Introductie
Waarom dit vak?
Taken van een klinisch pscyholoog:
• Beoordeling (assessment)
• Begeleiding
• Behandeling
• Beleid
➔ Centrale competenties en taken van de klinische psycholoog
• Niveauverschil tussen begeleiding en behandeling
o 2 cruciale basistaken van klinisch psycholoog komen aan bod in dit vak
Wie consulteert en hoe ga je daar mee om?
• Link theorie-praktijk staat centraal in dit vak
o Inleiding in basisconcepten en basiscompetentie om een
begeleidingsaanbod/behandelaanbod te doen
o Verdere uitdieping in therapievakken, practica en postgraduaatopleidingen
• Doel: opleiden als scientis-practioner
o Behandelen gebaseerd op wetenschappelijke kennis, maar hoe?
▪ Evidence based medicine (EBM)
• Niet: het naïef toepassen van technieken en lijstjes van evidence
based therapievormen
• Wel: de integratie van de best beschikbare onderzoek met klinische
expertise
o Rekening houdend met: patiëntkarakteristieken, cultuur en
voorkeuren
• Dus: veronderstelt stevige kennis en competenties
o Vergelijken met:
▪ Chirurg, ingenieur, piloot, …
▪ Hebben allemaal basiskennis nodig vooraleer er meer geavanceerde
competenties kunnen verworven worden
Problemen met de kwaliteit van psychotherapie
• Geen titelbescherming
o Wel van klinisch psycholoog
• Enkel activiteiten van psychotherapie vallen onder de nieuwe wet op de uitoefening van de
gezondheidszorg
• Ook onder klinisch psychologen/psychotherapeuten heel wat problemen met
wetenschappelijkheid
o Chakra, bloesemtherapie, bioenergetica, …
o Diagnostische onkunde, slechte indicatiestelling, niet kunnen installeren/behouden
van therapeutisch kader, aanbieden van simplistische of te korte therapieën bij
complexe problematiek,…
,Opmerking: Iedere stroming kent veel verschillen én gelijkenissen, de laatste tijd beginnen ze echter
allemaal meer naar elkaar toe te groeien
Besluit: sterke diversiteit in theoretische oriëntatie van psychotherapeuten, ook in België (iedere
richting trekt ongeveer een gelijk aantal kandidaten aan)
• Nuance: meesten specialiseren zich, maar later komen er vaak verschillende elementen van
andere paradigma’s bij – bijna nooit exclusief het een of het ander
Theoretische kaders
4 verschillende theoretische kaders in dit vak
• Elk gebaseerd op een bepaald mensbeeld
o De manier waarop men naar de mens kijkt
• Hebben elk aanleiding gegevens tot systematisch onderzoek = wetenschappelijke
paradigma’s
o Wetenschappelijk onderbouwd
▪ Als wetenschap
▪ Als behandelvorm
o Complementair
▪ Ze vullen elkaar aan, er is niet juist 1 beeld
o Steeds meer integratieve tendensen
▪ Maar tot nu toe nog steeds geen uniforme theorie
▪ Verschillen blijven bestaan en zijn wellicht essentieel
• Dat is ook zo in andere takken van de wetenschap en maakt dat
wetenschap vooruitgang boekt
• <-> Stellen dat we het antwoord kennen, dat er slechts 1 theorie is = pseudowetenschap
o We hopen net kennis te achterhalen om zo vooruit te kunnen gaan
o Zekerheid is geen kenmerk van wetenschap
• Paradigma?
o Geheel van samenhangende assumpties die samen een bepaalde mensvisie of
mensbeeld vormen
o Die aanleiding geven tot generatieve onderzoeksprogramma’s (itt tot degeneratieve
onderzoeksprogramma’s)
▪ Respectabele onderzoeksprogramma’s
▪ Blijven aanleiding geven tot nieuwe vragen die kennis/inzicht vergroten
o Denkkaders van waaruit de ‘werkelijkheid’ gedefinieerd wordt
▪ Werkelijkheid in dit geval is het eigene van menselijk psychisch functioneren
▪ Gedefinieerd: bekeken en bestudeerd
o De basisassumpties van een paradigma zijn
▪ Slechts deels te toetsen
▪ Hieruit volgt dat ze dan enkel onrechtstreeks empirisch te toetsen zijn
▪ De basisassumpties worden dus in zekere mate afgeschermd van de
mogelijkheid tot directe falsificatie
o Deze wetenschappelijke paradigma’s vormen basis voor scientist-practitioner model:
▪ Denken en handelen dat gebaseerd is op wetenschappelijke kennis
, ▪ Anders dreigt bricolage, samenraapsels en samenklutsen van allerlei
techniekjes en interventies zonder dat je weet waarom je iets (niet) doet
o Zonder paradigma (bril) zie je niets
Praktisch…
• Elke psychotherapeut kijkt naar de wereld, de mens en menselijke problemen op een
bepaalde manier (impliciet en/of expliciet)
o Zonder theorie zie je niets
o Maar die theorie kan ook een blinde vlek zijn
• Elke psychotherapeut heeft ook een affectieve affiniteit met een bepaalde manier van kijken
o Gebaseerd op eigen ervaring
o Kan goed zijn, maar ook gevaarlijk
Psychotherapie
Werkdefinitie
• Psychotherapie is …
o Interpersoonlijke behandeling
o Gebaseerd op psychologische principes
o Maakt gebruik van een opgeleide therapeut
▪ En een cliënt met een bepaald probleem (aandoening, …)
o Therapeut heeft de intentie om verandering te brengen in het leven van de cliënt
o Therapeut maakt de therapie op maat, het is geïndividualiseerd door de specifieke
noden van de patiënt
6 competenties
• Generische competenties
o Competenties die vereist zijn voor ALLE psychologische interventies
▪ Vb. een band kunnen opbouwen met mensen
• Basiscompetenties bij een bepaald type van benadering:
o Competenties die in de meeste vormen van een bepaalde benadering worden
gebruikt
▪ Vb. algemene principes van CBT of PDT: hoe doe je dat concreet?
