Samenvatting farmacotherapie eindtoets
1 PIJN
Weefselschade → pijn start bij nociceptoren, prostaglandines maken nociceptoren gevoeliger.
Histamine, serotonine en bradykinine stimuleren nocireceptoren.
Pijn naar centraal zenuwstelsel via:
- C-vezel (trager, doffe, diepe pijn)
- A-delta vezels (sneller, scherpe pijn)
Via ruggenmerg, de medulla uiteindelijk naar de cortex waar je de pijn voelt.
Indicatie pijnstillers: nociceptieve pijn
- Paracetamol (analgetisch en antipyretisch) → alleen centraal
- Opioïden → in centrale zenuwstelsel (spinaal, medulla oblongata en cortex); alle µ-receptor,
in een aantal gevallen ook de κ-receptor en soms de δ-receptor.
- NSAID (pijnstilling, koortswerend en ontstekingsremmend) → remmen prostaglandines
(perifeer)
1.1 PARACETAMOL
- Max 4dd 1000 mg gedurende 1 mnd.
- Veilig. Bijwerking: leverbeschadiging (bij >150mg/kg/dag. Risicofactoren: pre-existente
leverbeschadiging, alcoholisme, slechte voedingstoestand)
- Lager doseren bij kwetsbare ouderen: 3dd 1000 mg, bij chronisch gebruik (>1 mnd): max
2500 mg/dag.
- Lager doseren bij risicogroepen: alcoholisme, leverfalen, slechte voedingstoestand (missen
glutathion, zorgt voor vermindering actieve metaboliet): max 2 gram/dag (max 1.5 als er
meerdere risicofactoren aanwezig zijn).
o Bij leverfalen zijn NSAID’s en opiaten ook een probleem (slechte afbraak → stapeling
→ encefalopathie).
o Antidota: N-acetylcysteïne (= glutathionsynthese substraat)
- Contra-indicatie: Child Pugh C
Paracetamol afbraak → NAPQI (metaboliet die leverbeschadiging geeft). NAPQI wordt normaal
geconjugeerd door glutathion
- Alcoholisme → inductie CYP2E1 enzym die pcm omzet in NAPQI. Te veel NAPQI vergeleken
met hoeveelheid glutathion → levercelbeschadiging
- Leverfalen → verhoogde vorming hepatotoxische metabolieten
- Slechte voedingstoestand → minder glutathion in lever
1.2 PROSTAGLANDINESYNTHETASEREMMERS (NSAIDS)
Remmen prostaglandinesynthese door remming cyclo-oxygenase (COX)
- Beïnvloed arachidonzuur → prostaglandinen, prostacycline en tromboxanen
- Cox-1 → weefselhomeostase (autoregulatie renale perfusie, trombocyten activatie en
maagprotectie)
- Cox-2 → induceerbaar door ontstekingscellen (autoregulatie renale perfusie, inflammatie,
ovulatie, sluiting ductus Botalli, CZS-functies (koorts, pijn, cognitieve functies)
Liever NSAID dan paracetamol bij perifere, lokale aandoeningen (RA, traumatische laesies, peri- en
postoperatief, nier- en galsteenkoliek, kiespijn, tromboflebitis, dysmenorroe)
2023, J. Huynh
,Interacties:
- Coumarines/DOAC, trombocytenaggregatieremmers, corticosteroïden of SSRI’s → verhoogd
risico ulcera, GI-bloedingen.
- RAS-remmers of diuretica → verhoogd risico hartfalen (zoutretentie) en nierfalen
NSAIDs (naproxen 2dd 250-500mg, ibuprofen 3-4dd 400-600mg en diclofenac 2-3dd 25-50mg)
remmen COX-1 en COX-2. Selectieve COX-2 (celecoxib)→ minder GI-bijwerkingen.
