PRE-ANALYTISCHE STAALNAME EN
MONSTERTYPES
MICROBIOLOGIE
INTRODUCTIE
Carbage in = garbage out!
MICROBIOLOGISCHE RESULTATEN
• 3 redenen waarom je een bacterie/ virus/ schimmel/ … in een staal terug kan vinden
o Pathogeen die infectie veroorzaakt
o Contaminatie
o Kolonisatie
PATHOGEEN?
• Infectie
= aanwezigheid van mciro-organismen die schade toebrengen
o Vroeger: rubor, dolor, calor, tumor en function leasa, maar dit is vnl. van toepassing voor
weke delen. Niet alles dat rood ziet bv. is van een bacterie,… Rubor geldt enkel voor
specifieke infecties. Op de schade kan je altijd afgaan (dus zoals definitie van infectie
hierboven)
• Afhankelijk van pathogeniciteit kiem én klinisch beeld
o S. aureus op intacte huid = normale flora
o S. aureus in geïnfecteerde snijwonde = pathogeen
Of iets dus pathogeen is hangt af van of het een infectie is en is ook afhankelijk van de pathogeniciteit en het
klinisch beeld.
CONTAMINATIE
Door slechte afname techniek
• Micro-organisme vanuit extern in het staal
o Veger per ongeluk ook langs bed van patiënt
o Met vinger over dopje van hemocultuur
o (onafgeschermd) niezen op een sputumstaal
• Andere m.o. van de patiënt mee in het staal
o Normale flora (van elders)
o Vb. urinestaal in contact met peri-anale regio
o Vb. keelflora in een mediastinaal klierbiopt
KOLONISATIE
• Aanwezigheid van bacteriën op lichaamslocatie zonder infectie
• Normale flora en abnormale flora
o Keelflora
o Soms door vreemd materiaal (bv. urinaire verblijfssondes)
1
, o Door open wonde (blootstelling aan omgeving)
Eigenlijk zijn we allemaal gekoloniseerd. Zo lang er geen infectie tekenen zijn, dan is het geen pathogeen. Er zijn
er dan waarschijnlijk wel die niet in de wonde moeten zitten, maar zo lang ze patiënt geen pijn doen en er dus
geen infectie is, is het geen pathogeen.
DIFFERENTIATIE
• Is het m.o. normale flora?
o Bv. S. pneumoniae uit CSV vs. S. pneumoniae uit keel → pneumokok in CSV is sowieso
pathogeen! Pneumokok in de keel is niet pathogeen
• Is het m.o. gekend voor de pathogeniciteit op die plek?
o Bv. S. pneumoniae uit BAL vs. S. pneumoniae uit keel → als in BAL, waarschijnlijk pneumonie
• Is er sprake van infectie, inflammatie, schade?
o Bv. S. pneumoniae uit BAL in lage aantallen bij kindje zonder tekenen van pneumonie
Belang van goede afnametechniek + juiste staal voor ziektebeeld!
VERSCHILLENDE MONSTERTYPES
• Voornaamste klassen: bloed, respiratoire stalen, urine, stoelgang, vochten, vegers en weefsel.
• Niet besproken: huidschilfers, haren en nagels, speeksel, omgevingsstalen
BLOED VOOR (MYCO)BACTERIËLE KWEEK
BLOED IS IN PRINCIPE STERIEL
Het bloed dat door ons lichaam stroomt is in principe steriel.
• Tanden poetsen, rectale biopsie → transiënte bacteriëmie is mogelijk (gaat vaak gewoon weg)
o Eender welke interventie je ondergaat, er kan altijd een transiënte bacteriëmie optreden,
maar met een normale immuniteit is dit meestal geen probleem
• Infectiehaard (abces, wonde, pneumonie,..) → bacteriëmie → sepsis → shock
o Infectiehaard met veel bacteriën → kunnen aanleiding geven tot persistente bacteriëmie →
veel moeilijker voor lichaam om zelf de bacteriën te doden → bacteriën komen in de
bloedbaan → sepsis → kan leiden tot shock, want bloeddruk kan niet meer behouden blijven,
hartslag verhoogd en we krijgen multi-orgaanfalen → dodelijk als je niets doet
• Opsporen via bloedkweken
o Flessen vullen met bloed en toestel monitort en geeft aan wanneer een fles positief is.
