Samenvatting klinische psychiatrie

Klinische psychiatrie
LES 1: MODULE 1 SCHIZOFRENIE-SPECTRUM EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

I. Historisch overzicht
 Aspecifieke bewaring
 “Pest- en Dolhuizen”
 Doel = maatschappij beschermen, afzonderen van de maatschappij
 1539: “tot Eeuwige dagen in gevangenis geketent ende versekert te worden”
 1593: wedde: 3 ponden en 20 schellingen “om miserabele crancksinnische”
personen onderdak te geven (+ per week 30 schellingen per patiënt) 
iedereen die wil kan mensen onderdak geven
 Specifieke bewaring
 “Asylum”  asielen, werden ook afgezonderd van de maatschappij
 Doel:
 maatschappij beschermen
 Eerste instelling: “Bedlam” (St Bethlem’s Hospital London)
 aanvankelijk: straf voor “immoraliteit”
 later (1700): “patients” de term patiënt werd voor de eerste keer
gebruikt
 organisatie (1734): curable/incurable
 “In the 18th century people used to go there to see the lunatics. For a penny one could peer
into their cells, view the freaks of the "show of Bethlehem" and laugh at their antics,
generally of a sexual nature or violent fights. Entry was free on the first Tuesday of the
month. Visitors were permitted to bring long sticks with which to poke and enrage the
inmates. In 1814 there were 96,000 such visits.  men kon naar de gekken gaan kijken
 Psychosenzorg
 Residentieel verblijf
 “aangeleerde afhankelijkheid”  op den duur konden ze niets meer
 verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping skills
 Therapieën: oa koude baden, ergotherapie, bewegingstherapie: “bezig zijn”
 men stak de mensen in koude baden, draaide ze op een draaistoel in een
bepaalde richting
 Dokter Guislain één van de eerste , zeer grote voorzieningen
 Electro-Convulsie-Therapie (Elektroshock therapie)
 1926: “insult is belangrijk”  epileptische aanval  schok die door de hersenen
gaat, daarna was shizofrenie beter  dus dachten ze we gaan schokken opwekken
om shizofrenie te verbeteren
 1937: Cerletti (toestel)
 Sinds 1940: curariseren(spierverslapping)
 Beroemde ECT patiënten:
 Ernest Heminghway
 Vladimir Horowitz (pianist)
 Lou Reed
 Nog steeds: belangrijke behandeling (ook voor andere aandoeningen: zie verder in
cursus)  in België +-80 mensen per week behandeld met elektroshock therapie

 Lobotomie

1

,  Egas Moniz, Portugees neurochirurg
 Heeft Nobelprijs geneeskunde gewonnen (1941)
 Gebruikte specifiek leukotoom via boorgat  men ging opzettelijk letsels
aanbrengen om te zien wat er gebeurde, wnr er in de frontale cortex letsels
aangebracht werden dan werd de schizofrenie beter
 Effectief, maar bijwerkingen...
 In rug geschoten door één van zijn gelobotomiseerde patiënten
 Ice-pick lobotomy
 Freeman, uitvinder van de “snelle lobotomie” (1945)
 Gebruikte een “Ice Pick” in plaats van een leukotoom  tot 1960
 Onder lokale anesthesie ingebracht met een hamer
 “this perforates skin, subcutaneous tissue, bone and meninges in a
single plunge”

II. Symptomen
 didactische opmerking:
 Term “psychotische symptomen” versus “psychotische stoornissen”
 psychotische symptomen komen meestal voor bij psychotische stoornissen maar
kunnen ook voorkomen bij stemmingsstoornissen, middelenmisbruik,
persoonlijkheidsstoornissen, dementie,...
 de meest voorkomende en prototypische psychotische stoornis is schizofrenie (hier
verder besproken)

 Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen
 Afwijkingen in een of meer van de volgende vijf symptoomdomeinen: EXAMEN
 1. Wanen
 2. Hallucinaties positieve symptomen
 3. Gedesorganiseerde denken
 4. Gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek
 5. Negatieve symptomen
 Begrip: Positieve Symptomen
 = symptomen die iemand anders niet heeft: “ze zijn erbij gekomen”
 vb. Wanen, hallucinaties, gedesorganiseerd denken
 Gedrag + …. POSITIEVE SYMPTOMEN
 Biochemie: Teveel aan dopamine in mesolimbisch systeem (negatieve symptomen:
frontale cortex: te weinig aan dopamine)
 1. WANEN
 Definitie
 Wanen = denkstoornis  niet hetzelfde dan halluciantie
 Definitie: Vaststaande overtuigingen die niet vatbaar zijn voor feiten die
ermee in tegenspraak zijn  “ik denk dat…””
 Niet passend binnen cultuur of religie
 Vb. Voodoo
 Zelden heeft de patiënt inzicht in zijn wanen  zeer moeilijk om te
behandelen
 Frequent voorkomende wanen
 Achtervolgingswanen



2

,  = Iemand heeft de overtuiging dat hem of haar kwaad zal worden
berokkend, dat hij of zij zal worden aangevallen, door een persoon,
organisatie of andere groep mensen
 Meest voorkomende waan
 Wordt als zeer bedreigend ervaren
 Vb. Film Hugo en Linda: Hugo denkt dat zijn moeder lid is van een
geheime dienst en hem iets wil aandoen
 Betrekkingswanen
 = Iemand heeft de overtuiging dat bepaalde gebaren, opmerkingen,
signalen uit de omgeving enzovoort aan de betrokkene zelf gericht
zijn  vb je kijkt tv en je denkt dat ze jou specifiek een boodschap
geven
 Vb. Film Hugo en Linda: Boodschap op TV is specifiek naar Hugo
gericht
 Minder frequent voorkomende wanen
 Grootheidswanen
 = Iemand heeft de overtuiging dat hij of zij uitzonderlijke kwaliteiten,
rijkdom of roem bezit
 Vb. Film Hugo en Linda: Linda heeft waan dat ze de plannen van
atoombom moet bewaken
 Erotomane wanen
 = Iemand is er onterecht van overtuigd dat iemand anders verliefd is
op hem of haar  syndroom van clérambault
 2. HALLUCINATIES
 Definitie
 Hallucinaties = stoornissen van de waarneming
 =zintuiglijke ervaringen die plaatsvinden zonder dat er een externe stimulus
is
 Zijn levendig en helder, hebben net zo veel kracht en maken net zo veel
indruk als normale waarnemingen, en staan niet onder controle van de wil
 wanneer de mensen stemmen horen en er wordt hersenscan gedaan dan
is er effectief activiteit in de auditieve hersencentra
 Zelden heeft de patiënt hier inzicht in
 Indeling
 Vijf types (zintuiglijke modaliteiten)
1. Auditieve hallucinaties (>>)
2. Visuele hallucinaties
3. Tactiele hallucinaties
4. Olfactorische hallucinaties
5. Gustatorische hallucinaties
 A. AUDITIEVE HALLUCINATIES
 Enkelvoudige:
 vb. bellen, kraken, kauwgeluiden
 Stemmen:
 Woorden: vb “moordenaar”, “hoer”
 Zinnen en conversaties
 Komen uit radio, uit hoofd, uit darmen, uit stopcontact


