MANAGEMENT EN INNOVATIE
Kwaliteit en veiligheid id zorg
1. To Err is Human
To Err is Human: Building a Safer Health System (2000)
Pionier voor aandacht aan adverse events of ongewenste effecten bij patiënten, anderes dan medische factoren
Beschrijving van ongewenste effecten:
o Fatale => mortaliteit
o Niet fatale => morbiditeit
Obv principe van James Reason “Missen is menselijk”
Uitgangspunt vd systeembenadering is dat mensen kunnen falen en dat handelingen met ongewenste effecten
te verwachten zijn.
Falen = een feit, niet als een oorzaak.
Oplossingen worden gezocht obv de veronderstelling dat falen menselijk is en dat de condities waar mensen
in werken belangrijk zijn om het falen te voorkomen.
Minder belang wie het gedaan heeft. Belang van wat er is gebeurd, onder welke omstandigheden en hoe dit
kan voorkomen worden.
Onderzoek USA: 7-13% potentieel vermijdbare sterfte.
Common death USA (2013): Hartziekten, kanker, medische fouten, COPD, zelfmoord, vuurwapens
Sociaal-psychologisch concept van James Reason:“Missen is menselijk”
Definitie van een fout is tweeledig:
o Een juiste actie verloopt niet zoals gepland/anders verloopt dan bedoeld (error of execution)
o Een niet correcte actie voor het beoogde doel (error of planning).
Adverse event = gevolg van medische behandeling, niet onderliggende oorzaak vd zorgvrager:
o Preventable adverse events: Fout gemaakt door foute behandeling optie of juiste actie gekozen, doch
niet goed uitgevoerd = TE VOORKOMEN!
o (Negligent adverse events)
Sharp end = frontline operators
o Active failure: specifieke zaken
o Bv. inspuiting van foute medicatie
o Cfr. kaas model
Blunt end = Managment beslissing i.v.m. structuren en processen
o Op hoger niveau
o Latent failure
o Bv. Te weinig personeel, onvoldoende materialen, hoge werkdruk,
Gezondheidszorgorganisaties zijn in meerdere of mindere mate high reliability organisaties.
De gevolgen (mortaliteit en morbiditeit) zijn niet altijd zichtbaar en herkenbaar.
Schatting in Europa: 1/10 opgenomen patiënten wordt geconfronteerd met adverse event en te voorkomen
schade.
High reliability organisaties (bv. Luchtvaart, chemische en nucleaire industrie):
Gevoelig voor menselijke falen (feilbaarheid)
Consequentie zijn groot (soms nefast)
Systeem: opvang van mogelijk missen, aandacht voor factoren die missen kunnen uitlokken
Kenmerken van zulke organisaties:
o Nauw gekoppelde processen (tightly coupled)
o Hoge specialisatie
o Grote afhankelijkheid van anderen
o Strikt patroon en tijdskader
o Minder voorspelbaar
o Grote kans tot (grote) gevolgen bij mislopen
Complexe organisaties
,Lessen uit andere sectoren
Bv. Three-Mile Island & Chernobyl (nucleair), Challenger space shuttle (ruimtevaart), Bophal (chemie)
Procesanalyse wees uit dat een opeenvolging van verkeerde beslissingen en inadequate controles of feedback
evolueerde naar een ramp.
o 1/10 beslissingen gebaseerd op andere prioriteit en doelstellingen dan het ondersteunen en bevorderen
van de veiligheid
o Beslissingen met impact gaan terug tot 10 jaar
Falen van het systeem > falen van het individu
Zwitsers kaasmodel van accident causation
Verschillende ‘plakjes’ dienen als barrière om zaken tegen te houden. Barrière laat ons nadenken of er iets
gaat mislopen of niet en of we dit kunnen opheffen.
o Barrière: fysiek (bv. plug enkel toepasbaar voor zuurstoftoevoer), checklist, validatie in programma
voor naar volgende stap te kunnen, dubbele ogen principe.
o Barrières detectie van fouten.
o Meer barrières ≠ beter. Kan onwerkbaar worden en/of informatie doen verloren gaan.
