Cursuscode: GVE-4.PL4-17_2022
Docent:
KLINISCH REDENEREN Tweede examinator:
Werkbegeleider:
Naam:
Portfolio praktijkleren 4
Studentennummer:
Aantal woorden: 4469
1
,INLEIDING
Als verpleegkundige draagt u de verantwoordelijkheid voor het indiceren en verlenen van
zorg. Het is daarom essentieel dat u beschikt over voldoende kennis van pathologie,
psychopathologie, farmacologie en meetinstrumenten/scores, en bekwaam bent om
patiënten op al deze gebieden te verzorgen. Bij het opstellen van een zorgplan of
verpleegplan is het van belang om multidisciplinaire diagnoses en verpleegkundige
diagnoses op lichamelijk, psychisch, functioneel, spiritueel en sociaal gebied te betrekken.
Op basis van deze gegevens kunt u de behoefte aan zorg vaststellen en een passend plan
opstellen.
Een belangrijk aspect van het werk van een verpleegkundige is het klinisch observeren van
patiënten en het trekken van conclusies op basis van deze observaties. Het is van cruciaal
belang om een duidelijk beeld van de (kritische) situatie te schetsen voor de arts. Marc
Bakker heeft de klinische redeneermethode ontwikkeld om deze observaties zo goed
mogelijk te onderbouwen. Door middel van de zes stappen van het klinisch redeneren kan
een verpleegkundige zijn of haar observaties onderbouwen en tot weloverwogen
beslissingen komen (Bakker, 2016).
De zes stappen van Bakker, 2016 bieden handvatten om het klinisch redeneren toe te
passen. In deze zes stappen wordt aandacht besteed aan de volgende punten:
Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinische beeld
Stap 2: Klinische probleemstelling
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnoses
Stap 4: Klinisch beleid
Stap 5: Klinisch verloop
Stap 6: Evaluatie
Het belangrijkste proces tijdens het doorlopen van deze zes stappen is het leggen van
verbanden, onderbouwen van beslissingen en het klinisch redeneren. Hiervoor is gebruik
gemaakt van evidence-based (wetenschappelijk) en best-practice (vakinhoudelijk) literatuur.
In dit verslag worden de zes stappen van Marc Bakker aan de hand van een gekozen casus
op de afdeling uitgewerkt. De casus betreft een 91-jarige vrouw, die momenteel op de
afdeling verblijft. Om de privacy en identiteit van de patiënt te waarborgen en eventuele
belangenverstrengeling te vermijden, is de casus geanonimiseerd en wordt de patiënt
aangeduid als 'mevrouw X'.
2
,Inhoudsopgave
Inleiding .................................................................................................................................................................. 2
Inhoudsopgave ..................................................................................................................................................... 3
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld......................................................................................................... 4
Stap 1.1: Situatie: ............................................................................................................................................. 4
Stap 1.2: Background via AMPLE: ................................................................................................................ 5
Stap 1.3: Ernst van de situatie ........................................................................................................................ 6
Stap 1.4: Screeningslijsten ............................................................................................................................. 6
Stap 1.5: Hypothetische diagnoses ............................................................................................................... 7
Stap 2 - Probleemanalyse ................................................................................................................................... 8
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose ................................................................................................... 11
Assesment Parameters: ................................................................................................................................ 11
Stap 3.2 Medische diagnose ........................................................................................................................ 12
Stap 3.3 Verpleegkundige diagnose ............................................................................................................ 12
stap 4: Verpleegkundige doelen en interventeis ............................................................................................ 14
Stap 4.6: Shared decision making ............................................................................................................... 16
Stap 5: Klinisch verloop ..................................................................................................................................... 16
Stap 6: Evaluatie ................................................................................................................................................ 18
Stap 6.1: De interventies ............................................................................................................................... 18
Stap 6.2: Patiëntveiligheid ............................................................................................................................. 18
Stap 6.3: Evaluatie op het elektronisch cliëntendossier: .......................................................................... 18
Literatuurlijst ........................................................................................................................................................ 19
Bijlage 1.1: Inschatting van gezondheid volgend Huber, van Vliet en Broers ........................................... 21
Bijlage 1: Screeningsinstrument: KATZ-ADL ................................................................................................. 22
Bijlage 2: SNAQ-scorelijst ................................................................................................................................. 23
Bijlage 3: Hospital Anxiety And Depression Scale ........................................................................................ 24
Bijlage 4: Signaleringskaart Careyn ................................................................................................................ 26
Bijlage 5: Mental Health Quality Of Life Questionnaire ................................................................................ 27
Bijlage 6: Uitleg labwaarde ............................................................................................................................... 29
3
, STAP 1: PROBLEEMORIËNTATIE/KLINISCH BEELD
Om de casus in kaart te brengen is gebruikt gemaakt van de SBAR-methode (Situation,
Background, Assesment, Recommendation). De SBAR in een informatie kader, om de
belangrijke aspecten rondom de patiënt in kaart te brengen.