Daarna wordt er een gramkleuring gedaan en wordt het op een voedingsbodem gezet
TOESTEL
Het systeem maakt gebruik van een colorimetrische sensor en gereflecteerd licht om de
aanwezigheid en productie van kooldioxide te controleren. De flesjes hebben onderaan een
sensor zitten, deze is pH-gevoelig. De bacteriën in het bloed van de patiënt gaan gebruik maken
van dit bloed, ze gaan namelijk kooldioxide produceren doordat ze de substraten in het
kweekmedium metaboliseren. Dit zorgt voor een pH-omslag en deze pH-omslag gaat gepaard
met een kleurverandering (van groen naar geel) van de gasdoorlatende sensor aan de onderkant
van de kweekfles. Er wordt continue een lichtsignaal uitgestraald en deze meet of er een
kleuromslag van de sensor is. Bloed kweken: je krijg signaal als er kleuromslag is.
2
,MEDIUM VAN HEMOCULTUURFLES
• Anticoagulantie
o Meest gebruikt: sodium polyanethol sulfonate (SPS)
▪ Concentratie tussen 0,0125-0,5%
▪ Inaciveert complementfactoren en lysozyme
▪ Inhibeert bactericide effecten van serum, fagocytose van cellen en aminoglycosides
▪ Echter ook inhibitie van sommige kiemen (Neisseria spp., Streptobacillus
moniliformis, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis,…)
• Neutraliserende agentia
o Adsorberende polymetrische korrels
▪ Om antibacteriële middelen te neutraliseren
▪ Non-specifieke adsorptie van andere factoren die bacteriële groei kunnen inhiberen
Gassamenstelling in de fles is hetgene dat verschilt (aeroob vs. anaëroob).
Grootste risico bij ondervulde flessen is vals negativiteit, want je hebt al weinig bloed dus heel weinig bacteriën
die iets kunnen produceren.
VOLWASSENEN
• Tussen 1 à 10 CFU per ml bloed (50% zelf < 1 CFU) (we gaan op zoek naar 1 CFU/ fles
• Meer bloed = meer opbrengst (10 → 20 ml = 30% meer positieve kweken)
• Minimum aanbevolen hoeveelheid = 20 ml (2 flessen van 10 ml = 1 “set”)
KINDEREN
• Hogere bacterial load dan volwassenen (> 100 CFU/ ml)
• Minder totaal bloedvolume → gebruik “pedfles” (2 à 5 ml bloed)
• Vanaf ongeveer 36 kg → volwassen hemoculturen nemen
• Kinderen hebben meer colony forming units circuleren
WANNEER TE NEMEN?
Wanneer nemen we best hemoculturen?
• Niet alleen bij koorts – ook andere tekenen van (beginnende) sepsis
• Liefst voorafgaand aan antibioticatoediening
o Cave: golden hour = each hour delay in treatment reduces sepsis
survival by 7,6% (bij spoedgevallen kan dit dus niet altijd)
HOE
• Afname moet sterile gebeuren
• Risico op contaminatie verminderen door
o Venapunctie (intravasculaire catheters OR 2,7 op contaminatie-
o Bovenste extremiteiten
3
, VOORBEELD UIT DE PRAKTIJK: KATHEDERSEPSIS
Het kan zijn dat de insteekplaats van de katheder rood begint te zien en zwelling vertoont etc → kan
beginnende kathedersepsis zijn. Er zijn verschillende types katheders (DVC, arterieel, perifeer infuus, PAC,..), dit
is voor het lichaam dan ook “vreemd materiaal”.
