Cerebrale metastasen
1 General epidemiology.........................................................................................................................2
2 Generally accepted indications for neurosurgical resection...............................................................2
2.1 Old guidelines → still applicable?...............................................................................................2
2.2 Surgical resection = local treatment modality............................................................................4
2.2.1 Descriptive statistical analysis of a real life cohort of 2419 patients with brain metastases
of solid cancers............................................................................................................................5
2.2.2 GPA score: graded prognostic assessment score................................................................5
2.3 Surgical contribution = reduction of the local mass effect..........................................................6
2.3.1 To deal with an immediately life threatening intracranial hypertension (‘life saving
surgery’)......................................................................................................................................6
2.3.2 To relieve neurological symptoms......................................................................................7
2.4 Surgical contribution = excision of tumoral mass (cytoreduction)..............................................8
2.4.1 To improve the local disease control..................................................................................8
2.5 Surgical contribution = rarely stereotactic biopsy.......................................................................8
3 Supporting Evidence for neurosurgical resection...............................................................................9
3.1 Does surgical resection of a single brain metastasis improve overall survival?..........................9
3.2 Does surgical resection of a single brain metastasis improve local cerebral disease control?....9
3.3 Does resection of a single brain meta improve symptom relief?..............................................10
4 Considerations in operative technique.............................................................................................10
4.1 Safety, efficacy and function preservation................................................................................10
4.2 Qua techniek: 2 aspecten die belangrijk zijn:............................................................................11
4.2.1 MARGE: Yoo et al. Reduced local recurrence of a single brain metastasis through
microscopic total resection. J Neurosurg 2009, 110:730-736....................................................11
4.2.2 EN BLOC VS PIECEMEAL: Patel et al. Factors influencing the risk of local recurrence after
resection of a single brain metastasis. J Neurosurg dec 2009, epub ahead of publication........13
5 Radiation therapies...........................................................................................................................14
5.1 WBRT still the standard?...........................................................................................................14
5.2 From whole-brain RT to SRT.....................................................................................................14
5.2.1 Increasing importance of SRT:..........................................................................................14
5.3 Radiosurgery: replacing surgery? replacing RT? combining modalities?..................................16
5.4 Surgery or radiosurgery for single brain metastasis?................................................................17
5.5 LITT or laser interstitial thermal therapy..................................................................................18
5.6 Current guidelines....................................................................................................................18
6 Systemic therapies............................................................................................................................19
6.1 Subtype switching.....................................................................................................................19
6.2 TDxd..........................................................................................................................................20
6.3 Weighing local therapy vs systemic therapy.............................................................................20
7 Take home messages........................................................................................................................20
1
,1 General epidemiology
● Brain metastasis complicates systemic malignancies in 30% of cancer patients.
○ uitzaaiingen van tumoren naar de hersenen
○ niet zeldzaam: life time risico van mensen met kankerdiagnoses: 30%
○ subklinisch: niet alle mensen komen hiermee in de kliniek
■ indolent en beperkt
■ laat in ziekteverloop wanneer andere symptomen van de aandoening de
symptomen van de maligniteit overtreft
○ nooit puur lokaal - altijd ergens een regio van oorsprong in een ander orgaan
■ long
■ huid
■ borst
■ schildklier
■ Klieren
● (max) 30% of the brain metastases are 'single' metastases.
○ maar 1 in hele hersenen
● Brain metastases are 4x more frequent than all the other 'intracranial tumors' together
○ metastasen in de hersenen dus frequenter
○ komt omdat de primaire tumoren in andere organen veel frequenter zijn in absolute
cijfers
○ waarom zoveel risico?
○ toenemende successen van systeemtherapie (therapie die overal in het lichaam
geraakt)
○ meeste organen worden goed bereikt
○ maar de hersenen veel minder
■ = sanctuary site
■ schuiloord van kankercellen
2 Generally accepted indications for neurosurgical resection
2.1 Old guidelines → still applicable?
U.S. Department of Health & Human Services - AHR: Agency for Healthcare Research and Quality -
National Guideline
→ goed uitgewerkte site voor nationale guidelines ⇒ mooi startpunt
2
, 1. Single brain metastasis AND Significant mass effect (symptoms !) or no pathologic
confirmation of the primary: surgical resection if feasible
○ je weet nog niet zeker welk primair gezwel de metastase veroorzaakt, omdat er
geen weefselbewijs
■ bv: patiënt heeft een ringvormige laesie in het brein.
■ CT thorax toont misschien een verdachte longnodulus, maar niet biopt-baar.
■ De hersenlaesie geeft een mass effect of symptomen.