Bijwerkingen NSAID
- Ulcus en maagperforatie: remming prostaglandinen → meer zuurproductie en minder
bescherming maagslijmvlies (COX1). Dan evt. selectieve COX2 geven.
o PPI >70-jarigen, ulcus in VG, onbehandelde H. pylori bij ulcuslijden.
o PPI overwegen bij 60-70 jarigen, hoge dosering NSAID, gebruik in combi met
cortico’s, SSRI’s, orale anticoagulantie of ascal, invaliderende reumatoïde artritis of
DM of hartfalen (factoren zijn cumulatief)
- Nierfalen (COX1 en COX2): prostaglandines → dilatatie van afferente vat. NSAIDs →
constrictie afferente vat → verminderde nier doorbloeding en zout/vochtretentie (→ acute
nierinsufficiëntie) → astma cardiale (→ verslechtering hartfalen), elektrolytenstoornis
(↑kalium) of geneesmiddelenintox (bij smalle therapeutische index (bijv. sotalol, digoxine,
lithium, nitrofurantoïne en metformine). Ascal 80mg → geen nierfunctieverlies. Verhoogde
risico’s: verminderd circulerend volume (hartfalen, dehydratie, sepsis), RAAS-remmers (→
dilatatie efferente vat) en pre-existent nierfalen (eGFR<30)
o Nier meer afhankelijk van prostaglandine bij lage intraglomerulaire druk (afhankelijk
RR en vaattonus pre- en postglomerulair)
- Overvulling: water en zout retentie → hypertensie en perifeer oedeem. Risico op toename
links of rechts decompensatio cordis bij pt met hartfalen.
1.3 OPIATEN
- Specifieke receptoren in CZS (mu, kappa en delta). Allen activeren mu-receptor (supraspinale
analgesie, ademhalingsdepressie, euforie en fysieke afhankelijkheid). Kappa (analgesie,
miosis, sedatie, dysforie en psychotomimetische effecten)
o Codeïne → lage affiniteit receptoren, zwak analgetisch effect. CYP2D6 zet codeïne
om in morfine (10% bevolking kan dit niet omzetten wegens ontbreken enzym). Sterk
obstiperend
o Tramadol → zwakke agonist. Remt ook heropname noradrenaline en serotonine.
Veel centrale bijwerkingen bij ouderen (misselijkheid, duizeligheid)
o Morfine → vooral mu-receptoren
o Fentanyl → sterker analgetisch effect dan morfine. Lipofiel (→ transdermale
toediening). Oromucosaal → 25% geabsorbeerd in mondslijmvlies. Vooral bij
onvoorspelbare, acuut optredende doorbraakpijnen/hevige pijnen.
▪ Nasale toediening → Tmax 12-20min, T1/2 3-4h. Transdermaal → MGA
effectief na 6-12h gedurende 72h. T1/2 van ~17h.
o Oxycodon → oxynorm = kortwerkend. Oxycontin = langwerkend.
- Opioïdrotatie bij onvoldoende werking of te veel bijwerkingen. Ene opiöid vervangen door
andere.
- Interacties:
o Anticholinergica (oxybutynine), antidepressiva (amitriptyline), diuretica en
calciumantagonisten → obstipatie
o Benzo’s → ademdepressie
- Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet van morfine stapelen (ook bij leverfalen)
- Antidota: Naloxon (=competitieve antagonist opiaatreceptoren): inademen.
Bijwerkingen:
2023, J. Huynh
, - CZS: delier, sedatie, remming van ademhaling en miosis
- Obstipatie (toename gladde spiertonus en afname motiliteit), misselijkheid/braken en
constrictie sfincter Oddi (galsteenkoliek). Risicofactoren: bedlegerigheid/immobiliteit, slechte
intake water/voedsel (vezels), medicatie (ondansetron, TCA, verapamil, anticholinerge
middelen (oxybutynine) en diuretica.
o Zachter maken feces → movicolon, lactulose (→ darmkrampen, winderigheid),
magnesiumhydroxine (veel interacties, o.a. tetracycline, digoxine, ijzer, cefuroxim,
bisfosfonaten en chinolonen. Cave hypermagnesiëmie bij nierinsufficiëntie)
o Darmprikkelen → bisacodyl
o Klysma bij fecesprop
- Ademdepressie (afname diepte/frequentie ademhaling) en bronchoconstrictie. Vooral bij
COPD’ers. Indien ook chronische respiratoire insufficiëntie (pO2<8 kPa, pCO2>6 kPa) →
hypercapnie t.g.v. alveolaire hypoventilatie. Ventilatoire drive afhankelijk van pO2, bij O2-
toediening → stop ademhaling.
- Huid → jeuk (door histamine vrijzetting)
- Afhankelijkheid (en tolerantie) vooral bij middelenmisbruik VG (roken, alcohol, cannabis) of
bij snelwerkende opiaten (fentanyl neusspray of lolly).