3

,  In “Tweede” en “Derde”-persoon; resp. Tegen de patiënt en Over de
patiënt
 Cave!! BEVELSHALLUCINATIE  zeer gevaarlijk
o Tweede persoon
o Aanzet tot zelfmoord of moord
 Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium,...
 B. VISUELE HALLUCINATIES
 Enkelvoudige:
 vb. Lichtflitsen, schaduwen
 Vb kleurvervormingen: (zie verder: middelen: Lucy in the Sky with
Diamonds  LSD)
 Taferelen:
 Vervormde gezichten
 Complexe scènes
 Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium,…
 C. TACTIELE HALLUCINATIES
 Tactiele hallucinaties
 Vb. krioelen van beestjes op de huid
 Vb. elektriciteit in de darmen
 Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, …
 Zijn frequent voorkomend bij delirium na middelen-onttrekking
 Delirium tremens  je ziet kleine zwarte spinnetjes
 Verschil met somatisatie
 Patiënt zegt dat “alsof er beestjes in of op mijn huid zitten”  alsof
 D. OLFACTORISCHE HALLUCINATIES
 Olfactorische hallucinaties
 vb. Rotten van darmen
o vb. Geur van zwavel (duivel uit de hel)
 Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium,…
 Zijn vaak gekoppeld aan hallucinaties in andere modaliteiten of met
wanen
o Bvb. Schizofrenie: “duivel gezien, laatste oordeel, geur van
zwavel,…”
o Bvb. Psychotische depressie: “ondergangswaan, lichaam gaat
kapot en geur van rotting”
 Let op ! Kan alarmsymptoom zijn bij hersentumoren
 E. GUSTATORISCHE HALLUCINATIES
 Gustatorische hallucinaties (smaakhallucinaties)
 Vb. Smaak van rot voedsel of van faeces
 Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium,…
 Gaat meestal samen met wanen:
 bvb. Vergiftigingswaan (en hallucinatie van vergiftigd voedsel)
 Bvb. Psychotische depressie (vb ”ontrouw” en geur van sperma)
 3. GEDESORGANISEERD DENKEN (formele denkstoornissen)
 Ontsporing = onmogelijkheid om “rechte lijn” in het antwoord te houden
 Tangentialiteit = antwoorden slechts zijdelings met vraag te maken,
 Vb je vraagt waar heb je geslapen? “slapen en waken het is iets dat we elke
dag doen”

4

,  Associatief denken:
 vb. The sun bestrides the mouse in the doctor
 veel verschillende dingen zeggen, van het ene naar het andere springen
 Neologismen:
 vb. Mars-verbinding, bufkuf, …  woorden die de patiënt uitvindt
 Versperring in het denken
 Vb. Gedachtenblokkering (Sperrung)  opeens stoppen met spreken
 Gestoord taalbegrip
 Metaforen  begrijpen geen metaforen , “hoe denkt u papa over u” 
moeilijk om voor hun te beantwoorden , snappen achterliggende boodschap
niet
 4. ERNSTIG GEDESORGANISEERDE OF ABNORMALE PSYCHOMOTORIEK
 Van “gekkigheid” tot onvoorspelbare agitatie
 Kan binnen elke vorm van doelgericht gedrag
 Specifieke vorm = katatoon gedrag
 Katatoon gedrag
= Opvallende afname van de reactiviteit op de omgeving
 Motorisch negativisme = verzet tegen instructies
 Katalepsie = volharden in een rigide, ongepaste of bizarre lichaamshouding
 Mutisme en stupor = volledig gebrek aan verbale en motorische responsen,
alleen bij pijnprikkels reageren ze
 Katatone opwinding = doelloze en buitensporige motorische activiteit zonder
duidelijke aanleiding vb: ijsberen
 Stereotype bewegingen = staren, grimasseren, mutisme, echolalie
 5. NEGATIEVE SYMPTOMEN (je hebt iets niet meer wat normale mensen wel hebben)
frontale cortex  te kort aan dopamine
1. Affectieve vervlakking
=vermindering in de expressie van emoties in het gezicht, het oogcontact, de
intonatie bij het spreken (prosodie) en in de beweging van handen, hoofd en gezicht,
die normaal gesproken emotionele kracht bijzetten aan de spraak
2. Initiatiefverlies
= afname in de hoeveelheid en door de betrokkene zelf geïnitieerde doelgerichte
activiteiten
3. Alogie
= vermindering van de spraakproductie
4. Anhedonie
= verminderd vermogen om te genieten van positieve stimuli
5. Sociaal terug trekgedrag
= schijnbaar gebrek aan belangstelling voor sociale interacties of gevolg van
beperkte mogelijkheden tot sociale interacties
 Consequentie: verminderde hygiëne, niet meer poetsen, rekeningen niet meer
betalen,...
 Gedrag - : Er gaat iets van het normale gedrag verloren…
 Biochemie: Te weinig dopamine frontaal
 !! POSITIEVE SYMPTOMEN: Teveel dopamine mesolimbisch
 Opmerking: Depressieve symptomen
 Zeer frequent “depressieve symptomen”
 Zeer hoge incidentie aan suïcide !!

