NEFROLOGIE
HOOFDSTUK 1. FUNCTIES VAN DE GEZONDE NIER
1. Regulatie v/d RR
2. Excretie overtollige stoffen en vocht
3. Balanseren zuur-base-evenwicht
4. Hormonale functies
REGULATIE V/D RR
RENINE- ANGIOTENSINE- ALDOSTERONSYSTEEM (RAAS)
De regulatie v/d RR door de nier gebeurt via het RAAS.
Het systeem beïnvloedt de reabsorptie van water en zout in de distale tubulus. Wanneer het
extracellulair volume afneemt, neemt als gevolg daarvan ook het plasmavolume af.
Gevolg:
- GFR neemt af - minder natrium die
gefiltreerd wordt
- natriumgehalte v/d vloeistof in de tubulus daalt dan
Als gevolg hiervan neemt productie van renine toe (geproduceerd in de juxtaglomerulaire
cellen). Angiotensinogeen wordt onder invloed van renine omgezet in angiotensine I. Dit
angiotensine I wordt dan omgezet in angiotensine II door het angiotensine converting enzyme
(ACE). Angiotensine II heeft een sterk vasoconstrictief effect, waarbij de diameter van
bloedvaten wordt verminderd en RR-verhoging optreedt, zowel in de nieren als in het lichaam.
Ook stimuleert angiotensine II de bijnierschors tot de productie van aldosteron.
Aldosteron geeft een:
- RR-verhogend effect
- tubulaire natriumresorptie wordt bevorderd, met ook reabsorptie van water
- Hierdoor neemt het plasmavolume toe en wordt de RR-daling tegengewerkt.
VOLUME- EN OSMOSE REGULATIE
beide mechanismen zijn nauw met elkaar verweven, waarbij osmoseregulatie binnen veel
beperktere grenzen werkt dan de volumeregulatie. Vele factoren zijn van invloed op
handhaving v/d osmolariteit en extracellulaire volume. De reabsorptie v/h grootste deel v/h
ultrafiltraat uit de glomerulus vindt plaats in de tubuli.
volwassene bestaat voor 60% uit water. Men onderscheidt 3 compartimenten nl. intracellulair
(35%), extracellulair (21%) en plasma (4,5%). De compartimenten zijn niet strikt gescheiden,
maar door diffusie kan voortdurend water v/h ene in het andere compartiment overgaan
Extracellulaire vloeistof
Deze vloeistof bestaat uit water met daarin:
- opgeloste zouten - zuren
- stoffen zoals ureum, glucose en creatinine
Teveel aan extracellulaire vloeistof veroorzaakt oedeem en hypertensie als ook het
circulerend plasmavolume vergroot is. Oedeem kan lokaal of gegeneraliseerd optreden. Voor
het ontstaan van oedeem geldt dat de hoeveelheid vocht die in de extracellulaire ruimte
doordringt, groter moet zijn dan de hoeveelheid die dit compartiment toelaat.
1
,Bij gegeneraliseerd oedeem geldt dat de vochtuitscheiding door het lichaam kleiner moet zijn
dan de opname van vocht. Een tekort aan extracellulaire vloeistof geeft verminderde
huidturgor en hypotensie, vooral in staande houding zijnde orthostatische hypotensie.
Intracellulaire vloeistof
bevindt zich in de cellen van alle weefsels. Het ureumgehalte komt overeen met dat v/d
extracellulaire vloeistof en plasmawater. Het kaliumgehalte is veel hoger en het
natriumgehalte veel lager dan extracellulair en in het plasma. Het verschil in natrium- en
kaliumgehalte binnen en buiten de cellen wordt gehandhaafd door de natrium-kaliumpomp in
het celmembraan. Daar vindt het chemisch proces plaats waar voortdurend natrium uit de cel
en kalium binnen de cel gestuurd wordt.
Volumeregulatie
Dit is vooral natriumregulatie. Gebeurt via aldosteron en het renineangiotensinesysteem.
wat doet Angiotensine:
- stimuleert aldosteron - verhoogt de perifere
weerstand
- heeft invloed op de renale hemodynamica
Wanneer men zout gebruikt, neemt het Nagehalte toe in de extracellulaire vloeistof en de
circulatie. Hiermee stijgt de osmolariteit, zorgt voor dorst. Men zal water gaan drinken,
waardoor het circulerende en extracellulaire volume toeneemt. Het overschot aan water en
zout wordt door de remming v/d aldosteronsecretie via de nieren weer uitgescheiden.