2 ANTISTOLLING
Pathofysiologie:
1. Primaire hemostase (binnen 8 min → vasoconstrictie en trombocyten aggregatie). Door vWF
geactiveerde trombocyten activeren stollingsbevorderende factoren (tromboxaan A2, ADP,
serotonine). Glycoproteïne IIb/IIIa-rec → binding fibrinogeen aggregatie met andere
bloedplaatjes
2. Coagulatie (binnen uren bloedstolsel door fibrine-netwerk). Tissue factor (aan opp
endotheel) in aanraking met bloed → activatie stollingsfactoren → fibrinogeen omgezet in
fibrine.
a. Stollingsfactoren in lever gemaakt. Bij 1972 is vitamine K noodzakelijk.
3. Fibrinolyse (afbraak fibrinenetwerk). Activatie plasminogeen (door t-PA, urokinase) →
plasmine → afbraak fibrine
Probleem in fase 1 en 2 → pathologische bloeding. Probleem in fase 3 → pathologische stolling.
Pathologische trombose → Triade van Virchov
- Hypercoagubiliteit → maligniteit, zwangerschap/peri-partum, oestrogeen therapie,
trauma/operatie onderlijf, inflammatory bowel disease, nefrotisch syndroom, sepsis,
trombofilie (teveel trombocyten)
- Vasculaire wand schade → trauma/operatie, venapunctie, chemische irritatie,
hartklepproblematiek, atherosclerose of katheters
- Vertraagde bloedstroom → atrium fibrilleren, LV dysfunctie, immobiliteit/paralyse, veneuze
insufficiëntie door varices, veneuze obstructie door tumor, obesitas of zwangerschap
Directe antitrombotica (= heparine groep), indirecte anticoagulantia (VKA), en
tromboctenaggregatieremmer.
Pathologische trombus:
- Arteriële trombus = witte trombus (trombocyten met weinig fibrine en ery’s t.g.v.
endotheelschade, scheuren van atherosclerotische plaque) → hartinfarct of herseninfarct
o Trombocytenaggregatieremmers: ascal, clopidogrel, dypiridamol
- Veneuze trombus = rode trombus (ery’s en fibrine, weinig trombocten t.g.v. circulatoire stase
waardoor hypercoagulabele status) → DVT, longembolie. Ook cardiale trombus is rode
trombus, t.g.v. AF en kunstklep
2023, J. Huynh
1 PIJN
Weefselschade → pijn start bij nociceptoren, prostaglandines maken nociceptoren gevoeliger.
Histamine, serotonine en bradykinine stimuleren nocireceptoren.
Pijn naar centraal zenuwstelsel via:
- C-vezel (trager, doffe, diepe pijn)
- A-delta vezels (sneller, scherpe pijn)
Via ruggenmerg, de medulla uiteindelijk naar de cortex waar je de pijn voelt.
Indicatie pijnstillers: nociceptieve pijn
- Paracetamol (analgetisch en antipyretisch) → alleen centraal
- Opioïden → in centrale zenuwstelsel (spinaal, medulla oblongata en cortex); alle µ-receptor,
in een aantal gevallen ook de κ-receptor en soms de δ-receptor.
- NSAID (pijnstilling, koortswerend en ontstekingsremmend) → remmen prostaglandines
(perifeer)
1.1 PARACETAMOL
- Max 4dd 1000 mg gedurende 1 mnd.
- Veilig. Bijwerking: leverbeschadiging (bij >150mg/kg/dag. Risicofactoren: pre-existente
leverbeschadiging, alcoholisme, slechte voedingstoestand)
- Lager doseren bij kwetsbare ouderen: 3dd 1000 mg, bij chronisch gebruik (>1 mnd): max
2500 mg/dag.
- Lager doseren bij risicogroepen: alcoholisme, leverfalen, slechte voedingstoestand (missen
glutathion, zorgt voor vermindering actieve metaboliet): max 2 gram/dag (max 1.5 als er
meerdere risicofactoren aanwezig zijn).
o Bij leverfalen zijn NSAID’s en opiaten ook een probleem (slechte afbraak → stapeling
→ encefalopathie).
