Pijn – Verschueren
Inhoud
Inleiding.................................................................................................................................................................... 3
Heersende ideeën over pijn................................................................................................................................... 3
Pijn heeft vele dimensies....................................................................................................................................... 4
Definitie van pijn................................................................................................................................................... 5
Indelingen van pijn................................................................................................................................................ 5
Epidemiologie van pijn.......................................................................................................................................... 5
Hoofdstuk 1: Van pijnprikkel tot pijngewaarwording................................................................................................ 6
Pijnkabelmodel...................................................................................................................................................... 7
De nociceptoren en soorten afferente vezels........................................................................................................ 7
Primaire vs secundaire pijn................................................................................................................................ 9
De achterhoorn als eerste beslissingsstation......................................................................................................... 9
First and second order neuron.......................................................................................................................... 9
Pijnbanen............................................................................................................................................................ 12
Pijn in de hersenen.............................................................................................................................................. 13
Descenderende pijnmodulerende systemen....................................................................................................... 15
Pijnmodulerende systemen............................................................................................................................. 15
Invloeden vanuit de cortex.............................................................................................................................. 17
Besluit................................................................................................................................................................. 19
Hoofdstuk 2 : Van acute naar chronische pijn......................................................................................................... 19
Acute versus chronische pijn............................................................................................................................... 19
Plasticiteit CZS..................................................................................................................................................... 20
Primaire en secundaire hyperalgesie via perifere en centrale sensitisatie.......................................................20
Mechanismen van plasticiteit.......................................................................................................................... 22
Beïnvloedende factoren bij overgang acuut-chronisch........................................................................................ 25
Implicaties........................................................................................................................................................... 25
Naar diagnostiek.............................................................................................................................................. 25
Naar preventie................................................................................................................................................. 26
Naar therapie.................................................................................................................................................. 26
Besluit overgang acute-chronische pijn............................................................................................................... 26
Hoofdstuk 3 : Neuropatische pijn............................................................................................................................ 26
Intro.................................................................................................................................................................... 26
Kenmerken neuropatische pijn............................................................................................................................ 27
1
, Mechanismen betrokken bij neuropatische pijn.................................................................................................. 28
Perifere mechanismen die bijdragen tot neuropatische pijn...........................................................................28
Centrale factoren............................................................................................................................................. 29
Besluit................................................................................................................................................................. 30
Hoofdstuk 4 : Fantoompijn en enkele pijnsyndromen............................................................................................. 30
Fantoompijn........................................................................................................................................................ 30
Complex regionaal pijn syndroom....................................................................................................................... 32
CRPS type 1 = vroegere SRD............................................................................................................................ 33
CRPS type 2...................................................................................................................................................... 34
Postherpetische neuralgie................................................................................................................................... 34
Trigeminus neuralgie........................................................................................................................................... 35
Pijn na ruggenmerglaesies (te vergelijken met fantoompijn)............................................................................... 35
Post CVA pijn....................................................................................................................................................... 36
Hoofdstuk 5 : Gerefereerde pijn en radiculaire pijn................................................................................................. 36
Inleiding............................................................................................................................................................... 36
Lokale pijn, gerefereerde pijn, radiculaire pijn................................................................................................. 36
Visceraal gerefereerde pijn.................................................................................................................................. 37
Somatisch gerefereerde pijn................................................................................................................................ 37
Radiculaire pijn.................................................................................................................................................... 38