Stap 1.1: Situatie:
Mevrouw X is een 91-jarige vrouw die sinds mei 2021 is opgenomen op een kleinschalige
woning met 24-uurs zorg. In 2016 werd er bij haar een geheugenstoornis vastgesteld en in
2021 is de ziekte van Parkinson gediagnosticeerd. Mevrouw heeft haar hele leven al last van
lage bloeddruk bij het opstaan (orthostatische hypotensie) gehad en sinds kort in combinatie
met een verstoring van het autonome zenuwstelsel (autonome dysregulatie), wat veel
voorkomt bij patiënten met Parkinson. Dit komt doordat de zenuwcellen die de
neurotransmitter dopamine produceren in het autonome zenuwstelsel afsterven
(degenereren) als onderdeel van het progressieve proces van Parkinson (Schapira, 2016).
Mevrouw heeft COPD in een vergevorderd stadium, wat leidt tot ademnood bij elke kleine
handeling die zij uitvoert en een verhoogde kans op het krijgen van een longontsteking
vanwege het roken. Door de Parkinson heeft mevrouw mobiliteitsverlies en ervaart zij
meerdere bevriezingsmomenten op een dag (freeze-momenten).
Mevrouw is in korte tijd veel afgevallen vanwege de onwillekeurige bewegingen van haar
handen (tremoren), waardoor zij vaak het eten laat staan en geen kracht heeft om door te
eten. Dit leidt tot gewichtsverlies. Daarnaast is mevrouw vaak somber en zit ze veelal op
haar kamer. Haar lichamelijke en cognitieve achteruitgang hebben ertoe geleid dat mevrouw
al geruime tijd een euthanasiewens heeft.
Mevrouw is weduwe sinds 2000 en heeft twee kinderen die regelmatig op bezoek komen.
Haar dochter verblijft echter vaak in het buitenland, waardoor mevrouw soms het gevoel
heeft dat ze in de steek wordt gelaten.
AMPLE Uitkomst
Allergieën Amoxicilline, Allantoine, Naproxen, Nitrofurantoïne, Tetracyclines
Medicatie Zie tabel 1.
Voorgeschiedenis Zie tabel 2.
Laatste maaltijd Vanwege de aanwezige tremoren heeft mevrouw moeite met het
nuttigen van haar maaltijden en eet zij hierdoor weinig.