o Antidota: N-acetylcysteïne (= glutathionsynthese substraat)
- Contra-indicatie: Child Pugh C
Paracetamol afbraak → NAPQI (metaboliet die leverbeschadiging geeft). NAPQI wordt normaal
geconjugeerd door glutathion
- Alcoholisme → inductie CYP2E1 enzym die pcm omzet in NAPQI. Te veel NAPQI vergeleken
met hoeveelheid glutathion → levercelbeschadiging
- Leverfalen → verhoogde vorming hepatotoxische metabolieten
- Slechte voedingstoestand → minder glutathion in lever
1.2 PROSTAGLANDINESYNTHETASEREMMERS (NSAIDS)
Remmen prostaglandinesynthese door remming cyclo-oxygenase (COX)
- Beïnvloed arachidonzuur → prostaglandinen, prostacycline en tromboxanen
- Cox-1 → weefselhomeostase (autoregulatie renale perfusie, trombocyten activatie en
maagprotectie)
- Cox-2 → induceerbaar door ontstekingscellen (autoregulatie renale perfusie, inflammatie,
ovulatie, sluiting ductus Botalli, CZS-functies (koorts, pijn, cognitieve functies)
Liever NSAID dan paracetamol bij perifere, lokale aandoeningen (RA, traumatische laesies, peri- en
postoperatief, nier- en galsteenkoliek, kiespijn, tromboflebitis, dysmenorroe)
2023, J. Huynh
,Interacties:
- Coumarines/DOAC, trombocytenaggregatieremmers, corticosteroïden of SSRI’s → verhoogd
risico ulcera, GI-bloedingen.
- RAS-remmers of diuretica → verhoogd risico hartfalen (zoutretentie) en nierfalen
NSAIDs (naproxen 2dd 250-500mg, ibuprofen 3-4dd 400-600mg en diclofenac 2-3dd 25-50mg)
remmen COX-1 en COX-2. Selectieve COX-2 (celecoxib)→ minder GI-bijwerkingen.
Bijwerkingen NSAID
- Ulcus en maagperforatie: remming prostaglandinen → meer zuurproductie en minder
bescherming maagslijmvlies (COX1). Dan evt. selectieve COX2 geven.
o PPI >70-jarigen, ulcus in VG, onbehandelde H. pylori bij ulcuslijden.
o PPI overwegen bij 60-70 jarigen, hoge dosering NSAID, gebruik in combi met
cortico’s, SSRI’s, orale anticoagulantie of ascal, invaliderende reumatoïde artritis of
DM of hartfalen (factoren zijn cumulatief)
- Nierfalen (COX1 en COX2): prostaglandines → dilatatie van afferente vat. NSAIDs →
constrictie afferente vat → verminderde nier doorbloeding en zout/vochtretentie (→ acute
nierinsufficiëntie) → astma cardiale (→ verslechtering hartfalen), elektrolytenstoornis
(↑kalium) of geneesmiddelenintox (bij smalle therapeutische index (bijv. sotalol, digoxine,
lithium, nitrofurantoïne en metformine). Ascal 80mg → geen nierfunctieverlies. Verhoogde
risico’s: verminderd circulerend volume (hartfalen, dehydratie, sepsis), RAAS-remmers (→
dilatatie efferente vat) en pre-existent nierfalen (eGFR<30)
o Nier meer afhankelijk van prostaglandine bij lage intraglomerulaire druk (afhankelijk
RR en vaattonus pre- en postglomerulair)
- Overvulling: water en zout retentie → hypertensie en perifeer oedeem. Risico op toename
links of rechts decompensatio cordis bij pt met hartfalen.
1.3 OPIATEN
- Specifieke receptoren in CZS (mu, kappa en delta). Allen activeren mu-receptor (supraspinale
analgesie, ademhalingsdepressie, euforie en fysieke afhankelijkheid). Kappa (analgesie,
miosis, sedatie, dysforie en psychotomimetische effecten)
o Codeïne → lage affiniteit receptoren, zwak analgetisch effect. CYP2D6 zet codeïne
om in morfine (10% bevolking kan dit niet omzetten wegens ontbreken enzym). Sterk
obstiperend
o Tramadol → zwakke agonist. Remt ook heropname noradrenaline en serotonine.
Veel centrale bijwerkingen bij ouderen (misselijkheid, duizeligheid)
o Morfine → vooral mu-receptoren
o Fentanyl → sterker analgetisch effect dan morfine. Lipofiel (→ transdermale
toediening). Oromucosaal → 25% geabsorbeerd in mondslijmvlies. Vooral bij
onvoorspelbare, acuut optredende doorbraakpijnen/hevige pijnen.
▪ Nasale toediening → Tmax 12-20min, T1/2 3-4h. Transdermaal → MGA
effectief na 6-12h gedurende 72h. T1/2 van ~17h.
o Oxycodon → oxynorm = kortwerkend. Oxycontin = langwerkend.