o Is de basis van de persoonsgerichte benadering als complement van stoornisgerichte
benadering
• Specifieke competenties bij een bepaald type van benadering
• Vb. exposure bij CGT, werken met overdracht in PDT
• Algemene meta-competenties competenties die te maken hebben met het bewaken van het
proces van interventies in het algemeen (overheen benaderingen)
• Probleem-specifieke competenties die verbonden zijn met welbepaalde interventies
(specifieke doelgroepen)
o Vb. Clark model bij depressie in CGT, EFT in humanistische, MBT in
psychodynamische, multi-systemische therapie in relatietherapie
• Specifieke meta-competenties die te maken hebben met het proces en verbonden zijn met
het type van interventie
o Vb. zoals het kunnen kiezen uit de ‘juiste’ methode of aanpak in relatietherapie )
, Wat weten we over de psychologische interventies/psychotherapie?
Psychotherapie werkt (of kan werken)
• Centrale rol van meta-analyses
o Notie effect size (effect grootte) is belangrijk
▪ Indicatie van de sterkte/grootte van het verband
▪ Bv. Cohen’s d
▪ Betekenis: 0.2= klein, 0.5 medium, 0.8 groot effect
▪ Kan men nagaan tussen behandelingen en voor en na dezelfde behandeling
Belang van vergelijkingscondities: effectief in vergelijking met …?
• De actieve behandelingsgroep wordt voor en na de behandeling gemeten
o Verschilscore
• Vergelijking gebeurt met 3 groepen (die ook voor en na gemeten zijn)
o Iedere groep krijgt andere behandeling om te kijken welke meest effectief is
o Placebogroep: welk aandeel is te wijten aan een placebo-effect en welk aandeel aan
de behandeling zelf
▪ Probleem: moeilijk te berekenen
• Therapeut is zelf toediener, dus weet wie welke behandeling kreeg
o Niet double-blind
• Kan een placebo ook geen psychotherapie zijn?
o Er moet wel degelijk gebabbeld worden, anders in
‘wachtlijst’-effect, een sessie is niet ‘inactief’
o In praktijk: supportieve gesprekken, zonder echte interventie
o Wachtlijstgroep: kijken of probleem zichzelf oplost zonder ingreep
▪ Veel psychopathologie varieert over de tijd
▪ Probleem: schadelijk en niet altijd ethisch verantwoord
• Wie komt er in de sample terecht?
o Intention-To-Treat sample (ITT)
▪ Al die patiënten die de behandeling starten
o Completer sample
▪ Al die patiënten die de therapie (nagenoeg) volledig volgen
• Vaak rooskleurige resultaten
o Dropouts ervoeren minder effect en stopten daardoor
o Completers hadden een hogere therapiedosis (en hogere
respons)
o Drop-outs
▪ Al die patiënten die onderweg afhaken
▪ Hierbinnen kleine groep early responders
• Zij die al vroeg effect ervaren
• Effectiviteit psychotherapie overheen patiënten- en therapiegroepen
o Psychotherapie werkt!!
o Meeste patiënten meer vooruitgang dan zonder behandeling
o Effect Groottes vaak groot tot zeer groot
• Ook voor specifieke stoornissen
• Psychotherapie vaak even effectief als medicatie of effectiever, zeker op lange termijn
,Maar, er zijn nuances nodig
• Psychotherapie is afhankelijk van
o Stoornis (vb. depressie <-> schizofrenie)
o Uitkomstmaat (vb. klachten, persoonlijkheidsfunctioneren, …)
o Follow-up periode (vb. kan op herval stijgt met tijd)
• Problemen met meta-analyses:
o Inclusie van erg verschillende/heterogene studies
o Publicatie bias
▪ Negatieve studies (zonder significant effect) worden vaak niet gepubliceerd
▪ Nu minder, want verplichte preregistratie
o Inclusie van methodologisch sterkere en
zwakkere studies
▪ Heterogeniteit van meta-analyses kan
conclusies verzwakken/vertekenen
o Bovenaan grote effect sizes → verdacht
▪ Werkelijkheid zou onderaan moeten
zijn
▪ Betekent dat studies met negatief
effect niet gepubliceerd worden, wat
eigenlijk wel zou moeten
Gaat het om klinisch relevante vooruitgang? (klinische significantie)
• In hoeverre is de therapiegroep gelijkaardig met normale controlegroep na de behandeling?
o <-> Is verschillend van statistische significantie
• Typische bevindingen:
o Vergelijkbare klinische verandering als na meeste medische interventies
o Hoewel een heel aantal patiënten subklinische symptomen behouden
o Vooral bij langere therapieën, en naarmate deze voortduren is er meer klinische
vooruitgang
Kosten-effectiviteit?
• = Wat is de return voor de geïnvesteerde kosten?
• Begint een wetenschap op zich te worden
• Algemeen:
o Duidelijk voordeel van psychotherapie
o Gaat van 2 tot 43 euro maatschappelijke winst voor elke geïnvesteerde euro
o Zelfs en vaak vooral bij “kostelijke” behandeling (bv bij borderline problematiek)
o Steeds meer uitgedrukt in termen van Quality Adjusted Life Years (QALY)
▪ Maat voor levenskwaliteit
Behoud van verandering/effect van therapie?