Daarnaast zal ook de ADH (antidiuretisch hormoon)-productie gestimuleerd worden
EXCRETIE OVERTOLLIGE STOFFEN EN VOCHT
De uitscheiding van stoffen die voor het lichaam overbodig of schadelijk zijn, gebeurt via
ultrafiltratie in de glomeruli en door actieve uitscheiding in de tubuli. Daarnaast bestaat de
mogelijkheid van selectieve reabsorptie van stoffen uit de tubulusvloeistof
ULTRAFILTRATIE
Tijdens dit proces worden water en laagmoleculaire stoffen vanuit het bloed in de glomerulus
gefiltreerd naar de ruimte binnen het kapsel van Bowman. Deze vloeistof wordt ultrafiltraat
of primaire urine genoemd.
De samenstelling v/h ultrafiltraat is vrijwel gelijk aan die v/h bloedplasma, met uitzondering
v/d eiwitten die de filter niet kunnen passeren door hun grootte. Ultrafiltratie wordt in stand
gehouden door de RR, dat in de capillairen v/d glomerulus ong 65 mmHg bedraagt
NATRIUM (NA)
normaal wordt 95% v/h Na in het glomerulusfiltraat in de tubuli weer gereabsorbeerd.
In de proximale tubulus wordt ong 2/3 v/h gefiltreerde Na gereabsorbeerd met 2/3 v/h
gefiltreerde water. Aan het einde v/d lis van Henle wordt nog eens 25% v/h aanwezige Na in
het filtraat gereabsorbeerd en is er nog maar 10% v/h aanwezige Na over
KALIUM (K)
groot gedeelte v/h gefiltreerde K wordt in de proximale tubulus en de lis van Henle
gereabsorbeerd. De in de urine uitgescheiden hoeveelheid K wordt bepaald door de
hoeveelheid K die wordt uitgescheiden in de distale tubulus. Opname van veel K stimuleert de
kaliumuitscheiding. Aldosteron stimuleert de uitscheiding van K. Een hoge flow in de tubulus,
doet de kaliumuitscheiding toenemen en bij een lage flow, dus lage GFR, neemt de
2
,kaliumuitscheiding af. Ook de meeste diuretica bevorderen de uitscheiding van K. Bij teveel
aan aldosteron zal kaliumgehalte in het bloed dalen.
ANTIDIURETISCH HORMOON (ADH)
Het ADH speelt een belangrijke rol in de reabsorptie van water in de distale tubulus en de
verzamelbuis. Er dient in dit gebied ong 14% v/h ultrafiltraat te worden gereabsorbeerd. De
werking van ADH bestaat hierin dat het de permeabiliteit voor water in de voornoemde
gebieden verhoogt. Zo zal er bij een verhoogde productie van ADH meer water worden
gereabsorbeerd. Dit zal plaatsvinden vanuit de verzamelbuis omdat de vloeistof bij het
buigpunt v/d lis van Henle sterk hypertoon is. De productie van ADH wordt geregeld vanuit
osmosereceptoren die zich bevinden in de hypothalamus.
Het ADH wordt opgeslagen in de hypofyseachterkwab en zal van hieruit worden afgegeven als
de osmotische waarde v/h bloed is verhoogd. Wanneer er te weinig ADH wordt geproduceerd
= diabetes insipidus.
De concentratie en verdunning v/d urine staan onder invloed v/h ADH. Doordat het dalende
been v/d lis van Henle doorlaatbaar is voor water en het stijgende been niet, terwijl zich in het
stijgende been een actief Natransport bevindt, ontstaat er gaande van schors naar merg een
stijgende osmotische gradiënt. Onder invloed van ADH, dat de doorlaatbaarheid voor water
v/d verzamelbuizen doet toenemen, kan dan meer of minder water worden gereabsorbeerd.
Dit betekent dat de aanwezigheid van veel ADH voor een grotere reabsorptie van water zorgt,
terwijl weinig ADH voor een kleinere reabsorptie.
