H1 - Atherosclerose
1 Algemene inleiding
Cardiovasculaire aandoeningen (CVA) zijn de belangrijkste oorzaak van mortaliteit
en 1 van de 3 oorzaken van morbiditeit (aantal mensen die erdoor ziek worden, bv. als
plant leven) in de Westerse wereld en opkomende landen. Hierbij is atherosclerose het
gemeenschappelijk pathofysiologisch (proces wat te maken heeft met een abnormale
werking in lichaam), chronisch proces dat aan de basis ligt van de meeste hart- en
vaatziekten zoals ischemisch hartlijden, cerebrovasculaire aandoeningen (CVA) en
perifeer vaatlijden. Deze worden meestal getriggerd door arteriële trombose
(atherotrombose = combineert chronische en acute aspecten van ASC).
2 Werking atherosclerose = atherogenese
Atherosclerose is een chronische, inflammatoire ziekte van de arteries veroorzaakt door
een complexe interactie tussen lipiden, macrofagen, T-cellen en de cellen van de
bloedvatwand.
Atherosclerose is een proces wat zich over meerdere decaden vormt (=
ouderdomsziekte, incidentie CVA neem toe met de leeftijd). Hierbij slaat vet neer wat
over gaat tot complexere atherosclerotische plakken. Dit kan dan uiteindelijk een
trombose vormen. Leeftijd is dus de belangrijkste risicofactor omdat de letsels
chronisch ontstaan en omdat de arteriële wand stijver wordt met ouder worden (=
hogere bloeddruk,…) door toename in collageen en afname in elastine.
De risicofactoren (kennen!) voor atherosclerose zijn: leeftijd (belangrijkste), hoog LDL
(berekend = niet de echte waarde) en laag HDL-cholesterol (kan je wel meten), arteriële
hypertensie, roken, geslacht, diabetes mellitus (type 2) en levensstijl. (zie p.4)
1) Neerslag lipiden, aangevoerd door LDL-partikels zonder adequate afvoer door
HDL-partikels, in subendotheliale ruimte van de vaatwand.
HLD - Triglyceriden/5 als maat voor VLDL = LDL.
Formule niet kennen!
2) Ophoping leidt tot een lokale ontstekingsreactie met infiltratie van enkele
monocyten vanuit de bloedvaten die macrofragen worden. Deze oxideren het LDL
tot oxidized LDL (oxLDL). OxLDL veroorzaakt verdere inflammatie (veel
inflammatoireder dan gewone LDL = meer macrofagen/meer oxidatie LDL) en
endotheliale dysfunctie (gezond endotheel voorkomt trombose door inhibitie
adhesie en aggregatie bloedplaatjes, zorgt voor vasodilatatie via NO en remt
ontsteking door inhibitie adhesie leukocyten). ASC wordt dus veroorzaakt door
deze dysfunctie en wordt versterkt door ASC.
,H1 - Atherosclerose
De dysfunctie speelt dus een centrale rol in de pahtogenese. Risicofactoren zoals
hyperlipidemie, hypertensie, roken, diabetes mellitus, systemische infectie of
inflammatie zijn geassocieerd met deze dysfunctie.
NO wordt geproduceerd door de endotheelcellen van het bloedvat. Het vrijkomen
ervan wordt geregeld door de kracht, shear stress, die door het bloed op deze
cellen wordt uitgeoefend. Een goeie laminaire stroom zorgt dus voor NO productie
wat een gezonde endotheliale werking betekend. Plaatsen waar minder shear
stress is/geen mooie laminaire stroom (aan bifurcaties en bochten) = makkelijker
endotheliale dysfunctie dus hoger risico atherosclerose.
Daarnaast zorgt een normale arteriele shear stress voor een inductie van een
atheroprotectief gen expressie. Endotheel blootgesteld aan verminderde shear
stress verkrijgt een atherogeen fenotype met verhoogde expressie van adhesie
molecules en pro-atherogene groeifactoren. Daarnaast zijn er bepaalde zones in
het lichaam die door onbekende reden heel weerstandig zijn aan atherosclerose
dan andere.