Niveaus van barrières
o Individueel niveau
o Team niveau
o Managementniveau
o Directieniveau
o Raad van bestuur
Samenvattend
De context vd hedendaagse gezondheidszorg is uiterst complex. De zorg wordt vaak verleend in een onder
druk staande en snel veranderende omgeving, waarbij gebruik wordt gemaakt van een breed scala aan
technologie en dagelijks vele individuele beslissingen en oordelen van professionele gezondheidswerkers
worden genomen.
In dergelijke omstandigheden kunnen er dingen misgaan en dat gebeurt ook. Soms overkomt een patiënt
onbedoeld schade tijdens een klinische procedure of als gevolg van een klinische beslissing.
Fouten in het zorgproces kunnen leiden tot letsel. Soms is de schade die patiënten ondervinden ernstig en
soms overlijden mensen”.
Er zijn ook enorme menselijke kosten. Veel patiënten lijden aan meer pijn, invaliditeit en psychologische
trauma's en kunnen mislukkingen in hun behandeling ervaren als een vreselijk verraad van vertrouwen.
Personeel kan schaamte, schuld en depressie ervaren na het maken van een fout, met rechtszaken en klachten
die een extra last vormen.
Artsen of verpleegkundigen wier vertrouwen is geschaad, zullen minder doeltreffend en efficiënt werken; in
het ergste geval zullen zij de geneeskunde als loopbaan opgeven. De gevolgen van ongewenste voorvallen in
geavanceerde gezondheidszorgstelsels zijn dan ook enorm”.
2
,Nederlands dossieronderzoek (2012)
Bij 7.926 patiënten uit 21 ziekenhuizen (50% ontslagen en 50% overleden), gegevens werden geëxtrapoleerd
naar de totale populatie (1,3 miljoen opgenomen patiënten per jaar)
Resultaten 2004 2012
o Potentieel verrmijdbare mortaliteit: 4,1% 2,6%
o Zorg gerelateerde schade: 2,3% 1,6%
o Potentieel vermijdbare schade: 5,7% 7,1%
Oorzaken:
o Invasieve > eenvoudige procedures
o Chirurgie
o Oudere patiënten met complexe zorg
o Mortaliteit meer gelinkt met foute diagnose
o > 50% professioneel handelen (sharp end)
o 40% patiënt gerelateerde factoren
o In mindere mate organisatorisch – technische factoren
o Kwalitatief minder goede dossiers relatief meer onbedoelde schade
Verklaring daling: sinds 2004 is de Nederlandse patiëntenpopulatie:
o Gemiddeld ouder geworden
o Meer aandoeningen
o Verkorte ligduur
o Toename aantal poliklinische behandelingen
o Verandering patiëntenmix risico op zorggerelateerde schade stijgt
Belgische studie (Van Den Heede et al., 2006)
Mbt bepaalde de prevalentie van onbedoelde schade (al dan niet vermijdbaar obv secundaire diagnose uit de
minimale klinische gegevens (MKG).
§ Resultaten
o Bij patiënten opgenomen voor inwendige geneeskunde (n= 1024743) 7.12%
o Bij patiënten opgenomen voor heelkunde (n = 633027) 6.32%
2.Veilige zorg in de praktijk
Levels of care: optimisation and risk management
Continuüm: optimale zorg vs toegenomen kans op schade
5 niveaus van zorg die er zijn
o Niveau 1: meest optimale zorg (optimal benefit)
o Niveau 2: zorgvrager behaalt goed resultaat
o Niveau 3: afwijken van best practices, pt ontsnapt net aan schade (grijze zone / ‘illegal normal’)
o Niveau 4: afwijking van normen om vermijdbare schade te voorkomen, doch onvoldoende om
algemene resultaat wezenlijk te behalen
o Niveau 5: pt langere periode blootstelling aan risico waardoor aanzienlijke schade (increased risk of
harm)
2 gebieden
o Gebied van kwaliteit (interventies om zorg te verbeteren)
o Gebied van veiligheid (interventies om schade te beperken)
3
, Verpleegkundige en vroedkundige organisatie is verantwoordelijk voor de continuïteit vd zorg/zorgproces:
Technische handelingen
Observatie
Psychosociale opvang
Coördinatie en integratie van het zorgproces
Als individuele verpleegkundigen en als team in de context van een verpleegeenheid.
