Patiënt gerichte dieetleer bij digestie- en absorptieproblemen
(1) Dieetleer
Ziekte-gerelateerde ondervoeding
Inleiding
Wat is (ziekte-gerelateerde) ondervoeding?
- ondervoeding = toestand waarbij het lichaam over onvoldoende voedingsstoffen beschikt
= tekort of disbalans van energie, eiwit, … met meetbare nadelige effecten op
de gezondheidstoestand
= slechte voedingstoestand of depletie (toestand van een tekort)
- chronische versus acute ondervoeding
> chronische ondervoeding:
* inname is ontoereikend
* energie- en eiwitsparende mechanismen:
-> overschakeling op vetverbranding; vorming van ketonen
-> hersencellen gaan over op verbranding van ketonen
-> verlagen van basaal metabolisme
-> beperkte gluconeogenese; beperkte en selectieve eiwitafbraak
> acute ondervoeding :
* vaak uitgelokt door ziekte
* infecties bestrijden en herstellen van verliezen:
-> verhogen van basaal metabolisme; nood aan meer energie met aanspreken
van reservevoorraden (gluconeogenese)
-> verhoogde afbraak van eiwitten (katabole stress) als stressrespons
- cachexie
= ernstige vorm van chronische ziekte-gerelateerde ondervoeding met inflammatie
> progressief verlies van spiermassa (versterkte afbraak in combinatie met verminderde
opbouw van eiwit)
> moeilijk te behandelen met voedingsinterventie
> voornamelijk bij kanker, COPD, hartfalen, leverziekte, reumatoïde artritis
Oorzaken van ondervoeding
- te geringe voedsel in- en opname
- verterings- en resorptiestoornissen
- verlies aan voedingsstoffen
- verhoogde behoefte aan energie & voedingsstoffen
=> vaak in combinatie!
1
,Risico’s / klinische gevolgen van ondervoeding
- moe, apathisch, verward
- vertraagd herstel: verminderde wondheling, pijn
- complicaties: verhoogd infectierisico
- beperking van de therapeutische mogelijkheden
- levensbedreigende situatie: MODS met dysfunctie of falen van (vitale) organen en verhoogd
mortaliteitsrisico als gevolg
-> vicieuze cirkel: ondervoedingsspiraal
Opsporingsmethoden en diagnose
Inleiding - GLIM
- sinds 2014 is screenen op ondervoeding en malnutritie bij ziekenhuisopname wettelijk bepaald
- belangrijk in 24u-48u na opname
- risico op ondervoeding vastgesteld er komt een Nutritional Care Plan (NPC)
> herstel van ondervoeding is 30 dagen tot 3 maanden: effecten zie je niet meteen!!
- sinds 2018 wereldwijde consensuscriteria voor ondervoeding bij volwassenen:
> GLIM-criteria (Global Leadership Initiative on Malnutrition)
> 2 fasen aanpak:
* fase 1: screenen, indien positief => risico op ondervoeding en uitvoering fase 2
* fase 2: fenotypische (kenmerkende) en etiologische (oorzakelijke) GLIM-criteria
indien minimaal 2 criteria (1 van elk) positief => ondervoeding
- subjectieve en objectieve methoden
> subjectieve: voedingsanamnese
> objectieve: antropometrie, biochemische en immunologische tests
Klinische blik / observatie
= een subjectieve methode om de voedingstoestand te bepalen
- vereist ervaring!
