Samenvatting farmacotherapie
Pijnstilling
Pijn wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging waardoor histamine, serotonine en bradykinine
vrijkomen en stimulerend werken op de nociceptoren. Prostaglandinen verhogen de gevoeligheid
van sensorische zenuwuiteinden.
WHO-pijnladder
1. Paracetamol: 500-1000 mg 3-4dd
2. NSAID toevoegen:
a. Ibuprofen: max. 2400 mg in 4-6 doses
b. Diclofenac: 50 mg 2-4dd
c. Naproxen: 250-500 mg 2dd
3. Zwak werkend opioïd toevoegen of een middel uit stap 1 of 2 hiermee vervangen:
a. Codeïne: 30-60 mg per keer, max. 200 mg per dag
b. Tramadol: 50-100 mg 3-4dd
4. Sterker opioïd vervangt een middel uit stap 3:
a. Morfine retard 10-30 mg 1-2dd (laagst mogelijke effectieve dosis, de maximale
dosering wordt bepaald door gewicht, leeftijd en de eventueel optredende
bijwerkingen)
b. Fentanylpleister (bij patiënten met een stabiele opioïdbehoefte en
slikproblemen/braken, wel een trage inwerkingtreding)
5. Parenterale toediening: indien andere toedieningswegen onvoldoende pijnstilling geven
Paracetamol
Analgetisch en antipyretisch
Acetylcysteïne (fluimicil) = antidotum
Belangrijkste bijwerking is leverbeschadiging, optredend bij een dosis van >150 mg/kg per dag.
Er moet lager gedoseerd worden bij alcoholisme, dehydratie, leverfalen en een slechte
voedingstoestand max. 60 mg/kg/dag of 2 g/dag doseren
Bij chronisch gebruik max. 2,5 g/dag
NSAID’s
Analgetisch, antipyretisch, anti-inflammatoir
NSAID’s remmen COX-1 en COX-2.
Meer selectieve COX-2-remmers (zoals celecoxib) geven minder gastro-intestinale bijwerkingen.
Rofecoxib (een hoog selectieve COX-2-remmer) is niet meer leverbaar wegens ernstige
cardiovasculaire bijwerkingen die tot sterkte leiden.
,Bijwerkingen
1. Gastro-intestinaal:
Risicofactoren: werken cumulatief dus risico stijgt indien meer aanwezig
> 60-70 jaar
Ulcus in VG
Daarnaast:
o Gebruik van cortico’s, SSRI’s, orale anticoagulantia of ASA
o H. pylori
o Ernstige co-morbiditeit (DM, hartfalen)
1 risicofactor = PPI of misoprostol (prostaglandineagonist alleen voor de maag) toevoegen
Maatregelen:
Aanbevolen bij:
Ulcus in VG
> 70 jaar
Onbehandelde H. Pylori
Overwegen bij:
60-70 jaar
Gebruik van cortico’s, SSRI’s, orale anticoagulantia of ASA
Ernstige co-morbiditeit (DM, hartfalen, reumatoïde artritis)
Hoge dosering van NSAID
2. Nierfunctie#:
Risicofactoren voor nierinsufficiëntie:
circulerend volume: hartfalen, dehydratie, sepsis
RAS-remmers
Pre-existent nierfalen (MDRD <30)
Gevolgen:
Elektrolystoornissen (m.n. K+)
renale klaring van medicatie met mogelijk intoxicatie let op bij een smalle
therapeutische index zoals bij sotalol, digoxine, lithium, nitrofurantoïne en
metformine
Aspirine geeft in lage dosis (80mg) géén nierfunctieverlies!
3. Cardiovasculair: water- en zoutretentie waardoor kans op oedemen, verergering van
hartfalen en hypertensie
4. Remming van trombocytenaggregatie door remming van COX-1: bloedingstijd
Dit is reversibel, dosisafhankelijk en kortdurend, m.u.v. aspirine
Interacties
Gastro-intestinaal:
Cumarines
Trombocytenaggregatieremmers
SSRI’s: werking trombocyten
Cortico’s: additioneel ulcerogeen effect
Nierfalen:
RAS-remmers: m.n. bij een gestoorde nierfunctie of volumedepletie waardoor risico op K+
Diuretica: effectief circulerend volume
, Hypertensie: antihypertensiva door effect hiervan (o.a. door zoutretentie)
COX-2-selectieve middelen en diclofenac mogen niet gebruikt worden bij aangetoonde ischemische
hartziekte en/of cerebrale aandoeningen en bij perifeer arterieel vaatlijden. COX-2-selectieve
NSAID’s verminderen de vorming van prostacycline PGI2, wat juist een pro-trombotisch effect kan
hebben.
Bij hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus en roken moet je voorzichtig zijn.