• Belangrijk inzicht:
o Theoretisch model is belangrijk
▪ Psychotherapie biedt duidelijk geen “immunisering”
o Hangt samen met:
▪ Stoornis
▪ Type en duur van behandeling
, ▪ Tijdperk? (bv. vroeger duidelijk optimistischer)
• Terugval lijkt samen te hangen met de ‘dosis’ van therapie
Worden de patiënten slechter? (iatrogene effecten)
• Zo’n 5-10% van de patiënten wordt slechter
• Maar:
o Niet altijd gevolg van de therapie zelf
▪ In veel gevallen door de aard van de problematiek
o Soms duidelijk wel
▪ Vb. pseudowetenschappen, pech, …
• Iatrogene effecten van psychotherapie bestaan!
• Groeiende bewustwording van iatrogene effecten van behandeling!!!
Van werkzaamheid naar doeltreffendheid
• Werkzaamheid gaat over interne validiteit (research setting)
o Kan verbetering toegeschreven worden aan psychotherapie
o Waarbij het duidelijk onderscheiden wordt van andere mogelijke invloeden op het
functioneren
• Controle uitvoeren op verschillende variabelen om de relatie tussen behandeling en outcome
vast te kunnen stellen is belangrijk
o Randomized controlled trials (RCT’s) waarbij:
▪ Controle op behandeling/conditie (‘randomized’)
▪ Controle op patiënten (inclusie/exclusie)
▪ Gebruik van therapie handleiding
▪ Controle op therapeuten
▪ Controle op ‘dosis’
o Opmerking: pas op met het verafgoden van RCT’s
▪ In welke mate kunnen we deze veralgemenen?
• Doeltreffendheid gaat over de externe validiteit (clinical setting) → in principe is alles vrij
o Kan er ook in de echte klinische setting gesproken worden van een positief effect van
psychotherapie
• Bevindingen:
o Niet altijd gelijkaardige resultaten, meestal wel
o Evolutie:
▪ Historisch vooral onderzoek naar doeltreffendheid
▪ Dan vooral accent op werkzaamheid (1980-2010)
▪ Nu terug naar de vraag: in hoeverre veralgemeenbaar naar dagelijkse
klinische praktijk (“bench-marking” studies)
o Dus: therapie is sterk in gecontroleerde omstandigheden, de bevindingen in
dagelijkse klinische praktijk wijzen hier een beetje op, maar er is minder
eenduidigheid
Zijn er verschillen tussen behandelvormen in effectiviteit?
• Basisassumptie
o Vooral specifieke factoren zijn werkzaam en we kunnen dus verschillen verwachten
, • Dit is problematische assumptie
o Gemeenschappelijke factoren verklaren vaak meer
o Patiënt, therapeut en therapeutische relatie zijn vaak even belangrijk of belangrijker
en vooral de interactie daartussen
• Alle vormen psychotherapie zijn even effectief, doorgaans 50% vertoont klinische significante
vooruitgang
• De bevindingen zijn in lijn hiermee: geen verschillen (dodo bird verdict)
o Als er al verschillen zijn, verdwijnen die vaak na controle voor researcher allegiance
(publication bias)
o Verschillen kunntn wijten zijn aan
▪ De gebruikte meetinstrumenten
▪ Verschillende populaties
• Therapie kan verklaard worden door een samenspel
aan factoren
o Specifieke technieken verklaren niet zo veel
▪ En meeste technieken dragen
ongeveer evenveel bij
o Grootste deel = extratherapeutische
veranderingen buiten de therapiekamer
(mede door therapiesessie zelf)
o Common factors = wat alle therapieën
gemeen hebben (vb. supportieve gesprekken)
o Placebo-effect speelt ook mee
o Opmerking: neem deze resultaten met een korrel zout
Effectiviteit van psychotherapie bij jongeren versus volwassenen?
• Bij jongeren ligt de effect size
o Hoogst bij angststoornissen (medium)
o Laagst bij depressie en multipele problemen (klein)
o Verklaring: kinderen zijn nog veel sterker ingebed in een familiesysteem dat in veel
gevallen al dan niet rechtstreeks de stoornis mee uitlokt of in stand houdt
• Bij volwassenen: effectiviteit ligt hoger, maar lijkt te dalen met de tijd
o Betere studies?
o Cultureel-maatschappelijk: meer ernstige psychopathologie? Lijkt toe te nemen
o Competenties van clinici gaan verloren
▪ Technologisering van GGZ: deze stoornis ➔ deze behandeling en liefst zo snel
en efficiënt mogelijk
Besluit
• Psychotherapie is effectief
• Psychotherapie is vaak even effectief of effectiever als medicatie
• Maar steeds nuanceren:
o Welke factoren bepalen outcome?
o Bij welke patiënten?
o En hoe wordt outcome gemeten?
