Leerdoel Patiëntendossier & anamnese &
ISBARR – casus 2 – meneer Peters
Hoe ziet een patiëntendossier eruit?
Iedereen heeft recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier.
Elke zorgverlener houdt voor elke patiënt een dossier bij. Vroeger gebeurde dit op papier,
maar nu meer en meer elektronisch.
Wat staat er in een patiëntendossier?
In het patiëntendossier zitten alle documenten die te maken hebben met de professionele
relatie tussen de zorgverleners en de patiënt. Het patiëntendossier bevat algemene
gegevens zoals je identiteit en adres. Het patiëntendossier bevat ook medische,
verpleegkundige en paramedische informatie zoals:
• Verslagen
• Resultaten van onderzoeken
• Gegevens die je aanbrengt tijdens een consultatie
• Notities van de zorgverlener
Maar ook:
• Gegevens van je vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon
• Je toestemming of weigering van een behandeling
• Wilsverklaring (= een schriftelijke verklaring van wat men (niet meer) wil aan zorg en
behandeling, op het moment dat men niet meer in staat zou zijn om zijn wil te uiten)
Wat is het Globaal Medisch Dossier?
Een bekend voorbeeld van een patiëntendossier → het globaal medisch dossier (GMD).
In het GMD worden alle gegevens bijgehouden over je gezondheid zoals:
• Medische voorgeschiedenis
• Geneesmiddelengebruik
• Gevolgde behandelingen
• Verslagen van specialisten en andere zorgverleners
Het GMD staat ook in het teken van preventie. De huisarts moet met jou een checklist
bespreken die ook in het GMD wordt bijgehouden. Dat zijn zaken zoals:
• Roken en alcoholgebruik
• Stress
• Onderzoek voor de opsporing van dikke darm-, baarmoederhals-, en borstkanker
• Vaccinaties
In een patiëntendossier staan je medische gegeven en ook nog andere gegevens zoals:
• De gegevens van je vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon
• Je vraag om geen informatie te ontvangen over je gezondheidstoestand
• Je toestemming of weigering van een behandeling
• Je wilsverklaring
ISBARR – casus 2 – meneer Peters
Hoe ziet een patiëntendossier eruit?
Iedereen heeft recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier.
Elke zorgverlener houdt voor elke patiënt een dossier bij. Vroeger gebeurde dit op papier,
maar nu meer en meer elektronisch.
Wat staat er in een patiëntendossier?
In het patiëntendossier zitten alle documenten die te maken hebben met de professionele
relatie tussen de zorgverleners en de patiënt. Het patiëntendossier bevat algemene
gegevens zoals je identiteit en adres. Het patiëntendossier bevat ook medische,
verpleegkundige en paramedische informatie zoals:
• Verslagen
• Resultaten van onderzoeken
• Gegevens die je aanbrengt tijdens een consultatie
• Notities van de zorgverlener
Maar ook:
• Gegevens van je vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon
• Je toestemming of weigering van een behandeling
• Wilsverklaring (= een schriftelijke verklaring van wat men (niet meer) wil aan zorg en
behandeling, op het moment dat men niet meer in staat zou zijn om zijn wil te uiten)
Wat is het Globaal Medisch Dossier?
Een bekend voorbeeld van een patiëntendossier → het globaal medisch dossier (GMD).
In het GMD worden alle gegevens bijgehouden over je gezondheid zoals:
• Medische voorgeschiedenis
• Geneesmiddelengebruik
• Gevolgde behandelingen
• Verslagen van specialisten en andere zorgverleners
Het GMD staat ook in het teken van preventie. De huisarts moet met jou een checklist
bespreken die ook in het GMD wordt bijgehouden. Dat zijn zaken zoals:
• Roken en alcoholgebruik
• Stress
• Onderzoek voor de opsporing van dikke darm-, baarmoederhals-, en borstkanker
• Vaccinaties
In een patiëntendossier staan je medische gegeven en ook nog andere gegevens zoals:
• De gegevens van je vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon
• Je vraag om geen informatie te ontvangen over je gezondheidstoestand
• Je toestemming of weigering van een behandeling
• Je wilsverklaring