■ Dan ga je resecteren omdat: je tegelijk decompressie doet én het stuk tumor
nodig hebt voor pathologie ⇒ systeemtherapie bepalen
○ → vroeger gingen ze enkel eenvoudige metastasen opereren
■ statistisch geassocieerd met grotere kans op unieke ervaring
■ wss nergens anders micro-metastasen
○ nu: niet meer helemaal juist
■ zelden of nooit mensen opereren met meerdere metastasen
● je bent te laat, je loopt achter de feiten aan
● er zijn er wss meer ⇒ gaan weer vermenigvuldigen
■ ↔ symptomen: couranter, minder streng
● ⇒ heelkunde gaat pt symptomatisch verbeteren
2. Single brain metastasis, asymptomatic: therapy depends on
○ Extent and activity of the extracranial disease
○ General medical condition and performance status = systemische ziekteload
■ → enkel wnr alles buiten de hersenen stabiel is: lokale therapie zoals
chirurgie
○ Patient's preference
3. Stable or absent extracranial disease:
○ Better OS and freedom from neurologic progression if surgery preceeds WBRT
shown in 2 RCT
■ Bij patiënten met een enkelvoudige hersenmetastase en stabiele of geen
extracraniële ziekte is er bewijs (2 RCT’s) dat eerst opereren en pas daarna
whole-brain radiotherapie (WBRT) leidt tot:
● betere overleving
● langere periode zonder neurologische progressie
● betere lokale ziektecontrole
■ Dit sluit aan bij de uitleg van de prof: chirurgie geeft snelle cytoreductie
(grote tumorlast in één keer weg), en vooral bij een solitaire metastase met
lage systemische tumorload levert dat oncologisch voordeel op.
○ No advantage of surgery in OS and QOL seen in I RCT (more EC disease however in
this trial)
■ Eén studie vond geen verschil in overleving of levenskwaliteit tussen
chirurgie+WBRT versus WBRT alleen.
■ De prof vermeldt waarom: die studie had slechtere patiënten, namelijk veel
extracraniële ziekte.
■ Bij wie de ziekte buiten de hersenen toch actief is, heeft een lokale
hersenoperatie weinig impact op globale overleving, omdat de systemische
progressie het verloop bepaalt ⇒ de systemische ziekte load is een kritieke
selectiefactor voor chirurgie.
4. very radiosensitive metas (SCLC, leukemia, lymphoma, germ cell tumor): WBRT alone
○ indien primaire tumor goed reageert op radiotherapie ⇒ uitsluiten chirurgie
3
1 General epidemiology.........................................................................................................................2
2 Generally accepted indications for neurosurgical resection...............................................................2
2.1 Old guidelines → still applicable?...............................................................................................2
2.2 Surgical resection = local treatment modality............................................................................4
2.2.1 Descriptive statistical analysis of a real life cohort of 2419 patients with brain metastases
of solid cancers............................................................................................................................5
2.2.2 GPA score: graded prognostic assessment score................................................................5
2.3 Surgical contribution = reduction of the local mass effect..........................................................6
2.3.1 To deal with an immediately life threatening intracranial hypertension (‘life saving
surgery’)......................................................................................................................................6
2.3.2 To relieve neurological symptoms......................................................................................7
2.4 Surgical contribution = excision of tumoral mass (cytoreduction)..............................................8
2.4.1 To improve the local disease control..................................................................................8
2.5 Surgical contribution = rarely stereotactic biopsy.......................................................................8
3 Supporting Evidence for neurosurgical resection...............................................................................9
3.1 Does surgical resection of a single brain metastasis improve overall survival?..........................9
3.2 Does surgical resection of a single brain metastasis improve local cerebral disease control?....9
3.3 Does resection of a single brain meta improve symptom relief?..............................................10
4 Considerations in operative technique.............................................................................................10
4.1 Safety, efficacy and function preservation................................................................................10
4.2 Qua techniek: 2 aspecten die belangrijk zijn:............................................................................11
4.2.1 MARGE: Yoo et al. Reduced local recurrence of a single brain metastasis through
microscopic total resection. J Neurosurg 2009, 110:730-736....................................................11
4.2.2 EN BLOC VS PIECEMEAL: Patel et al. Factors influencing the risk of local recurrence after
resection of a single brain metastasis. J Neurosurg dec 2009, epub ahead of publication........13
5 Radiation therapies...........................................................................................................................14
5.1 WBRT still the standard?...........................................................................................................14
5.2 From whole-brain RT to SRT.....................................................................................................14
5.2.1 Increasing importance of SRT:..........................................................................................14
5.3 Radiosurgery: replacing surgery? replacing RT? combining modalities?..................................16
5.4 Surgery or radiosurgery for single brain metastasis?................................................................17
5.5 LITT or laser interstitial thermal therapy..................................................................................18
5.6 Current guidelines....................................................................................................................18
6 Systemic therapies............................................................................................................................19
6.1 Subtype switching.....................................................................................................................19
6.2 TDxd..........................................................................................................................................20
6.3 Weighing local therapy vs systemic therapy.............................................................................20
7 Take home messages........................................................................................................................20
1
,1 General epidemiology
● Brain metastasis complicates systemic malignancies in 30% of cancer patients.