o What works for whom? → individueel
, Deel 1: leerpsychologie & cognitieve gedragstherapie
Hoofdstuk 1: Herhaling functieleer
Naar een definitie van “leren”
• Leren is hét middel waardoor mensen/dieren hun gedrag duurzaam wijzigen
o Met als doel een betere afstemming op (veranderingen in) de leefwereld
(gedragsmatige/neuronale“plasticiteit”)
• Leren wordt geïdentificeerd door een gedragsverandering (in bepaalde situatie)
o Deze gedragsverandering kan zowel een toename (of: verschijnen) als een afname
(of: verdwijnen) van een bepaalde respons inhouden
• Definitie (Domjan)
o Leren is een relatief duurzame verandering in het potentieel om een bepaald gedrag
te stellen, die toe te schrijven is aan ervaring met gebeurtenissen in de omgeving die
specifiek gerelateerd zijn aan dat gedrag
▪ Gedrag bestaat uit motor-responsen (skeletresponsen) EN autonoom-
vegetatieve responsen
▪ Gerelateerd:
• Antecendente S
• Consequente S
• Beide
3 types van ‘ervaring’
• Habituatie/sensitisatie
o Herhaalde ervaring met een prikkel/gebeurtenis “op zich” [S]
• Klassieke/Pavloviaanse conditionering
o Ervaring met relatie tussen twee prikkels/gebeurtenissen [S1-S2], zonder controle
• Operante conditionering
o Ervaring met relatie tussen gedrag en consequente gebeurtenis in omgeving [R-S]
Homogeen versus heterogeen substraat van gedrag
• Leren is het veranderen, vormen, “shapen” van gedrag
• Analogie Skinner (1953):
o Boetseren van klei tot het gewenste object (“homogeen substraat”)
• Betere analogie:
o Het bewerken/beeldhouwen blok hout tot gewenste object (“heterogeen substraat”)
▪ “nerven & knoesten” = “genetisch geprogrammeerde predisposities &
gedragstendensen”
, De structuur van ongeconditioneerd gedrag
• “Shaping” en homogeen versus heterogeen substraat van gedrag
• Het concept “reflex”
• Complexe vormen van ontlokt gedrag
o Modale Actie Patronen (MAP)
o Signaalprikkels
• De organisatie van ontlokt gedrag
o Motivationele factoren
o Appetitief en consummatorisch gedrag
o Gedrags-Systemen
Leren…
• Leren ent zich op dit complexe, heterogene, en georganiseerde substraat van
ongeconditioneerd gedrag
• Bestaande uit
o Eenvoudige reflexen
o Meer complexe modale actiepatronen
o Sequentieel georganiseerde “gedragssystemen”
Habituatie en sensitisatie
• “Leren is een relatief duurzame verandering in het potentieel om een bepaald gedrag te
stellen, die toe te schrijven is aan ervaring met gebeurtenissen in de omgeving die specifiek
gerelateerd zijn aan dat gedrag”
o Ervaring(en) met een prikkel/gebeurtenis “op zich”
▪ Niet-contingent met andere prikkels noch met het gedrag van het organisme
• Het betreft hier de vraag hoe ongeconditioneerd, “elicited” gedrag…
o Ontlokkende Stimulus → Reflex
o Signaalprikkel → MAP (gedragssystemen)
• …wijzigt louter in functie van herhaalde aanbieding van de ontlokkende/signaal prikkel
o [S1→R1] S1…S1…S1…S1…S1 [S1→??]
• Habituatie
o Afname van de sterkte/probabiliteit van een respons als gevolg van een herhaalde
aanbieding van de ontlokkende prikkel
• Sensitisatie
o Toename van de sterkte/probabiliteit van een respons als gevolg van een herhaalde
aanbieding van de ontlokkende prikkel
o Meest bestudeerd in reflex-systemen, maar kan ook optreden bij meer complexe
vormen van leren
, Pavloviaanse/Klassieke conditionering
• “Leren is een relatief duurzame verandering in het potentieel om een bepaald gedrag te
stellen, die toe te schrijven is aan ervaring met gebeurtenissen in de omgeving die specifiek
gerelateerd zijn aan dat gedrag”
o Hier: Ervaring met relatie tussen twee prikkels/gebeurtenissen [S1-S2]
▪ Waarbij die relatie zich voordoet onafhankelijk van het gedrag van het
organisme
• Betreft leren over de samenhang tussen gebeurtenissen/prikkels in de omgeving
• Gedrag ontlokt door een prikkel1 wijzigt hier ten gevolge van (voorafgaand ervaren)
samengaan van deze prikkel1 met een andere prikkel2
• Leren van “betekenis” van S1 op basis van het correlaat S2
o Evaluatief (bv. “goed/slecht”, “aangenaam/onaangenaam”)
o Emotioneel-affectief (bv. “gevaarlijk/veilig”, “hoopgevend/frustrerend”)
o Functioneel-gedragsmatig (bv. “te benaderen/te vermijden”)
• Betreft een vorm van associatief leren, [S1-S2]
o ↔ habituatie/sensitisatie: leren over één prikkel “an sich”, [S1]
Klassieke conditionering “buiten het labo”
• In al die omstandigheden waarin één prikkel (VP) betrouwbaar voorafgaat aan een andere,
significante prikkel (OP)
• Is vaak zo in de “fysieke wereld” waarin we leven (temporele & causale wetmatigheden)
o Vb. wolkenopstapeling → regenbui
o Vb: bliksemschicht → donderslag
o vb: visuele & auditieve prikkels hond → hondenbeet
• Is eveneens vaak zo in “sociaal-culturele wereld”
o Vb. rinkelen deurbel → persoon voor deur
o Vb: aankondiging trein → trein rijdt station binnen
o Vb. geluid ijskast open → voedsel (huisdier)
Enkele veel gebruikte klassieke conditioneringsprocedures
• Subjecten: vaak duiven, ratten, konijnen, en mensen
• Twee “types” van procedures:
o Appetitieve conditionering (OP = aangenaam, wenselijk)
▪ Autoshaping of sign tracking
• Vb. duiven in Skinnerbox
o VP: licht geprojecteerd op de repsonssleutel/touchscreen
o OP: voedsel in voederbakje
o Aanbieden van VP gevolgd door OP
o VR: benaderen van en pikken op het touchscreen
o Dus: licht wordt signaal voor voedsel
o Aversieve (of vrees-) conditionering (OP = onaangenaam, onwenselijk)
▪ Vb. goal tracking bij ratten
• VP: toon, OP: voedsel
• VR: zoeken naar en benaderen van voedselbakje
▪ Vb. geconditioneerde suppressie
Waarom dit vak?
