Tentamenstof deeltentamen 2:
Boekhoofdstukken: 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 16, 17, 19, 20
Artikel: Lai & Baron Cohen 2005, Van Bentum et al. [Let op: artikelen zitten niet in deze
samenvatting]
Bij deeltentamen 2 is er enige overlap met deeltentamen 1 (namelijk hoofdstukken 7
t/m 10) omdat dit stof omvat die cruciaal is voor algemene kennis en differentiaal
diagnostiek.
Deel 2: Diagnostiek en behandeling vanuit
verschillende theoretische benaderingen
H4: Farmacotherapie en andere niet-psychotherapeutische
behandelvormen
Bij het mens is het lichaam niet los te koppelen van de geest en de sociale
omgeving. Een verandering in één van deze elementen heeft invloed op de
anderen. Het is voor een psycholoog daarom belangrijk om ook kennis te hebben
over medicatie. In dit hoofdstuk wordt de term ‘niet-psychotherapeutische
behandelvorm’ gebruikt, ook al is die niet geheel passend.
4.1 Psychofarmacologische interventies
Psychofarmacologische interventies gaan altijd gepaard met voorlichting over de
ziekte. Naarmate het herstel vordert kunnen andere vormen van psychotherapie
aangeboden worden, in aanvulling op de ondersteunende therapie.
Psychotrope stoffen zijn stoffen die tot doel hebben het denken, voelen, willen,
en handelen te beïnvloeden. Hiervan vormen psychofarmaca in de psychiatrische
praktijk de belangrijkste categorie.
In de eerste helft van de twintigste eeuw kwamen verschillende neurobiologische
therapieën op, die weinig empirisch onderbouwd waren maar wel een revolutie
betekenden. Chloralhydraat was het eerste gefabriceerde kalmerende middel in
1832, die later vervangen werd door het goedkopere broomkali. De eerste
slaapmiddelen werden rond 1900 ontwikkeld. Het gunstige effect van lithium
voor de behandeling van manie werd per toeval ontdekt in 1949. In 1950 werd
het antipsychoticum chloorpromazine gemaakt, die wereldwijd werd toegepast bij
de behandeling van hevige onrust en psychose. Er werden hierna in korte tijd
vele effectieve psychofarmaca gesynthetiseerd. Vrijwel alle belangrijke
psychofarmaca zijn voor het eerst gemaakt in de jaren vijftig. De volgende
vijfentwintig jaar werden besteed aan het onderzoeken van de effectiviteit en het
toespitsen van psychofarmaca op psychiatrische stoornissen.
4.2 Algemene werkingsprincipes van psychofarmaca
4.2.1 Farmacokinetiek
Wanneer we kijken naar wat het lichaam doet met het geneesmiddel, spreken we
van farmacokinetiek.
Absorptie is het proces waarbij een geneesmiddel via de mond ingenomen wordt,
waarna het via het maagdarmstelsel wordt opgenomen in het bloed, en
vervolgens via het bloed naar de hersenen wordt getransporteerd om de werking
uit te oefenen. De bloed-hersenbarrière zorgt ervoor dat stoffen uit het bloed niet
zomaar de hersenen kunnen bereiken. Geneesmiddelen kunnen ook op andere
,manieren toegediend worden. Verschillen in absorptie zijn afhankelijk van de
mate van vetoplosbaarheid van de stof, de zuurbestendigheid.
Verdeling is het proces waarbij het middel zich verspreidt over het lichaam nadat
het geabsorbeerd is. De eiwitbinding bepaalt mede de werkzaamheid van
bepaalde geneesmiddelen.
Metabolisme is het proces waarbij het middel door het lichaam wordt afgebroken,
veelal in de lever. Daarnaast kan uitscheiding plaatsvinden, voornamelijk via de
gal en daarmee via de darmen met de ontlasting, of via de urine. De mate van
metabolisering kan individueel, soms op etnische basis, en op basis van andere
gebruikte farmaca verschillen, en daarmee verschilt ook de concentratie van het
middel in het lichaam.
De halfwaardetijd is de tijd die het lichaam nodig heeft om een bepaalde
concentratie van het geneesmiddel in het bloed tot de helft terug te brengen.
