Middelenmisbruik: preventie en behandeling Floor Gabriëls
Hoofdstuk 1: verslaving in de 21ste eeuw: actuele visies en
theorievorming
Inleiding
Doorheen de tijd is er met een heel wisselende bril gekeken naar verslaving. Vroeger werd vooral
beoordelend gekeken: een verslaving aan middelen werd gezien als sociaal deviant gedrag. Door een
medisch-wetenschappelijke bril wordt verslaving gezien als een chronische ziekte waarbij er sprake is
van een hersengevoeligheid en kwetsbaarheid. Volgens deze visie is abstinentie de enige
mogelijkheid. Vanaf de jaren ’70 en ’80 volgden meer psychologische en gedragstherapeutische
denkmodellen. Daar werden aangeleerd gedrag en complexe conditionering als motor van
verslavingsgedrag gezien. Vanaf de jaren ’90 ging veel aandacht naar neurobiologisch onderzoek
over de oorzaken van psychiatrische aandoeningen. Tegenwoordig vertrekt men niet meer vanuit één
model maar kiest men voor een integratieve visie op verslaving. Het mens-middel-milieumodel en het
bio-psycho-sociaal model zijn daar voorbeelden van.
Waarom gebruiken we middelen?
• Symbolisch gebruik: binnen religieuze omstandigheden zoals bv. overgangsrituelen
• Functioneel gebruik: als prestatiebevordering, bv. bij sporters of wetenschappers
• Hedonisch gebruik: het kunnen veranderen van de toestand (genot, beloning)
• Medisch gebruik: mediëren van (psychische pijn) of ongemak
Wat is een verslaving?
Neurobiologische systemen die betrokken zijn bij een verslaving
De meest gebruikte diagnostische systemen (bv. DSM en ICD) zijn erg beschrijvend georiënteerd. Ze
bieden weinig handvaten aan hulpverleners en geven geen duidelijke grens tussen normaliteit en
pathologie. Toch worden ze nog vaak gebruikt.
De DSM-5 benoemt een verslaving als ‘een stoornis in het gebruik van middelen’. Daar gaat het om
een combinatie van:
- psychische afhankelijkheid (craving)
- controleverlies (meer gebruiken dan gepland, niet kunnen stoppen ondanks negatieve gevolgen)
- lichamelijke afhankelijkheid (tolerantie, ontwenningsverschijnselen)
- lichamelijke, psychische en/of sociale gevolgen van gebruik
1
Naar een herstelondersteunende verslavingszorg
,Middelenmisbruik: preventie en behandeling Floor Gabriëls
Binnen de neurowetenschappelijke definitie wordt psychische afhankelijkheid gezien als het centrale
kenmerk, dat aan de basis ligt van het controleverlies. Iemand kan dus een middelen-gerelateerde
stoornis hebben zonder de aanwezigheid van lichamelijke afhankelijkheid. Verslaving wordt gezien als
een hersenziekte waarbij bepaalde functies veranderen (bv. verstoorde leerprocessen) en op die
manier zorgen voor belemmeringen in gedrag.
Er zijn verschillende belangrijke neurobiologische systemen die betrokken zijn bij verslaving:
- motivatie (beloningssystemen, drive, doelgerichtheid)
- zelfregulatie (inhibitie, impulscontrole, executieve functies)
- negatieve emotionaliteit en stress
Een gebrekkige werking in één of meerdere van deze functiesystemen kan iemand kwetsbaar maken
om na het eerste gebruik van drugs of alcohol snel verder te evolueren naar verslavingsgedrag. Rond
deze 3 systemen zijn ook andere invloeden van belang:
- genetische variabelen (psychiatrische aandoeningen, familiegeschiedenis,…)
- omgevingsvariabelen (opvoeding, SES, cultuur, voeding,…)
- middelengebruik (startleeftijd, wijze van gebruik, behandeling, polygebruik,…)
- gevolgen (problemen met justitie, thuissituatie, werk, gezondheid,…)
Het is belangrijk om weten dat de interactie met de omgeving in sterke mate de genen kan moduleren
(zie epigenetisch landschap). De omgeving heeft dus ook een invloed op de genen, niet enkel
omgekeerd!
Neurobiologische fasen in de ontwikkeling naar verslaving
1. Initiatiefase
Binnen deze fase ervaart men vooral het belonende effect van verslavende middelen. Personen die
geen verstoorde werking hebben m.b.t. hun dopaminesysteem, kunnen genieten van natuurlijke
beloningen zoals seks of eten. Voor hen blijken drugs vaak te sterk en ervaren ze een aversieve
reactie. Personen wiens dopaminesysteem verstoord is, hebben het moeilijker om plezier te beleven
aan de gewone dingen in het leven. Zij ervaren pas euforie bij zeer sterke beloningen, zoals het
gebruik van drugs.