- aandachtspunten: te losse kleding of juwelen, loszittend vals gebit, algemene zwakte of depressie,
langzame wondheling
Antropometrie
= een objectieve methode om de voedingstoestand te bepalen
- lengte, lichaamsgewicht (BMI): vochtretentie, oedeem, ascites
- vetmassa (huidplooimeting)
- spiermassa (armspieromtrek, knijpkracht)
2
,Vragenlijsten
= een objectieve methode om de voedingstoestand te bepalen
- doel:
> op snelle en eenvoudige manier een beeld van de voedingsstatus (gezondheidsstatus) van de patiënt
> de (kans op) ondervoeding zo vroeg mogelijk opsporen
- screeningsinstrumenten, te gebruiken voor ‘fase 1’ (GLIM)
> ziekenhuis: NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)
* 2 luiken
* pluspunt: goedgekeurd door ESPEN; goede specificiteit
> bevolkingsonderzoek: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
* 5 stappen
* pluspunt: snel en goedgekeurd door ESPEN
> ouderen: MNA (Mini Nutritional Assessment)
* goed gevalideerd bij +65jaar (doelgroep)
* minpunt: relatief ingewikkeld: SF
> SGA (Subjective Global Assessment)
* eenvoudig
* wordt al jaren gebruikt
> SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire)
* 3 korte vragen
* vooral in Nederland gebruikt (ipv NRS)
Voedingstherapie
Belang
goede voedingsstatus –> goede gezondheid –> goede levenskwaliteit
ondervoeding –> verwikkelingen, verlenging van hospitalisatieduur –> overlijden
Doel
- preventief:
> ondervoeding voorkomen
* belang van opsporing/screening
- curatief:
> ondervoeding behandelen door:
* ondervoedingsspiraal te doorbreken
* voedingstoestand van de patiënt te verbeteren
3
, Energie- en eiwit verrijkt dieet
- algemeen: adhv ‘adequate voeding’ (= gezonde gevarieerde voeding)
= voedingstherapie bij ondervoeding
= voeding met voldoende energie en voedingsstoffen om een goede voedingstoestand te
bereiken én te handhaven
> mbv protocols: ON – ONS – EN/PN
richtlijnen (zie hieronder)
nutritie team
monitoring
- richtlijnen voor de diëtist
> optimaliseren van de voeding, rekening houdend met de voorkeuren van de patiënt
* als de behandeling met gewone voeding niet werkt, gebruik dan medische voeding
> bij een inname van 75-100% van de behoefte: energie- en eiwitverrijkte voeding
* plan binnen 7-10 dagen geëvalueerd
> bij een inname van 50-75% van de behoefte: bijvoeding
* plan binnen 4-7 dagen geëvalueerd
> bij een inname van minder dan 50% van de behoefte: sondevoeding
* plan binnen 2-4 dagen geëvalueerd
> bij een te lage inname voor langer dan 7 dagen: TPN (totale parenterale voeding)
- kenmerk:
> voldoende aanbreng van energie waarbij eiwit-verrijking enkel zinvol is indien voldoende
aanbreng van energie
> indien niet: gluconeogenese (eiwitten worden als brandstof gebruikt)
- voedingsadvies: energie
> normaal: 30-35kcal per kg LG per dag OF formule Harris-Benedict
> ziekte: behoefte is groter naargelang de ernst van de ziekte
algemeen: formule Harris-Benedict + 30%
> aanbreng onder de vorm van KH en vetten
- voedingsadvies: eiwitten
> acuut zieken: 1,9 – 2,1g eiwit per kg VVM per dag
> chronisch zieken: 1,5 – 1,9g eiwit per kg VVM per dag
> behoeftebepaling: bij voorkeur obv gemeten VVM (formule van Gallagher)
> behoefte is verhoogd door weefselherstel, bloedeiwitten en door de rol vd eiwitten bij de afweer
> behoefte is afhankelijk van leeftijd, hoeveelheid VVM, lichamelijke activiteit en ziekte
> aanbreng onder de vorm van eiwitverrijking van voedsel en/of eiwitrijke voedingsproducten
> aandacht: eiwitverrijking is alleen zinvol als de voeding voldoende energie bevat, anders worden
de eiwitten als energiebron gebruikt
- voedingsadvies: vitaminen en minderalen
> behoefte is afhankelijk van de voedingstoestand van de patiënt en de ernst van de ziekte
- voedingsadvies: vocht en elektrolyten
> in geval van diarree, braken, koorts, doorligwonden, …
> vochtverlies gaat steeds gepaard met verlies aan elektrolyten
4
(1) Dieetleer
Ziekte-gerelateerde ondervoeding
Inleiding
Wat is (ziekte-gerelateerde) ondervoeding?