4.2.2 Farmacodynamiek
Wanneer we kijken naar de effecten van een bepaald geneesmiddel op het
lichaam, spreken we van farmacodynamiek. Veel geneesmiddelen gaan een
binding aan met bepaalde receptoren op de celmembraan, waardoor bepaalde
fysiologische veranderingen binnen de cel geïnduceerd worden. Het is ook
mogelijk dat een middel een receptor juist blokkeert. Meestal gaat dit om een
receptor voor neurotransmitters.
De dosis-responscurve is een grafische weergave van de relatie tussen de
hoeveelheid van een bepaalde stof in het lichaam en het effect ervan. Voor
sommige middelen is er sprake van een smalle therapeutische index; de
effectieve concentratie van het middel in het bloed ligt dicht bij de toxische
bloedspiegel. Een voorbeeld hiervan is lithium.
4.2.3 Klinische werkingsprincipes
De behandelaar dient zich bewust te zijn van een aantal klinische
werkingsprincipes:
- Weten wat de stof in het lichaam doet, hoe het metabolisme is, hoe lang
de stof voorgeschreven moet worden voordat een effect te verwachten is,
welke bijwerkingen te verwachten zijn, of er interacties zijn met andere
medicijnen die aan dezelfde cliënt zijn voorgeschreven en welke
alternatieve behandelvormen er zijn. De cliënt moet hierover zover
mogelijk geïnformeerd worden. Realistische voorlichting is belangrijk.
- Kennis van het nut van een onderhoudsbehandeling; de medicatie wordt
gedurende langere tijd gegeven als de psychiatrische aandoening in
remissie is om een terugval te voorkomen.
- Oordelen of een medicament invloed kan hebben op het cognitief
functioneren, de rijvaardigheid en/of op het bedienen van machines.
- Kennis van de manieren waarop psychiatrische stoornissen kunnen
interacteren met klinisch geneesmiddelengebruik
- Farmacotherapie en psychotherapie zien als complementaire
behandelmethoden, beide als doel de cliënt te helpen.
- Kennis van de algehele huidige lichamelijke gezondheidstoestand van de
cliënt
,4.3 Soorten psychofarmaca
De psychofarmaca kunnen op basis van hun indicatiegebieden ingedeeld worden
in zes categorieën. Een stof uit het ene indicatiegebied kan ook klachten uit een
ander indicatiegebied verlichten.
4.3.1 Antipsychotica
Antipsychotica/neuroleptica zijn stoffen met normaliserende werking; onrustige
cliënten worden gekalmeerd en geremde cliënten worden actiever. Dit brengt
een gevoel van distantie ten opzichte van de eigen beleving met zich mee. Er is
een tweedeling in antipsychotica: typische antipsychotica en atypische
antipsychotica. Atypische middelen hebben in vergelijking tot typische
antipsychotica een selectievere beïnvloeding van het dopaminerge
receptorsysteem en minder beïnvloeding van andere neurotransmittersystemen,
met minder sprake van bewegingsstoornissen als bijwerking als gevolg.
Het werkingsmechanisme bepaalt het effect en mogelijke bijwerkingen van de
stof. Antipsychotica blokkeren verschillende dopaminereceptoren in het centrale
zenuwstelsel. Door de blokkade van met name de D2-receptoren nemen
psychotische symptomen af. Antipsychotica met een lage potentie worden
gebruikt voor sedatie, die met hoge potentie die met name de D2-receptoren
blokkeren worden gebruikt bij de behandeling van psychosen. Het verschilt per
antipsychoticum in hoeverre andere receptoren ook worden geblokkeerd.
De belangrijkste indicaties van antipsychotica zijn:
- Ernstige stoornissen in denken en waarneming
- Toestanden van grote onrust bij organische syndromen zoals dementie
- Bipolaire stoornis, acute manie en onderhoudsbehandeling ter
recidiefpreventie
- Additiebehandeling (toevoeging bij andere medicatie) bij OCS
- Overige, meer zeldzame en niet-psychiatrische aandoeningen zoals het
syndroom van Gilles de la Tourette
Dopamine speelt ook een belangrijke rol in het extrapiramidale systeem. In
sommige gevallen zijn de bijwerkingen blijvend, ook na het stoppen met het
middel. De belangrijkste extrapiramidale bijwerkingen (EPS) van antipsychotica
zijn:
- Acute dystonieën; spierspasmen beginnend binnen enkele uren na het
begin van de behandeling
- Parkinsonisme (parkinsonachtige verschijnselen); beginnend enkele dagen
na het begin van de behandeling
- Akathisie; bewegingsdrang en gevoelens van onrust beginnend enkele
weken na het begin van de behandeling
- Tardieve dyskinesieën; bewegingsstoornissen die pas maanden of jaren na
het begin van de behandeling beginnen. Dit komt bij 10-25% van de
cliënten voor en is vaak irreversibel.