Besluit................................................................................................................................................................. 38
Hoofdstuk 6 : Pijn en stress..................................................................................................................................... 39
Inleiding............................................................................................................................................................... 39
Hypothalamus-hypofyse-bijnier as (HPA)............................................................................................................ 39
HPA-as : Cortisol.............................................................................................................................................. 39
Sympathisch neurale as en Sympatho-adreno-medullaire-as..............................................................................40
SZS-bijniermerg as : Adrenaline-noradrenaline................................................................................................ 40
Immuunsysteem.................................................................................................................................................. 41
Cytokines......................................................................................................................................................... 41
Motorisch systeem.............................................................................................................................................. 41
Besluit................................................................................................................................................................. 41
Hoofdstuk 7 : Het meten van pijn............................................................................................................................ 41
Inleiding............................................................................................................................................................... 41
Waarom pijn meten in klinische praktijk ?........................................................................................................... 42
Goede meetinstrumenten................................................................................................................................... 42
Types van pijnmetingen....................................................................................................................................... 43
Meting van pijngewaarwording........................................................................................................................... 43
2
, Meten van pijngedrag – pain-behavior................................................................................................................ 45
Meten van pijn-overtuigingen en coping-strategieën.......................................................................................... 45
Effecten op fysiek en psychisch functioneren, en levenskwaliteit........................................................................45
Factoren die beoordeling en meting van pijn kunnen beïnvloeden.....................................................................46
Besluit................................................................................................................................................................. 47
Hoofdstuk 8 : Behandeling van pijn (introductie).................................................................................................... 47
Aangrijpingsplaatsen van behandeling................................................................................................................ 47
Perifere analgetica............................................................................................................................................... 48
Centrale analgetica.............................................................................................................................................. 48
Lokale anesthesie (verdoving) en zenuwblokkades............................................................................................. 50
Neuro- en psychochirurgische operaties............................................................................................................. 50
Neuromodulatie technieken (zie deel fysiotechniek)........................................................................................... 50
Psychologische-gedragsmatige methoden (zie deel behandeling chronische pijn) .............................................51
Multimodale behandeling................................................................................................................................... 51
Hoofdstuk 9 : Placebo.............................................................................................................................................. 51
Inleiding en terminologie..................................................................................................................................... 51
Mythes over placebo........................................................................................................................................... 52
Neurobiologische mechanismen van het placebo-effect..................................................................................... 52
Hersenactiviteit bij placebo................................................................................................................................. 52
Placebo in klinische praktijk................................................................................................................................. 53
Deel 1: Biopsychosociale benadering van chronische pijn....................................................................................... 55
Deel 2: Chronische pijn: Rol van de kinesitherapeut................................................................................................ 55
Inleiding
Heersende ideeën over pijn
1. Echte pijn heeft altijd een organische oorzaak
- Niet waar: Zeker in gevallen van chronische pijn. Het pijnsysteem is ontregeld. Pijn
staat niet gelijk aan weefselschade. Je kan pijn hebben zonder dat er weefselschade
is.
2. Als de pijn van uw patiënt erger wordt, moet je alert zijn want dit wijst erop dat de
aandoening erger wordt.
- Niet waar: Het eerste deel is waar. Als de pijn verergert moet je alert zijn, maar het
wilt niet zeggen omdat pijn erger wordt dat de toestand erger wordt (niet
noodzakelijk meer schade)
3. Vind je afwijkingen op ct-scan bij een patiënt met lage rugpijn, dan zijn die afwijkingen
bewijzend en verklarend voor pijn.
- Niet waar: Patiënten geloven dit wel. Ze willen dat je opzoek gaat naar de oorzaak
van de pijn, maar hier weeral, pijn is niet hetzelfde als weefselschade
4. Pijn geneest niet door rust.
- Waar: Vroeger ‘plat liggen’, nu ‘patiënt zo veel mogelijk terug activeren’. Bewegen
wegnemen is geen goede optie
3
, 5. Pijn bij bewegen moet je ten alle tijden vermijden.
- Niet waar: Pijn zegt niet dat je iets aan het beschadigen bent. Soms mag je pijn
negeren. ‘Graded activity’: Mensen met chronische pijn toch geleidelijk aan langer en
langer laten bewegen. Bij acute letsels moet je pijn wel vermijden.
6. De mate van pijn wordt volledig bepaald door de ernst van het letsel.
- Niet waar: Er is geen lineaire relatie, maar een omgekeerde-U relatie. In het begin is
het wel degelijk zo, maar vanaf een zeker niveau met heel erge pijn is ons lichaam in
staat om die pijn te negeren. Bv. Bij topsporters die een blessure krijgen tijdens een
wedstrijd gaan het vaak pas na de wedstrijd voelen.
7. Het doorsnijden van de pijnbaan is geen ultiem redmiddel voor een chronische
pijnpatiënt.
- Waar: Een pijnbaan vertrekt van de pijnreceptoren en gaat naar de hersenen. Een
zenuw raken is niet altijd slim, ze worden overgevoelig. Door het doorsnijden kan je
wel aanvankelijk de pijn verminderen.
8. Als je een patiënt een placebo behandeling geeft (nep-pilletje) en zijn pijn vermindert,
dan zat de pijn ‘tussen de oren’.