Keeping Patients Safe: Tranforming the Work Environment of Nurses (2004):
1. Management: evidence based management & kwaliteit van leiderschap
2. Personeel: maximaliseren vd capaciteit op vlak van aantal, kennis, ervaring en functies
3. Processen: sharp end blunt end
4. Cultuur: participatief, professioneel en resultaatsgericht
Voorkomingsbeleid op alle niveau’s:
§ Directie
§ Departementen (medische, verpleegkundig, technische, logistiek, …)
§ Eenheden en diensten
In een organisatie waarbij de patiënt centraal staat, naar een transmuraal proces …
Sensibiliseren: Veiligheid is een punt voor iedereen op alle niveaus
Inzicht: Informatie - evaluatie – (bij)sturen
Cultuur:
o Van wie is schuldig naar wat is er gebeurd, waarom en is het vermijdbaar ?
o Blamefree – vrij van blaam
Shell Rapport (NL, 2003) ‘Sneller & beter’ – Veiligheid in de zorg:
Kennis van risico-industrie (chemie, nucleaire industrie, luchtvaart, …) aanwenden in de gezondheidszorg:
o Maak ziekenhuisdirecties eindverantwoordelijk voor veiligheid.
o “Hier werk je veilig of je werkt hier niet.”
Veiligheidsmanagmentsysteem:
o Risico-inventaris
o Risicoanalyse
o Informeren - evalueren en (bij)sturen
o Vrij van blaam
Veel voorkomende incidenten:
o Medicatiefouten
o Communicatie – ovedrachtsfouten
o Decubitus
o Valincidenten
o Postoperatieve wondinfecties
Elementen in omgang met fouten
1. Leiderschap
2. Respect voor menselijke beperkingen bij het ontwerpen van processen bv. human factors (glucometer)
3. Aandacht voor de effectieve en de efficiënte (samen)werking van teams
4. Anticipatie op het onverwachte. Routine uitvoeren, maar ook kunnen reageren om veranderingen
5. Creëren van een lerende omgeving.
4
Kwaliteit en veiligheid id zorg
1. To Err is Human
To Err is Human: Building a Safer Health System (2000)
Pionier voor aandacht aan adverse events of ongewenste effecten bij patiënten, anderes dan medische factoren
Beschrijving van ongewenste effecten:
o Fatale => mortaliteit
o Niet fatale => morbiditeit
Obv principe van James Reason “Missen is menselijk”
Uitgangspunt vd systeembenadering is dat mensen kunnen falen en dat handelingen met ongewenste effecten
te verwachten zijn.
Falen = een feit, niet als een oorzaak.
Oplossingen worden gezocht obv de veronderstelling dat falen menselijk is en dat de condities waar mensen
in werken belangrijk zijn om het falen te voorkomen.
Minder belang wie het gedaan heeft. Belang van wat er is gebeurd, onder welke omstandigheden en hoe dit
kan voorkomen worden.
Onderzoek USA: 7-13% potentieel vermijdbare sterfte.
Common death USA (2013): Hartziekten, kanker, medische fouten, COPD, zelfmoord, vuurwapens
Sociaal-psychologisch concept van James Reason:“Missen is menselijk”
Definitie van een fout is tweeledig:
o Een juiste actie verloopt niet zoals gepland/anders verloopt dan bedoeld (error of execution)
o Een niet correcte actie voor het beoogde doel (error of planning).
Adverse event = gevolg van medische behandeling, niet onderliggende oorzaak vd zorgvrager:
o Preventable adverse events: Fout gemaakt door foute behandeling optie of juiste actie gekozen, doch
niet goed uitgevoerd = TE VOORKOMEN!
o (Negligent adverse events)
Sharp end = frontline operators
o Active failure: specifieke zaken
o Bv. inspuiting van foute medicatie
o Cfr. kaas model
Blunt end = Managment beslissing i.v.m. structuren en processen
o Op hoger niveau
o Latent failure
o Bv. Te weinig personeel, onvoldoende materialen, hoge werkdruk,
Gezondheidszorgorganisaties zijn in meerdere of mindere mate high reliability organisaties.
