MFT - E-learning
Hoofdstuk 1: Pijn
Pijn ontstaat door vrijgekomen stoffen bij weefselschade de pijnreceptoren (nociceptoren)
stimuleren. Dit kan resulteren in voortgeleiding van de nociceptieve signalen. Na verwerking
in verschillende hersenstructuren resulteren deze signalen in pijnperceptie. Door
wisselwerking tussen de gemyeliniseerde A-δ-vezels en de niet-gemyeliniseerde C-vezels in
het ruggenmerg, vindt modulatie van deze nociceptieve informatie plaats.
Prostaglandines sensitiseren de nociceptoren en ze ontstaan via cyclo-oxygenase (COX) uit
arachidonzuur, een product van fosfolipiden uit de celmembraan. Zij versterken het
pijngevoel. Vocht treedt uit en dat verhoogd de druk in het weefsel wat ook pijn kan geven.
Aangrijpingspunten van analgetica:
- Paracetamol grijpt aan centraal in de hersenen en werkt ook koortsverlagend.
- NSAID’s remmen de perifere prostaglandineproductie door remming van de COX-
enzymen koortsverlagend, ontstekingsremmend, en pijnstillend.
- Opioïden bezetten specifieke receptoren in de hersenen en ruggenmerg. De
belangrijkste opioïdreceptoren zijn mu, kappa en delta. Pijnstillende effecten worden
vooral verkregen door de mu en kappa receptoren.
Bij acute pijn is behandeling gericht op herstel van weefselschade. Chronische pijn berust
meer op ontregeling in de verwerking van nociceptieve signalen. NRS pijnschaal met 0-10.
De pijn is acceptabel als de patiënt zegt dat de pijn acceptabel is, de patiënt geen
belemmeringen ondervindt in het doorademen, ophoesten of bewegen en als de patiënt een
pijnscore lager dan 4 heeft.
Hoofdstuk 2: Paracetamol
Werkingsmechanisme onbekend, het wijst op centraal aangrijpingspunt. Het heeft een
pijnstillende en koortsverlagende werking.
Doseringsvoorschrift: 4 maal daags (dd) 1000 mg en kan oraal, rectaal en intraveneus
worden toegedient. Bij dosisreductie is het voorschrift 4 dd (500 mg)
Bij overdosis raakt het conjugatiesysteem (verantwoordelijk voor binden van de toxische
metabolieten van paracetamol) verzadigd wat leidt tot leverschade. Bij specifieke patiënten
raakt treedt eerder verzadiging op en krijg je lagere dosering:
- Alcoholisme er treedt inductie op van het enzym wat paracetamol omzet tot het
toxische metaboliet. Normaal wordt dit snel ontgift door glutathion maar wanneer de
bindingscapaciteit van glutathion overschrijdt leidt dit tot leverschade.
- Leverfalen leidt tot toegenomen vorming van hepatotoxische metabolieten.
- Slechte voedingsstatus dit gaat gepaard met een afgenomen glutathionvoorraad
in de lever waardoor er minder toxische metabolieten gebonden kunnen worden.
Hoofdstuk 3: NSAIDs
Werkingsmechanisme van NSAIDs: ze remmen de prostaglandinesynthese door inhibitie
(remming) van COX. COX1 heeft voornamelijk huishuidfuncties, het zorgt voor adequate
functie van trombocyten en draagt bij aan maagprotectie + optimale doorbloeding van nier.
, COX2 wordt gevormd bij inflammatie en draagt o.a. bij aan koortsinductie en pijnperceptie.
Remming van COX2 leidt dus tot pijnstilling en verlaging van koorts en remming van de
ontstekingsreactie. Ongeveer een uur na het toedienen kan je pijnstillend effect verwachten.
Doseervoorschriften:
Basisdosis Maximale dagdosis Toedieningsroute
Diclofenac 3 dd 25-50 mg 200 mg Po/rect/im/iv
Naproxen 2 dd 250-500 mg 1500 mg (kortdurend) Po/rect
Ibuprofen 3-4 dd 200-600 mg 2400 mg Po/rect
NSAIDs hebben dus vooral nut bij aandoeningen waarbij perifere prostaglandineproductie
een rol speelt bij ontstaan van pijn.
Bijwerkingen:
Remming van de prostaglandineproductie door COX1 leidt tot toename van zuurproductie,
toename van diffusie van zuur door het maagslijmvlies en afname van de kwaliteit van het
maagslijmvlies. Dit geeft verhoogde kans op gastro-intestinale complicaties zoals ulcera,
perforaties en maagbloedingen. Patiënten met extra risico krijgen maagzuurremmer erbij,
dit is bij ouderen boven de 70, ervaring met ulcus en onbehandelde H. pylori-infectie in het
kader van ulcuslijden.