BALANSEREN ZUUR- BASE- EVENWICHT
formule v/d weergave v/h zuur- base- evenwicht. H+ + HCO3 - <-> CO2 + H2O
H+ ionen zijn zuren die de pH bepalen. Het zijn meer bepaald de vrije H+ ionen die een
invloed hebben op de zuurtegraad. pCO2 en HCO3 – zijn de primaire parameters om de
beoordeling v/h zuur- base evenwicht uit te voeren. De longen bepalen de hoeveelheid CO2
door extra CO2 vast te houden of uit te scheiden. De nieren bepalen de hoeveelheid HCO3 -
door extra HCO3 - vast te houden of uit te scheiden
HORMONALE FUNCTIES
ERYTHROPOËTINE (EPO)
- stof die het beenmerg stimuleert bij de aanmaak van rode bloedcellen.
- wordt aangemaakt door de nieren
- Een tekort aan deze stof veroorzaakt anemie
- Een EPO- tekort is een vaak voorkomende complicatie bij ZO met nierinsufficiëntie
1,25-DIHYDROXYCHOLECALCIFEROL
- Het is een actieve vorm van vitamine D.
- Deze stof bevordert o.a. de reabsorptie van calcium uit de darm.
- De opname van calcium is vaak verstoord bij ZO met een ernstige
nierfunctiestoornissen.
Deze vitamine wordt met voedsel opgenomen en wordt mede aangemaakt in de huid onder
invloed van ultraviolet licht. Het wordt 1st in de lever en daarna in de nieren omgezet tot
1,25-dihydroxycholecalciferol.
HOOFDSTUK 2. DIAGNOSTIEK BIJ NEFROLOGISCHE SYNDROMEN
3
, Voor het stellen van een diagnose wordt in 1 ste instantie vertrokken vanuit:
- klinisch onderzoek v/d ZO.
- Aanvullend kan een labo- onderzoek plaatsvinden, zowel op een urine- als een
bloedstaal
- Beeldvorming nieren en urinewegen
- Nierbiopsie
Het onderzoek v/d urine
bij voorkeur verricht op de 2de ochtendurine midstream- procedure.
Binnen de 30-60min na mictie dient onderzoek plaats te vinden, zo niet verkrijgt men een
foute beoordeling.
1. enerzijds een urine volledig aanvragen met een teststrook
Hierbij het detecteren van …. Via nitriet-bepaling
- WBC - gram-negatieve bacteriën
- Glucose - eiwitten
- hemoglobine
2. Anderzijds onderzoek op het urinesediment
Hierbij de urine centrifugeren gedurende 3 à 5 min en het sediment onder de microscoop
bekijken. De resultaten geven aan of er al dan niet sprake is van:
- Hematurie - cilindrurie
- Proteïnurie
De glomerulaire filtratie kan men gaan bepalen aan de hand v/d creatinine-klaring
Creatinine is een afbraakproduct van creatine dat vrijkomt bij spieractiviteit. Dit wordt
normaal uitgefilterd, maar bij een gebrekkige nier niet, waardoor de serumspiegels gaan
stijgen. Dit geeft een beeld v/d Glomerulaire Filtration Rate (GFR), maar is niet 100%
betrouwbaar. De verhouding tussen het serumcreatinine en de GFR is niet lineair, maar
exponentieel, waardoor het niet langer als een perfecte maat kan worden aanzien. Wat men
wel als ideaal kan beschouwen is de inuline-klaring, maar in routineonderzoeken gaat men
nog altijd te werk met creatinine. Soms wordt gebruik gemaakt van het radioisotoop 52Cr
EDTA
De normale waarde valt tussen de 90 – 130 ml per min. Daar er frequent fouten optreden bij
de urinecollectie maakt men liever gebruik van gelijke formules, zoals deze van Cockroft en
Gault.