Krachtige opioïden (-agonisten)
Werken in op de mu-, kappa- en deltareceptoren waardoor: analgesie, ademdepressie, miosis,
obstipatie, euforie, dysforie, sedatie en afhankelijkheid.
Mu: analgesie, supraspinale analgesie, ademhalingsdepressie, euforie, fysieke
afhankelijkheid
Kappa: analgesie, miosis, sedatie, dysforie en psychotomimetische effecten
Naloxon = antidotum
Eigenschappen
Codeïne: zwak analgetisch (lage affiniteit voor opioïdreceptoren; 10% van morfine)
o Ca. 10% omgezet door CYP2D6 in morfine, maar 10% van de bevolking heeft dit
CYP2D6 niet daarom liever niet gebruiken
o Obstipatie
Tramadol: relatief zwak analgetisch (mu-receptor en werking van heropname van
noradrenaline en serotonine)
o Afhankelijkheid bij langer gebruik kort en intermitterend gebruik
o M.n. bij ouderen veel centrale bijwerkingen zoals misselijkheid en duizeligheid
Morfine: analgetisch door bezetting van mu-receptor in CZS, maar gaat ook op kappa en
delta zitten
Fentanyl: sterk analgetisch door sterk selectieve affiniteit voor mu-receptoren
o Hoog lipofiel transdermaal mogelijk
o Oromucosaal zuigtablet 25% absorptie, bij onvoorspelbare acuut optredende
doorbraakpijnen/heftige pijnen
o Kinetiek:
Nasaal: Tmax 12-20 min, T1/2 3-4 u
Transdermaal: gereguleerd, effect na 6-12 u met effect tot 72 u, T1/2 17 u
Opioïdrotatie: opioïd vervangen voor een ander opioïd wegens onvoldoende werking of te veel
bijwerkingen door affiniteit van receptoren of tolerantie voor het effect
Bijwerkingen en interacties
Obstipatie
Risicofactoren: immobiliteit, slechte intake van water en vezels en medicatie (ondansetron, TCA,
verapamil, anticholinergica, diuretica)
Standaard een laxans erbij:
1. Feces zacht maken:
o Movicolon
o Lactulose: kan krampen uitlokken
o Magnesiumhydroxide: veel interacties (FK voor interval), CAVE Mg2+ bij
nierinsufficiëntie
2. Darm prikkelen: bisacodyl
3. Klysma: bij fecesprop in sigmoïd of rectum
Interactie met: anticholinergica, antidepressiva, diuretica & calciumantagonisten
Pijnstilling
Pijn wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging waardoor histamine, serotonine en bradykinine
vrijkomen en stimulerend werken op de nociceptoren. Prostaglandinen verhogen de gevoeligheid
van sensorische zenuwuiteinden.
WHO-pijnladder
1. Paracetamol: 500-1000 mg 3-4dd
2. NSAID toevoegen:
a. Ibuprofen: max. 2400 mg in 4-6 doses
b. Diclofenac: 50 mg 2-4dd
c. Naproxen: 250-500 mg 2dd
3. Zwak werkend opioïd toevoegen of een middel uit stap 1 of 2 hiermee vervangen:
a. Codeïne: 30-60 mg per keer, max. 200 mg per dag
b. Tramadol: 50-100 mg 3-4dd
4. Sterker opioïd vervangt een middel uit stap 3:
a. Morfine retard 10-30 mg 1-2dd (laagst mogelijke effectieve dosis, de maximale
dosering wordt bepaald door gewicht, leeftijd en de eventueel optredende
bijwerkingen)
b. Fentanylpleister (bij patiënten met een stabiele opioïdbehoefte en
slikproblemen/braken, wel een trage inwerkingtreding)
5. Parenterale toediening: indien andere toedieningswegen onvoldoende pijnstilling geven
Paracetamol
Analgetisch en antipyretisch
Acetylcysteïne (fluimicil) = antidotum
Belangrijkste bijwerking is leverbeschadiging, optredend bij een dosis van >150 mg/kg per dag.
Er moet lager gedoseerd worden bij alcoholisme, dehydratie, leverfalen en een slechte
voedingstoestand max. 60 mg/kg/dag of 2 g/dag doseren
Bij chronisch gebruik max. 2,5 g/dag
NSAID’s
Analgetisch, antipyretisch, anti-inflammatoir
NSAID’s remmen COX-1 en COX-2.
Meer selectieve COX-2-remmers (zoals celecoxib) geven minder gastro-intestinale bijwerkingen.
Rofecoxib (een hoog selectieve COX-2-remmer) is niet meer leverbaar wegens ernstige
cardiovasculaire bijwerkingen die tot sterkte leiden.
