Medisch risico (Willaert)
Trismus
MO-beperking is NOOIT normaal (bv 2cm open) => altijd nagaan wrm MO beperking => mogelijks behandeling
nodig…
• Congentiaal
• Traumatisch (acuut)
• Neoplastisch (goedaardig)
• Neoplastisch (kwaadaardig)
• Neuromusculaire aandoeningen
• Psychogeen
• Medicatie geïnduceerd
• Reactief (acuut): plots over dagen ➔ Plots opkomen maar eerder over weken => mogelijks tumor
− Mondcarcinoom
− Abces vd submasseterische, laterale pharynx (soms slecht zichtbaar), pterygomandibulaire,
submandibulaire and temporale loge: Infectie rond kauwspieren (vaak rond pterygoidspier)
=> moet je behandelen!!
Teken van infectie. Pt met infectie en MO beperking => SPOED (CT, bloedwaarden….) (geen
AB en naar huis sturen!!!)
Pterygomandibulair abces:
- Algemene malaise
- progressieve zwelling en pijn linker angulus mandibulae sinds 2-tal weken
- Odynofagie, trismus (15 mm), -2kg, putride geur
- Verstreken linker farynxboog, deviatie uvula
− Septische artritis
− Tetanus
− Osteomyelitis van de kaakbeenderen
− Tonsillitis and peritonsillair abces
− Parotis abces / Bof
• Reactief (chronisch): maanden, Jaren
− TMJ ankylosis (fibreus en/of beenderig) mond echt vast: CT= er is geen gewricht meer (van
schedelbasis naar kaak is 1 botstuk) => drm geen MO (foto is maximale opening) =>
kunstgewricht plaatsen zodat mond terug normaal open => wrm gedaan? Omdat als pt abces
krijgt => je geraakt er niet aan – pt mogelijks in levensbedreigende positie plaatsen
− Degeneratieve gewrichtsziekten
− Bestraling in HH gebied: fibrose in spieren => MO beperking => moeilijk te behandelen.
Trismus na HH kanker => verlittekening waardoor MO beperking => gaat niet over na ingreep
(is niet tijdelijk) => gaat blijven verergeren als je daar niets aan doet, tot het niet
meer open gaat. Dus op tijd diagnose => en daar iets aan doen => actief behandelen
met mondopeningsoefeningen => Kan enkel hetzelfde blijven als je blijft oefenen!!!
geforceerde mondopening van 12 mm 4,5 jaar na radiotherapie
− Rheumatoide arthritis
− Systeem sclerose
− Submuceuze fibrose
− Polymyositis
,Acuut: plots – meestal alarm => nagaan wrm (bv infectie, autoimmuunziekten)
Geleidelijk: aanpassingsvermogen pt groot en mogelijks niet echt een probleem
Na 13d eerste consult: Kind mond gaat niet goed open => mond is redelijk open
en OK beweegt niet => probleem.
Hoe verder onderzoeken => klinisch, maar OK beweegt niet – is dus
moeilijk
+ OK: is niet mooi symmetrisch – kin devieert en vlak van OK is aflopend
=> groeiafwijking
zygomatico-mandibulaire fusie: CT nemen => vergroeiing (ankylose)
coronoid vergroeid met zygoma => kaak gaat niet goed kunnen uitgroeien
(gelaat gaat niet goed groeien, moeilijk eten…)
Dit zeldzaam – niet kennen, maar gwn als je MO beperking ziet, zelfs bij
klein kindje => is niet normaal!
Bilaterale ankylose na middenoor infectie: Ontsteking middenoor => overgegaan naar kaakgewricht =>
kaakgewricht ankylose => chronisch MO beperking => tandpijn, kan tanden niet goed poetsen, ook geen
gezonde voeding omdat hij niet goed kon eten. Prothese geplaatst => MO terug normaal => tanden
behandelen (was voordien niet mogelijk door MO beperking)
Man, 55jr, progressief toenemende trismus: Progressief over
enkele weken => oncologisch
T4b SCC (squamous cell carcinoma) rechter masticatorloge- wang-
maxilla- mandibula- mondbodem
Dus TRISMUS: Mondopening van 35 mm of minder. Oorzaak trismus bij onco patiënten?