Diagnose voor kathedersepsis:
• Patiënt met koorts, rillingen en/of hypotensie
• Exit-site infectie
• Pathogeen (DD contaminant) uit bloedkweken, niet gerelateerd aan andere infectiehaard
o Diagnostiek op verschillende manieren mogelijk
▪ Katheder blijft ter plekke
→ Gepaarde hemocultuursets (1 set perifeer, 1 set centraal) – kijken naar DTTP
▪ Katheder verwijderen
→ Kathedertip kweken en perifere hemcultuurset nemen
*DTTP = differential time to positivity
KATHEDERTIP KWEKEN
• Ongeveer 5 cm van de distale tip
• Cave: passeert de huid bij verwijderen
• Semi-kwantitatief via “Maki roll” (met steriele pincet rol je de tip heen en weer over agar, zo
heb je buitenkant van de katheder bemonsterd)
o Meest gebruiksvriendelijke methode
o Bemonstering van buitenzijde
o Afkapwaarde voor kolonisatie ≥ 15 CFU
• Kwantitatief (bv. sonicatie of vortexing)
o Meer arbeidsintensief
o Bemonstering van buitenzijde én lumen
o Afkapwaarde voor kolonisatie ≥ 100 CFU
OEFENING
Je werkt mee aan studie over patiënten met cathetersepsis. Jij zal de pathogenen in kaart brengen en
bestuderen op virulentiegenen.
Welke materialen zou je willen includeren?
• De tip van de katheters, meer is niet nodig
• Enkel de aërobe hemocultuurfles, ongeacht de herkomst
• De perifere set hemoculturen genomen na start van antibiotica
• Set hemoculturen via catheter én perifeer genomen voor start antibiotica
→ laatste optie: perifeer genomen (dus niet via plastic)
BLOED VOOR MOLECULAIRE DIAGNOSTIEK
Matrices: EDTA (volbloed en plasma) en serum. RT-PCR: kwalitatief (aanwezigheid virus), kwantitatief: bepaling
virale lading (bv therapierespons monitoren). Niet echt diep op ingegaan.
4
MONSTERTYPES
MICROBIOLOGIE
INTRODUCTIE
Carbage in = garbage out!
MICROBIOLOGISCHE RESULTATEN
• 3 redenen waarom je een bacterie/ virus/ schimmel/ … in een staal terug kan vinden
o Pathogeen die infectie veroorzaakt
o Contaminatie
o Kolonisatie
PATHOGEEN?
• Infectie
= aanwezigheid van mciro-organismen die schade toebrengen
o Vroeger: rubor, dolor, calor, tumor en function leasa, maar dit is vnl. van toepassing voor
weke delen. Niet alles dat rood ziet bv. is van een bacterie,… Rubor geldt enkel voor
specifieke infecties. Op de schade kan je altijd afgaan (dus zoals definitie van infectie
hierboven)
• Afhankelijk van pathogeniciteit kiem én klinisch beeld
o S. aureus op intacte huid = normale flora
o S. aureus in geïnfecteerde snijwonde = pathogeen
Of iets dus pathogeen is hangt af van of het een infectie is en is ook afhankelijk van de pathogeniciteit en het
klinisch beeld.
CONTAMINATIE
Door slechte afname techniek
• Micro-organisme vanuit extern in het staal
o Veger per ongeluk ook langs bed van patiënt
o Met vinger over dopje van hemocultuur
o (onafgeschermd) niezen op een sputumstaal
• Andere m.o. van de patiënt mee in het staal
o Normale flora (van elders)
o Vb. urinestaal in contact met peri-anale regio
o Vb. keelflora in een mediastinaal klierbiopt
KOLONISATIE
• Aanwezigheid van bacteriën op lichaamslocatie zonder infectie
• Normale flora en abnormale flora
o Keelflora
o Soms door vreemd materiaal (bv. urinaire verblijfssondes)
1
, o Door open wonde (blootstelling aan omgeving)
Eigenlijk zijn we allemaal gekoloniseerd. Zo lang er geen infectie tekenen zijn, dan is het geen pathogeen. Er zijn
er dan waarschijnlijk wel die niet in de wonde moeten zitten, maar zo lang ze patiënt geen pijn doen en er dus
geen infectie is, is het geen pathogeen.