,Bijwerkingen
1. Gastro-intestinaal:
Risicofactoren: werken cumulatief dus risico stijgt indien meer aanwezig
> 60-70 jaar
Ulcus in VG
Daarnaast:
o Gebruik van cortico’s, SSRI’s, orale anticoagulantia of ASA
o H. pylori
o Ernstige co-morbiditeit (DM, hartfalen)
1 risicofactor = PPI of misoprostol (prostaglandineagonist alleen voor de maag) toevoegen
Maatregelen:
Aanbevolen bij:
Ulcus in VG
> 70 jaar
Onbehandelde H. Pylori
Overwegen bij:
60-70 jaar
Gebruik van cortico’s, SSRI’s, orale anticoagulantia of ASA
Ernstige co-morbiditeit (DM, hartfalen, reumatoïde artritis)
Hoge dosering van NSAID
2. Nierfunctie#:
Risicofactoren voor nierinsufficiëntie:
circulerend volume: hartfalen, dehydratie, sepsis
RAS-remmers
Pre-existent nierfalen (MDRD <30)
Gevolgen:
Elektrolystoornissen (m.n. K+)
renale klaring van medicatie met mogelijk intoxicatie let op bij een smalle
therapeutische index zoals bij sotalol, digoxine, lithium, nitrofurantoïne en
metformine
Aspirine geeft in lage dosis (80mg) géén nierfunctieverlies!
3. Cardiovasculair: water- en zoutretentie waardoor kans op oedemen, verergering van
hartfalen en hypertensie
4. Remming van trombocytenaggregatie door remming van COX-1: bloedingstijd
Dit is reversibel, dosisafhankelijk en kortdurend, m.u.v. aspirine
Interacties
Gastro-intestinaal:
Cumarines
Trombocytenaggregatieremmers
SSRI’s: werking trombocyten
Cortico’s: additioneel ulcerogeen effect
Nierfalen:
RAS-remmers: m.n. bij een gestoorde nierfunctie of volumedepletie waardoor risico op K+
Diuretica: effectief circulerend volume
, Hypertensie: antihypertensiva door effect hiervan (o.a. door zoutretentie)
COX-2-selectieve middelen en diclofenac mogen niet gebruikt worden bij aangetoonde ischemische
hartziekte en/of cerebrale aandoeningen en bij perifeer arterieel vaatlijden. COX-2-selectieve
NSAID’s verminderen de vorming van prostacycline PGI2, wat juist een pro-trombotisch effect kan
hebben.
Bij hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus en roken moet je voorzichtig zijn.
Krachtige opioïden (-agonisten)
Werken in op de mu-, kappa- en deltareceptoren waardoor: analgesie, ademdepressie, miosis,
obstipatie, euforie, dysforie, sedatie en afhankelijkheid.
Mu: analgesie, supraspinale analgesie, ademhalingsdepressie, euforie, fysieke
afhankelijkheid
Kappa: analgesie, miosis, sedatie, dysforie en psychotomimetische effecten
Naloxon = antidotum
Eigenschappen
Codeïne: zwak analgetisch (lage affiniteit voor opioïdreceptoren; 10% van morfine)
o Ca. 10% omgezet door CYP2D6 in morfine, maar 10% van de bevolking heeft dit
CYP2D6 niet daarom liever niet gebruiken
o Obstipatie
Tramadol: relatief zwak analgetisch (mu-receptor en werking van heropname van
noradrenaline en serotonine)
o Afhankelijkheid bij langer gebruik kort en intermitterend gebruik
o M.n. bij ouderen veel centrale bijwerkingen zoals misselijkheid en duizeligheid
Morfine: analgetisch door bezetting van mu-receptor in CZS, maar gaat ook op kappa en
delta zitten
Fentanyl: sterk analgetisch door sterk selectieve affiniteit voor mu-receptoren
o Hoog lipofiel transdermaal mogelijk
o Oromucosaal zuigtablet 25% absorptie, bij onvoorspelbare acuut optredende
doorbraakpijnen/heftige pijnen
o Kinetiek:
Nasaal: Tmax 12-20 min, T1/2 3-4 u
Transdermaal: gereguleerd, effect na 6-12 u met effect tot 72 u, T1/2 17 u
Opioïdrotatie: opioïd vervangen voor een ander opioïd wegens onvoldoende werking of te veel
bijwerkingen door affiniteit van receptoren of tolerantie voor het effect
Bijwerkingen en interacties
Obstipatie
Risicofactoren: immobiliteit, slechte intake van water en vezels en medicatie (ondansetron, TCA,
verapamil, anticholinergica, diuretica)
Standaard een laxans erbij:
1. Feces zacht maken:
o Movicolon
o Lactulose: kan krampen uitlokken
o Magnesiumhydroxide: veel interacties (FK voor interval), CAVE Mg2+ bij
nierinsufficiëntie
2. Darm prikkelen: bisacodyl
3. Klysma: bij fecesprop in sigmoïd of rectum
Interactie met: anticholinergica, antidepressiva, diuretica & calciumantagonisten
