Samenvatting hoofdstuk 1 en 2 met afbeeldingen

Hoofdstuk 1: aandoeningen van de slokdarm, maag en
duodenum




A. Aandoeningen van de slokdarm
1. Symptomen en diagnostiek
Symptomen
- Dysfagie: voedsel blijft steken tijdens passage van farynx naar maag
- Globusgevoel: gevoel dat er iets in keel zit, klachten verdwijnen meestal tijdens eten
- Organische dysfagie: door vernauwing van slokdarmlumen, initieel enkel vaste stoffen!
o Etiologie: strictuur, web, maligne tumor
o Voedselimpactie: bij grote bolus  pijn, speekselvloed, persisterende hik
o Trage progressie  meestal goedaardig – snelle progressie  meestal kwaadaardig
- Functionele dysfagie: contractie van slokdarmlumen, vanaf begin al vloeibaar!
o Etiologie: spasme door primaire motoriekstoorn (bv. achalasie, diffuse spasme)
o Typisch: pijnaanvallen door spasmen, vnl ’s nachts
Pijnklachten
- Odynofagie: pijn bij slikact, meestal door ontstekingsletsels
- Impactiepijn: doffe – krampende pijn, retrosternaal, door hevige slokdarmcontracties proximaal
van bolus die vast zit in een organische vernauwing, meestal spontaan (zonder doorslikken van
voedsel)
o = non-carciac chest pain = NCCP
Pyrosis en zure regurgitaties
- Pyrosis = zuurbranden: branderig gevoel dat opstijgt achter sternum
- Zure regurgitaties: wanneer zuur tot in mond komt

2. Technische onderzoeken bij slokdarmziekten
Endoscopie en biopsie
- Diagnose / biopsies / therapeutisch
- Therapie: slokdarmvarices – adrenaline – coagulatie (bloeding) – clips (bloeding) –
slokdarmdilataties – prothese – vreemd lich verw
Manometrisch onderzoek
- Manometrisch onderzoek = meten v intraluminele drukken in slokdarm (in rust en na deglutitie)
als evaluatie v slokdarmmotoriek  essentieel vr diagnose v motorische stoorn!
- Versch structuren: gastro-oesofagele sfincter – faryngo-oesofagale sfincter – slokdarmlichaam
- TLESRs = transient lower esophageal sphincter relaxations
pH-meting
- pH-meting = meten van zure reflux
- Gecombineerde pH-impedantiemeting: pH meting + registratie v intraluminele
geleidingsveranderingen tussen gepaarde elektroden

1

,Radiologische onderzoeken
- Radiologische onderzoeken (bv. RX-slikact, RX-slokdarm): organische letsels
- CT-thorax: extramurale letsels
o Fistels en tumoren: stadiëring van tumoren
- RX-slikact: slikstoornissen
- RX-video: verder beoordelen van motorische en functionele stoornissen

3. Gastro-oesofagele refluxziekte
= GERD = gastro-esophageal reflux disease
Presentatie
- Typische S/:
o Pyrosis
o Zure regurgitaties
- Atypische S/:
o Thoracale pijn
o Astma
o Neus-keel-oorverschijnselen
- S/ bij complicaties
o Organische dysfagie: peptische strictuur of tumoe
o Odynofagiepijn: oesofagitisletsels
o Ferriprieve anemie: erosieve oesofagitisletsels met ulcera
Etiopathogenese
- Inefficiënte anti-refluxbarrière + deficiënte zuurklaring
Graden v reflux en van refluxziekte
- Fysiologische reflux: vnl postprandiaal (na inname voedsel)
- Pathologische reflux
o Niet-erosieve gastro-oesofagale refluxziekte (kan bij  zuurbelasting of bij nle zuurbelasting)
o Erosieve oesofagitis:
 Los Angeles-classificatie: graad A – graad D
 Omvorming epitheel (normaal = malphigiaans epitheel, meerlagig slijmvlies)
 Metaplastisch cilindercellig epitheel = Barrett mucosa (1 lagig slijmvlies zoals in
maag)
o 1 lagige mucosa kan tegen zuur maar is geen opl! Kan ontaarden en kanker
geven
 Intestinaal epitheel = premaligne toestand
Betekenis vd aanw v metaplastisch cilindercellig epitheel
- Intestinale metaplasie: slijmbekercellen aanw (is nog geen Barrett-slokdarm)
- Barrett-slokdarm: endoscopisch waarneembare proximaalwaartse verplaatsing vd
squamocolumnaire junctie + op biopsie w intestinale metaplasie gevonden
o Vaak + oesofogitis: proximaal van Barrett epitheel
o Vaak + ulcus
 In Barrett slijmvlies: peptische ulcus
 Overgang Barrett naar malpigjiaans epitheel: ulcus met oesofagitisletsels
o Vaak aanleiding tot adenocarcinoom
o CAVE: DD met intestinale metaplasie in maagcardia: geen hoger risico op kanker
Diagnostische evaluatie bij pt met refluxziekte
- Typische klachten: endoscopie
- Atypische klachten: endoscopie
- Vermoeden niet-erosieve oesofagitis
o Therapeutische proef (met hoge dosis PPI°
o pH-meting (evt + impedantiemeting)