- ondervoeding = toestand waarbij het lichaam over onvoldoende voedingsstoffen beschikt
= tekort of disbalans van energie, eiwit, … met meetbare nadelige effecten op
de gezondheidstoestand
= slechte voedingstoestand of depletie (toestand van een tekort)
- chronische versus acute ondervoeding
> chronische ondervoeding:
* inname is ontoereikend
* energie- en eiwitsparende mechanismen:
-> overschakeling op vetverbranding; vorming van ketonen
-> hersencellen gaan over op verbranding van ketonen
-> verlagen van basaal metabolisme
-> beperkte gluconeogenese; beperkte en selectieve eiwitafbraak
> acute ondervoeding :
* vaak uitgelokt door ziekte
* infecties bestrijden en herstellen van verliezen:
-> verhogen van basaal metabolisme; nood aan meer energie met aanspreken
van reservevoorraden (gluconeogenese)
-> verhoogde afbraak van eiwitten (katabole stress) als stressrespons
- cachexie
= ernstige vorm van chronische ziekte-gerelateerde ondervoeding met inflammatie
> progressief verlies van spiermassa (versterkte afbraak in combinatie met verminderde
opbouw van eiwit)
> moeilijk te behandelen met voedingsinterventie
> voornamelijk bij kanker, COPD, hartfalen, leverziekte, reumatoïde artritis
Oorzaken van ondervoeding
- te geringe voedsel in- en opname
- verterings- en resorptiestoornissen
- verlies aan voedingsstoffen
- verhoogde behoefte aan energie & voedingsstoffen
=> vaak in combinatie!
1
,Risico’s / klinische gevolgen van ondervoeding
- moe, apathisch, verward
- vertraagd herstel: verminderde wondheling, pijn
- complicaties: verhoogd infectierisico
- beperking van de therapeutische mogelijkheden
- levensbedreigende situatie: MODS met dysfunctie of falen van (vitale) organen en verhoogd
mortaliteitsrisico als gevolg
-> vicieuze cirkel: ondervoedingsspiraal
Opsporingsmethoden en diagnose
Inleiding - GLIM
- sinds 2014 is screenen op ondervoeding en malnutritie bij ziekenhuisopname wettelijk bepaald
- belangrijk in 24u-48u na opname
- risico op ondervoeding vastgesteld er komt een Nutritional Care Plan (NPC)
> herstel van ondervoeding is 30 dagen tot 3 maanden: effecten zie je niet meteen!!
- sinds 2018 wereldwijde consensuscriteria voor ondervoeding bij volwassenen:
> GLIM-criteria (Global Leadership Initiative on Malnutrition)
> 2 fasen aanpak:
* fase 1: screenen, indien positief => risico op ondervoeding en uitvoering fase 2
* fase 2: fenotypische (kenmerkende) en etiologische (oorzakelijke) GLIM-criteria
indien minimaal 2 criteria (1 van elk) positief => ondervoeding
- subjectieve en objectieve methoden
> subjectieve: voedingsanamnese
> objectieve: antropometrie, biochemische en immunologische tests
Klinische blik / observatie
= een subjectieve methode om de voedingstoestand te bepalen
- vereist ervaring!