○ uitzaaiingen van tumoren naar de hersenen
○ niet zeldzaam: life time risico van mensen met kankerdiagnoses: 30%
○ subklinisch: niet alle mensen komen hiermee in de kliniek
■ indolent en beperkt
■ laat in ziekteverloop wanneer andere symptomen van de aandoening de
symptomen van de maligniteit overtreft
○ nooit puur lokaal - altijd ergens een regio van oorsprong in een ander orgaan
■ long
■ huid
■ borst
■ schildklier
■ Klieren
● (max) 30% of the brain metastases are 'single' metastases.
○ maar 1 in hele hersenen
● Brain metastases are 4x more frequent than all the other 'intracranial tumors' together
○ metastasen in de hersenen dus frequenter
○ komt omdat de primaire tumoren in andere organen veel frequenter zijn in absolute
cijfers
○ waarom zoveel risico?
○ toenemende successen van systeemtherapie (therapie die overal in het lichaam
geraakt)
○ meeste organen worden goed bereikt
○ maar de hersenen veel minder
■ = sanctuary site
■ schuiloord van kankercellen
2 Generally accepted indications for neurosurgical resection
2.1 Old guidelines → still applicable?
U.S. Department of Health & Human Services - AHR: Agency for Healthcare Research and Quality -
National Guideline
→ goed uitgewerkte site voor nationale guidelines ⇒ mooi startpunt
2
, 1. Single brain metastasis AND Significant mass effect (symptoms !) or no pathologic
confirmation of the primary: surgical resection if feasible
○ je weet nog niet zeker welk primair gezwel de metastase veroorzaakt, omdat er
geen weefselbewijs
■ bv: patiënt heeft een ringvormige laesie in het brein.
■ CT thorax toont misschien een verdachte longnodulus, maar niet biopt-baar.
■ De hersenlaesie geeft een mass effect of symptomen.
■ Dan ga je resecteren omdat: je tegelijk decompressie doet én het stuk tumor
nodig hebt voor pathologie ⇒ systeemtherapie bepalen
○ → vroeger gingen ze enkel eenvoudige metastasen opereren
■ statistisch geassocieerd met grotere kans op unieke ervaring
■ wss nergens anders micro-metastasen
○ nu: niet meer helemaal juist
■ zelden of nooit mensen opereren met meerdere metastasen
● je bent te laat, je loopt achter de feiten aan
● er zijn er wss meer ⇒ gaan weer vermenigvuldigen
■ ↔ symptomen: couranter, minder streng
● ⇒ heelkunde gaat pt symptomatisch verbeteren
2. Single brain metastasis, asymptomatic: therapy depends on
○ Extent and activity of the extracranial disease
○ General medical condition and performance status = systemische ziekteload
■ → enkel wnr alles buiten de hersenen stabiel is: lokale therapie zoals
chirurgie
○ Patient's preference
3. Stable or absent extracranial disease:
○ Better OS and freedom from neurologic progression if surgery preceeds WBRT
shown in 2 RCT
■ Bij patiënten met een enkelvoudige hersenmetastase en stabiele of geen
extracraniële ziekte is er bewijs (2 RCT’s) dat eerst opereren en pas daarna
whole-brain radiotherapie (WBRT) leidt tot:
● betere overleving
● langere periode zonder neurologische progressie
● betere lokale ziektecontrole
■ Dit sluit aan bij de uitleg van de prof: chirurgie geeft snelle cytoreductie
(grote tumorlast in één keer weg), en vooral bij een solitaire metastase met
lage systemische tumorload levert dat oncologisch voordeel op.
○ No advantage of surgery in OS and QOL seen in I RCT (more EC disease however in
this trial)
■ Eén studie vond geen verschil in overleving of levenskwaliteit tussen
chirurgie+WBRT versus WBRT alleen.
■ De prof vermeldt waarom: die studie had slechtere patiënten, namelijk veel
extracraniële ziekte.
■ Bij wie de ziekte buiten de hersenen toch actief is, heeft een lokale
hersenoperatie weinig impact op globale overleving, omdat de systemische
progressie het verloop bepaalt ⇒ de systemische ziekte load is een kritieke
selectiefactor voor chirurgie.
4. very radiosensitive metas (SCLC, leukemia, lymphoma, germ cell tumor): WBRT alone
○ indien primaire tumor goed reageert op radiotherapie ⇒ uitsluiten chirurgie
3