Taken van een klinisch pscyholoog:
• Beoordeling (assessment)
• Begeleiding
• Behandeling
• Beleid
➔ Centrale competenties en taken van de klinische psycholoog
• Niveauverschil tussen begeleiding en behandeling
o 2 cruciale basistaken van klinisch psycholoog komen aan bod in dit vak
Wie consulteert en hoe ga je daar mee om?
• Link theorie-praktijk staat centraal in dit vak
o Inleiding in basisconcepten en basiscompetentie om een
begeleidingsaanbod/behandelaanbod te doen
o Verdere uitdieping in therapievakken, practica en postgraduaatopleidingen
• Doel: opleiden als scientis-practioner
o Behandelen gebaseerd op wetenschappelijke kennis, maar hoe?
▪ Evidence based medicine (EBM)
• Niet: het naïef toepassen van technieken en lijstjes van evidence
based therapievormen
• Wel: de integratie van de best beschikbare onderzoek met klinische
expertise
o Rekening houdend met: patiëntkarakteristieken, cultuur en
voorkeuren
• Dus: veronderstelt stevige kennis en competenties
o Vergelijken met:
▪ Chirurg, ingenieur, piloot, …
▪ Hebben allemaal basiskennis nodig vooraleer er meer geavanceerde
competenties kunnen verworven worden
Problemen met de kwaliteit van psychotherapie
• Geen titelbescherming
o Wel van klinisch psycholoog
• Enkel activiteiten van psychotherapie vallen onder de nieuwe wet op de uitoefening van de
gezondheidszorg
• Ook onder klinisch psychologen/psychotherapeuten heel wat problemen met
wetenschappelijkheid
o Chakra, bloesemtherapie, bioenergetica, …
o Diagnostische onkunde, slechte indicatiestelling, niet kunnen installeren/behouden
van therapeutisch kader, aanbieden van simplistische of te korte therapieën bij
complexe problematiek,…
,Opmerking: Iedere stroming kent veel verschillen én gelijkenissen, de laatste tijd beginnen ze echter
allemaal meer naar elkaar toe te groeien
Besluit: sterke diversiteit in theoretische oriëntatie van psychotherapeuten, ook in België (iedere
richting trekt ongeveer een gelijk aantal kandidaten aan)
• Nuance: meesten specialiseren zich, maar later komen er vaak verschillende elementen van
andere paradigma’s bij – bijna nooit exclusief het een of het ander
Theoretische kaders
4 verschillende theoretische kaders in dit vak
• Elk gebaseerd op een bepaald mensbeeld
o De manier waarop men naar de mens kijkt
• Hebben elk aanleiding gegevens tot systematisch onderzoek = wetenschappelijke
paradigma’s
o Wetenschappelijk onderbouwd
▪ Als wetenschap
▪ Als behandelvorm
o Complementair
▪ Ze vullen elkaar aan, er is niet juist 1 beeld
o Steeds meer integratieve tendensen
▪ Maar tot nu toe nog steeds geen uniforme theorie
▪ Verschillen blijven bestaan en zijn wellicht essentieel
• Dat is ook zo in andere takken van de wetenschap en maakt dat
wetenschap vooruitgang boekt
• <-> Stellen dat we het antwoord kennen, dat er slechts 1 theorie is = pseudowetenschap
o We hopen net kennis te achterhalen om zo vooruit te kunnen gaan
o Zekerheid is geen kenmerk van wetenschap
• Paradigma?
o Geheel van samenhangende assumpties die samen een bepaalde mensvisie of
mensbeeld vormen
o Die aanleiding geven tot generatieve onderzoeksprogramma’s (itt tot degeneratieve
onderzoeksprogramma’s)
▪ Respectabele onderzoeksprogramma’s
▪ Blijven aanleiding geven tot nieuwe vragen die kennis/inzicht vergroten
o Denkkaders van waaruit de ‘werkelijkheid’ gedefinieerd wordt
▪ Werkelijkheid in dit geval is het eigene van menselijk psychisch functioneren
▪ Gedefinieerd: bekeken en bestudeerd
o De basisassumpties van een paradigma zijn
▪ Slechts deels te toetsen
▪ Hieruit volgt dat ze dan enkel onrechtstreeks empirisch te toetsen zijn
▪ De basisassumpties worden dus in zekere mate afgeschermd van de
mogelijkheid tot directe falsificatie
o Deze wetenschappelijke paradigma’s vormen basis voor scientist-practitioner model:
▪ Denken en handelen dat gebaseerd is op wetenschappelijke kennis
, ▪ Anders dreigt bricolage, samenraapsels en samenklutsen van allerlei
techniekjes en interventies zonder dat je weet waarom je iets (niet) doet
o Zonder paradigma (bril) zie je niets
Praktisch…
• Elke psychotherapeut kijkt naar de wereld, de mens en menselijke problemen op een
bepaalde manier (impliciet en/of expliciet)
o Zonder theorie zie je niets
o Maar die theorie kan ook een blinde vlek zijn
• Elke psychotherapeut heeft ook een affectieve affiniteit met een bepaalde manier van kijken
o Gebaseerd op eigen ervaring
o Kan goed zijn, maar ook gevaarlijk
Psychotherapie
Werkdefinitie
• Psychotherapie is …
o Interpersoonlijke behandeling
o Gebaseerd op psychologische principes
o Maakt gebruik van een opgeleide therapeut
▪ En een cliënt met een bepaald probleem (aandoening, …)
o Therapeut heeft de intentie om verandering te brengen in het leven van de cliënt
o Therapeut maakt de therapie op maat, het is geïndividualiseerd door de specifieke
noden van de patiënt
6 competenties
• Generische competenties
o Competenties die vereist zijn voor ALLE psychologische interventies
▪ Vb. een band kunnen opbouwen met mensen
• Basiscompetenties bij een bepaald type van benadering:
o Competenties die in de meeste vormen van een bepaalde benadering worden
gebruikt
▪ Vb. algemene principes van CBT of PDT: hoe doe je dat concreet?