- aandachtspunten: te losse kleding of juwelen, loszittend vals gebit, algemene zwakte of depressie,
langzame wondheling
Antropometrie
= een objectieve methode om de voedingstoestand te bepalen
- lengte, lichaamsgewicht (BMI): vochtretentie, oedeem, ascites
- vetmassa (huidplooimeting)
- spiermassa (armspieromtrek, knijpkracht)
2
,Vragenlijsten
= een objectieve methode om de voedingstoestand te bepalen
- doel:
> op snelle en eenvoudige manier een beeld van de voedingsstatus (gezondheidsstatus) van de patiënt
> de (kans op) ondervoeding zo vroeg mogelijk opsporen
- screeningsinstrumenten, te gebruiken voor ‘fase 1’ (GLIM)
> ziekenhuis: NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)
* 2 luiken
* pluspunt: goedgekeurd door ESPEN; goede specificiteit
> bevolkingsonderzoek: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
* 5 stappen
* pluspunt: snel en goedgekeurd door ESPEN
> ouderen: MNA (Mini Nutritional Assessment)
* goed gevalideerd bij +65jaar (doelgroep)
* minpunt: relatief ingewikkeld: SF
> SGA (Subjective Global Assessment)
* eenvoudig
* wordt al jaren gebruikt
> SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire)
* 3 korte vragen
* vooral in Nederland gebruikt (ipv NRS)
Voedingstherapie
Belang
goede voedingsstatus –> goede gezondheid –> goede levenskwaliteit
ondervoeding –> verwikkelingen, verlenging van hospitalisatieduur –> overlijden
Doel
- preventief:
> ondervoeding voorkomen
* belang van opsporing/screening
- curatief:
> ondervoeding behandelen door:
* ondervoedingsspiraal te doorbreken
* voedingstoestand van de patiënt te verbeteren
3
, Energie- en eiwit verrijkt dieet
- algemeen: adhv ‘adequate voeding’ (= gezonde gevarieerde voeding)
= voedingstherapie bij ondervoeding
= voeding met voldoende energie en voedingsstoffen om een goede voedingstoestand te
bereiken én te handhaven
> mbv protocols: ON – ONS – EN/PN
richtlijnen (zie hieronder)
nutritie team
monitoring
- richtlijnen voor de diëtist
> optimaliseren van de voeding, rekening houdend met de voorkeuren van de patiënt
* als de behandeling met gewone voeding niet werkt, gebruik dan medische voeding
> bij een inname van 75-100% van de behoefte: energie- en eiwitverrijkte voeding
* plan binnen 7-10 dagen geëvalueerd
> bij een inname van 50-75% van de behoefte: bijvoeding
* plan binnen 4-7 dagen geëvalueerd
> bij een inname van minder dan 50% van de behoefte: sondevoeding
* plan binnen 2-4 dagen geëvalueerd
> bij een te lage inname voor langer dan 7 dagen: TPN (totale parenterale voeding)
- kenmerk:
> voldoende aanbreng van energie waarbij eiwit-verrijking enkel zinvol is indien voldoende
aanbreng van energie
> indien niet: gluconeogenese (eiwitten worden als brandstof gebruikt)
- voedingsadvies: energie
> normaal: 30-35kcal per kg LG per dag OF formule Harris-Benedict
> ziekte: behoefte is groter naargelang de ernst van de ziekte
algemeen: formule Harris-Benedict + 30%
> aanbreng onder de vorm van KH en vetten
- voedingsadvies: eiwitten
> acuut zieken: 1,9 – 2,1g eiwit per kg VVM per dag
> chronisch zieken: 1,5 – 1,9g eiwit per kg VVM per dag
> behoeftebepaling: bij voorkeur obv gemeten VVM (formule van Gallagher)
> behoefte is verhoogd door weefselherstel, bloedeiwitten en door de rol vd eiwitten bij de afweer
> behoefte is afhankelijk van leeftijd, hoeveelheid VVM, lichamelijke activiteit en ziekte
> aanbreng onder de vorm van eiwitverrijking van voedsel en/of eiwitrijke voedingsproducten
> aandacht: eiwitverrijking is alleen zinvol als de voeding voldoende energie bevat, anders worden
de eiwitten als energiebron gebruikt
- voedingsadvies: vitaminen en minderalen
> behoefte is afhankelijk van de voedingstoestand van de patiënt en de ernst van de ziekte
- voedingsadvies: vocht en elektrolyten
> in geval van diarree, braken, koorts, doorligwonden, …
> vochtverlies gaat steeds gepaard met verlies aan elektrolyten
4