, Blokkade van Leidt tot
Histaminereceptoren Sufheid en
gewichtstoename
Antipsychotica kunnen ook een Acetylcholinerecepto Droge mond, moeite met
effect hebben op andere ren scherpstellen van de
neurotransmitters, wat ook andere ogen
mogelijke bijwerkingen met zich Noradrenerge Orthostatische
receptoren hypotensie en
meebrengt. Bovenstaande
slaperigheid
bijwerkingen komen vooral bij de
Dopaminereceptoren Extrapiramidale
typische antipsychotica voor. bijwerkingen
Atypische antipsychotica hebben als
veelvoorkomende bijwerkingen ontregeling van het glucose- en vetmetabolisme,
met gewichtstoename en diabetes mellitus type II en een verhoogd risico op hart-
en vaatziekten (Metaboolsyndroom) als gevolg. Het maligne
neurolepticumsyndroom is een zeldzame, levensbedreigende bijwerking met als
klinische verschijnselen stijfheid, koorts, leverfunctiestoornissen en ontregelingen
van hartfunctie, centrale temperatuur en bloeddruk.
Antipsychotica zijn relatief veilig, maar de bijwerkingen kunnen hinderlijk zijn.
Aangezien psychotische cliënten vaak weinig inzicht hebben in hun klachten
kunnen ze deze behandeling weigeren. Het middel wordt meestal oraal
toegediend. Er kan worden overgegaan op depot-toedieningen, waarbij een
oplossing van het geneesmiddel in een olieachtige of waterige substantie wordt
ingespoten in een spierbundel of wordt toegediend via een infuus. Antipsychotica
leiden niet tot gewenning of tolerantie.
4.3.2 Antidepressiva
Antidepressiva worden al langer gebruikt bij depressieve stoornissen, recenter is
gebleken dat ze ook bruikbaar zijn bij andere stoornissen. Antidepressiva kunnen
ingedeeld worden in farmaca die hun effect hebben via de noradrenalinereceptor
en farmaca die via de serotoninereceptor werken. Daarnaast kunnen ze
ingedeeld worden in tricyclische antidepressiva (TCA’s), selectieve
serotonineheropnameremmers (SSRI’s), modernere antidepressiva die invloed
hebben op serotonine-, noradrenaline-, melatonine- of andere receptoren, en
monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers).
Antidepressiva verbeteren de neurotransmissie en prikkelen rechtstreeks de
receptor. Down-regulation is het proces waarbij de verhoogde concentratie van
de neurotransmitter bij de receptoren het aantal receptoren en hun gevoeligheid
doet afnemen, waardoor geen overstimulatie ontstaat, met een normalisering
van het evenwicht tot gevolg. Het effect is pas na drie tot vier weken merkbaar.
Antidepressiva worden vooral toegepast bij depressieve stoornissen en er zijn
aanwijzingen dat de kans op het effect ervan groter is naarmate de depressieve
stoornis ernstiger is en meer vitale kenmerken heeft. Andere aandoeningen
waarbij antidepressiva toegepast worden zijn angststoornissen, PTSS, agressie,
OCS, slaapstoornissen, pijnstoornissen en eetstoornissen. Antidepressiva zijn
effectief bij 50 tot 75% van de depressieve cliënten, waar placebo’s effectief zijn
bij 30 tot 40%.