3) OxLDL wordt herkend door scavenger receptors op de macrofagen waardoor er
oncontrolleerde accumulatie optreedt van oxLDL in de macrofagen tot vorming
van schuimcellen en fatty streaks in de subendotheliale ruimte.
4) Er treedt verdikking op van de intima met ingroei van gladde spiercellen
(ontstekingsproces die LC weghoudt van bloed) die prolifereren vanuit de media.
De ingroeiende spiercellen en de schuimcellen zijn gevoelig voor apoptose,
hetgeen leidt tot een verdere toename van de infiltratie van macrofagen.
5) Deze initiële atherosclerotische letsels evolueren tot fibroatheromas met een
necrotische core ((dode) schuimcellen, oxLDL, cholesterolkristallen,…) en een
fibreuze cap (door gladde spiercellen en endotheelcellen met T-lymfocyten). Deze
complexe plaques steken uit in het arteriele lumen. Als respons op de plaque-
progressie (vernauwing) zal er vasodilatatie optreden (tot 10 keer zijn originele
opp.) om het lumen constant te houden. Endotheliale dysfunctie remt deze
respons af (op bepaald punt ga je dus een kritisch punt hebben).
,H1 - Atherosclerose
6) De atherosclerotische letsels die over meerdere decaden worden gevormd, blijven
klinisch silentieus tot het optreden van een klinisch event. Dit event is meestal het
gevolg van een trombose uitgelokt door de ruptuur van een
kwetsbare/onstabiele (= grote NC + dunne FC) atherosclerotische plaque
(random)(plaque-ruptuur is de frequentste oorzaak van coronaire thrombose).
Materiaal in NC is heel trombogeen en contact met de bloedbaan geeft aanleiding
tot vorming van plaatjesrijke klonter. De graad van stenose is niet direct
gecorreleerd met het gevaar op trombose (wel de onstabiliteit!).
7) Het gaan van een plaque naar een trombus kan op 3 manieren:
– Gerupteerde plaque (dunne cap, 65 %) = grote thrombus (occlusief)
vorming doordat bloed in direct contact staat met lipide-rijke NC. Is meestal
muraal (met endotheelincorporatie = grotere plaque -> nog eens trombose ->
grotere plaque….. tot occlusief maken van het bloedvat) en soms occlusief.
– Erosie (dikke cap, 30%) = FC is INTACT (FC is groot dus scheurt niet in
ingescheurd, NC staat niet in direct contact met bloed) maar ter hoogte van
endotheelbeschadiging ontstaat er een thrombus (kleiner + niet occlusief,
door contact FC met bloed). Muraal zonder endotheelincorporatie.
– Gecalcifieerde noduli (5%) = lipiden in NC vormen kalkknobbels met ca
(verkalking) die uitsteken tot in het lumen doorgeen een dunne FC = hierop
thrombus vorming (ook thrombogeen). Ook niet occlusief + geen
endotheelincorporatie.
, H1 - Atherosclerose
8) Een murale trombose is veel frequenter dan een occlusieve en dragen bij tot
plaque progressie.
Luminale vernauwing (door progressie) kan ertoe leiden dat een
stenose/verstopping kritisch wordt en distaal ischemie veroorzaakt bij inspanning
(stabiele angor t.h.v. het hart/claudicatio intermittens t.h.v. onderste ledematen).
Meestal door murale trombose.
Draagt bij tot groter worden
plaque (geen infarct maar
makkelijker stabiele angor door
kleiner worden bloedvat)
Meteen verstopping =
instabiele angor of infarct
Embolen die bv. herseninfarct
veroorzaken.
9) Bij verdere vernauwing of volledige obstructie (= occlusief) kan ischemie in rust
ontstaan alsook necrose (acuut myocardinfarct). Daarnaast kan een occulsieve
trombus ook afbreken tot een embool wat in kleine bloedvaten verstoppingen kan
veroorzaken.