De gevolgen (mortaliteit en morbiditeit) zijn niet altijd zichtbaar en herkenbaar.
Schatting in Europa: 1/10 opgenomen patiënten wordt geconfronteerd met adverse event en te voorkomen
schade.
High reliability organisaties (bv. Luchtvaart, chemische en nucleaire industrie):
Gevoelig voor menselijke falen (feilbaarheid)
Consequentie zijn groot (soms nefast)
Systeem: opvang van mogelijk missen, aandacht voor factoren die missen kunnen uitlokken
Kenmerken van zulke organisaties:
o Nauw gekoppelde processen (tightly coupled)
o Hoge specialisatie
o Grote afhankelijkheid van anderen
o Strikt patroon en tijdskader
o Minder voorspelbaar
o Grote kans tot (grote) gevolgen bij mislopen
Complexe organisaties
,Lessen uit andere sectoren
Bv. Three-Mile Island & Chernobyl (nucleair), Challenger space shuttle (ruimtevaart), Bophal (chemie)
Procesanalyse wees uit dat een opeenvolging van verkeerde beslissingen en inadequate controles of feedback
evolueerde naar een ramp.
o 1/10 beslissingen gebaseerd op andere prioriteit en doelstellingen dan het ondersteunen en bevorderen
van de veiligheid
o Beslissingen met impact gaan terug tot 10 jaar
Falen van het systeem > falen van het individu
Zwitsers kaasmodel van accident causation
Verschillende ‘plakjes’ dienen als barrière om zaken tegen te houden. Barrière laat ons nadenken of er iets
gaat mislopen of niet en of we dit kunnen opheffen.
o Barrière: fysiek (bv. plug enkel toepasbaar voor zuurstoftoevoer), checklist, validatie in programma
voor naar volgende stap te kunnen, dubbele ogen principe.
o Barrières detectie van fouten.
o Meer barrières ≠ beter. Kan onwerkbaar worden en/of informatie doen verloren gaan.
Niveaus van barrières
o Individueel niveau
o Team niveau
o Managementniveau
o Directieniveau
o Raad van bestuur
Samenvattend
De context vd hedendaagse gezondheidszorg is uiterst complex. De zorg wordt vaak verleend in een onder
druk staande en snel veranderende omgeving, waarbij gebruik wordt gemaakt van een breed scala aan
technologie en dagelijks vele individuele beslissingen en oordelen van professionele gezondheidswerkers
worden genomen.
In dergelijke omstandigheden kunnen er dingen misgaan en dat gebeurt ook. Soms overkomt een patiënt
onbedoeld schade tijdens een klinische procedure of als gevolg van een klinische beslissing.
Fouten in het zorgproces kunnen leiden tot letsel. Soms is de schade die patiënten ondervinden ernstig en
soms overlijden mensen”.
Er zijn ook enorme menselijke kosten. Veel patiënten lijden aan meer pijn, invaliditeit en psychologische
trauma's en kunnen mislukkingen in hun behandeling ervaren als een vreselijk verraad van vertrouwen.
Personeel kan schaamte, schuld en depressie ervaren na het maken van een fout, met rechtszaken en klachten
die een extra last vormen.
Artsen of verpleegkundigen wier vertrouwen is geschaad, zullen minder doeltreffend en efficiënt werken; in
het ergste geval zullen zij de geneeskunde als loopbaan opgeven. De gevolgen van ongewenste voorvallen in
geavanceerde gezondheidszorgstelsels zijn dan ook enorm”.