In het begin van de behandeling merkt de cliënt vaak alleen de negatieve
effecten, omdat het beoogde effect pas na enkele weken optreedt. Goede
begeleiding en voorlichting zijn essentieel om vroegtijdig stopzetten van de
behandeling te voorkomen. In de eerste paar weken kunnen gejaagdheid en
onrust optreden, wat
Boekhoofdstukken: 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 16, 17, 19, 20
Artikel: Lai & Baron Cohen 2005, Van Bentum et al. [Let op: artikelen zitten niet in deze
samenvatting]
Bij deeltentamen 2 is er enige overlap met deeltentamen 1 (namelijk hoofdstukken 7
t/m 10) omdat dit stof omvat die cruciaal is voor algemene kennis en differentiaal
diagnostiek.
Deel 2: Diagnostiek en behandeling vanuit
verschillende theoretische benaderingen
H4: Farmacotherapie en andere niet-psychotherapeutische
behandelvormen
Bij het mens is het lichaam niet los te koppelen van de geest en de sociale
omgeving. Een verandering in één van deze elementen heeft invloed op de
anderen. Het is voor een psycholoog daarom belangrijk om ook kennis te hebben
over medicatie. In dit hoofdstuk wordt de term ‘niet-psychotherapeutische
behandelvorm’ gebruikt, ook al is die niet geheel passend.
4.1 Psychofarmacologische interventies
Psychofarmacologische interventies gaan altijd gepaard met voorlichting over de
ziekte. Naarmate het herstel vordert kunnen andere vormen van psychotherapie
aangeboden worden, in aanvulling op de ondersteunende therapie.
Psychotrope stoffen zijn stoffen die tot doel hebben het denken, voelen, willen,
en handelen te beïnvloeden. Hiervan vormen psychofarmaca in de psychiatrische
praktijk de belangrijkste categorie.
In de eerste helft van de twintigste eeuw kwamen verschillende neurobiologische
therapieën op, die weinig empirisch onderbouwd waren maar wel een revolutie
betekenden. Chloralhydraat was het eerste gefabriceerde kalmerende middel in
1832, die later vervangen werd door het goedkopere broomkali. De eerste
slaapmiddelen werden rond 1900 ontwikkeld. Het gunstige effect van lithium
voor de behandeling van manie werd per toeval ontdekt in 1949. In 1950 werd
het antipsychoticum chloorpromazine gemaakt, die wereldwijd werd toegepast bij
de behandeling van hevige onrust en psychose. Er werden hierna in korte tijd
vele effectieve psychofarmaca gesynthetiseerd. Vrijwel alle belangrijke
psychofarmaca zijn voor het eerst gemaakt in de jaren vijftig. De volgende
vijfentwintig jaar werden besteed aan het onderzoeken van de effectiviteit en het
toespitsen van psychofarmaca op psychiatrische stoornissen.
4.2 Algemene werkingsprincipes van psychofarmaca
4.2.1 Farmacokinetiek
Wanneer we kijken naar wat het lichaam doet met het geneesmiddel, spreken we
van farmacokinetiek.
Absorptie is het proces waarbij een geneesmiddel via de mond ingenomen wordt,
waarna het via het maagdarmstelsel wordt opgenomen in het bloed, en
vervolgens via het bloed naar de hersenen wordt getransporteerd om de werking
uit te oefenen. De bloed-hersenbarrière zorgt ervoor dat stoffen uit het bloed niet
zomaar de hersenen kunnen bereiken. Geneesmiddelen kunnen ook op andere
,manieren toegediend worden. Verschillen in absorptie zijn afhankelijk van de
mate van vetoplosbaarheid van de stof, de zuurbestendigheid.
Verdeling is het proces waarbij het middel zich verspreidt over het lichaam nadat
het geabsorbeerd is. De eiwitbinding bepaalt mede de werkzaamheid van
bepaalde geneesmiddelen.
Metabolisme is het proces waarbij het middel door het lichaam wordt afgebroken,
veelal in de lever. Daarnaast kan uitscheiding plaatsvinden, voornamelijk via de
gal en daarmee via de darmen met de ontlasting, of via de urine. De mate van
metabolisering kan individueel, soms op etnische basis, en op basis van andere
gebruikte farmaca verschillen, en daarmee verschilt ook de concentratie van het
middel in het lichaam.
De halfwaardetijd is de tijd die het lichaam nodig heeft om een bepaalde
concentratie van het geneesmiddel in het bloed tot de helft terug te brengen.