o Is de basis van de persoonsgerichte benadering als complement van stoornisgerichte
benadering
• Specifieke competenties bij een bepaald type van benadering
• Vb. exposure bij CGT, werken met overdracht in PDT
• Algemene meta-competenties competenties die te maken hebben met het bewaken van het
proces van interventies in het algemeen (overheen benaderingen)
• Probleem-specifieke competenties die verbonden zijn met welbepaalde interventies
(specifieke doelgroepen)
o Vb. Clark model bij depressie in CGT, EFT in humanistische, MBT in
psychodynamische, multi-systemische therapie in relatietherapie
• Specifieke meta-competenties die te maken hebben met het proces en verbonden zijn met
het type van interventie
o Vb. zoals het kunnen kiezen uit de ‘juiste’ methode of aanpak in relatietherapie )
, Wat weten we over de psychologische interventies/psychotherapie?
Psychotherapie werkt (of kan werken)
• Centrale rol van meta-analyses
o Notie effect size (effect grootte) is belangrijk
▪ Indicatie van de sterkte/grootte van het verband
▪ Bv. Cohen’s d
▪ Betekenis: 0.2= klein, 0.5 medium, 0.8 groot effect
▪ Kan men nagaan tussen behandelingen en voor en na dezelfde behandeling
Belang van vergelijkingscondities: effectief in vergelijking met …?
• De actieve behandelingsgroep wordt voor en na de behandeling gemeten
o Verschilscore
• Vergelijking gebeurt met 3 groepen (die ook voor en na gemeten zijn)
o Iedere groep krijgt andere behandeling om te kijken welke meest effectief is
o Placebogroep: welk aandeel is te wijten aan een placebo-effect en welk aandeel aan
de behandeling zelf
▪ Probleem: moeilijk te berekenen
• Therapeut is zelf toediener, dus weet wie welke behandeling kreeg
o Niet double-blind
• Kan een placebo ook geen psychotherapie zijn?
o Er moet wel degelijk gebabbeld worden, anders in
‘wachtlijst’-effect, een sessie is niet ‘inactief’
o In praktijk: supportieve gesprekken, zonder echte interventie
o Wachtlijstgroep: kijken of probleem zichzelf oplost zonder ingreep
▪ Veel psychopathologie varieert over de tijd
▪ Probleem: schadelijk en niet altijd ethisch verantwoord
• Wie komt er in de sample terecht?
o Intention-To-Treat sample (ITT)
▪ Al die patiënten die de behandeling starten
o Completer sample
▪ Al die patiënten die de therapie (nagenoeg) volledig volgen
• Vaak rooskleurige resultaten
o Dropouts ervoeren minder effect en stopten daardoor
o Completers hadden een hogere therapiedosis (en hogere
respons)
o Drop-outs
▪ Al die patiënten die onderweg afhaken
▪ Hierbinnen kleine groep early responders
• Zij die al vroeg effect ervaren
• Effectiviteit psychotherapie overheen patiënten- en therapiegroepen
o Psychotherapie werkt!!
o Meeste patiënten meer vooruitgang dan zonder behandeling
o Effect Groottes vaak groot tot zeer groot
• Ook voor specifieke stoornissen
• Psychotherapie vaak even effectief als medicatie of effectiever, zeker op lange termijn
,Maar, er zijn nuances nodig
• Psychotherapie is afhankelijk van
o Stoornis (vb. depressie <-> schizofrenie)
o Uitkomstmaat (vb. klachten, persoonlijkheidsfunctioneren, …)
o Follow-up periode (vb. kan op herval stijgt met tijd)
• Problemen met meta-analyses:
o Inclusie van erg verschillende/heterogene studies
o Publicatie bias
▪ Negatieve studies (zonder significant effect) worden vaak niet gepubliceerd
▪ Nu minder, want verplichte preregistratie
o Inclusie van methodologisch sterkere en
zwakkere studies
▪ Heterogeniteit van meta-analyses kan
conclusies verzwakken/vertekenen
o Bovenaan grote effect sizes → verdacht
▪ Werkelijkheid zou onderaan moeten
zijn
▪ Betekent dat studies met negatief
effect niet gepubliceerd worden, wat
eigenlijk wel zou moeten
Gaat het om klinisch relevante vooruitgang? (klinische significantie)
• In hoeverre is de therapiegroep gelijkaardig met normale controlegroep na de behandeling?
o <-> Is verschillend van statistische significantie
• Typische bevindingen:
o Vergelijkbare klinische verandering als na meeste medische interventies
o Hoewel een heel aantal patiënten subklinische symptomen behouden
o Vooral bij langere therapieën, en naarmate deze voortduren is er meer klinische
vooruitgang
Kosten-effectiviteit?
• = Wat is de return voor de geïnvesteerde kosten?
• Begint een wetenschap op zich te worden
• Algemeen:
o Duidelijk voordeel van psychotherapie
o Gaat van 2 tot 43 euro maatschappelijke winst voor elke geïnvesteerde euro
o Zelfs en vaak vooral bij “kostelijke” behandeling (bv bij borderline problematiek)
o Steeds meer uitgedrukt in termen van Quality Adjusted Life Years (QALY)
▪ Maat voor levenskwaliteit
Behoud van verandering/effect van therapie?