2
,Nederlands dossieronderzoek (2012)
Bij 7.926 patiënten uit 21 ziekenhuizen (50% ontslagen en 50% overleden), gegevens werden geëxtrapoleerd
naar de totale populatie (1,3 miljoen opgenomen patiënten per jaar)
Resultaten 2004 2012
o Potentieel verrmijdbare mortaliteit: 4,1% 2,6%
o Zorg gerelateerde schade: 2,3% 1,6%
o Potentieel vermijdbare schade: 5,7% 7,1%
Oorzaken:
o Invasieve > eenvoudige procedures
o Chirurgie
o Oudere patiënten met complexe zorg
o Mortaliteit meer gelinkt met foute diagnose
o > 50% professioneel handelen (sharp end)
o 40% patiënt gerelateerde factoren
o In mindere mate organisatorisch – technische factoren
o Kwalitatief minder goede dossiers relatief meer onbedoelde schade
Verklaring daling: sinds 2004 is de Nederlandse patiëntenpopulatie:
o Gemiddeld ouder geworden
o Meer aandoeningen
o Verkorte ligduur
o Toename aantal poliklinische behandelingen
o Verandering patiëntenmix risico op zorggerelateerde schade stijgt
Belgische studie (Van Den Heede et al., 2006)
Mbt bepaalde de prevalentie van onbedoelde schade (al dan niet vermijdbaar obv secundaire diagnose uit de
minimale klinische gegevens (MKG).
§ Resultaten
o Bij patiënten opgenomen voor inwendige geneeskunde (n= 1024743) 7.12%
o Bij patiënten opgenomen voor heelkunde (n = 633027) 6.32%
2.Veilige zorg in de praktijk
Levels of care: optimisation and risk management
Continuüm: optimale zorg vs toegenomen kans op schade
5 niveaus van zorg die er zijn
o Niveau 1: meest optimale zorg (optimal benefit)
o Niveau 2: zorgvrager behaalt goed resultaat
o Niveau 3: afwijken van best practices, pt ontsnapt net aan schade (grijze zone / ‘illegal normal’)
o Niveau 4: afwijking van normen om vermijdbare schade te voorkomen, doch onvoldoende om
algemene resultaat wezenlijk te behalen
o Niveau 5: pt langere periode blootstelling aan risico waardoor aanzienlijke schade (increased risk of
harm)
2 gebieden
o Gebied van kwaliteit (interventies om zorg te verbeteren)
o Gebied van veiligheid (interventies om schade te beperken)
3
, Verpleegkundige en vroedkundige organisatie is verantwoordelijk voor de continuïteit vd zorg/zorgproces:
Technische handelingen
Observatie
Psychosociale opvang
Coördinatie en integratie van het zorgproces
Als individuele verpleegkundigen en als team in de context van een verpleegeenheid.
Keeping Patients Safe: Tranforming the Work Environment of Nurses (2004):
1. Management: evidence based management & kwaliteit van leiderschap
2. Personeel: maximaliseren vd capaciteit op vlak van aantal, kennis, ervaring en functies
3. Processen: sharp end blunt end
4. Cultuur: participatief, professioneel en resultaatsgericht
Voorkomingsbeleid op alle niveau’s:
§ Directie
§ Departementen (medische, verpleegkundig, technische, logistiek, …)
§ Eenheden en diensten
In een organisatie waarbij de patiënt centraal staat, naar een transmuraal proces …
Sensibiliseren: Veiligheid is een punt voor iedereen op alle niveaus
Inzicht: Informatie - evaluatie – (bij)sturen
Cultuur:
o Van wie is schuldig naar wat is er gebeurd, waarom en is het vermijdbaar ?
o Blamefree – vrij van blaam
Shell Rapport (NL, 2003) ‘Sneller & beter’ – Veiligheid in de zorg:
Kennis van risico-industrie (chemie, nucleaire industrie, luchtvaart, …) aanwenden in de gezondheidszorg:
o Maak ziekenhuisdirecties eindverantwoordelijk voor veiligheid.
o “Hier werk je veilig of je werkt hier niet.”
Veiligheidsmanagmentsysteem:
o Risico-inventaris
o Risicoanalyse
o Informeren - evalueren en (bij)sturen
o Vrij van blaam
Veel voorkomende incidenten:
o Medicatiefouten
o Communicatie – ovedrachtsfouten
o Decubitus
o Valincidenten
o Postoperatieve wondinfecties
Elementen in omgang met fouten
1. Leiderschap
2. Respect voor menselijke beperkingen bij het ontwerpen van processen bv. human factors (glucometer)
3. Aandacht voor de effectieve en de efficiënte (samen)werking van teams
4. Anticipatie op het onverwachte. Routine uitvoeren, maar ook kunnen reageren om veranderingen
5. Creëren van een lerende omgeving.
4