DIFFERENTIATIE
• Is het m.o. normale flora?
o Bv. S. pneumoniae uit CSV vs. S. pneumoniae uit keel → pneumokok in CSV is sowieso
pathogeen! Pneumokok in de keel is niet pathogeen
• Is het m.o. gekend voor de pathogeniciteit op die plek?
o Bv. S. pneumoniae uit BAL vs. S. pneumoniae uit keel → als in BAL, waarschijnlijk pneumonie
• Is er sprake van infectie, inflammatie, schade?
o Bv. S. pneumoniae uit BAL in lage aantallen bij kindje zonder tekenen van pneumonie
Belang van goede afnametechniek + juiste staal voor ziektebeeld!
VERSCHILLENDE MONSTERTYPES
• Voornaamste klassen: bloed, respiratoire stalen, urine, stoelgang, vochten, vegers en weefsel.
• Niet besproken: huidschilfers, haren en nagels, speeksel, omgevingsstalen
BLOED VOOR (MYCO)BACTERIËLE KWEEK
BLOED IS IN PRINCIPE STERIEL
Het bloed dat door ons lichaam stroomt is in principe steriel.
• Tanden poetsen, rectale biopsie → transiënte bacteriëmie is mogelijk (gaat vaak gewoon weg)
o Eender welke interventie je ondergaat, er kan altijd een transiënte bacteriëmie optreden,
maar met een normale immuniteit is dit meestal geen probleem
• Infectiehaard (abces, wonde, pneumonie,..) → bacteriëmie → sepsis → shock
o Infectiehaard met veel bacteriën → kunnen aanleiding geven tot persistente bacteriëmie →
veel moeilijker voor lichaam om zelf de bacteriën te doden → bacteriën komen in de
bloedbaan → sepsis → kan leiden tot shock, want bloeddruk kan niet meer behouden blijven,
hartslag verhoogd en we krijgen multi-orgaanfalen → dodelijk als je niets doet
• Opsporen via bloedkweken
o Flessen vullen met bloed en toestel monitort en geeft aan wanneer een fles positief is.
Daarna wordt er een gramkleuring gedaan en wordt het op een voedingsbodem gezet
TOESTEL
Het systeem maakt gebruik van een colorimetrische sensor en gereflecteerd licht om de
aanwezigheid en productie van kooldioxide te controleren. De flesjes hebben onderaan een
sensor zitten, deze is pH-gevoelig. De bacteriën in het bloed van de patiënt gaan gebruik maken
van dit bloed, ze gaan namelijk kooldioxide produceren doordat ze de substraten in het
kweekmedium metaboliseren. Dit zorgt voor een pH-omslag en deze pH-omslag gaat gepaard
met een kleurverandering (van groen naar geel) van de gasdoorlatende sensor aan de onderkant
van de kweekfles. Er wordt continue een lichtsignaal uitgestraald en deze meet of er een
kleuromslag van de sensor is. Bloed kweken: je krijg signaal als er kleuromslag is.
2
,MEDIUM VAN HEMOCULTUURFLES
• Anticoagulantie
o Meest gebruikt: sodium polyanethol sulfonate (SPS)
▪ Concentratie tussen 0,0125-0,5%
▪ Inaciveert complementfactoren en lysozyme
▪ Inhibeert bactericide effecten van serum, fagocytose van cellen en aminoglycosides
▪ Echter ook inhibitie van sommige kiemen (Neisseria spp., Streptobacillus
moniliformis, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis,…)
• Neutraliserende agentia
o Adsorberende polymetrische korrels
▪ Om antibacteriële middelen te neutraliseren
▪ Non-specifieke adsorptie van andere factoren die bacteriële groei kunnen inhiberen
Gassamenstelling in de fles is hetgene dat verschilt (aeroob vs. anaëroob).
