NEUROCHIRURGIE
LES 1 EN 2: PEDIATRISCHE NEUROCHIRURGIE
1. HYDROCEPHALIE
• Hersenvocht = cerebrospinaal vocht (CSV)
o 3 functies
▪ >>> drijfkracht: bescherming tegen
schokken → dagelijkse accleraties en
decerleraties sterk vertraagd
▪ Voeding – en afvaltransport
▪ Communicatie (hormonen + ionen)
o Aanmaak door plexus choroideus in ventrikels
o Afvoermechanisme thv arachnoidale villi
(pinocytosis) >>
▪ CSV naar subarachnoïdale ruimte → Sinus sagittalis superior (SSS) – durale
sinussen
▪ Pinocytosis: arachnoïdale membranen hebben bloemkoolachtige uitstulpingen:
arachnoidale vili in SSS, sinus transversus en omslag transversus – sigmoideus
• Arachnoidale cellen hebben TJ (arachnoidea heeft waterdichte aflijning)
• Arachnoidale membraan: 1 cellaag dik
o Cellen gaan vacuole vormen op bepaalde momenten:
vochtblaas migreert vanuit subarachnoïdale ruimte doorheen
cel richting bloedbaan in durale sinus
o Kan tijdelijk kanaal vormen
• → drukgradiënt afhankelijk proces: bij beperkt drukverschil tussen
subarachnoïdale ruimte en durale venen (proces valt stil)
• Proces van pinocytosis start van 5 mmH2O
o Afvoermechanisme thv (g)lymfatisch systeem (veel kleiner aandeel)
▪ Langs schede van spinale en craniale zenuwen
• CSV komt thv lymfatische banen
▪ Glymfatisch systeem: langs peri-vasculaire ruimte van hersenbloedvaten afvoer
richting lymfatische vaten in dura mater
• Hydrocefalie (= waterhoofd)
o = verstoring van de balans tussen aanmaak en afvoer van CSV ten nadele van de afvoer
▪ Productie is groter dan de afvoer
o Grootte van het ventrikel heeft niks te maken met hydrocephalie
▪ Mensen met kleine ventrikels kunnen ook hydrocefalie hebben (als er disbalans
is, kan hydrocefalie optreden
▪ Als je grote ventrikels ziet op MR → niet perse hydrocephalie
o In 99.9% van de gevallen → afvoer gestoord
▪ Afvoercapaciteit hersenvocht is + 4x groter dan de normale aanmaak
▪ Gemiddeld 500 ml/ dag aanmaak (0.5 ml/ min) → afvoercapaciteit van 2L/ dag
o In zeer zeldzame gevallen: aanmaakprobleem
▪ CSV overproductie: choroïdale plexus gezwel, << 1%
• Papilloma/ carcinoma
• ➔ totaal andere behandeling dan bij iemand met afvoerprobleem
1
, o 2 vormen hydrocephalie
▪ Obstructieve hydrocefalie (+16%): uitstroom richting subarachnoïdale ruimte
verstoord (Prof zelf zei: 25%)
• R/ vaak éénmalige kijkeroperatie
o Bv. Aquaduct van Sylvius stenose : communicatie tussen 3e en
4e ventrikel is verstoord
▪ Bodem 3e ventrikel naar beneden gedrukt tegen a.