2. Continueringsfase
Het voortgezette druggebruik zorgen voor belangrijke veranderingen in de hersenen van mensen die
hier gevoelig voor zijn. Zo ontstaat craving en wordt steeds meer belang gehecht aan de drugs zelf.
3. Ontstaan van onttrekkingssymptomen
Bij het plots wegvallen van gebruik ontstaat er een waaier aan ontwenningsverschijnselen, waaronder
angst, onrust, epilepsie,… Deze verschijnselen kunnen verschillen naargelang de drugs die gebruik
wordt. Bij opioïden ziet men bv. vaker een verhoogde bloeddruk en hartslag, diarree, agitatie,…
2
Naar een herstelondersteunende verslavingszorg
,Middelenmisbruik: preventie en behandeling Floor Gabriëls
4. Terugvalfase
Binnen deze fase staat craving centraal en lijken stimuli na een lange periode van abstinentie te leiden
tot terugval. Craving ontstaat vaak als reactie op stress of door externe cues. Een andere factor die
hier een rol in speelt is een deficiënte zelfregulatie. De bewuste, rationele kant van het functioneren
werkt vaak onvoldoende.
5. Gewoontevorming
De relatie tussen het gebruik en het effect lijkt minder te worden. Mensen met een
verslavingsprobleem gebruiken voornamelijk nog omdat ze nu eenmaal gebruiken. Het overmatig
gebruik is een gewoonte geworden.
Natuurlijk verloop van verslav ing
Tabak is een heel hardnekkige verslaving met een heel kleine kans op spontaan herstel. Van
stoppogingen op eigen initiatief zijn na een jaar slechts 5% nog steeds abstinent. Alcohol en cannabis
kennen een gunstiger verloop. De kans op terugval na een abstinente periode is kleiner. Het gebruik
van opiaten kent meer risico’s: slechts 20% heeft kans op een stabiele abstinentie en bovendien ziet
men een grote kans op vroegtijdig sterven door overdosissen, geweld en infecties.
Mensen die in behandeling zijn voor een verslaving kennen een eerder chronisch verloop. Het gaat
vaak om mensen met meerdere problemen en bijkomende psychiatrische aandoeningen. De
behandelresultaten m.b.t. het bereiken van abstinentie zijn eerder ongunstig, zeker bij personen die
langdurig gebruiken.
Niet alle mensen met een verslaving komen uiteindelijk in de hulpverlening terecht. Soms kunnen
mensen hun problemen zelf onder controle krijgen, wat niet wil zeggen dat hun verslaving een ‘keuze’
is. Het verloop van een verslaving wordt ook deels bepaald door de aard van het middel. Globaal
gezien maakt 10% van de gebruikers de overgang naar problematisch en uiteindelijk verslaafd
gebruik. Een combinatie van risicofactoren en protectieve factoren bepaalt uiteindelijk wie de transitie
zal maken.
Kwetsbaarheden voor het overgaan naar problematisch gebruik
- Neurobiologische aspecten
o Stoornissen in het neurocognitief functioneren: functies die betrekking hebben tot
zelfregulatie en executieve functies. Vaak heeft men moeilijkheden met het afwegen van
risico’s, het uitstellen van beloningen, het uitvoeren van plannen,…
o Persoonlijkheidstrekken: personen met een hoge negatieve emotionaliteit lopen een
groter risico, terwijl personen met een hoge positieve emotionaliteit en controle minder
risico lopen.
- Genetische aspecten
o Het starten met gebruik hangt grotendeels af van de omgeving, maar de transitie naar
verslaving wordt vooral door genetische factoren bepaalt. Het gaat om een zeer groot
3
Naar een herstelondersteunende verslavingszorg
, Middelenmisbruik: preventie en behandeling Floor Gabriëls
aantal genen die allen met een kleine risicoverhoging kunnen gepaard gaan. De
combinatie hiervan kan de kwetsbaarheid verhogen.
- Gen-omgevingsinteracties
o Recent onderzoek toont aan dat het deze interactie is die bepaalt of een aandoening zich
effectief uit. Vroegkinderlijke ervaringen lijken hierbij heel belangrijk.
- Omgevingsfactoren
o Belangrijk hierbij zijn: familie, vrienden, peers, lotgenoten, de beschikbaarheid van
middelen, een eventuele gebruikerscultuur, stressvolle omgeving, langdurige
werkloosheid, crisis, armoede,…
- Aard en wijze van het middelengebruik
o Hoe sneller een bepaalde stof (in hoge dosering) in het brein terechtkomt, hoe groter het
risico op controleverlies en verslaving.