▪ Tumorgroei in of nabij sluitmusculatuur mond
▪ Littekenweefsel door heelkunde => retractie littekenweefsel in sluitmusculatuur mond
▪ RT (radiotherapie) => fibrosering sluitmusculatuur mond => belangrijkste factor
Incidentie bij onco patiënten? meer bij grote tumoren (T3/T4), adjuvante RT, Vrije lap
- Incidentie: 38-45 % post RT
- begint ± 9 wk na RT en gaat door tot 12 maanden na RT tot zelfs 4 j na RT
- Zowel grootte tumor + of er bestraald w of niet spelen een belangrijke rol
- voor beide groepen (T1/T2 en T3/T4) veroorzaakt radiotherapie (RT) een verdere beperking
Waarom is behandeling zo moeilijk?
o Kauwspieren om kaak te sluiten (m. temporalis, m. masseter, m. pteryg. medialis) kunnen enorme
krachten genereren: van 600 tot 1300 N
o Spierkracht om mond te openen (m. pteryg. lateralis (matig), m. digastricus (venter ant), m.
mylohyoideus, m. geniohyoideus) is veel lager, gemiddeld 120 N
o Bij voorkeur: risico inzien bij start behandeling zodat je op tijd begint. Maar mondoefeningen zijn het
belangrijkst => 7x/dag, jaren lang om te vermijden dat MO beperking progressief erger w
Cave intubatie bij beperkte MO: zo nodig wakkere fiberintubatie. Ook al is MO beperking geen klacht, er goed
over nadenken. Voeding en spraak is niet echt probleem voor pt. MAAR – welke problemen wel:
- Tanden (moeilijk behandeling)
- Als pt ooit in slaap moeten (voor operatie) – beademing nodig (intubatie) => gaat via mond => gaat nu
niet (andere oplossing: tracheotomie, maar is niet zonder risico!)
,Nabloeding
Nabloeding zonder duidelijke oorzaak:
- Geen stollingsprobleem, want anders geen klonter
- overvloedig gespoeld? (normaal: 30min na extractie pt aangeraden)
- roken? (slechtere stolling)
- gehecht? (is niet zichtbaar door bloedklonter)
- voldoende compressie?
- parodontitis? ontstoken weefsels?
- infectie achtergelaten?
- meestal: VALSE KLONTER
R/ (LA),verwijderen klonters (pt goed laten spoelen met koud water) zodat je zicht hebt op extractie-alveole ,
curettage, hechten + zo mogelijk dichtbijten op compressen met exacyl
INR = 5,5 bij inname van orale warfarine bij deze 54 jarige vrouw
INR: therapeutische dosis 2.0 – 3.0
GEEN intra-orale ingrepen bij INR > 3,5
Hematoom van de mondbodem + forse zwelling -> sliklast en tong helemaal
naar achter obstructie van luchtweg
pt neemt coumarines => tand getrokken. Geen valse klonter
Oplossing: geen coumarines => dan kan dit niet voorkomen => probleem: Medicatie beschermt hen tegen bv:
coronair probleem (kransslagaders) – hartinfarct (stent) => probleem stent: risico bloedklonter (20%
mortaliteit -> drm bloedverdunners genomen zodat stent doorgankelijk blijft).
Denk in 2 groepen: Anti-aggregantia : primaire stolling EN Anti-coagulantia: secundaire stolling
Anti-aggregantia: Primaire stolling – bloedplaatsjes functie (geen nood om INR te checken) => 2 grote groepen
• COX-inhibitoren: Aspirine (cardio-aspirine, asaflow) => primaire preventie, pt met verhoogd risico
➢ Niet onderbreken omdat het toch als preventie w genomen, sommige pt stoppen het zelf,
geen probleem
• ADP receptor (P2Y12) inhibitor: secundaire preventie => pt heeft iets voorgehad (hartinfarct, CVA) =>
pt bijkomend beschermen. vaak in combinatie met asaflow (duale antiplaatjes therapie = DAPT) => bv
pt ischemie of hartinfarct + stent ➔ 2 soorten stents BMS1 en DES2
- Plavix na CVA. Plavix en asaflow: 1 maand plavix na BMS 6 maanden plavix na DES
- Brilique (Ticagrelor) + Asaflow: 1 jaar na NSTEMI3
- Efient (Prasugrel) + Asaflow: 1 jaar na STEMI
➢ Onderbreken? Mogelijks probleem en zeker als (combinatie therapie) en dan tand trekken =>
blijft bloeden zelfs met hechting + compress ➔ DAPT NOOIT op eigen initiatief onderbreken
want het w genomen als secundaire preventie! Als Tand moet getrokken w en neemt DAPT
=> overleggen cardioloog! stel cadioloog zegt:
o stent is 2 jaar geleden geplaatst en pt neemt plavix en asaflow en kans op trombose
is bijzonder klein dus medicatie kan onderbroken
o andere pt: 2m geleden DES absoluut niet onderbreken => nu niet trekken!
o behandeling uitstellen? => overleggen met cardioloog!