LABO-ONDERZOEK
ERYTHROCYTURIE OF HEMATURIE
= aantallen hoger dan 13000 erythrocyten per ml ongecentrifugeerde urine
normale omstandigheden komen: geen of slechts enkele RBC in de urine. Wordt bepaald door
het aantal erythrocyten in een urinesediment te tellen. Men concludeert tot een
microscopische hematurie of erythrocyturie als op reproduceerbare wijze meer dan 2
4
HOOFDSTUK 1. FUNCTIES VAN DE GEZONDE NIER
1. Regulatie v/d RR
2. Excretie overtollige stoffen en vocht
3. Balanseren zuur-base-evenwicht
4. Hormonale functies
REGULATIE V/D RR
RENINE- ANGIOTENSINE- ALDOSTERONSYSTEEM (RAAS)
De regulatie v/d RR door de nier gebeurt via het RAAS.
Het systeem beïnvloedt de reabsorptie van water en zout in de distale tubulus. Wanneer het
extracellulair volume afneemt, neemt als gevolg daarvan ook het plasmavolume af.
Gevolg:
- GFR neemt af - minder natrium die
gefiltreerd wordt
- natriumgehalte v/d vloeistof in de tubulus daalt dan
Als gevolg hiervan neemt productie van renine toe (geproduceerd in de juxtaglomerulaire
cellen). Angiotensinogeen wordt onder invloed van renine omgezet in angiotensine I. Dit
angiotensine I wordt dan omgezet in angiotensine II door het angiotensine converting enzyme
(ACE). Angiotensine II heeft een sterk vasoconstrictief effect, waarbij de diameter van
bloedvaten wordt verminderd en RR-verhoging optreedt, zowel in de nieren als in het lichaam.
Ook stimuleert angiotensine II de bijnierschors tot de productie van aldosteron.
Aldosteron geeft een:
- RR-verhogend effect
- tubulaire natriumresorptie wordt bevorderd, met ook reabsorptie van water
- Hierdoor neemt het plasmavolume toe en wordt de RR-daling tegengewerkt.
VOLUME- EN OSMOSE REGULATIE
beide mechanismen zijn nauw met elkaar verweven, waarbij osmoseregulatie binnen veel
beperktere grenzen werkt dan de volumeregulatie. Vele factoren zijn van invloed op
handhaving v/d osmolariteit en extracellulaire volume. De reabsorptie v/h grootste deel v/h
ultrafiltraat uit de glomerulus vindt plaats in de tubuli.
volwassene bestaat voor 60% uit water. Men onderscheidt 3 compartimenten nl. intracellulair
(35%), extracellulair (21%) en plasma (4,5%). De compartimenten zijn niet strikt gescheiden,
maar door diffusie kan voortdurend water v/h ene in het andere compartiment overgaan
Extracellulaire vloeistof
Deze vloeistof bestaat uit water met daarin:
- opgeloste zouten - zuren
- stoffen zoals ureum, glucose en creatinine
Teveel aan extracellulaire vloeistof veroorzaakt oedeem en hypertensie als ook het
circulerend plasmavolume vergroot is. Oedeem kan lokaal of gegeneraliseerd optreden. Voor
het ontstaan van oedeem geldt dat de hoeveelheid vocht die in de extracellulaire ruimte
doordringt, groter moet zijn dan de hoeveelheid die dit compartiment toelaat.
1
,Bij gegeneraliseerd oedeem geldt dat de vochtuitscheiding door het lichaam kleiner moet zijn
dan de opname van vocht. Een tekort aan extracellulaire vloeistof geeft verminderde
huidturgor en hypotensie, vooral in staande houding zijnde orthostatische hypotensie.
Intracellulaire vloeistof
bevindt zich in de cellen van alle weefsels. Het ureumgehalte komt overeen met dat v/d
extracellulaire vloeistof en plasmawater. Het kaliumgehalte is veel hoger en het
natriumgehalte veel lager dan extracellulair en in het plasma. Het verschil in natrium- en
kaliumgehalte binnen en buiten de cellen wordt gehandhaafd door de natrium-kaliumpomp in
het celmembraan. Daar vindt het chemisch proces plaats waar voortdurend natrium uit de cel
en kalium binnen de cel gestuurd wordt.
Volumeregulatie
Dit is vooral natriumregulatie. Gebeurt via aldosteron en het renineangiotensinesysteem.
wat doet Angiotensine:
- stimuleert aldosteron - verhoogt de perifere
weerstand
- heeft invloed op de renale hemodynamica
Wanneer men zout gebruikt, neemt het Nagehalte toe in de extracellulaire vloeistof en de
circulatie. Hiermee stijgt de osmolariteit, zorgt voor dorst. Men zal water gaan drinken,
waardoor het circulerende en extracellulaire volume toeneemt. Het overschot aan water en
zout wordt door de remming v/d aldosteronsecretie via de nieren weer uitgescheiden.
