• Motorisch voor musculus rectus lateralis, abductie van het
oog. Mogelijke afwijking: oog kan niet naar buiten bewegen.
• Test: bij de H-test specifiek de abductiebeweging laten
volgen.
▪ VII – N. facialis
• Gemengd: motoriek van gelaatsuitdrukkingen en smaak van
voorste 2/3 tong. Mogelijke afwijkingen: faciale parese,
smaakverlies.
• Test: gelaatsbewegingen laten uitvoeren (glimlachen,
fronsen, ogen sluiten, wangen opblazen) en eventueel
smaaktesten.
▪ VIII – N. vestibulocochlearis
• Sensorisch voor gehoor en evenwicht. Mogelijke
afwijkingen: gehoorverlies, tinnitus, duizeligheid.
• Test: fluistertest of vingers wrijven, Auditie: gebruik van
stemfluistertest of vingers wrijven om te horen van welke
zijde geluid komt.
• Rinne-test: tuning-fork op processus mastoïde, dan net naast
de gehoorgang; controleer of luchtgeleiding beengeleiding.
• Weber-test: tuning-fork op het midden van het hoofd (vertex)
en vraag waar geluid het luidst wordt waargenomen.
• (optioneel) testen van evenwicht, nystagmus, vestibulaire
reflexen (hoofdimpuls)
▪ IX – N. glossopharyngeus
• Gemengd: smaak en sensatie achterste 1/3 tong, motoriek
bij slikken. Mogelijke afwijkingen: slikstoornissen, verlies
smaak achter tong.
• Test: laat patiënt “aaah” zeggen en observeer palatum, test
gagreflex door farynx licht te prikkelen.
▪ X – N. vagus
• Gemengd: motoriek farynx/larynx, viscerale functies.
Mogelijke afwijkingen: heesheid, slikstoornissen, afwijkende
uvulastand.
• Test: palatum en uvula observeren bij “ah”, stemkwaliteit en
slik beoordelen, gagreflex samen met IX.
▪ XI – N. accessorius
• Motorisch voor sternocleidomastoïde en trapezius.
Mogelijke afwijkingen: zwakte bij hoofdrotatie of
schouderheffen.
• Test: hoofd draaien tegen weerstand en schouders
optrekken tegen weerstand, observeer symmetrie en kracht.
▪ XII – N. hypoglossus
• Motorisch voor tongbeweging. Mogelijke afwijkingen: tongdeviatie of atrofie.
• Test: patiënt tong laten uitsteken en bewegen, let op afwijking naar aangedane zijde
of krachtsverlies.
, • 3. COORDINATIE EN GANG
o Coördinatie van de ledematen
▪ Bovenste ledematen
• Snelle afwisselende bewegingen (dysdiadochokinese)
• Precisievingertik
• Vinger-neus-vingertest
• Overshoot-test
• Rusttremor
▪ Onderste ledematen
• Hiel-scheenbeen test
• Fietsbeweging (dysdiadochokinese)
• Ritmisch stampen met de voet
o Staande tests
▪ Romberg-test
▪ Unterberger-test (marcheren)
▪ Four balance scale
▪ Sterrenloop-test : je laat de P. Naar voor en naar achter wandelen met de ogen dicht, een
probleem wanneer er een ster wordt gevormd
o Gang
▪ Normaal looppatroon beoordeling
• Houding (hoe ver de voeten uit elkaar staan)
• Stabiliteit
• Hoe hoog de voeten van de grond worden getild
• Traject van de beenzwaai en of er sprake is van circumductie
• Stijfheid en mate van kniebuiging
• Armslag
• Neiging om te vallen of in een bepaalde richting uit te wijken
• Snelheid en tempo
• Moeite met het starten of stoppen van de gang
• Onwillekeurige bewegingen die worden veroorzaakt door lopen
▪ Tandemgang
▪ Gedwongen gang
• 4. BLOEDDRUK ( ZIE POSTGRADUAAT )
o Belangrijke fysieke meting om klinische redeneringen te onderbouwen om twee verschillende
redenen:
▪ Beoordeling van het risico op een beroerte, met name vanuit de halsslagader, bij langdurige
hypertensie
▪ Beoordeling van acuut arterieel trauma in situ.
• Een stijging van de bloeddruk kan verband houden met acuut arterieel trauma,
waaronder van de interne halsslagader en de wervelslagaders
• 5. PALPATIE EN AUSCULTATIE ( ZIE POSTGRADUAAT )
o Gemeenschappelijke en interne halsslagaders, geen VBA
o Verandering van de polsslag geïdentificeerd als kenmerk van interne halsslagaderaandoening
o Asymmetrie (linker- versus rechtervaten) wordt als significant beschouwd
o Een pulserende, uitzetbare massa duidt op een arteriële aneurysma
o Een ruis bij auscultatie (rekening houdend met normale turbulentie) duidt op een significante
bevinding en moet worden bekeken in de context van andere klinische bevindingen.
o Een negatieve bevinding mag niet worden gebruikt om de hypothese van arteriële disfunctie uit te
sluiten.
o Op zichzelf is polspalpatie niet gevoelig of specifiek, maar het kan belangrijke gegevens opleveren
die leiden tot specifieke diagnoses en behandelingen.