5

,  1/10 van de schizofrene patiënten overlijdt door suïcide
 Vaak: gewelddadige suïcides
 Zelfverbranding
 Springen van grote hoogtes
 Opmerking: Agressieve symptomen
 Veel agitatie en agressie bij psychotische patiënten
 Geen ziekte-inzicht, vooral bij aanvang van de ziekte
 Vaak: ook middelenmisbruik!
 Beperkte vatbaarheid voor toerekening!!
 Opmerking: Behoud van intelligentie
 Opm:
 Vaak gestoorde schoolcarrière
 Vaak cognitieve moeilijkheden (aandacht)
 Vaak invloed van medicatie
 John Nash, Nobel Laureate
 Opmerking: Impact van de symptomen op het functioneren van de patiënt
 Patiënten zeggen vaak dat ze meer last hebben van negatieve sympt dan positieve
symptomen terwijl de maatschappij meer last heeft van de positieve




III. Classificatie

1. SCHIZOFRENIE (DSM-CRITERIA)  KENNEN (verschillen goed kennen)

 A: Twee (of meer) van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één maand
een significant deel van de tijd aanwezig is. Minstens één moet 1,2 of 3 zijn
1. wanen
2. hallucinaties
3. gedesorganiseerd spreken
4. ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag
5. negatieve symptomen.
 B: Niveau van functioneren ligt op een of meer belangrijke levensgebieden (vb. werk,
interpersoonlijke relaties) duidelijk onder het niveau van het begin van de stoornis.
 C: Symptomen van de stoornis zijn gedurende ten minste zes maanden ononderbroken
aanwezig. (Hierin minstens één maand crit A symptomen. Tijdens de prodromale of restfase
kan het alleen om negatieve symptomen gaan of afgezwakte vorm van A sympt)
 D: Uitgesloten zijn een schizoaffectieve stoornis en een stemmingsstoornis met psychotische
kenmerken.
 E: Niet door middel of somatische ziekte



2. SCHIZOFRENIFORME STOORNIS: DSM-criteria (KENNEN: verschillen met schizofrenie)

6

,  A: Twee (of meer) van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één maand
een significant deel van de tijd aanwezig is. Minstens één moet 1,2 of 3 zijn
1. wanen
2. hallucinaties
3. gedesorganiseerd spreken
4. ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag
5. negatieve symptomen.
 B: Een episode van de stoornis duurt minstens één maand maar korter dan zes maanden.

3. KORTDURENDE PSYCHOTISCHE STOORNIS: DSM-criteria (KENNEN verschillen met schizofrenie)

 A: Een (of meer) van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één maand
een significant deel van de tijd aanwezig is. Minstens één moet 1,2 of 3 zijn
1. wanen
2. hallucinaties
3. gedesorganiseerd spreken
4. ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag
 B: De duur van de episode is minstens één dag maar korter dan één maand, met uiteindelijk
een volledige terugkeer naar het premorbide niveau van functioneren

4. WAANSTOORNIS:

DSM-criteria

 A: De aanwezigheid van een (of meer) wanen, met een duur van één maand of langer
 B: Aan crit A voor schizofrenie is nooit voldaan
NB. Hallucinaties, indien aanwezig, zijn niet prominent aanwezig en hangen samen met het
waanthema (vb tactiele sensatie van insecten in de huid bij een parasietenwaan)
 C: Afgezien van de invloed van de waan is het functioneren niet duidelijk beperkt of is
gedrag niet vreemd of bizar
 D: Als er manisch of depressieve episoden waren zijn die in vergelijking tot de waanperioden
kort