- Niet waar: Als je gelooft dat het een echt pilletje is gaat de pijn verminderen
(fysiologisch).
9. Het ultieme doel van wetenschappelijk pijnonderzoek is het uiteindelijk compleet bannen
van pijn.
- Niet waar: Zonder pijn kan je niet weten wat gevaarlijk is. Pijn is een heel belangrijke
alarmfunctie (vitaal gevoel).
10. Ondanks de verwoede pogingen van geneeskunde en wetenschap om pijn weg te
krijgen, zal de chronische pijn problematiek niet afnemen.
- Waar: Je gaat met een pilletje de chronische pijn niet kunnen wegnemen. Niet alleen
de medische zaken zijn belangrijk, ook de psychologische zaken, omgeving…
11. De pijnvezels degenereren ten gevolge van verouderen, waardoor senioren minder pijn
voelen.
- Niet waar: Pijnvezels gaan stuk, maar dat wilt niet zeggen dat ze minder pijn hebben.
Oudere mensen voelen zeker ook pijn, en lijden zelfs meer door de pijn.
12. Een persoon zijn humeur en gemoed kunnen de pijn verhogen.
- Waar: Pijn voelt erger als je slecht gehumeurd bent. Ook angst, depressieve
gevoelens… hebben een grote perceptie op pijn. Omgekeerd voel je minder pijn als je
bv goed gehumeurd bent.
Pijn heeft vele dimensies
- Man met hamer:
Slag op duim ipv op nagel: gelaat vertrekt, vloek, houdt op met timmeren
Pijn zinvol en begrijpelijk
Prikkel, nociceptie en pijngewaarwording mooi in serie
- Automutilatie (uzelf pijnigen):
Waarom beschadigen mensen zichzelf?
Psychiatrische stoornis?
Sensibiliteitsstoornis?
Ervaren ze pijn als aangenaam?
- Vrouw met de brillen:
Vrouw 67, reeds 37 jaar aangezichtspijn
15 brillen, 26 gebitten
Reist alle specialisten af
Pijngedrag heeft doel voor haar: weg van eenzaamheid
4
Inhoud
Inleiding.................................................................................................................................................................... 3
Heersende ideeën over pijn................................................................................................................................... 3
Pijn heeft vele dimensies....................................................................................................................................... 4
Definitie van pijn................................................................................................................................................... 5
Indelingen van pijn................................................................................................................................................ 5
Epidemiologie van pijn.......................................................................................................................................... 5
Hoofdstuk 1: Van pijnprikkel tot pijngewaarwording................................................................................................ 6
Pijnkabelmodel...................................................................................................................................................... 7
De nociceptoren en soorten afferente vezels........................................................................................................ 7
Primaire vs secundaire pijn................................................................................................................................ 9
De achterhoorn als eerste beslissingsstation......................................................................................................... 9
First and second order neuron.......................................................................................................................... 9
Pijnbanen............................................................................................................................................................ 12
Pijn in de hersenen.............................................................................................................................................. 13
Descenderende pijnmodulerende systemen....................................................................................................... 15
Pijnmodulerende systemen............................................................................................................................. 15
Invloeden vanuit de cortex.............................................................................................................................. 17
Besluit................................................................................................................................................................. 19
Hoofdstuk 2 : Van acute naar chronische pijn......................................................................................................... 19
Acute versus chronische pijn............................................................................................................................... 19
Plasticiteit CZS..................................................................................................................................................... 20
Primaire en secundaire hyperalgesie via perifere en centrale sensitisatie.......................................................20
Mechanismen van plasticiteit.......................................................................................................................... 22
Beïnvloedende factoren bij overgang acuut-chronisch........................................................................................ 25
Implicaties........................................................................................................................................................... 25
Naar diagnostiek.............................................................................................................................................. 25
Naar preventie................................................................................................................................................. 26
Naar therapie.................................................................................................................................................. 26
Besluit overgang acute-chronische pijn............................................................................................................... 26
Hoofdstuk 3 : Neuropatische pijn............................................................................................................................ 26
Intro.................................................................................................................................................................... 26
Kenmerken neuropatische pijn............................................................................................................................ 27
1
, Mechanismen betrokken bij neuropatische pijn.................................................................................................. 28
Perifere mechanismen die bijdragen tot neuropatische pijn...........................................................................28
Centrale factoren............................................................................................................................................. 29
Besluit................................................................................................................................................................. 30
Hoofdstuk 4 : Fantoompijn en enkele pijnsyndromen............................................................................................. 30
Fantoompijn........................................................................................................................................................ 30
Complex regionaal pijn syndroom....................................................................................................................... 32
CRPS type 1 = vroegere SRD............................................................................................................................ 33