Aanpassing behandeling met anti-aggregantia in functie van risico voor atherotrombotisch accident
1
Bare metal stent
2
Drug eluting stent
3
Niet ST elevatie myocardinfarct
, Evenwicht tss nabloeding en retrotrombose
Laag bloedingsrisico: bv tandsteen
verwijderen is heel klein => medicatie
doorgeven
Hoog bloedingsrisico: ingesloten WHT
verwijderen => overleggen cardioloog
Stel dat je niet kan uitstellen => je moet
stoppen, maar dan andere medicatie (pt op
andere manier beschermen) => altijd in
overleg!
Routine THK: mondonderzoek, endo, tandsteen verwijderen….
Anti-coagulantia: beïnvloedt stollingsfactoren productie
• Vitamine K antagonisten/ coumarines: inhibeert factor II, VII, IX en X. Vroeger veel voorgeschreven bij
bv voorkamerfibrillaties. Langwerkend, INR bepaling => INR: zegt hoe sterk bloedstolling geïnhibeert
is => INR (2 - 3,5), indien INR < 3 dan niet onderbreken
• NOAC’s (orale anti-coagulantia): inhibeert factor IIa en Xa. Kortwerkend, INR niet bepalen (geen nut)
Risico afwegen! – nauw evenwicht => grens: 2-3.5 INR. Tand trekken en:
- INR is 5 of 6 => pt: bevindt zich aan bloedingskant (veel risico bloeding, maar goed beschermt tg
thrombose)
- INR is 1.2 of 2 => onvoldoende dosis – veel risico thrombose, maar weinig risico op bloedding
Trismus
MO-beperking is NOOIT normaal (bv 2cm open) => altijd nagaan wrm MO beperking => mogelijks behandeling
nodig…
• Congentiaal
• Traumatisch (acuut)
• Neoplastisch (goedaardig)
• Neoplastisch (kwaadaardig)
• Neuromusculaire aandoeningen
• Psychogeen
• Medicatie geïnduceerd
• Reactief (acuut): plots over dagen ➔ Plots opkomen maar eerder over weken => mogelijks tumor
− Mondcarcinoom
− Abces vd submasseterische, laterale pharynx (soms slecht zichtbaar), pterygomandibulaire,
submandibulaire and temporale loge: Infectie rond kauwspieren (vaak rond pterygoidspier)
=> moet je behandelen!!
Teken van infectie. Pt met infectie en MO beperking => SPOED (CT, bloedwaarden….) (geen
AB en naar huis sturen!!!)
Pterygomandibulair abces:
- Algemene malaise
- progressieve zwelling en pijn linker angulus mandibulae sinds 2-tal weken
- Odynofagie, trismus (15 mm), -2kg, putride geur
- Verstreken linker farynxboog, deviatie uvula
− Septische artritis
− Tetanus
− Osteomyelitis van de kaakbeenderen
− Tonsillitis and peritonsillair abces
− Parotis abces / Bof
• Reactief (chronisch): maanden, Jaren
− TMJ ankylosis (fibreus en/of beenderig) mond echt vast: CT= er is geen gewricht meer (van
schedelbasis naar kaak is 1 botstuk) => drm geen MO (foto is maximale opening) =>
kunstgewricht plaatsen zodat mond terug normaal open => wrm gedaan? Omdat als pt abces
krijgt => je geraakt er niet aan – pt mogelijks in levensbedreigende positie plaatsen
− Degeneratieve gewrichtsziekten
− Bestraling in HH gebied: fibrose in spieren => MO beperking => moeilijk te behandelen.