Grootste risico bij ondervulde flessen is vals negativiteit, want je hebt al weinig bloed dus heel weinig bacteriën
die iets kunnen produceren.
VOLWASSENEN
• Tussen 1 à 10 CFU per ml bloed (50% zelf < 1 CFU) (we gaan op zoek naar 1 CFU/ fles
• Meer bloed = meer opbrengst (10 → 20 ml = 30% meer positieve kweken)
• Minimum aanbevolen hoeveelheid = 20 ml (2 flessen van 10 ml = 1 “set”)
KINDEREN
• Hogere bacterial load dan volwassenen (> 100 CFU/ ml)
• Minder totaal bloedvolume → gebruik “pedfles” (2 à 5 ml bloed)
• Vanaf ongeveer 36 kg → volwassen hemoculturen nemen
• Kinderen hebben meer colony forming units circuleren
WANNEER TE NEMEN?
Wanneer nemen we best hemoculturen?
• Niet alleen bij koorts – ook andere tekenen van (beginnende) sepsis
• Liefst voorafgaand aan antibioticatoediening
o Cave: golden hour = each hour delay in treatment reduces sepsis
survival by 7,6% (bij spoedgevallen kan dit dus niet altijd)
HOE
• Afname moet sterile gebeuren
• Risico op contaminatie verminderen door
o Venapunctie (intravasculaire catheters OR 2,7 op contaminatie-
o Bovenste extremiteiten
3
, VOORBEELD UIT DE PRAKTIJK: KATHEDERSEPSIS
Het kan zijn dat de insteekplaats van de katheder rood begint te zien en zwelling vertoont etc → kan
beginnende kathedersepsis zijn. Er zijn verschillende types katheders (DVC, arterieel, perifeer infuus, PAC,..), dit
is voor het lichaam dan ook “vreemd materiaal”.
Diagnose voor kathedersepsis:
• Patiënt met koorts, rillingen en/of hypotensie
• Exit-site infectie
• Pathogeen (DD contaminant) uit bloedkweken, niet gerelateerd aan andere infectiehaard
o Diagnostiek op verschillende manieren mogelijk
▪ Katheder blijft ter plekke
→ Gepaarde hemocultuursets (1 set perifeer, 1 set centraal) – kijken naar DTTP
▪ Katheder verwijderen
→ Kathedertip kweken en perifere hemcultuurset nemen
*DTTP = differential time to positivity
KATHEDERTIP KWEKEN
• Ongeveer 5 cm van de distale tip
• Cave: passeert de huid bij verwijderen
• Semi-kwantitatief via “Maki roll” (met steriele pincet rol je de tip heen en weer over agar, zo
heb je buitenkant van de katheder bemonsterd)
o Meest gebruiksvriendelijke methode
o Bemonstering van buitenzijde
o Afkapwaarde voor kolonisatie ≥ 15 CFU
• Kwantitatief (bv. sonicatie of vortexing)
o Meer arbeidsintensief
o Bemonstering van buitenzijde én lumen
o Afkapwaarde voor kolonisatie ≥ 100 CFU
OEFENING
Je werkt mee aan studie over patiënten met cathetersepsis. Jij zal de pathogenen in kaart brengen en
bestuderen op virulentiegenen.
Welke materialen zou je willen includeren?
• De tip van de katheters, meer is niet nodig
• Enkel de aërobe hemocultuurfles, ongeacht de herkomst
• De perifere set hemoculturen genomen na start van antibiotica
• Set hemoculturen via catheter én perifeer genomen voor start antibiotica
→ laatste optie: perifeer genomen (dus niet via plastic)
BLOED VOOR MOLECULAIRE DIAGNOSTIEK
Matrices: EDTA (volbloed en plasma) en serum. RT-PCR: kwalitatief (aanwezigheid virus), kwantitatief: bepaling
virale lading (bv therapierespons monitoren). Niet echt diep op ingegaan.
4