basilaris bifurcatie en tegen dorsum sellae
(hypofysesteel en chiasma opticum naar voor gedrukt)
▪ Erboven: hersenkamer opgeblazen en subarachnoïdale
ruimte platgedrukt
o ➔ doorstroming herstellen: 80% kans op levenslange genezing
▪ Communicerende hydrocefalie (+ 84%): liquor kan afstromen naar
subarachnoïdale ruimte (stoornis absorptie subarachnoïdale ruimte)
• R/ shunt plaatsen
o Onderscheid zuigeling open naden kind/ volwassene
▪ Schedelnaden van kind beginnen rond 18m te sluiten: indien hydrocefalie < 18m
→ macrocranie
• Hoge compliantie van hersenvliezen en schedel: hoofd kan blijven
groeien zonder echte symptomen van overdruk
• Volwassenen zullen die niet hebben → zeer acute problemen mogelijk
(dreigende inklemming en levensbedreigend)
▪ Shuntprobleem: soms pas week nadien klachten aantal uur
• Volwassenen komen altijd wel op relatief korte termijn in de problemen
• CSV shunts: uitvinding van elastomeren – siliconen post WOII
o Tot WO II: problematische situatie → geen goed shuntsysteem
o Ontwikkeling polymeren → silicone: 1e succesvolle shunt
▪ 1. Shunt van ventrikel naar vena cava
▪ 2. Shunt van ventrikel naar RA (10%)
• Infectie kan zorgen voor bacteriële kolonisatie van de hartkleppen
• Kan ook kleine trombi afgeven en veroorzaken → klonters stappelen zich
op in a. pulmonalis (kan leiden tot RH overbelasting door pulmonale
hypertensie)
▪ 3. Shunt van ventrikel naar peritoneum = meest gangbare shunt (ventriculo –
peritoneaal) (90%)
• Bij CI: buik volledig verkleefd en vol briden → richting RA (via halsvene)
• Voordeel: bij infectie → zelden probleem indien wat laattijdig herkend
o Drie onderdelen
▪ 1. Ventrikelkatheter
▪ 2. Klep (meestal regelbaar) – pompje
• Stel lumbaalpunctie en het blijft wat nalekken naar epidurale ruimte/
spierloge: liquor hypotensie → risico op postpunctiesyndroom (malaise,
braken, hoofdpijn)
• ➔ je wil met shunt geen continue ongeremde afvoer van CSV want dan
zou je hetzelfde probleem hebben (intracraniële hypotensie): remmende
functie van afvloei hersenvocht → belangrijkste functie van klep:
remming van debiet over shunt
• Moeilijk om te voorspellen hoeveel het moet zijn: lijkt logisch op basis van
lengte etc. maar is niet zo ➔ onvoorspelbaar: regelbare klep plaatsen
2
, • Regelbare weerstandsklep met magnetisch systeem: weerstand wijzigen
van klep → druk moet zo hoog zijn en dan gaat klep passief oven
(regelbaar tussen 30 – 200 mmH2O qua drukgradiënt tussen hoofd en
peritoneum/ atrium)
▪ 3. Distale afvoerende katheter: naar atrium/ peritoneum
o Shunt survival toen zeer beperkt: beperkte half-leven-tijd
▪ Obstructieve hydrocefalie: gelukzakken
▪ Communicatieve hydrocefalie: blijven levenslang patiënt (risico om opnieuw
chirurgie nodig te hebben als shunt niet meer werkt/ infectie behandelen)
• Onderzoek in UK: 15 000 operaties → overgrote meerderheid vraagt
revisie → reden:
o 64% obstructie
o 14% infectie
o 5% overdrainage = achillespees van CSV shunt
• UZ Gent: regelbare kleppen en vergrote waakzaamheid infectiepreventie:
sterk verbeterde half-leven-tijd
o Regelbare klep
o Shunt infectie preventie
• Overdrainage door hevel/ sifon effect
o Bij zitten of staan: vloeistofkolom met hoogteverschil van tip ventrikel tot tip van
peritoneale katheter
o Vloeistofkolom wordt door zwaartekracht naar beneden aangezogen → creëert zuig – en
sifoneffect ➔ enkel in staande toestand
o ➔ andere dynamiek van afvoer bij liggende zittend/ staande patiënt: meestal relatief
weinig klachten bij patiënt maar wel sterk vergrote kans op verstopping want in episodes