• Belangrijk inzicht:
o Theoretisch model is belangrijk
▪ Psychotherapie biedt duidelijk geen “immunisering”
o Hangt samen met:
▪ Stoornis
▪ Type en duur van behandeling
, ▪ Tijdperk? (bv. vroeger duidelijk optimistischer)
• Terugval lijkt samen te hangen met de ‘dosis’ van therapie
Worden de patiënten slechter? (iatrogene effecten)
• Zo’n 5-10% van de patiënten wordt slechter
• Maar:
o Niet altijd gevolg van de therapie zelf
▪ In veel gevallen door de aard van de problematiek
o Soms duidelijk wel
▪ Vb. pseudowetenschappen, pech, …
• Iatrogene effecten van psychotherapie bestaan!
• Groeiende bewustwording van iatrogene effecten van behandeling!!!
Van werkzaamheid naar doeltreffendheid
• Werkzaamheid gaat over interne validiteit (research setting)
o Kan verbetering toegeschreven worden aan psychotherapie
o Waarbij het duidelijk onderscheiden wordt van andere mogelijke invloeden op het
functioneren
• Controle uitvoeren op verschillende variabelen om de relatie tussen behandeling en outcome
vast te kunnen stellen is belangrijk
o Randomized controlled trials (RCT’s) waarbij:
▪ Controle op behandeling/conditie (‘randomized’)
▪ Controle op patiënten (inclusie/exclusie)
▪ Gebruik van therapie handleiding
▪ Controle op therapeuten
▪ Controle op ‘dosis’
o Opmerking: pas op met het verafgoden van RCT’s
▪ In welke mate kunnen we deze veralgemenen?
• Doeltreffendheid gaat over de externe validiteit (clinical setting) → in principe is alles vrij
o Kan er ook in de echte klinische setting gesproken worden van een positief effect van
psychotherapie
• Bevindingen:
o Niet altijd gelijkaardige resultaten, meestal wel
o Evolutie:
▪ Historisch vooral onderzoek naar doeltreffendheid
▪ Dan vooral accent op werkzaamheid (1980-2010)
▪ Nu terug naar de vraag: in hoeverre veralgemeenbaar naar dagelijkse
klinische praktijk (“bench-marking” studies)
o Dus: therapie is sterk in gecontroleerde omstandigheden, de bevindingen in
dagelijkse klinische praktijk wijzen hier een beetje op, maar er is minder
eenduidigheid
Zijn er verschillen tussen behandelvormen in effectiviteit?
• Basisassumptie
o Vooral specifieke factoren zijn werkzaam en we kunnen dus verschillen verwachten
, • Dit is problematische assumptie
o Gemeenschappelijke factoren verklaren vaak meer
o Patiënt, therapeut en therapeutische relatie zijn vaak even belangrijk of belangrijker
en vooral de interactie daartussen
• Alle vormen psychotherapie zijn even effectief, doorgaans 50% vertoont klinische significante
vooruitgang
• De bevindingen zijn in lijn hiermee: geen verschillen (dodo bird verdict)
o Als er al verschillen zijn, verdwijnen die vaak na controle voor researcher allegiance
(publication bias)
o Verschillen kunntn wijten zijn aan
▪ De gebruikte meetinstrumenten
▪ Verschillende populaties
• Therapie kan verklaard worden door een samenspel
aan factoren
o Specifieke technieken verklaren niet zo veel
▪ En meeste technieken dragen
ongeveer evenveel bij
o Grootste deel = extratherapeutische
veranderingen buiten de therapiekamer
(mede door therapiesessie zelf)
o Common factors = wat alle therapieën
gemeen hebben (vb. supportieve gesprekken)
o Placebo-effect speelt ook mee
o Opmerking: neem deze resultaten met een korrel zout
Effectiviteit van psychotherapie bij jongeren versus volwassenen?
• Bij jongeren ligt de effect size
o Hoogst bij angststoornissen (medium)
o Laagst bij depressie en multipele problemen (klein)
o Verklaring: kinderen zijn nog veel sterker ingebed in een familiesysteem dat in veel
gevallen al dan niet rechtstreeks de stoornis mee uitlokt of in stand houdt
• Bij volwassenen: effectiviteit ligt hoger, maar lijkt te dalen met de tijd
o Betere studies?
o Cultureel-maatschappelijk: meer ernstige psychopathologie? Lijkt toe te nemen
o Competenties van clinici gaan verloren
▪ Technologisering van GGZ: deze stoornis ➔ deze behandeling en liefst zo snel
en efficiënt mogelijk
Besluit
• Psychotherapie is effectief
• Psychotherapie is vaak even effectief of effectiever als medicatie
• Maar steeds nuanceren:
o Welke factoren bepalen outcome?
o Bij welke patiënten?
o En hoe wordt outcome gemeten?