Tabel: Overzicht AMPLE-gegevens mevrouw X
Medicijn Dosering Indicatie
Domperidon 1 maal per dag 1 tablet 10MG Misselijkheid
Digoxine 1 maal per dag 1 tablet 0.0625MG Hartglycosiden
Colecalciferol 1 maal per maand 1 tablet 25000IE Vitamine D
Levodopa/benserazide 5 maal per dag 1 tablet 100/25MG Dopamine
Magnesiumhydroxide 1 maal per dag 2 tabletten 724MG Maagzuurremmer
Pantoprazol 1 maal per dag 1 tablet 40MG Maagzuurremmer
Acenocoumarol Tabel volgens schema 1 MG Anti coagulantia
Paracetamol 2 maal per dag 2 tabletten Pijnstiller
Diclofenac gel 4 maal per dag 11.6MG Ontstekingsremmend
4
Docent:
KLINISCH REDENEREN Tweede examinator:
Werkbegeleider:
Naam:
Portfolio praktijkleren 4
Studentennummer:
Aantal woorden: 4469
1
,INLEIDING
Als verpleegkundige draagt u de verantwoordelijkheid voor het indiceren en verlenen van
zorg. Het is daarom essentieel dat u beschikt over voldoende kennis van pathologie,
psychopathologie, farmacologie en meetinstrumenten/scores, en bekwaam bent om
patiënten op al deze gebieden te verzorgen. Bij het opstellen van een zorgplan of
verpleegplan is het van belang om multidisciplinaire diagnoses en verpleegkundige
diagnoses op lichamelijk, psychisch, functioneel, spiritueel en sociaal gebied te betrekken.
Op basis van deze gegevens kunt u de behoefte aan zorg vaststellen en een passend plan
opstellen.
Een belangrijk aspect van het werk van een verpleegkundige is het klinisch observeren van
patiënten en het trekken van conclusies op basis van deze observaties. Het is van cruciaal
belang om een duidelijk beeld van de (kritische) situatie te schetsen voor de arts. Marc
Bakker heeft de klinische redeneermethode ontwikkeld om deze observaties zo goed
mogelijk te onderbouwen. Door middel van de zes stappen van het klinisch redeneren kan
een verpleegkundige zijn of haar observaties onderbouwen en tot weloverwogen
beslissingen komen (Bakker, 2016).
De zes stappen van Bakker, 2016 bieden handvatten om het klinisch redeneren toe te
passen. In deze zes stappen wordt aandacht besteed aan de volgende punten:
Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinische beeld
Stap 2: Klinische probleemstelling
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnoses
Stap 4: Klinisch beleid
Stap 5: Klinisch verloop
Stap 6: Evaluatie
Het belangrijkste proces tijdens het doorlopen van deze zes stappen is het leggen van
verbanden, onderbouwen van beslissingen en het klinisch redeneren. Hiervoor is gebruik
gemaakt van evidence-based (wetenschappelijk) en best-practice (vakinhoudelijk) literatuur.
In dit verslag worden de zes stappen van Marc Bakker aan de hand van een gekozen casus
op de afdeling uitgewerkt. De casus betreft een 91-jarige vrouw, die momenteel op de
afdeling verblijft. Om de privacy en identiteit van de patiënt te waarborgen en eventuele
belangenverstrengeling te vermijden, is de casus geanonimiseerd en wordt de patiënt
aangeduid als 'mevrouw X'.
2
,Inhoudsopgave
Inleiding .................................................................................................................................................................. 2
Inhoudsopgave ..................................................................................................................................................... 3
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld......................................................................................................... 4
Stap 1.1: Situatie: ............................................................................................................................................. 4
Stap 1.2: Background via AMPLE: ................................................................................................................ 5
Stap 1.3: Ernst van de situatie ........................................................................................................................ 6
Stap 1.4: Screeningslijsten ............................................................................................................................. 6
Stap 1.5: Hypothetische diagnoses ............................................................................................................... 7
Stap 2 - Probleemanalyse ................................................................................................................................... 8
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose ................................................................................................... 11
Assesment Parameters: ................................................................................................................................ 11
Stap 3.2 Medische diagnose ........................................................................................................................ 12
Stap 3.3 Verpleegkundige diagnose ............................................................................................................ 12
stap 4: Verpleegkundige doelen en interventeis ............................................................................................ 14
Stap 4.6: Shared decision making ............................................................................................................... 16
Stap 5: Klinisch verloop ..................................................................................................................................... 16
Stap 6: Evaluatie ................................................................................................................................................ 18
Stap 6.1: De interventies ............................................................................................................................... 18
Stap 6.2: Patiëntveiligheid ............................................................................................................................. 18
Stap 6.3: Evaluatie op het elektronisch cliëntendossier: .......................................................................... 18
Literatuurlijst ........................................................................................................................................................ 19
Bijlage 1.1: Inschatting van gezondheid volgend Huber, van Vliet en Broers ........................................... 21
Bijlage 1: Screeningsinstrument: KATZ-ADL ................................................................................................. 22
Bijlage 2: SNAQ-scorelijst ................................................................................................................................. 23
Bijlage 3: Hospital Anxiety And Depression Scale ........................................................................................ 24
Bijlage 4: Signaleringskaart Careyn ................................................................................................................ 26
Bijlage 5: Mental Health Quality Of Life Questionnaire ................................................................................ 27
Bijlage 6: Uitleg labwaarde ............................................................................................................................... 29
3
, STAP 1: PROBLEEMORIËNTATIE/KLINISCH BEELD
Om de casus in kaart te brengen is gebruikt gemaakt van de SBAR-methode (Situation,
Background, Assesment, Recommendation). De SBAR in een informatie kader, om de
belangrijke aspecten rondom de patiënt in kaart te brengen.