Trismus na HH kanker => verlittekening waardoor MO beperking => gaat niet over na ingreep
(is niet tijdelijk) => gaat blijven verergeren als je daar niets aan doet, tot het niet
meer open gaat. Dus op tijd diagnose => en daar iets aan doen => actief behandelen
met mondopeningsoefeningen => Kan enkel hetzelfde blijven als je blijft oefenen!!!
geforceerde mondopening van 12 mm 4,5 jaar na radiotherapie
− Rheumatoide arthritis
− Systeem sclerose
− Submuceuze fibrose
− Polymyositis
,Acuut: plots – meestal alarm => nagaan wrm (bv infectie, autoimmuunziekten)
Geleidelijk: aanpassingsvermogen pt groot en mogelijks niet echt een probleem
Na 13d eerste consult: Kind mond gaat niet goed open => mond is redelijk open
en OK beweegt niet => probleem.
Hoe verder onderzoeken => klinisch, maar OK beweegt niet – is dus
moeilijk
+ OK: is niet mooi symmetrisch – kin devieert en vlak van OK is aflopend
=> groeiafwijking
zygomatico-mandibulaire fusie: CT nemen => vergroeiing (ankylose)
coronoid vergroeid met zygoma => kaak gaat niet goed kunnen uitgroeien
(gelaat gaat niet goed groeien, moeilijk eten…)
Dit zeldzaam – niet kennen, maar gwn als je MO beperking ziet, zelfs bij
klein kindje => is niet normaal!
Bilaterale ankylose na middenoor infectie: Ontsteking middenoor => overgegaan naar kaakgewricht =>
kaakgewricht ankylose => chronisch MO beperking => tandpijn, kan tanden niet goed poetsen, ook geen
gezonde voeding omdat hij niet goed kon eten. Prothese geplaatst => MO terug normaal => tanden
behandelen (was voordien niet mogelijk door MO beperking)
Man, 55jr, progressief toenemende trismus: Progressief over
enkele weken => oncologisch
T4b SCC (squamous cell carcinoma) rechter masticatorloge- wang-
maxilla- mandibula- mondbodem
Dus TRISMUS: Mondopening van 35 mm of minder. Oorzaak trismus bij onco patiënten?
▪ Tumorgroei in of nabij sluitmusculatuur mond
▪ Littekenweefsel door heelkunde => retractie littekenweefsel in sluitmusculatuur mond
▪ RT (radiotherapie) => fibrosering sluitmusculatuur mond => belangrijkste factor
Incidentie bij onco patiënten? meer bij grote tumoren (T3/T4), adjuvante RT, Vrije lap
- Incidentie: 38-45 % post RT
- begint ± 9 wk na RT en gaat door tot 12 maanden na RT tot zelfs 4 j na RT
- Zowel grootte tumor + of er bestraald w of niet spelen een belangrijke rol
- voor beide groepen (T1/T2 en T3/T4) veroorzaakt radiotherapie (RT) een verdere beperking
Waarom is behandeling zo moeilijk?
o Kauwspieren om kaak te sluiten (m. temporalis, m. masseter, m. pteryg. medialis) kunnen enorme
krachten genereren: van 600 tot 1300 N
o Spierkracht om mond te openen (m. pteryg. lateralis (matig), m. digastricus (venter ant), m.
mylohyoideus, m. geniohyoideus) is veel lager, gemiddeld 120 N
o Bij voorkeur: risico inzien bij start behandeling zodat je op tijd begint. Maar mondoefeningen zijn het
belangrijkst => 7x/dag, jaren lang om te vermijden dat MO beperking progressief erger w
Cave intubatie bij beperkte MO: zo nodig wakkere fiberintubatie. Ook al is MO beperking geen klacht, er goed
over nadenken. Voeding en spraak is niet echt probleem voor pt. MAAR – welke problemen wel:
- Tanden (moeilijk behandeling)
- Als pt ooit in slaap moeten (voor operatie) – beademing nodig (intubatie) => gaat via mond => gaat nu
niet (andere oplossing: tracheotomie, maar is niet zonder risico!)
,Nabloeding
Nabloeding zonder duidelijke oorzaak:
- Geen stollingsprobleem, want anders geen klonter
- overvloedig gespoeld? (normaal: 30min na extractie pt aangeraden)
- roken? (slechtere stolling)
- gehecht? (is niet zichtbaar door bloedklonter)
- voldoende compressie?
- parodontitis? ontstoken weefsels?
- infectie achtergelaten?