van zitten/ staan: aanzuigen choroïdale plexus in ventrikelkatheter → kan zich hierin
ontwikkelen en kan leiden tot verstopping van de shunt
▪ Verstopping van de katheter mogelijk door aanzuiging van de ventrikels bij grote
ventrikels → collaps ventrikel en hersenen → tractie op corticale venen tussen
hersenen en dura → scheuren → subduraal hematoom
▪ Chronische intracraniële hypotensie kan gepaard gaan met overprikkeling van de
meningen: zien op MRI met Gd → meningen kleuren verdikt aan
▪ fysiologisch: diepe halsvenen zorgen voor anti-sifon functie dankzij hun hoge
compliantie → wet van Bernouillie: stroomsnelheid ↑
• Intravasculaire druk ↓ in v. jugularis
• Spiertonus halsspier ↑
• → v. jugularis interna collabeert tot zeer klein buisje: continue adaptatie
van diameter halsvenen afh. van houding en activiteit
o DROOM: shunt die rechtstreeks naar durale sinussen gaat → meer fysiologisch
afvoerwegen zouden gebruikt worden die afvoer reguleren
o Tussenoplossing nu: anti – sifon device (metalen cilinder met kogeltje)
▪ Als hij ligt: kogel los → geen extra weerstand
▪ Rechtstaan/ zitten: gewicht kogel valt naar beneden → zorgt voor extra weerstand
3
LES 1 EN 2: PEDIATRISCHE NEUROCHIRURGIE
1. HYDROCEPHALIE
• Hersenvocht = cerebrospinaal vocht (CSV)
o 3 functies
▪ >>> drijfkracht: bescherming tegen
schokken → dagelijkse accleraties en
decerleraties sterk vertraagd
▪ Voeding – en afvaltransport
▪ Communicatie (hormonen + ionen)
o Aanmaak door plexus choroideus in ventrikels
o Afvoermechanisme thv arachnoidale villi
(pinocytosis) >>
▪ CSV naar subarachnoïdale ruimte → Sinus sagittalis superior (SSS) – durale
sinussen
▪ Pinocytosis: arachnoïdale membranen hebben bloemkoolachtige uitstulpingen:
arachnoidale vili in SSS, sinus transversus en omslag transversus – sigmoideus
• Arachnoidale cellen hebben TJ (arachnoidea heeft waterdichte aflijning)
• Arachnoidale membraan: 1 cellaag dik
o Cellen gaan vacuole vormen op bepaalde momenten:
vochtblaas migreert vanuit subarachnoïdale ruimte doorheen
cel richting bloedbaan in durale sinus
o Kan tijdelijk kanaal vormen
• → drukgradiënt afhankelijk proces: bij beperkt drukverschil tussen
subarachnoïdale ruimte en durale venen (proces valt stil)
• Proces van pinocytosis start van 5 mmH2O
o Afvoermechanisme thv (g)lymfatisch systeem (veel kleiner aandeel)
▪ Langs schede van spinale en craniale zenuwen
• CSV komt thv lymfatische banen
▪ Glymfatisch systeem: langs peri-vasculaire ruimte van hersenbloedvaten afvoer
richting lymfatische vaten in dura mater
• Hydrocefalie (= waterhoofd)
o = verstoring van de balans tussen aanmaak en afvoer van CSV ten nadele van de afvoer
▪ Productie is groter dan de afvoer
o Grootte van het ventrikel heeft niks te maken met hydrocephalie
▪ Mensen met kleine ventrikels kunnen ook hydrocefalie hebben (als er disbalans
is, kan hydrocefalie optreden
▪ Als je grote ventrikels ziet op MR → niet perse hydrocephalie
o In 99.9% van de gevallen → afvoer gestoord
▪ Afvoercapaciteit hersenvocht is + 4x groter dan de normale aanmaak
▪ Gemiddeld 500 ml/ dag aanmaak (0.5 ml/ min) → afvoercapaciteit van 2L/ dag
o In zeer zeldzame gevallen: aanmaakprobleem
▪ CSV overproductie: choroïdale plexus gezwel, << 1%
• Papilloma/ carcinoma
• ➔ totaal andere behandeling dan bij iemand met afvoerprobleem
1
, o 2 vormen hydrocephalie
▪ Obstructieve hydrocefalie (+16%): uitstroom richting subarachnoïdale ruimte
verstoord (Prof zelf zei: 25%)
• R/ vaak éénmalige kijkeroperatie
o Bv. Aquaduct van Sylvius stenose : communicatie tussen 3e en
4e ventrikel is verstoord
▪ Bodem 3e ventrikel naar beneden gedrukt tegen a.