CRPS type 2...................................................................................................................................................... 34
Postherpetische neuralgie................................................................................................................................... 34
Trigeminus neuralgie........................................................................................................................................... 35
Pijn na ruggenmerglaesies (te vergelijken met fantoompijn)............................................................................... 35
Post CVA pijn....................................................................................................................................................... 36
Hoofdstuk 5 : Gerefereerde pijn en radiculaire pijn................................................................................................. 36
Inleiding............................................................................................................................................................... 36
Lokale pijn, gerefereerde pijn, radiculaire pijn................................................................................................. 36
Visceraal gerefereerde pijn.................................................................................................................................. 37
Somatisch gerefereerde pijn................................................................................................................................ 37
Radiculaire pijn.................................................................................................................................................... 38
Besluit................................................................................................................................................................. 38
Hoofdstuk 6 : Pijn en stress..................................................................................................................................... 39
Inleiding............................................................................................................................................................... 39
Hypothalamus-hypofyse-bijnier as (HPA)............................................................................................................ 39
HPA-as : Cortisol.............................................................................................................................................. 39
Sympathisch neurale as en Sympatho-adreno-medullaire-as..............................................................................40
SZS-bijniermerg as : Adrenaline-noradrenaline................................................................................................ 40
Immuunsysteem.................................................................................................................................................. 41
Cytokines......................................................................................................................................................... 41
Motorisch systeem.............................................................................................................................................. 41
Besluit................................................................................................................................................................. 41
Hoofdstuk 7 : Het meten van pijn............................................................................................................................ 41
Inleiding............................................................................................................................................................... 41
Waarom pijn meten in klinische praktijk ?........................................................................................................... 42
Goede meetinstrumenten................................................................................................................................... 42
Types van pijnmetingen....................................................................................................................................... 43
Meting van pijngewaarwording........................................................................................................................... 43
2
, Meten van pijngedrag – pain-behavior................................................................................................................ 45
Meten van pijn-overtuigingen en coping-strategieën.......................................................................................... 45
Effecten op fysiek en psychisch functioneren, en levenskwaliteit........................................................................45
Factoren die beoordeling en meting van pijn kunnen beïnvloeden.....................................................................46
Besluit................................................................................................................................................................. 47
Hoofdstuk 8 : Behandeling van pijn (introductie).................................................................................................... 47
Aangrijpingsplaatsen van behandeling................................................................................................................ 47
Perifere analgetica............................................................................................................................................... 48
Centrale analgetica.............................................................................................................................................. 48
Lokale anesthesie (verdoving) en zenuwblokkades............................................................................................. 50
Neuro- en psychochirurgische operaties............................................................................................................. 50
Neuromodulatie technieken (zie deel fysiotechniek)........................................................................................... 50
Psychologische-gedragsmatige methoden (zie deel behandeling chronische pijn) .............................................51
Multimodale behandeling................................................................................................................................... 51
Hoofdstuk 9 : Placebo.............................................................................................................................................. 51
Inleiding en terminologie..................................................................................................................................... 51
Mythes over placebo........................................................................................................................................... 52
Neurobiologische mechanismen van het placebo-effect..................................................................................... 52
Hersenactiviteit bij placebo................................................................................................................................. 52
Placebo in klinische praktijk................................................................................................................................. 53
Deel 1: Biopsychosociale benadering van chronische pijn....................................................................................... 55
Deel 2: Chronische pijn: Rol van de kinesitherapeut................................................................................................ 55
Inleiding
Heersende ideeën over pijn
1. Echte pijn heeft altijd een organische oorzaak
- Niet waar: Zeker in gevallen van chronische pijn. Het pijnsysteem is ontregeld. Pijn
staat niet gelijk aan weefselschade. Je kan pijn hebben zonder dat er weefselschade
is.