4.2.2 Farmacodynamiek
Wanneer we kijken naar de effecten van een bepaald geneesmiddel op het
lichaam, spreken we van farmacodynamiek. Veel geneesmiddelen gaan een
binding aan met bepaalde receptoren op de celmembraan, waardoor bepaalde
fysiologische veranderingen binnen de cel geïnduceerd worden. Het is ook
mogelijk dat een middel een receptor juist blokkeert. Meestal gaat dit om een
receptor voor neurotransmitters.
De dosis-responscurve is een grafische weergave van de relatie tussen de
hoeveelheid van een bepaalde stof in het lichaam en het effect ervan. Voor
sommige middelen is er sprake van een smalle therapeutische index; de
effectieve concentratie van het middel in het bloed ligt dicht bij de toxische
bloedspiegel. Een voorbeeld hiervan is lithium.
4.2.3 Klinische werkingsprincipes
De behandelaar dient zich bewust te zijn van een aantal klinische
werkingsprincipes:
- Weten wat de stof in het lichaam doet, hoe het metabolisme is, hoe lang
de stof voorgeschreven moet worden voordat een effect te verwachten is,
welke bijwerkingen te verwachten zijn, of er interacties zijn met andere
medicijnen die aan dezelfde cliënt zijn voorgeschreven en welke
alternatieve behandelvormen er zijn. De cliënt moet hierover zover
mogelijk geïnformeerd worden. Realistische voorlichting is belangrijk.
- Kennis van het nut van een onderhoudsbehandeling; de medicatie wordt
gedurende langere tijd gegeven als de psychiatrische aandoening in
remissie is om een terugval te voorkomen.
- Oordelen of een medicament invloed kan hebben op het cognitief
functioneren, de rijvaardigheid en/of op het bedienen van machines.
- Kennis van de manieren waarop psychiatrische stoornissen kunnen
interacteren met klinisch geneesmiddelengebruik
- Farmacotherapie en psychotherapie zien als complementaire
behandelmethoden, beide als doel de cliënt te helpen.
- Kennis van de algehele huidige lichamelijke gezondheidstoestand van de
cliënt
,4.3 Soorten psychofarmaca
De psychofarmaca kunnen op basis van hun indicatiegebieden ingedeeld worden
in zes categorieën. Een stof uit het ene indicatiegebied kan ook klachten uit een
ander indicatiegebied verlichten.
4.3.1 Antipsychotica
Antipsychotica/neuroleptica zijn stoffen met normaliserende werking; onrustige
cliënten worden gekalmeerd en geremde cliënten worden actiever. Dit brengt
een gevoel van distantie ten opzichte van de eigen beleving met zich mee. Er is
een tweedeling in antipsychotica: typische antipsychotica en atypische
antipsychotica. Atypische middelen hebben in vergelijking tot typische
antipsychotica een selectievere beïnvloeding van het dopaminerge
receptorsysteem en minder beïnvloeding van andere neurotransmittersystemen,
met minder sprake van bewegingsstoornissen als bijwerking als gevolg.
Het werkingsmechanisme bepaalt het effect en mogelijke bijwerkingen van de
stof. Antipsychotica blokkeren verschillende dopaminereceptoren in het centrale
zenuwstelsel. Door de blokkade van met name de D2-receptoren nemen
psychotische symptomen af. Antipsychotica met een lage potentie worden
gebruikt voor sedatie, die met hoge potentie die met name de D2-receptoren
blokkeren worden gebruikt bij de behandeling van psychosen. Het verschilt per
antipsychoticum in hoeverre andere receptoren ook worden geblokkeerd.
De belangrijkste indicaties van antipsychotica zijn:
- Ernstige stoornissen in denken en waarneming
- Toestanden van grote onrust bij organische syndromen zoals dementie
- Bipolaire stoornis, acute manie en onderhoudsbehandeling ter
recidiefpreventie
- Additiebehandeling (toevoeging bij andere medicatie) bij OCS
- Overige, meer zeldzame en niet-psychiatrische aandoeningen zoals het
syndroom van Gilles de la Tourette
Dopamine speelt ook een belangrijke rol in het extrapiramidale systeem. In
sommige gevallen zijn de bijwerkingen blijvend, ook na het stoppen met het
middel. De belangrijkste extrapiramidale bijwerkingen (EPS) van antipsychotica
zijn:
- Acute dystonieën; spierspasmen beginnend binnen enkele uren na het
begin van de behandeling
- Parkinsonisme (parkinsonachtige verschijnselen); beginnend enkele dagen
na het begin van de behandeling
- Akathisie; bewegingsdrang en gevoelens van onrust beginnend enkele
weken na het begin van de behandeling
- Tardieve dyskinesieën; bewegingsstoornissen die pas maanden of jaren na
het begin van de behandeling beginnen. Dit komt bij 10-25% van de
cliënten voor en is vaak irreversibel.