basilaris bifurcatie en tegen dorsum sellae
(hypofysesteel en chiasma opticum naar voor gedrukt)
▪ Erboven: hersenkamer opgeblazen en subarachnoïdale
ruimte platgedrukt
o ➔ doorstroming herstellen: 80% kans op levenslange genezing
▪ Communicerende hydrocefalie (+ 84%): liquor kan afstromen naar
subarachnoïdale ruimte (stoornis absorptie subarachnoïdale ruimte)
• R/ shunt plaatsen
o Onderscheid zuigeling open naden kind/ volwassene
▪ Schedelnaden van kind beginnen rond 18m te sluiten: indien hydrocefalie < 18m
→ macrocranie
• Hoge compliantie van hersenvliezen en schedel: hoofd kan blijven
groeien zonder echte symptomen van overdruk
• Volwassenen zullen die niet hebben → zeer acute problemen mogelijk
(dreigende inklemming en levensbedreigend)
▪ Shuntprobleem: soms pas week nadien klachten aantal uur
• Volwassenen komen altijd wel op relatief korte termijn in de problemen
• CSV shunts: uitvinding van elastomeren – siliconen post WOII
o Tot WO II: problematische situatie → geen goed shuntsysteem
o Ontwikkeling polymeren → silicone: 1e succesvolle shunt
▪ 1. Shunt van ventrikel naar vena cava
▪ 2. Shunt van ventrikel naar RA (10%)
• Infectie kan zorgen voor bacteriële kolonisatie van de hartkleppen
• Kan ook kleine trombi afgeven en veroorzaken → klonters stappelen zich
op in a. pulmonalis (kan leiden tot RH overbelasting door pulmonale
hypertensie)
▪ 3. Shunt van ventrikel naar peritoneum = meest gangbare shunt (ventriculo –
peritoneaal) (90%)
• Bij CI: buik volledig verkleefd en vol briden → richting RA (via halsvene)
• Voordeel: bij infectie → zelden probleem indien wat laattijdig herkend
o Drie onderdelen
▪ 1. Ventrikelkatheter
▪ 2. Klep (meestal regelbaar) – pompje
• Stel lumbaalpunctie en het blijft wat nalekken naar epidurale ruimte/
spierloge: liquor hypotensie → risico op postpunctiesyndroom (malaise,
braken, hoofdpijn)
• ➔ je wil met shunt geen continue ongeremde afvoer van CSV want dan
zou je hetzelfde probleem hebben (intracraniële hypotensie): remmende
functie van afvloei hersenvocht → belangrijkste functie van klep:
remming van debiet over shunt
• Moeilijk om te voorspellen hoeveel het moet zijn: lijkt logisch op basis van
lengte etc. maar is niet zo ➔ onvoorspelbaar: regelbare klep plaatsen
2
, • Regelbare weerstandsklep met magnetisch systeem: weerstand wijzigen
van klep → druk moet zo hoog zijn en dan gaat klep passief oven
(regelbaar tussen 30 – 200 mmH2O qua drukgradiënt tussen hoofd en
peritoneum/ atrium)
▪ 3. Distale afvoerende katheter: naar atrium/ peritoneum
o Shunt survival toen zeer beperkt: beperkte half-leven-tijd
▪ Obstructieve hydrocefalie: gelukzakken
▪ Communicatieve hydrocefalie: blijven levenslang patiënt (risico om opnieuw
chirurgie nodig te hebben als shunt niet meer werkt/ infectie behandelen)
• Onderzoek in UK: 15 000 operaties → overgrote meerderheid vraagt
revisie → reden:
o 64% obstructie
o 14% infectie
o 5% overdrainage = achillespees van CSV shunt
• UZ Gent: regelbare kleppen en vergrote waakzaamheid infectiepreventie:
sterk verbeterde half-leven-tijd
o Regelbare klep
o Shunt infectie preventie
• Overdrainage door hevel/ sifon effect
o Bij zitten of staan: vloeistofkolom met hoogteverschil van tip ventrikel tot tip van
peritoneale katheter
o Vloeistofkolom wordt door zwaartekracht naar beneden aangezogen → creëert zuig – en
sifoneffect ➔ enkel in staande toestand
o ➔ andere dynamiek van afvoer bij liggende zittend/ staande patiënt: meestal relatief
weinig klachten bij patiënt maar wel sterk vergrote kans op verstopping want in episodes
van zitten/ staan: aanzuigen choroïdale plexus in ventrikelkatheter → kan zich hierin
ontwikkelen en kan leiden tot verstopping van de shunt
▪ Verstopping van de katheter mogelijk door aanzuiging van de ventrikels bij grote
ventrikels → collaps ventrikel en hersenen → tractie op corticale venen tussen
hersenen en dura → scheuren → subduraal hematoom
▪ Chronische intracraniële hypotensie kan gepaard gaan met overprikkeling van de
meningen: zien op MRI met Gd → meningen kleuren verdikt aan
▪ fysiologisch: diepe halsvenen zorgen voor anti-sifon functie dankzij hun hoge
compliantie → wet van Bernouillie: stroomsnelheid ↑
• Intravasculaire druk ↓ in v. jugularis
• Spiertonus halsspier ↑
• → v. jugularis interna collabeert tot zeer klein buisje: continue adaptatie
van diameter halsvenen afh. van houding en activiteit
o DROOM: shunt die rechtstreeks naar durale sinussen gaat → meer fysiologisch
afvoerwegen zouden gebruikt worden die afvoer reguleren
o Tussenoplossing nu: anti – sifon device (metalen cilinder met kogeltje)
▪ Als hij ligt: kogel los → geen extra weerstand
▪ Rechtstaan/ zitten: gewicht kogel valt naar beneden → zorgt voor extra weerstand
3