Daarnaast zal ook de ADH (antidiuretisch hormoon)-productie gestimuleerd worden
EXCRETIE OVERTOLLIGE STOFFEN EN VOCHT
De uitscheiding van stoffen die voor het lichaam overbodig of schadelijk zijn, gebeurt via
ultrafiltratie in de glomeruli en door actieve uitscheiding in de tubuli. Daarnaast bestaat de
mogelijkheid van selectieve reabsorptie van stoffen uit de tubulusvloeistof
ULTRAFILTRATIE
Tijdens dit proces worden water en laagmoleculaire stoffen vanuit het bloed in de glomerulus
gefiltreerd naar de ruimte binnen het kapsel van Bowman. Deze vloeistof wordt ultrafiltraat
of primaire urine genoemd.
De samenstelling v/h ultrafiltraat is vrijwel gelijk aan die v/h bloedplasma, met uitzondering
v/d eiwitten die de filter niet kunnen passeren door hun grootte. Ultrafiltratie wordt in stand
gehouden door de RR, dat in de capillairen v/d glomerulus ong 65 mmHg bedraagt
NATRIUM (NA)
normaal wordt 95% v/h Na in het glomerulusfiltraat in de tubuli weer gereabsorbeerd.
In de proximale tubulus wordt ong 2/3 v/h gefiltreerde Na gereabsorbeerd met 2/3 v/h
gefiltreerde water. Aan het einde v/d lis van Henle wordt nog eens 25% v/h aanwezige Na in
het filtraat gereabsorbeerd en is er nog maar 10% v/h aanwezige Na over
KALIUM (K)
groot gedeelte v/h gefiltreerde K wordt in de proximale tubulus en de lis van Henle
gereabsorbeerd. De in de urine uitgescheiden hoeveelheid K wordt bepaald door de
hoeveelheid K die wordt uitgescheiden in de distale tubulus. Opname van veel K stimuleert de
kaliumuitscheiding. Aldosteron stimuleert de uitscheiding van K. Een hoge flow in de tubulus,
doet de kaliumuitscheiding toenemen en bij een lage flow, dus lage GFR, neemt de
2
,kaliumuitscheiding af. Ook de meeste diuretica bevorderen de uitscheiding van K. Bij teveel
aan aldosteron zal kaliumgehalte in het bloed dalen.
ANTIDIURETISCH HORMOON (ADH)
Het ADH speelt een belangrijke rol in de reabsorptie van water in de distale tubulus en de
verzamelbuis. Er dient in dit gebied ong 14% v/h ultrafiltraat te worden gereabsorbeerd. De
werking van ADH bestaat hierin dat het de permeabiliteit voor water in de voornoemde
gebieden verhoogt. Zo zal er bij een verhoogde productie van ADH meer water worden
gereabsorbeerd. Dit zal plaatsvinden vanuit de verzamelbuis omdat de vloeistof bij het
buigpunt v/d lis van Henle sterk hypertoon is. De productie van ADH wordt geregeld vanuit
osmosereceptoren die zich bevinden in de hypothalamus.
Het ADH wordt opgeslagen in de hypofyseachterkwab en zal van hieruit worden afgegeven als
de osmotische waarde v/h bloed is verhoogd. Wanneer er te weinig ADH wordt geproduceerd
= diabetes insipidus.
De concentratie en verdunning v/d urine staan onder invloed v/h ADH. Doordat het dalende
been v/d lis van Henle doorlaatbaar is voor water en het stijgende been niet, terwijl zich in het
stijgende been een actief Natransport bevindt, ontstaat er gaande van schors naar merg een
stijgende osmotische gradiënt. Onder invloed van ADH, dat de doorlaatbaarheid voor water
v/d verzamelbuizen doet toenemen, kan dan meer of minder water worden gereabsorbeerd.
Dit betekent dat de aanwezigheid van veel ADH voor een grotere reabsorptie van water zorgt,
terwijl weinig ADH voor een kleinere reabsorptie.