4
Naar een herstelondersteunende verslavingszorg
Hoofdstuk 1: verslaving in de 21ste eeuw: actuele visies en
theorievorming
Inleiding
Doorheen de tijd is er met een heel wisselende bril gekeken naar verslaving. Vroeger werd vooral
beoordelend gekeken: een verslaving aan middelen werd gezien als sociaal deviant gedrag. Door een
medisch-wetenschappelijke bril wordt verslaving gezien als een chronische ziekte waarbij er sprake is
van een hersengevoeligheid en kwetsbaarheid. Volgens deze visie is abstinentie de enige
mogelijkheid. Vanaf de jaren ’70 en ’80 volgden meer psychologische en gedragstherapeutische
denkmodellen. Daar werden aangeleerd gedrag en complexe conditionering als motor van
verslavingsgedrag gezien. Vanaf de jaren ’90 ging veel aandacht naar neurobiologisch onderzoek
over de oorzaken van psychiatrische aandoeningen. Tegenwoordig vertrekt men niet meer vanuit één
model maar kiest men voor een integratieve visie op verslaving. Het mens-middel-milieumodel en het
bio-psycho-sociaal model zijn daar voorbeelden van.
Waarom gebruiken we middelen?
• Symbolisch gebruik: binnen religieuze omstandigheden zoals bv. overgangsrituelen
• Functioneel gebruik: als prestatiebevordering, bv. bij sporters of wetenschappers
• Hedonisch gebruik: het kunnen veranderen van de toestand (genot, beloning)
• Medisch gebruik: mediëren van (psychische pijn) of ongemak
Wat is een verslaving?
Neurobiologische systemen die betrokken zijn bij een verslaving
De meest gebruikte diagnostische systemen (bv. DSM en ICD) zijn erg beschrijvend georiënteerd. Ze
bieden weinig handvaten aan hulpverleners en geven geen duidelijke grens tussen normaliteit en
pathologie. Toch worden ze nog vaak gebruikt.
De DSM-5 benoemt een verslaving als ‘een stoornis in het gebruik van middelen’. Daar gaat het om
een combinatie van:
- psychische afhankelijkheid (craving)
- controleverlies (meer gebruiken dan gepland, niet kunnen stoppen ondanks negatieve gevolgen)
- lichamelijke afhankelijkheid (tolerantie, ontwenningsverschijnselen)
- lichamelijke, psychische en/of sociale gevolgen van gebruik
1
Naar een herstelondersteunende verslavingszorg
,Middelenmisbruik: preventie en behandeling Floor Gabriëls
Binnen de neurowetenschappelijke definitie wordt psychische afhankelijkheid gezien als het centrale
kenmerk, dat aan de basis ligt van het controleverlies. Iemand kan dus een middelen-gerelateerde
stoornis hebben zonder de aanwezigheid van lichamelijke afhankelijkheid. Verslaving wordt gezien als
een hersenziekte waarbij bepaalde functies veranderen (bv. verstoorde leerprocessen) en op die
manier zorgen voor belemmeringen in gedrag.
Er zijn verschillende belangrijke neurobiologische systemen die betrokken zijn bij verslaving:
- motivatie (beloningssystemen, drive, doelgerichtheid)
- zelfregulatie (inhibitie, impulscontrole, executieve functies)
- negatieve emotionaliteit en stress
Een gebrekkige werking in één of meerdere van deze functiesystemen kan iemand kwetsbaar maken
om na het eerste gebruik van drugs of alcohol snel verder te evolueren naar verslavingsgedrag. Rond
deze 3 systemen zijn ook andere invloeden van belang:
- genetische variabelen (psychiatrische aandoeningen, familiegeschiedenis,…)
- omgevingsvariabelen (opvoeding, SES, cultuur, voeding,…)
- middelengebruik (startleeftijd, wijze van gebruik, behandeling, polygebruik,…)
- gevolgen (problemen met justitie, thuissituatie, werk, gezondheid,…)
Het is belangrijk om weten dat de interactie met de omgeving in sterke mate de genen kan moduleren
(zie epigenetisch landschap). De omgeving heeft dus ook een invloed op de genen, niet enkel
omgekeerd!
Neurobiologische fasen in de ontwikkeling naar verslaving
1. Initiatiefase
Binnen deze fase ervaart men vooral het belonende effect van verslavende middelen. Personen die
geen verstoorde werking hebben m.b.t. hun dopaminesysteem, kunnen genieten van natuurlijke
beloningen zoals seks of eten. Voor hen blijken drugs vaak te sterk en ervaren ze een aversieve
reactie. Personen wiens dopaminesysteem verstoord is, hebben het moeilijker om plezier te beleven
aan de gewone dingen in het leven. Zij ervaren pas euforie bij zeer sterke beloningen, zoals het
gebruik van drugs.