Specificaties van de waanstoornis

1. Erotomane type (Syndroom van Clérambault) = waan dat iemand anders verliefd is op
betrokkene (meestal hogere status)

2. Grootheidstype = waan dat iemand beschikt over groot talent of inzicht of belangrijke
ontdekking deed

3. Jaloerse type = waan dat de partner ontrouw is

4. Achtervolgingstype = Waan dat er een samenzwering tegen hem of haar gaande is

5. Somatische type = Waan met betrekking op lichamelijke functies of sensaties
Meest voorkomende zijn: zelf smerige geur verspreiden, insecten in of onder de huid,
parasiet in het lichaam, bepaalde lichaamsdelen zijn misvormd of functioneren niet …



5. SCHIZO-AFFECTIEVE STOORNIS: DSM-criteria

 /


7

,6. PSYCHOTISCHE STOORNIS DOOR EEN MIDDEL: DSM-criteria

 A: Aanwezigheid van een of beide symptomen
 Wanen
 Hallucinaties
 B: Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of labo voor zowel 1. als 2.
 De A-symptomen zijn ontstaan tijdens of kort na de intoxicatie, na de onttrekking
of na blootstelling aan een geneesmiddel (vb: Malariapillen)
 Van het betreffende (genees)middel is bekend dat het de A- symptomen kan
veroorzaken

TERMINOLOGIE: SCHIZOFRENIE  niets te maken met gespleten persoonlijkheid!!!!!

 Kraepelin: “dementia praecox” (1889)  dementie op vroege leeftijd
 vreemd gedrag
 ongunstig beloop
 Sociaal disfunctioneren
 Bleuler (1908): term “schizofrenie”
 “gespletenheid van de mentale functies
 Probleem: “schizofrenie” als term wordt als stigmatiserend ervaren
 Reactie: van Os (Lancet, 2009): “salience dysregulation syndrome”
 Reactie: Patiëntenverenigingen: “psychose gevoeligheid syndroom”  ipv
schizofrenie

IV. ZIEKTEBELOOP
 Epidemiologie van Schizofrenie
 Chronische ziekte
 Prevalentie: 1 %  1/100 heeft de ziekte (als eerste-graadsverwant: 10%  als u
mama/papa/broer het heeft heb je 1/10 kans het ook te krijgen)
 Schizofrenie (enge term): 0.2 %
 Mannen = vrouwen (evenveel kans) TEKENING GOED KENNEN!!!!!
 Schizofrenie (enge term): Mannen
1.5X vrouwen
 Leeftijd van eerste symptomen: 16-22 j
 Wereldwijd gelijke incidentie
 TEKENING: Voor 15 niets aan de hand, vanaf
15 jaar beginnen prodromi(voortekenen),
lichtelijk raar gedrag vertonen
 18 jaar: actieve fase van de ziekte,
transitieleeftijd, je maakt belangrijke keuzes
 iemand heeft PLOTS een opstoot in
positieve symptomen. Dwingen/ vrijwillige opname  antipsychotica  opstoot
verdwijnt, persoon wordt normaler, symptomen verdwijnen  MAAR persoon gaat
nooit meer zijn zoals vroeger, krijgt negatieve symptomen ( minder energie, …) 
herstelt daar terug van maar raakt weer iets kwijt van spontaniteit , meer negatieve
symptomen MAAR patiënt stopt vaak met medicatie waardoor er terug opstoot komt
 Paar maanden later: terug opstoot door stoppen medicatie
 40 jaar: bijna geen opstoten meer, ziekte uitgedoofd MAAR personen hebben wel
veel verlieservaring gehad , veel negatieve symptomen
 Schizofrenie: Aanvang van de ziekte