BALANSEREN ZUUR- BASE- EVENWICHT
formule v/d weergave v/h zuur- base- evenwicht. H+ + HCO3 - <-> CO2 + H2O
H+ ionen zijn zuren die de pH bepalen. Het zijn meer bepaald de vrije H+ ionen die een
invloed hebben op de zuurtegraad. pCO2 en HCO3 – zijn de primaire parameters om de
beoordeling v/h zuur- base evenwicht uit te voeren. De longen bepalen de hoeveelheid CO2
door extra CO2 vast te houden of uit te scheiden. De nieren bepalen de hoeveelheid HCO3 -
door extra HCO3 - vast te houden of uit te scheiden
HORMONALE FUNCTIES
ERYTHROPOËTINE (EPO)
- stof die het beenmerg stimuleert bij de aanmaak van rode bloedcellen.
- wordt aangemaakt door de nieren
- Een tekort aan deze stof veroorzaakt anemie
- Een EPO- tekort is een vaak voorkomende complicatie bij ZO met nierinsufficiëntie
1,25-DIHYDROXYCHOLECALCIFEROL
- Het is een actieve vorm van vitamine D.
- Deze stof bevordert o.a. de reabsorptie van calcium uit de darm.
- De opname van calcium is vaak verstoord bij ZO met een ernstige
nierfunctiestoornissen.
Deze vitamine wordt met voedsel opgenomen en wordt mede aangemaakt in de huid onder
invloed van ultraviolet licht. Het wordt 1st in de lever en daarna in de nieren omgezet tot
1,25-dihydroxycholecalciferol.
HOOFDSTUK 2. DIAGNOSTIEK BIJ NEFROLOGISCHE SYNDROMEN
3
, Voor het stellen van een diagnose wordt in 1 ste instantie vertrokken vanuit:
- klinisch onderzoek v/d ZO.
- Aanvullend kan een labo- onderzoek plaatsvinden, zowel op een urine- als een
bloedstaal
- Beeldvorming nieren en urinewegen
- Nierbiopsie
Het onderzoek v/d urine
bij voorkeur verricht op de 2de ochtendurine midstream- procedure.
Binnen de 30-60min na mictie dient onderzoek plaats te vinden, zo niet verkrijgt men een
foute beoordeling.
1. enerzijds een urine volledig aanvragen met een teststrook
Hierbij het detecteren van …. Via nitriet-bepaling
- WBC - gram-negatieve bacteriën
- Glucose - eiwitten
- hemoglobine
2. Anderzijds onderzoek op het urinesediment
Hierbij de urine centrifugeren gedurende 3 à 5 min en het sediment onder de microscoop
bekijken. De resultaten geven aan of er al dan niet sprake is van:
- Hematurie - cilindrurie
- Proteïnurie
De glomerulaire filtratie kan men gaan bepalen aan de hand v/d creatinine-klaring
Creatinine is een afbraakproduct van creatine dat vrijkomt bij spieractiviteit. Dit wordt
normaal uitgefilterd, maar bij een gebrekkige nier niet, waardoor de serumspiegels gaan
stijgen. Dit geeft een beeld v/d Glomerulaire Filtration Rate (GFR), maar is niet 100%
betrouwbaar. De verhouding tussen het serumcreatinine en de GFR is niet lineair, maar
exponentieel, waardoor het niet langer als een perfecte maat kan worden aanzien. Wat men
wel als ideaal kan beschouwen is de inuline-klaring, maar in routineonderzoeken gaat men
nog altijd te werk met creatinine. Soms wordt gebruik gemaakt van het radioisotoop 52Cr
EDTA
De normale waarde valt tussen de 90 – 130 ml per min. Daar er frequent fouten optreden bij
de urinecollectie maakt men liever gebruik van gelijke formules, zoals deze van Cockroft en
Gault.
LABO-ONDERZOEK
ERYTHROCYTURIE OF HEMATURIE
= aantallen hoger dan 13000 erythrocyten per ml ongecentrifugeerde urine
normale omstandigheden komen: geen of slechts enkele RBC in de urine. Wordt bepaald door
het aantal erythrocyten in een urinesediment te tellen. Men concludeert tot een
microscopische hematurie of erythrocyturie als op reproduceerbare wijze meer dan 2
4