Maatregelen ter preventie van maagschade worden overwogen bij: leeftijd 60-70, co-
morbiditeit (tegelijk 2 stoornissen), co-medicatie, een hogere dosis NSAIDs
De nier is afhankelijk van de druk (P) en flow (Q) in de glomerulus. Deze zijn weer afhankelijk
van een adequaat effectief circulerend volume (ECV). Onder normale omstandigheden is de
doorstroming in de nieren slechts in geringe mate afhankelijk van de
prostaglandineproductie. Vermindering van het ECV leidt tot een afname van de renale
perfusie (doorstroming, aanvoerend blijft niet open). De nier wordt in dat geval in
toenemende mate prostaglandine-afhankelijk (want moet de aanvoerend openhouden) en
het Renine-Angiotensine-Aldosteron-Systeem (RAAS) wordt geactiveerd.
Activatie van het RAAS, leidt tot afgifte van angiotensine II en daarmee tot systematische
vasoconstrictie (vernauwen afvoerend vat). Prostaglandines zorgen voor dilatatie van de
afferente arteriole (aanvoerend vat) en heffen zo het vasoconstrictieve effect op. Door dit
mechanisme blijft de renale perfusie bij daling van ECV constant. NSAIDs remmen dit
compensatiemechanisme door remming van de prostaglandinesynthese. Het gelijktijdig
toedienen van RAAS remmers belemmert dit nog meer het compensatiesysteem wat leidt
tot nierfunctieverlies.
Hartfalenpatiënt: hebben minder druk op de nieren en daarom loop je meer risico op
nierfunctieverlies. NSAIDs geven zelf ook water- en zoutretentie, dus bij te veel infuus houd
je al het zout vast. En bij te weinig NSAID krijg je dus nierfunctieverlies.
Trombocytenfunctie:
NSAIDs remmen de trombocytenfunctie door remming van de tromboxaanproductie onder
invloed van COX1 in de trombocyt verhoogd de kans op bloedingen. De toediening van
NSAIDs moet worden onderbroken voorafgaand op intravasculaire toediening van
Hoofdstuk 1: Pijn
Pijn ontstaat door vrijgekomen stoffen bij weefselschade de pijnreceptoren (nociceptoren)
stimuleren. Dit kan resulteren in voortgeleiding van de nociceptieve signalen. Na verwerking
in verschillende hersenstructuren resulteren deze signalen in pijnperceptie. Door
wisselwerking tussen de gemyeliniseerde A-δ-vezels en de niet-gemyeliniseerde C-vezels in
het ruggenmerg, vindt modulatie van deze nociceptieve informatie plaats.
Prostaglandines sensitiseren de nociceptoren en ze ontstaan via cyclo-oxygenase (COX) uit
arachidonzuur, een product van fosfolipiden uit de celmembraan. Zij versterken het
pijngevoel. Vocht treedt uit en dat verhoogd de druk in het weefsel wat ook pijn kan geven.
Aangrijpingspunten van analgetica:
- Paracetamol grijpt aan centraal in de hersenen en werkt ook koortsverlagend.
- NSAID’s remmen de perifere prostaglandineproductie door remming van de COX-
enzymen koortsverlagend, ontstekingsremmend, en pijnstillend.
- Opioïden bezetten specifieke receptoren in de hersenen en ruggenmerg. De
belangrijkste opioïdreceptoren zijn mu, kappa en delta. Pijnstillende effecten worden
vooral verkregen door de mu en kappa receptoren.
Bij acute pijn is behandeling gericht op herstel van weefselschade. Chronische pijn berust
meer op ontregeling in de verwerking van nociceptieve signalen. NRS pijnschaal met 0-10.
De pijn is acceptabel als de patiënt zegt dat de pijn acceptabel is, de patiënt geen
belemmeringen ondervindt in het doorademen, ophoesten of bewegen en als de patiënt een
pijnscore lager dan 4 heeft.
Hoofdstuk 2: Paracetamol
Werkingsmechanisme onbekend, het wijst op centraal aangrijpingspunt. Het heeft een
pijnstillende en koortsverlagende werking.