8

,  Late adolescentie - vroege volwassenheid
 Zeldzaam: begin op kinderleeftijd of na 60 jaar
 Prodromi:
 ”voortekenen”: “vreemd”: introvert, vreemde interesses, “is veranderd”
 Soms normale ontwikkeling
 Eerste symptomen:
 vaak acuut: plots psychotische symptomen
 Soms insidieus, met graduele verandering
 Meestal geen ziekte-inzicht
 Verloop van schizofrenie
 Zeer zelden: restitutio ad integrum  zelden een volledig herstel
 Opstoten
 Duur: dagen-weken-(maanden)
 Frequent (maar niet altijd) gerelateerd aan life-events  vb: grote stress
 DUNEDIN- studie: Jongere die voor de leeftijd van 14 jaar een 10 keer hogere
kans hebben op schizofrenie
 Partiële remissie (“Schub”)  alsof er iets weg geschept is het ene schep
 Toename van negatieve symptomen
 In deze fase: ook frequent “postpsychotische depressies” -- suïcidaal gedrag
 Zeer belangrijke invloed van behandeling
 Medicamenteus
 Psycho-educatie
 Stabiele levenssituatie

V. ETIOLOGIE van SCHIZOFRENIE
 Predisponerende factoren
 genetica:
 50% concordantie bij monozygote en 10% bij dizygote tweelingen
 Aanwijzingen voor genetische defecten vb. Dysreguline-gen
 geschatte bijdrage genetica: 70-80%
 Dopaminerg systeem
 Uitlokkende factoren
 Biologische factoren: leeftijdsgebonden eerste symptomen
 psychosociale stressoren? Draagkracht < draaglast
 Onderhoudende factoren
 Sociale en familiale effecten
 KWETSBAARHEID-STRESS MODEL 
 BEMERKING: Dubbel diagnose
 Schizofrene patiënten zoeken vaak toevlucht in
“middelen”
 >> alcohol, amfetamine(-achtige), cannabis,
cocaïne, hallucinogeen, opioïde, vluchtige stof



VI. BEHANDELING
 1. HISTORISCHE EVOLUTIE in de psychosen-zorg: van residentieel verblijf tot rehabilitatie
 Residentieel verblijf


9

,  “aangeleerde afhankelijkheid”  door negatieve symptomen hadden zie
niet de drang om op zoek te gaan naar een ander leven
 verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping skills
 Grafieken: vanaf jaren 60 eerste werkende middelen voor positieve
symptomen waardoor bedden sterk afnemen




 Beschikbaarheid van neuroleptica (synoniem: anti-psychotica) 
desinstitutionalisatie
 Twee fasen:
 Vanaf 1950s: Typische neuroleptica
o controle over positieve symptomen (dopamine-blokkers)
 Vanaf 1980s: Atypische neuroleptica
o controle over negatieve symptomen
o Probleem: compliance !  patiënt die geen inzicht heeft in
de ziekte en medicatie niet neemt
 WHO (1980-1990-heden): Psychiatrische rehabilitatie
 Meer nadruk op zorg in familie en omgeving
 Organisatie van woonmogelijkheden buiten de instituten
 Inschakeling van patiënten in een arbeidscircuit
 Organisatie van ambulante en aangepaste klinische (crisis)behandeling
 Shift van klinische psychotherapie naar psycho-educatie
 2. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING
 Dag 1-3: patiënt is vijandig, geagiteerd
 Week 1-6: onderdrukken van positieve symptomen
 6+ maanden en jaren: Inzetten op behoudt van
therapie en negatieve symptomen ook behandelen,
band met patiënt verstevigen, om herval te
voorkomen

 1. Positieve symptomen: TEVEEL aan DOPAMINE
mesolimbisch
 2. Negatieve symptomen: TEKORT aan DOPAMINE frontaal (mesocorticaal)

 Probleem bij de behandeling met antipsychotica !

 Typische neuroleptica
 Doel nr 1: Bestrijden van POSITIEVE SYMPTOMEN
 Dus: BLOKKADE van dopamine receptoren
 Typevoorbeeld: Haloperidol (Haldol)


10