, Blokkade van Leidt tot
Histaminereceptoren Sufheid en
gewichtstoename
Antipsychotica kunnen ook een Acetylcholinerecepto Droge mond, moeite met
effect hebben op andere ren scherpstellen van de
neurotransmitters, wat ook andere ogen
mogelijke bijwerkingen met zich Noradrenerge Orthostatische
receptoren hypotensie en
meebrengt. Bovenstaande
slaperigheid
bijwerkingen komen vooral bij de
Dopaminereceptoren Extrapiramidale
typische antipsychotica voor. bijwerkingen
Atypische antipsychotica hebben als
veelvoorkomende bijwerkingen ontregeling van het glucose- en vetmetabolisme,
met gewichtstoename en diabetes mellitus type II en een verhoogd risico op hart-
en vaatziekten (Metaboolsyndroom) als gevolg. Het maligne
neurolepticumsyndroom is een zeldzame, levensbedreigende bijwerking met als
klinische verschijnselen stijfheid, koorts, leverfunctiestoornissen en ontregelingen
van hartfunctie, centrale temperatuur en bloeddruk.
Antipsychotica zijn relatief veilig, maar de bijwerkingen kunnen hinderlijk zijn.
Aangezien psychotische cliënten vaak weinig inzicht hebben in hun klachten
kunnen ze deze behandeling weigeren. Het middel wordt meestal oraal
toegediend. Er kan worden overgegaan op depot-toedieningen, waarbij een
oplossing van het geneesmiddel in een olieachtige of waterige substantie wordt
ingespoten in een spierbundel of wordt toegediend via een infuus. Antipsychotica
leiden niet tot gewenning of tolerantie.
4.3.2 Antidepressiva
Antidepressiva worden al langer gebruikt bij depressieve stoornissen, recenter is
gebleken dat ze ook bruikbaar zijn bij andere stoornissen. Antidepressiva kunnen
ingedeeld worden in farmaca die hun effect hebben via de noradrenalinereceptor
en farmaca die via de serotoninereceptor werken. Daarnaast kunnen ze
ingedeeld worden in tricyclische antidepressiva (TCA’s), selectieve
serotonineheropnameremmers (SSRI’s), modernere antidepressiva die invloed
hebben op serotonine-, noradrenaline-, melatonine- of andere receptoren, en
monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers).
Antidepressiva verbeteren de neurotransmissie en prikkelen rechtstreeks de
receptor. Down-regulation is het proces waarbij de verhoogde concentratie van
de neurotransmitter bij de receptoren het aantal receptoren en hun gevoeligheid
doet afnemen, waardoor geen overstimulatie ontstaat, met een normalisering
van het evenwicht tot gevolg. Het effect is pas na drie tot vier weken merkbaar.
Antidepressiva worden vooral toegepast bij depressieve stoornissen en er zijn
aanwijzingen dat de kans op het effect ervan groter is naarmate de depressieve
stoornis ernstiger is en meer vitale kenmerken heeft. Andere aandoeningen
waarbij antidepressiva toegepast worden zijn angststoornissen, PTSS, agressie,
OCS, slaapstoornissen, pijnstoornissen en eetstoornissen. Antidepressiva zijn
effectief bij 50 tot 75% van de depressieve cliënten, waar placebo’s effectief zijn
bij 30 tot 40%.
In het begin van de behandeling merkt de cliënt vaak alleen de negatieve
effecten, omdat het beoogde effect pas na enkele weken optreedt. Goede
begeleiding en voorlichting zijn essentieel om vroegtijdig stopzetten van de
behandeling te voorkomen. In de eerste paar weken kunnen gejaagdheid en
onrust optreden, wat