Doseringsvoorschrift: 4 maal daags (dd) 1000 mg en kan oraal, rectaal en intraveneus
worden toegedient. Bij dosisreductie is het voorschrift 4 dd (500 mg)
Bij overdosis raakt het conjugatiesysteem (verantwoordelijk voor binden van de toxische
metabolieten van paracetamol) verzadigd wat leidt tot leverschade. Bij specifieke patiënten
raakt treedt eerder verzadiging op en krijg je lagere dosering:
- Alcoholisme er treedt inductie op van het enzym wat paracetamol omzet tot het
toxische metaboliet. Normaal wordt dit snel ontgift door glutathion maar wanneer de
bindingscapaciteit van glutathion overschrijdt leidt dit tot leverschade.
- Leverfalen leidt tot toegenomen vorming van hepatotoxische metabolieten.
- Slechte voedingsstatus dit gaat gepaard met een afgenomen glutathionvoorraad
in de lever waardoor er minder toxische metabolieten gebonden kunnen worden.
Hoofdstuk 3: NSAIDs
Werkingsmechanisme van NSAIDs: ze remmen de prostaglandinesynthese door inhibitie
(remming) van COX. COX1 heeft voornamelijk huishuidfuncties, het zorgt voor adequate
functie van trombocyten en draagt bij aan maagprotectie + optimale doorbloeding van nier.
, COX2 wordt gevormd bij inflammatie en draagt o.a. bij aan koortsinductie en pijnperceptie.
Remming van COX2 leidt dus tot pijnstilling en verlaging van koorts en remming van de
ontstekingsreactie. Ongeveer een uur na het toedienen kan je pijnstillend effect verwachten.
Doseervoorschriften:
Basisdosis Maximale dagdosis Toedieningsroute
Diclofenac 3 dd 25-50 mg 200 mg Po/rect/im/iv
Naproxen 2 dd 250-500 mg 1500 mg (kortdurend) Po/rect
Ibuprofen 3-4 dd 200-600 mg 2400 mg Po/rect
NSAIDs hebben dus vooral nut bij aandoeningen waarbij perifere prostaglandineproductie
een rol speelt bij ontstaan van pijn.
Bijwerkingen:
Remming van de prostaglandineproductie door COX1 leidt tot toename van zuurproductie,
toename van diffusie van zuur door het maagslijmvlies en afname van de kwaliteit van het
maagslijmvlies. Dit geeft verhoogde kans op gastro-intestinale complicaties zoals ulcera,
perforaties en maagbloedingen. Patiënten met extra risico krijgen maagzuurremmer erbij,
dit is bij ouderen boven de 70, ervaring met ulcus en onbehandelde H. pylori-infectie in het
kader van ulcuslijden.
Maatregelen ter preventie van maagschade worden overwogen bij: leeftijd 60-70, co-
morbiditeit (tegelijk 2 stoornissen), co-medicatie, een hogere dosis NSAIDs
De nier is afhankelijk van de druk (P) en flow (Q) in de glomerulus. Deze zijn weer afhankelijk
van een adequaat effectief circulerend volume (ECV). Onder normale omstandigheden is de
doorstroming in de nieren slechts in geringe mate afhankelijk van de
prostaglandineproductie. Vermindering van het ECV leidt tot een afname van de renale
perfusie (doorstroming, aanvoerend blijft niet open). De nier wordt in dat geval in
toenemende mate prostaglandine-afhankelijk (want moet de aanvoerend openhouden) en
het Renine-Angiotensine-Aldosteron-Systeem (RAAS) wordt geactiveerd.
Activatie van het RAAS, leidt tot afgifte van angiotensine II en daarmee tot systematische
vasoconstrictie (vernauwen afvoerend vat). Prostaglandines zorgen voor dilatatie van de
afferente arteriole (aanvoerend vat) en heffen zo het vasoconstrictieve effect op. Door dit
mechanisme blijft de renale perfusie bij daling van ECV constant. NSAIDs remmen dit
compensatiemechanisme door remming van de prostaglandinesynthese. Het gelijktijdig
toedienen van RAAS remmers belemmert dit nog meer het compensatiesysteem wat leidt
tot nierfunctieverlies.
Hartfalenpatiënt: hebben minder druk op de nieren en daarom loop je meer risico op
nierfunctieverlies. NSAIDs geven zelf ook water- en zoutretentie, dus bij te veel infuus houd
je al het zout vast. En bij te weinig NSAID krijg je dus nierfunctieverlies.
Trombocytenfunctie:
NSAIDs remmen de trombocytenfunctie door remming van de tromboxaanproductie onder
invloed van COX1 in de trombocyt verhoogd de kans op bloedingen. De toediening van
NSAIDs moet worden onderbroken voorafgaand op intravasculaire toediening van