2. Continueringsfase
Het voortgezette druggebruik zorgen voor belangrijke veranderingen in de hersenen van mensen die
hier gevoelig voor zijn. Zo ontstaat craving en wordt steeds meer belang gehecht aan de drugs zelf.
3. Ontstaan van onttrekkingssymptomen
Bij het plots wegvallen van gebruik ontstaat er een waaier aan ontwenningsverschijnselen, waaronder
angst, onrust, epilepsie,… Deze verschijnselen kunnen verschillen naargelang de drugs die gebruik
wordt. Bij opioïden ziet men bv. vaker een verhoogde bloeddruk en hartslag, diarree, agitatie,…
2
Naar een herstelondersteunende verslavingszorg
,Middelenmisbruik: preventie en behandeling Floor Gabriëls
4. Terugvalfase
Binnen deze fase staat craving centraal en lijken stimuli na een lange periode van abstinentie te leiden
tot terugval. Craving ontstaat vaak als reactie op stress of door externe cues. Een andere factor die
hier een rol in speelt is een deficiënte zelfregulatie. De bewuste, rationele kant van het functioneren
werkt vaak onvoldoende.
5. Gewoontevorming
De relatie tussen het gebruik en het effect lijkt minder te worden. Mensen met een
verslavingsprobleem gebruiken voornamelijk nog omdat ze nu eenmaal gebruiken. Het overmatig
gebruik is een gewoonte geworden.
Natuurlijk verloop van verslav ing
Tabak is een heel hardnekkige verslaving met een heel kleine kans op spontaan herstel. Van
stoppogingen op eigen initiatief zijn na een jaar slechts 5% nog steeds abstinent. Alcohol en cannabis
kennen een gunstiger verloop. De kans op terugval na een abstinente periode is kleiner. Het gebruik
van opiaten kent meer risico’s: slechts 20% heeft kans op een stabiele abstinentie en bovendien ziet
men een grote kans op vroegtijdig sterven door overdosissen, geweld en infecties.
Mensen die in behandeling zijn voor een verslaving kennen een eerder chronisch verloop. Het gaat
vaak om mensen met meerdere problemen en bijkomende psychiatrische aandoeningen. De
behandelresultaten m.b.t. het bereiken van abstinentie zijn eerder ongunstig, zeker bij personen die
langdurig gebruiken.
Niet alle mensen met een verslaving komen uiteindelijk in de hulpverlening terecht. Soms kunnen
mensen hun problemen zelf onder controle krijgen, wat niet wil zeggen dat hun verslaving een ‘keuze’
is. Het verloop van een verslaving wordt ook deels bepaald door de aard van het middel. Globaal
gezien maakt 10% van de gebruikers de overgang naar problematisch en uiteindelijk verslaafd
gebruik. Een combinatie van risicofactoren en protectieve factoren bepaalt uiteindelijk wie de transitie
zal maken.
Kwetsbaarheden voor het overgaan naar problematisch gebruik
- Neurobiologische aspecten
o Stoornissen in het neurocognitief functioneren: functies die betrekking hebben tot
zelfregulatie en executieve functies. Vaak heeft men moeilijkheden met het afwegen van
risico’s, het uitstellen van beloningen, het uitvoeren van plannen,…
o Persoonlijkheidstrekken: personen met een hoge negatieve emotionaliteit lopen een
groter risico, terwijl personen met een hoge positieve emotionaliteit en controle minder
risico lopen.
- Genetische aspecten
o Het starten met gebruik hangt grotendeels af van de omgeving, maar de transitie naar
verslaving wordt vooral door genetische factoren bepaalt. Het gaat om een zeer groot
3
Naar een herstelondersteunende verslavingszorg
, Middelenmisbruik: preventie en behandeling Floor Gabriëls
aantal genen die allen met een kleine risicoverhoging kunnen gepaard gaan. De
combinatie hiervan kan de kwetsbaarheid verhogen.
- Gen-omgevingsinteracties
o Recent onderzoek toont aan dat het deze interactie is die bepaalt of een aandoening zich
effectief uit. Vroegkinderlijke ervaringen lijken hierbij heel belangrijk.
- Omgevingsfactoren
o Belangrijk hierbij zijn: familie, vrienden, peers, lotgenoten, de beschikbaarheid van
middelen, een eventuele gebruikerscultuur, stressvolle omgeving, langdurige
werkloosheid, crisis, armoede,…
- Aard en wijze van het middelengebruik
o Hoe sneller een bepaalde stof (in hoge dosering) in het brein terechtkomt, hoe groter het
risico op controleverlies en verslaving.
4
Naar een herstelondersteunende verslavingszorg