2. Als de pijn van uw patiënt erger wordt, moet je alert zijn want dit wijst erop dat de
aandoening erger wordt.
- Niet waar: Het eerste deel is waar. Als de pijn verergert moet je alert zijn, maar het
wilt niet zeggen omdat pijn erger wordt dat de toestand erger wordt (niet
noodzakelijk meer schade)
3. Vind je afwijkingen op ct-scan bij een patiënt met lage rugpijn, dan zijn die afwijkingen
bewijzend en verklarend voor pijn.
- Niet waar: Patiënten geloven dit wel. Ze willen dat je opzoek gaat naar de oorzaak
van de pijn, maar hier weeral, pijn is niet hetzelfde als weefselschade
4. Pijn geneest niet door rust.
- Waar: Vroeger ‘plat liggen’, nu ‘patiënt zo veel mogelijk terug activeren’. Bewegen
wegnemen is geen goede optie
3
, 5. Pijn bij bewegen moet je ten alle tijden vermijden.
- Niet waar: Pijn zegt niet dat je iets aan het beschadigen bent. Soms mag je pijn
negeren. ‘Graded activity’: Mensen met chronische pijn toch geleidelijk aan langer en
langer laten bewegen. Bij acute letsels moet je pijn wel vermijden.
6. De mate van pijn wordt volledig bepaald door de ernst van het letsel.
- Niet waar: Er is geen lineaire relatie, maar een omgekeerde-U relatie. In het begin is
het wel degelijk zo, maar vanaf een zeker niveau met heel erge pijn is ons lichaam in
staat om die pijn te negeren. Bv. Bij topsporters die een blessure krijgen tijdens een
wedstrijd gaan het vaak pas na de wedstrijd voelen.
7. Het doorsnijden van de pijnbaan is geen ultiem redmiddel voor een chronische
pijnpatiënt.
- Waar: Een pijnbaan vertrekt van de pijnreceptoren en gaat naar de hersenen. Een
zenuw raken is niet altijd slim, ze worden overgevoelig. Door het doorsnijden kan je
wel aanvankelijk de pijn verminderen.
8. Als je een patiënt een placebo behandeling geeft (nep-pilletje) en zijn pijn vermindert,
dan zat de pijn ‘tussen de oren’.
- Niet waar: Als je gelooft dat het een echt pilletje is gaat de pijn verminderen
(fysiologisch).
9. Het ultieme doel van wetenschappelijk pijnonderzoek is het uiteindelijk compleet bannen
van pijn.
- Niet waar: Zonder pijn kan je niet weten wat gevaarlijk is. Pijn is een heel belangrijke
alarmfunctie (vitaal gevoel).
10. Ondanks de verwoede pogingen van geneeskunde en wetenschap om pijn weg te
krijgen, zal de chronische pijn problematiek niet afnemen.
- Waar: Je gaat met een pilletje de chronische pijn niet kunnen wegnemen. Niet alleen
de medische zaken zijn belangrijk, ook de psychologische zaken, omgeving…
11. De pijnvezels degenereren ten gevolge van verouderen, waardoor senioren minder pijn
voelen.
- Niet waar: Pijnvezels gaan stuk, maar dat wilt niet zeggen dat ze minder pijn hebben.
Oudere mensen voelen zeker ook pijn, en lijden zelfs meer door de pijn.
12. Een persoon zijn humeur en gemoed kunnen de pijn verhogen.
- Waar: Pijn voelt erger als je slecht gehumeurd bent. Ook angst, depressieve
gevoelens… hebben een grote perceptie op pijn. Omgekeerd voel je minder pijn als je
bv goed gehumeurd bent.
Pijn heeft vele dimensies
- Man met hamer:
Slag op duim ipv op nagel: gelaat vertrekt, vloek, houdt op met timmeren
Pijn zinvol en begrijpelijk
Prikkel, nociceptie en pijngewaarwording mooi in serie
- Automutilatie (uzelf pijnigen):
Waarom beschadigen mensen zichzelf?
Psychiatrische stoornis?
Sensibiliteitsstoornis?
Ervaren ze pijn als aangenaam?
- Vrouw met de brillen:
Vrouw 67, reeds 37 jaar aangezichtspijn
15 brillen, 26 gebitten
Reist alle specialisten af
Pijngedrag heeft doel voor haar: weg van eenzaamheid
4