- Opioïdrotatie bij onvoldoende werking of te veel bijwerkingen. Ene opiöid vervangen door
andere.
- Interacties:
o Anticholinergica (oxybutynine), antidepressiva (amitriptyline), diuretica en
calciumantagonisten → obstipatie
o Benzo’s → ademdepressie
- Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet van morfine stapelen (ook bij leverfalen)
- Antidota: Naloxon (=competitieve antagonist opiaatreceptoren): inademen.
Bijwerkingen:
2023, J. Huynh
, - CZS: delier, sedatie, remming van ademhaling en miosis
- Obstipatie (toename gladde spiertonus en afname motiliteit), misselijkheid/braken en
constrictie sfincter Oddi (galsteenkoliek). Risicofactoren: bedlegerigheid/immobiliteit, slechte
intake water/voedsel (vezels), medicatie (ondansetron, TCA, verapamil, anticholinerge
middelen (oxybutynine) en diuretica.
o Zachter maken feces → movicolon, lactulose (→ darmkrampen, winderigheid),
magnesiumhydroxine (veel interacties, o.a. tetracycline, digoxine, ijzer, cefuroxim,
bisfosfonaten en chinolonen. Cave hypermagnesiëmie bij nierinsufficiëntie)
o Darmprikkelen → bisacodyl
o Klysma bij fecesprop
- Ademdepressie (afname diepte/frequentie ademhaling) en bronchoconstrictie. Vooral bij
COPD’ers. Indien ook chronische respiratoire insufficiëntie (pO2<8 kPa, pCO2>6 kPa) →
hypercapnie t.g.v. alveolaire hypoventilatie. Ventilatoire drive afhankelijk van pO2, bij O2-
toediening → stop ademhaling.
- Huid → jeuk (door histamine vrijzetting)
- Afhankelijkheid (en tolerantie) vooral bij middelenmisbruik VG (roken, alcohol, cannabis) of
bij snelwerkende opiaten (fentanyl neusspray of lolly).
2 ANTISTOLLING
Pathofysiologie:
1. Primaire hemostase (binnen 8 min → vasoconstrictie en trombocyten aggregatie). Door vWF
geactiveerde trombocyten activeren stollingsbevorderende factoren (tromboxaan A2, ADP,
serotonine). Glycoproteïne IIb/IIIa-rec → binding fibrinogeen aggregatie met andere
bloedplaatjes
2. Coagulatie (binnen uren bloedstolsel door fibrine-netwerk). Tissue factor (aan opp
endotheel) in aanraking met bloed → activatie stollingsfactoren → fibrinogeen omgezet in
fibrine.
a. Stollingsfactoren in lever gemaakt. Bij 1972 is vitamine K noodzakelijk.
3. Fibrinolyse (afbraak fibrinenetwerk). Activatie plasminogeen (door t-PA, urokinase) →
plasmine → afbraak fibrine
Probleem in fase 1 en 2 → pathologische bloeding. Probleem in fase 3 → pathologische stolling.
Pathologische trombose → Triade van Virchov
- Hypercoagubiliteit → maligniteit, zwangerschap/peri-partum, oestrogeen therapie,
trauma/operatie onderlijf, inflammatory bowel disease, nefrotisch syndroom, sepsis,
trombofilie (teveel trombocyten)
- Vasculaire wand schade → trauma/operatie, venapunctie, chemische irritatie,
hartklepproblematiek, atherosclerose of katheters
- Vertraagde bloedstroom → atrium fibrilleren, LV dysfunctie, immobiliteit/paralyse, veneuze
insufficiëntie door varices, veneuze obstructie door tumor, obesitas of zwangerschap
Directe antitrombotica (= heparine groep), indirecte anticoagulantia (VKA), en
tromboctenaggregatieremmer.
Pathologische trombus:
- Arteriële trombus = witte trombus (trombocyten met weinig fibrine en ery’s t.g.v.
endotheelschade, scheuren van atherosclerotische plaque) → hartinfarct of herseninfarct
o Trombocytenaggregatieremmers: ascal, clopidogrel, dypiridamol
- Veneuze trombus = rode trombus (ery’s en fibrine, weinig trombocten t.g.v. circulatoire stase
waardoor hypercoagulabele status) → DVT, longembolie. Ook cardiale trombus is rode
trombus, t.g.v. AF en kunstklep
2023, J. Huynh