3 Gevolg Atherosclerose TIA: tijdelijke afsluiting,
Atherosclerose kan vele pathologiëen veroorzaken: CVA: blijvende afsluiting
1 Algemene inleiding
Cardiovasculaire aandoeningen (CVA) zijn de belangrijkste oorzaak van mortaliteit
en 1 van de 3 oorzaken van morbiditeit (aantal mensen die erdoor ziek worden, bv. als
plant leven) in de Westerse wereld en opkomende landen. Hierbij is atherosclerose het
gemeenschappelijk pathofysiologisch (proces wat te maken heeft met een abnormale
werking in lichaam), chronisch proces dat aan de basis ligt van de meeste hart- en
vaatziekten zoals ischemisch hartlijden, cerebrovasculaire aandoeningen (CVA) en
perifeer vaatlijden. Deze worden meestal getriggerd door arteriële trombose
(atherotrombose = combineert chronische en acute aspecten van ASC).
2 Werking atherosclerose = atherogenese
Atherosclerose is een chronische, inflammatoire ziekte van de arteries veroorzaakt door
een complexe interactie tussen lipiden, macrofagen, T-cellen en de cellen van de
bloedvatwand.
Atherosclerose is een proces wat zich over meerdere decaden vormt (=
ouderdomsziekte, incidentie CVA neem toe met de leeftijd). Hierbij slaat vet neer wat
over gaat tot complexere atherosclerotische plakken. Dit kan dan uiteindelijk een
trombose vormen. Leeftijd is dus de belangrijkste risicofactor omdat de letsels
chronisch ontstaan en omdat de arteriële wand stijver wordt met ouder worden (=
hogere bloeddruk,…) door toename in collageen en afname in elastine.
De risicofactoren (kennen!) voor atherosclerose zijn: leeftijd (belangrijkste), hoog LDL
(berekend = niet de echte waarde) en laag HDL-cholesterol (kan je wel meten), arteriële
hypertensie, roken, geslacht, diabetes mellitus (type 2) en levensstijl. (zie p.4)
1) Neerslag lipiden, aangevoerd door LDL-partikels zonder adequate afvoer door
HDL-partikels, in subendotheliale ruimte van de vaatwand.
HLD - Triglyceriden/5 als maat voor VLDL = LDL.
Formule niet kennen!
2) Ophoping leidt tot een lokale ontstekingsreactie met infiltratie van enkele
monocyten vanuit de bloedvaten die macrofragen worden. Deze oxideren het LDL
tot oxidized LDL (oxLDL). OxLDL veroorzaakt verdere inflammatie (veel
inflammatoireder dan gewone LDL = meer macrofagen/meer oxidatie LDL) en
endotheliale dysfunctie (gezond endotheel voorkomt trombose door inhibitie
adhesie en aggregatie bloedplaatjes, zorgt voor vasodilatatie via NO en remt
ontsteking door inhibitie adhesie leukocyten). ASC wordt dus veroorzaakt door
deze dysfunctie en wordt versterkt door ASC.
,H1 - Atherosclerose
De dysfunctie speelt dus een centrale rol in de pahtogenese. Risicofactoren zoals
hyperlipidemie, hypertensie, roken, diabetes mellitus, systemische infectie of
inflammatie zijn geassocieerd met deze dysfunctie.
NO wordt geproduceerd door de endotheelcellen van het bloedvat. Het vrijkomen
ervan wordt geregeld door de kracht, shear stress, die door het bloed op deze
cellen wordt uitgeoefend. Een goeie laminaire stroom zorgt dus voor NO productie
wat een gezonde endotheliale werking betekend. Plaatsen waar minder shear
stress is/geen mooie laminaire stroom (aan bifurcaties en bochten) = makkelijker
endotheliale dysfunctie dus hoger risico atherosclerose.
Daarnaast zorgt een normale arteriele shear stress voor een inductie van een
atheroprotectief gen expressie. Endotheel blootgesteld aan verminderde shear
stress verkrijgt een atherogeen fenotype met verhoogde expressie van adhesie
molecules en pro-atherogene groeifactoren. Daarnaast zijn er bepaalde zones in
het lichaam die door onbekende reden heel weerstandig zijn aan atherosclerose
dan andere.