2

,- Hypersensitieve slokdarm: zuurinfusietest volgens Bernstein (maar nog zelden)
- Preoperatieve evaluatie bij antirefluxchirurgie
o Radiologisch met contract: maaghernia opsporen
o Manometrie: risico op PO dysfagie uitsluiten
o Endoscopie
o Kwantitatieve pH meting
Behandelingsmogelijkheden
- Hygiënodiëtische maatregelen
o Bep GM zijn uitlokkend: Ca2+ antagonisten
- Medicamenteuze therapie:
o Antacida en alginaat: zuurneutralisatie
o Zuursecretieremmers:
 H2-blokkers: ranitidine, cimetidine, vaak ° desensitisatie
 Protonpompinhibitoren (PPI’s): VOORKEUR, half uur tot uur voor maaltijd
- Heelkunde:
o Antirefluxoperatie
o Nissen-fundoplicatie: laparoscopisch
o Belsey Mark IV-procedure: thoracotomie
o Collins-procedure = verlengingsplastie: bij te korte slokdarm (=brachy-oesofagus)
Praktisch therapieschema
- Klassieke R/
o Erosieve oesofagitis: PPI aan volle dosis = 40mg pantoprazol/(es)omeprazol of 30mg
lanzoprazon voor 4-8w
 Daarna step down tailoring (dosis verlagen) ahv klachten
 Metaplastisch cilindercellig epitheel (Barrett): onderhoudsR/ met PPI
o Nt-erosieve oesofagitis: S/ moeilijker te R/!  dosis + freq PPI afh v klachten
o Graad A en B oesofagitis: klachten R/
o Graad C en D oesofagitis: klachten + letsels R/ + endoscopische opvolging!
- R/ van verwikkelingen
o Oprekken van stenose
 Dilataties met bougies
 Endoscopische ballondilatatie
 + full dose medicatie R/
o Uitroeien Barrett slijmvlies
 Endoscopisch door radiofrequentieablatie

4. Motorische stoornissen van de slokdarm
Primaire motiliteitssstoornissen vd slokdarm
- Bv.: achalasie, distale slokdarmspasme en jackhammerslokdarm

Secundaire motoriekstoornissen van de slokdarm
- Bv. spierziekten: sclerodermie (ziekte gladde spieren), myotone dystrofie en ziekte v Steinert
(ziektes v gestreepte spieren)
- Bv. neurologische aand: CVA en ziekte v Parkinson (ziekte CZS), alcoholische en diabetische
neuropathie (ziekte PZS)

Achalasie
- Primaire motiliteitsstoornis
- Presentatie
o Functionele dysfagie
 Intermittent  continue  verdwijnen
3

, o Pijn: krampende retrosternale pijn – los v maaltijd – meestal ’s nachts
 Pijn in begin van ziekte heel fel – daarna minder
o Niet-zure regurgitaties: vnl postprandiaal en bij platliggen
  ’s nachts: evt hoestbuien + evt aspiratie pneumonie
o Vermagering  evt cachexie
- Etiologie
o Degeneratie tot zelfs verdw v inhibitorische
stikstofoxideproducerende neuronen in plexus v Auerbach
 excitatorische cholinerge neuronen geven hypertonie
- Diagnose
o Manometrie: pathognomisch drukpatroon met afw v post-
deglutitieve relaxaties v sfincter + afw peristaltische
contracties
o Radiologie:
 Vogelbekbeeld (sfincter relaxeert nt) + proximaal ervan een
pulsiedivertrikel
 Slokdarmlichaam: gedilateerd, kronkelig of S-vormig
 Slokdarmlichaam gevuld met voedselresten
 Geen luchtbel in maag
-  risico
o Slikpneumonie
o Spinocellulair epithelioom  2-3 jaarlijkse endoscopie
- Behandeling
o Geen etiologische R/
o Passage voedsel bevorderen
 Tijdelijk: spasmolytica en calciumantagonisten
 Pneumatische en hydrostatische ballondilataties
 Chirurgische (laparascopische) myotomie volgens Heller + antirefluxprocedure =
alternatief
 Intrasfincteriële injectie (via oesofagoscoop): botulinetoxine
 Probleem: effect van R/ verdwijnt snel

Distale slokdarmspasmen
- Primaire motiliteitsstoornis
- Presentatie
o Slokdarmspasmen  pijnaanvallen (NCCP: non-cardiac chest pain)
o Functionele dysfagie (maar minder)
- Etiologie: wrs deficiëntie v inhibitorisch ZS (maar minder dan achalasie)
- DD
o Angina pectoris
o Syndroom van Tietze: musculoskeletale pijn thv costosternale gewrichten
- Diagnose
o Radiologisch contrast: kurkentrekkerslokdarm
o Manometrie: simultane distale contracties – bewaarde relaxaties v sfincter na deglutitie
o Jackhammer slokdarm bij zeer hoge drukontwikkeling
- Behandeling:  achalasie, maar minder succes
o Conservatieve R/ (vnl): spasmolytica, Ca2+ antagonisten, botulinetoxine-injecties
o Verlengde chirurgische myotomie (uitzonderlijk)

Eosinofiele oesofagitis
- Etiologie: eosinofiele infiltratie in slokdarmmucosa  vaak ° fibrose, vermoedelijk allergie

4