- meestal: VALSE KLONTER
R/ (LA),verwijderen klonters (pt goed laten spoelen met koud water) zodat je zicht hebt op extractie-alveole ,
curettage, hechten + zo mogelijk dichtbijten op compressen met exacyl
INR = 5,5 bij inname van orale warfarine bij deze 54 jarige vrouw
INR: therapeutische dosis 2.0 – 3.0
GEEN intra-orale ingrepen bij INR > 3,5
Hematoom van de mondbodem + forse zwelling -> sliklast en tong helemaal
naar achter obstructie van luchtweg
pt neemt coumarines => tand getrokken. Geen valse klonter
Oplossing: geen coumarines => dan kan dit niet voorkomen => probleem: Medicatie beschermt hen tegen bv:
coronair probleem (kransslagaders) – hartinfarct (stent) => probleem stent: risico bloedklonter (20%
mortaliteit -> drm bloedverdunners genomen zodat stent doorgankelijk blijft).
Denk in 2 groepen: Anti-aggregantia : primaire stolling EN Anti-coagulantia: secundaire stolling
Anti-aggregantia: Primaire stolling – bloedplaatsjes functie (geen nood om INR te checken) => 2 grote groepen
• COX-inhibitoren: Aspirine (cardio-aspirine, asaflow) => primaire preventie, pt met verhoogd risico
➢ Niet onderbreken omdat het toch als preventie w genomen, sommige pt stoppen het zelf,
geen probleem
• ADP receptor (P2Y12) inhibitor: secundaire preventie => pt heeft iets voorgehad (hartinfarct, CVA) =>
pt bijkomend beschermen. vaak in combinatie met asaflow (duale antiplaatjes therapie = DAPT) => bv
pt ischemie of hartinfarct + stent ➔ 2 soorten stents BMS1 en DES2
- Plavix na CVA. Plavix en asaflow: 1 maand plavix na BMS 6 maanden plavix na DES
- Brilique (Ticagrelor) + Asaflow: 1 jaar na NSTEMI3
- Efient (Prasugrel) + Asaflow: 1 jaar na STEMI
➢ Onderbreken? Mogelijks probleem en zeker als (combinatie therapie) en dan tand trekken =>
blijft bloeden zelfs met hechting + compress ➔ DAPT NOOIT op eigen initiatief onderbreken
want het w genomen als secundaire preventie! Als Tand moet getrokken w en neemt DAPT
=> overleggen cardioloog! stel cadioloog zegt:
o stent is 2 jaar geleden geplaatst en pt neemt plavix en asaflow en kans op trombose
is bijzonder klein dus medicatie kan onderbroken
o andere pt: 2m geleden DES absoluut niet onderbreken => nu niet trekken!
o behandeling uitstellen? => overleggen met cardioloog!
Aanpassing behandeling met anti-aggregantia in functie van risico voor atherotrombotisch accident
1
Bare metal stent
2
Drug eluting stent
3
Niet ST elevatie myocardinfarct
, Evenwicht tss nabloeding en retrotrombose
Laag bloedingsrisico: bv tandsteen
verwijderen is heel klein => medicatie
doorgeven
Hoog bloedingsrisico: ingesloten WHT
verwijderen => overleggen cardioloog
Stel dat je niet kan uitstellen => je moet
stoppen, maar dan andere medicatie (pt op
andere manier beschermen) => altijd in
overleg!
Routine THK: mondonderzoek, endo, tandsteen verwijderen….
Anti-coagulantia: beïnvloedt stollingsfactoren productie
• Vitamine K antagonisten/ coumarines: inhibeert factor II, VII, IX en X. Vroeger veel voorgeschreven bij
bv voorkamerfibrillaties. Langwerkend, INR bepaling => INR: zegt hoe sterk bloedstolling geïnhibeert
is => INR (2 - 3,5), indien INR < 3 dan niet onderbreken
• NOAC’s (orale anti-coagulantia): inhibeert factor IIa en Xa. Kortwerkend, INR niet bepalen (geen nut)
Risico afwegen! – nauw evenwicht => grens: 2-3.5 INR. Tand trekken en:
- INR is 5 of 6 => pt: bevindt zich aan bloedingskant (veel risico bloeding, maar goed beschermt tg
thrombose)
- INR is 1.2 of 2 => onvoldoende dosis – veel risico thrombose, maar weinig risico op bloedding
