Volledige samenvatting - Initiatie tot medisch wetenschappelijk onderzoek

INITIATIE MEDISCH WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK
HOOFDSTUK 1
1. Inleiding

De laatste dicennia zijn er talrijke nieuwe medische
ontwikkelingen gedaan, zoals vaccins en hersenscans.
Hoewel deze ontwikkelingen zorgen voor een grote
vooruitgang in de geneeskunde, zorgen ze ook voor nieuwe
uitdagingen.

Vb: ontdekking van antibiotica (“infectieziekten zijn
overwonnen”)  atibioticaresistentie en nieuwe
pathogenen

Data overload:




2. Evidence-based practice

Deze grafiek laat zien hoeveel medische
procedures er zijn en in welke mate ze
ondersteund worden door RCT-onderzoek:

- Links: 52,6% v/d procedures is onderzocht
met RCT’s, 47,4% is niet onderzocht met
RCT’s.
- Midden en rechts: slechts een kleiner deel
van alle procedures heeft sterk bewijs uit
RCT’s met lage bias of voldoende grote
steekproefvorming.  groot deel v/d
medische handelingen niet stevig
onderbouwd met hoogwaardig onderzoek.

 Er is nog veel klinische praktijk die plaatsvindt zonder robuust wetenschappelijk bewijs, een
uitdaging voor evidence-based zorg.

Deze stroomdiagram illustreert het traject van
wetenschappelijk bewijs naar patiëntenzorg en
waar het vaak misgaat:

- Science: wetenschappelijke inzichten worden
ontdekt, maar vaak slecht beheerd of
gedeeld.
- Evidence: onderzoeksresultaten worden niet
optimaal benut.
- Care: i/d praktijk wordt niet altijd volgens de beste beschikbare kennis gehandeld.
- Patient Experience: Ervaringen van patiënten worden vervolgens weer slecht vastegeld.

Al deze lekken leien tot ‘missed opportunities, waste and harm’ = gemiste kans om zorg te verbeteren,
verspilling van middelen en soms zelf schade.

, Er is een kloof tussen wetenschap, bewijs en praktijk. Om echte ‘learning healthcare systems’ te
creëren, moeten we die kloof dichten.

Deze piramide toont de hiërarchie van wetenschappelijk bewijs (van laag naar hoog in kwaliteit):

- Primaire studies: originele onderzoeken, zoals individuele RCT’s
of observationele studies.
- Synthesen: systematische reviews die meerdere primaire studies
samenvatten.
- Synopsissen van synthesen: korte samenvattingen en
beoordelingen van systematische reviews.
- Summaries: richtlijnen en ‘point-of-care’ bronnen die
aanbevelingen geven.
- Systemen: beslissingsondersteuning geïntegreerd in
elektronische patiëntendossiers.

 Hoe hoger in de piramide, hoe sterker en bruikbaarder het
bewijs, want het combineert en interpreteert lagere niveaus van informatie.



3. Randomized controlled trials (RCT’s)

RCT’s zijn de beste primaire studies die nog geen systematic reviews zijn.

- Randomised = per toeval toewijzen aan groep
- Controlled = met controle groep
o Interventie:
 (Nieuwe) behandeling
 Advies
 Kine
o Controle:
 Placebo
 Andere interventie
 Gewoonlijke zorg
- Trial = experiment

Valkuilen of risico op bias (= vertekening van de resultaten):

- Systematische error
- Overschatting of onderschatting van echte effect
- Richting onvoorspelbaar  niet te corrigeren
- Door methodologische fouten


Vb: 2 studies over het effect van postmenopauzale hormoonsubstitutie op hart- en vaatziekten

- 1e studie: observationele studie, kijken naar de wereld, verschillen beschrijven tussen groep die wel
oestrogenen neemt en groep die het niet neemt  niet-gerandomiseerd  ‘healty user bias’:
vrouwen die vrijwillig HST namen waren gemiddeled gezonder, rijker, beter opgeleid, rookten
minder, aten gezonder  deze factoren verlagen op zichzelf hart- en vaatrisico.
- 2e studie: RCT, randomisatie  gelijke verdeling van confounders  HST verhoogt risico op hart- en
vaatziekten.

Vb: studie over inslagen op vliegtuig;

Obv de inslagen op de vliegtuigen die ze zagen moesten ze suggereren waar
het vliegtuig versterkt moest worden  bias, want vliegtuigen die bv in
cockpit geraakt zijn, zijn neergestort en hebben we geen data over 
vliegtuigen juist versterken waar geen rode stippen zijn.

, Wat is de ideale RCT?




- Representatief
o Studie altijd met steekproef (peiling vs verkiezingen)
o Wie is doelgroep?
o Hoe werd steekproef getrokken?
o Hoe werden deelnemers actief benaderd?
o Wie stemde er toe om deel te nemen?
- Voldoende groot
o Precisie  random error vermijden
o Bias vs imprecisie
 Bias: telkens dezelfde fout
 Imprecisie: telkens andere fout
o Hoe groter de steekproef, hoe precieser het
resultaat
- Randomisatie
o Elke persoon heeft dezelfde kans op inclusie in de indexgroep als in de controlegroep
 balans in prognostische factoren (+/-)
o Goede randomisatie methode
 Niet beïnvloedbaar
 Prognostische factoren in balans
o Allocation concealment = Blinderen van randomisatie
 Vermijden van ‘Brigitte effect’
 Zonder allocation concealment: effect van interventie tot 40% groter
- Vergelijkbaarheid van groepen
o Effect van confounders uitsluiten
o Confounder = factor die effect verstoort

- Placebo effect uitschakelen
o Blindering patiënt
 Geen blindering:
 Meer effect op subjectieve uitkomsten! Pijn, levenskwaliteit
 Meer co-interventies (patient demand)
 Meer uitval (patient concern/dissatisfaction)
 Medicatie
 Identiek uitzicht, smaak, geur
 Placebo en verum gemaskeerd
 Niet-medicamenteuze interventies
 Sham incisie
o Blindering behandelend arts
 Voorkomen van selectieve uitvergroting van placebo-effect
 Co-interventies
 Contaminatie
Opm: ‘open labeled placebo’ = placebo effect werkt, ookal weten de mensen dat het placebo is.

- Uitval = attrition rate
o Niet iedereen maakt een trial af
o Waarom?
 Toeval?
 Door de actieve behandeling?
o Best case – worst case scenario