3) OxLDL wordt herkend door scavenger receptors op de macrofagen waardoor er
oncontrolleerde accumulatie optreedt van oxLDL in de macrofagen tot vorming
van schuimcellen en fatty streaks in de subendotheliale ruimte.
4) Er treedt verdikking op van de intima met ingroei van gladde spiercellen
(ontstekingsproces die LC weghoudt van bloed) die prolifereren vanuit de media.
De ingroeiende spiercellen en de schuimcellen zijn gevoelig voor apoptose,
hetgeen leidt tot een verdere toename van de infiltratie van macrofagen.
5) Deze initiële atherosclerotische letsels evolueren tot fibroatheromas met een
necrotische core ((dode) schuimcellen, oxLDL, cholesterolkristallen,…) en een
fibreuze cap (door gladde spiercellen en endotheelcellen met T-lymfocyten). Deze
complexe plaques steken uit in het arteriele lumen. Als respons op de plaque-
progressie (vernauwing) zal er vasodilatatie optreden (tot 10 keer zijn originele
opp.) om het lumen constant te houden. Endotheliale dysfunctie remt deze
respons af (op bepaald punt ga je dus een kritisch punt hebben).
,H1 - Atherosclerose
6) De atherosclerotische letsels die over meerdere decaden worden gevormd, blijven
klinisch silentieus tot het optreden van een klinisch event. Dit event is meestal het
gevolg van een trombose uitgelokt door de ruptuur van een
kwetsbare/onstabiele (= grote NC + dunne FC) atherosclerotische plaque
(random)(plaque-ruptuur is de frequentste oorzaak van coronaire thrombose).
Materiaal in NC is heel trombogeen en contact met de bloedbaan geeft aanleiding
tot vorming van plaatjesrijke klonter. De graad van stenose is niet direct
gecorreleerd met het gevaar op trombose (wel de onstabiliteit!).
7) Het gaan van een plaque naar een trombus kan op 3 manieren:
– Gerupteerde plaque (dunne cap, 65 %) = grote thrombus (occlusief)
vorming doordat bloed in direct contact staat met lipide-rijke NC. Is meestal
muraal (met endotheelincorporatie = grotere plaque -> nog eens trombose ->
grotere plaque….. tot occlusief maken van het bloedvat) en soms occlusief.
– Erosie (dikke cap, 30%) = FC is INTACT (FC is groot dus scheurt niet in
ingescheurd, NC staat niet in direct contact met bloed) maar ter hoogte van
endotheelbeschadiging ontstaat er een thrombus (kleiner + niet occlusief,
door contact FC met bloed). Muraal zonder endotheelincorporatie.
– Gecalcifieerde noduli (5%) = lipiden in NC vormen kalkknobbels met ca
(verkalking) die uitsteken tot in het lumen doorgeen een dunne FC = hierop
thrombus vorming (ook thrombogeen). Ook niet occlusief + geen
endotheelincorporatie.
, H1 - Atherosclerose
8) Een murale trombose is veel frequenter dan een occlusieve en dragen bij tot
plaque progressie.
Luminale vernauwing (door progressie) kan ertoe leiden dat een
stenose/verstopping kritisch wordt en distaal ischemie veroorzaakt bij inspanning
(stabiele angor t.h.v. het hart/claudicatio intermittens t.h.v. onderste ledematen).
Meestal door murale trombose.
Draagt bij tot groter worden
plaque (geen infarct maar
makkelijker stabiele angor door
kleiner worden bloedvat)
Meteen verstopping =
instabiele angor of infarct
Embolen die bv. herseninfarct
veroorzaken.
9) Bij verdere vernauwing of volledige obstructie (= occlusief) kan ischemie in rust
ontstaan alsook necrose (acuut myocardinfarct). Daarnaast kan een occulsieve
trombus ook afbreken tot een embool wat in kleine bloedvaten verstoppingen kan
veroorzaken.
3 Gevolg Atherosclerose TIA: tijdelijke afsluiting,
Atherosclerose kan vele pathologiëen veroorzaken: CVA: blijvende afsluiting