o What works for whom? → individueel
, Deel 1: leerpsychologie & cognitieve gedragstherapie
Hoofdstuk 1: Herhaling functieleer
Naar een definitie van “leren”
• Leren is hét middel waardoor mensen/dieren hun gedrag duurzaam wijzigen
o Met als doel een betere afstemming op (veranderingen in) de leefwereld
(gedragsmatige/neuronale“plasticiteit”)
• Leren wordt geïdentificeerd door een gedragsverandering (in bepaalde situatie)
o Deze gedragsverandering kan zowel een toename (of: verschijnen) als een afname
(of: verdwijnen) van een bepaalde respons inhouden
• Definitie (Domjan)
o Leren is een relatief duurzame verandering in het potentieel om een bepaald gedrag
te stellen, die toe te schrijven is aan ervaring met gebeurtenissen in de omgeving die
specifiek gerelateerd zijn aan dat gedrag
▪ Gedrag bestaat uit motor-responsen (skeletresponsen) EN autonoom-
vegetatieve responsen
▪ Gerelateerd:
• Antecendente S
• Consequente S
• Beide
3 types van ‘ervaring’
• Habituatie/sensitisatie
o Herhaalde ervaring met een prikkel/gebeurtenis “op zich” [S]
• Klassieke/Pavloviaanse conditionering
o Ervaring met relatie tussen twee prikkels/gebeurtenissen [S1-S2], zonder controle
• Operante conditionering
o Ervaring met relatie tussen gedrag en consequente gebeurtenis in omgeving [R-S]
Homogeen versus heterogeen substraat van gedrag
• Leren is het veranderen, vormen, “shapen” van gedrag
• Analogie Skinner (1953):
o Boetseren van klei tot het gewenste object (“homogeen substraat”)
• Betere analogie:
o Het bewerken/beeldhouwen blok hout tot gewenste object (“heterogeen substraat”)
▪ “nerven & knoesten” = “genetisch geprogrammeerde predisposities &
gedragstendensen”
, De structuur van ongeconditioneerd gedrag
• “Shaping” en homogeen versus heterogeen substraat van gedrag
• Het concept “reflex”
• Complexe vormen van ontlokt gedrag
o Modale Actie Patronen (MAP)
o Signaalprikkels
• De organisatie van ontlokt gedrag
o Motivationele factoren
o Appetitief en consummatorisch gedrag
o Gedrags-Systemen
Leren…
• Leren ent zich op dit complexe, heterogene, en georganiseerde substraat van
ongeconditioneerd gedrag
• Bestaande uit
o Eenvoudige reflexen
o Meer complexe modale actiepatronen
o Sequentieel georganiseerde “gedragssystemen”
Habituatie en sensitisatie
• “Leren is een relatief duurzame verandering in het potentieel om een bepaald gedrag te
stellen, die toe te schrijven is aan ervaring met gebeurtenissen in de omgeving die specifiek
gerelateerd zijn aan dat gedrag”
o Ervaring(en) met een prikkel/gebeurtenis “op zich”
▪ Niet-contingent met andere prikkels noch met het gedrag van het organisme
• Het betreft hier de vraag hoe ongeconditioneerd, “elicited” gedrag…
o Ontlokkende Stimulus → Reflex
o Signaalprikkel → MAP (gedragssystemen)
• …wijzigt louter in functie van herhaalde aanbieding van de ontlokkende/signaal prikkel
o [S1→R1] S1…S1…S1…S1…S1 [S1→??]
• Habituatie
o Afname van de sterkte/probabiliteit van een respons als gevolg van een herhaalde
aanbieding van de ontlokkende prikkel
• Sensitisatie
o Toename van de sterkte/probabiliteit van een respons als gevolg van een herhaalde
aanbieding van de ontlokkende prikkel
o Meest bestudeerd in reflex-systemen, maar kan ook optreden bij meer complexe
vormen van leren
, Pavloviaanse/Klassieke conditionering
• “Leren is een relatief duurzame verandering in het potentieel om een bepaald gedrag te
stellen, die toe te schrijven is aan ervaring met gebeurtenissen in de omgeving die specifiek
gerelateerd zijn aan dat gedrag”
o Hier: Ervaring met relatie tussen twee prikkels/gebeurtenissen [S1-S2]
▪ Waarbij die relatie zich voordoet onafhankelijk van het gedrag van het
organisme
• Betreft leren over de samenhang tussen gebeurtenissen/prikkels in de omgeving
• Gedrag ontlokt door een prikkel1 wijzigt hier ten gevolge van (voorafgaand ervaren)
samengaan van deze prikkel1 met een andere prikkel2
• Leren van “betekenis” van S1 op basis van het correlaat S2
o Evaluatief (bv. “goed/slecht”, “aangenaam/onaangenaam”)
o Emotioneel-affectief (bv. “gevaarlijk/veilig”, “hoopgevend/frustrerend”)
o Functioneel-gedragsmatig (bv. “te benaderen/te vermijden”)
• Betreft een vorm van associatief leren, [S1-S2]
o ↔ habituatie/sensitisatie: leren over één prikkel “an sich”, [S1]
Klassieke conditionering “buiten het labo”
• In al die omstandigheden waarin één prikkel (VP) betrouwbaar voorafgaat aan een andere,
significante prikkel (OP)
• Is vaak zo in de “fysieke wereld” waarin we leven (temporele & causale wetmatigheden)
o Vb. wolkenopstapeling → regenbui
o Vb: bliksemschicht → donderslag
o vb: visuele & auditieve prikkels hond → hondenbeet
• Is eveneens vaak zo in “sociaal-culturele wereld”
o Vb. rinkelen deurbel → persoon voor deur
o Vb: aankondiging trein → trein rijdt station binnen
o Vb. geluid ijskast open → voedsel (huisdier)
Enkele veel gebruikte klassieke conditioneringsprocedures
• Subjecten: vaak duiven, ratten, konijnen, en mensen
• Twee “types” van procedures:
o Appetitieve conditionering (OP = aangenaam, wenselijk)
▪ Autoshaping of sign tracking
• Vb. duiven in Skinnerbox
o VP: licht geprojecteerd op de repsonssleutel/touchscreen
o OP: voedsel in voederbakje
o Aanbieden van VP gevolgd door OP
o VR: benaderen van en pikken op het touchscreen
o Dus: licht wordt signaal voor voedsel
o Aversieve (of vrees-) conditionering (OP = onaangenaam, onwenselijk)
▪ Vb. goal tracking bij ratten
• VP: toon, OP: voedsel
• VR: zoeken naar en benaderen van voedselbakje
▪ Vb. geconditioneerde suppressie