Stap 1.1: Situatie:
Mevrouw X is een 91-jarige vrouw die sinds mei 2021 is opgenomen op een kleinschalige
woning met 24-uurs zorg. In 2016 werd er bij haar een geheugenstoornis vastgesteld en in
2021 is de ziekte van Parkinson gediagnosticeerd. Mevrouw heeft haar hele leven al last van
lage bloeddruk bij het opstaan (orthostatische hypotensie) gehad en sinds kort in combinatie
met een verstoring van het autonome zenuwstelsel (autonome dysregulatie), wat veel
voorkomt bij patiënten met Parkinson. Dit komt doordat de zenuwcellen die de
neurotransmitter dopamine produceren in het autonome zenuwstelsel afsterven
(degenereren) als onderdeel van het progressieve proces van Parkinson (Schapira, 2016).
Mevrouw heeft COPD in een vergevorderd stadium, wat leidt tot ademnood bij elke kleine
handeling die zij uitvoert en een verhoogde kans op het krijgen van een longontsteking
vanwege het roken. Door de Parkinson heeft mevrouw mobiliteitsverlies en ervaart zij
meerdere bevriezingsmomenten op een dag (freeze-momenten).
Mevrouw is in korte tijd veel afgevallen vanwege de onwillekeurige bewegingen van haar
handen (tremoren), waardoor zij vaak het eten laat staan en geen kracht heeft om door te
eten. Dit leidt tot gewichtsverlies. Daarnaast is mevrouw vaak somber en zit ze veelal op
haar kamer. Haar lichamelijke en cognitieve achteruitgang hebben ertoe geleid dat mevrouw
al geruime tijd een euthanasiewens heeft.
Mevrouw is weduwe sinds 2000 en heeft twee kinderen die regelmatig op bezoek komen.
Haar dochter verblijft echter vaak in het buitenland, waardoor mevrouw soms het gevoel
heeft dat ze in de steek wordt gelaten.
AMPLE Uitkomst
Allergieën Amoxicilline, Allantoine, Naproxen, Nitrofurantoïne, Tetracyclines
Medicatie Zie tabel 1.
Voorgeschiedenis Zie tabel 2.
Laatste maaltijd Vanwege de aanwezige tremoren heeft mevrouw moeite met het
nuttigen van haar maaltijden en eet zij hierdoor weinig.
Tabel: Overzicht AMPLE-gegevens mevrouw X
Medicijn Dosering Indicatie
Domperidon 1 maal per dag 1 tablet 10MG Misselijkheid
Digoxine 1 maal per dag 1 tablet 0.0625MG Hartglycosiden
Colecalciferol 1 maal per maand 1 tablet 25000IE Vitamine D
Levodopa/benserazide 5 maal per dag 1 tablet 100/25MG Dopamine
Magnesiumhydroxide 1 maal per dag 2 tabletten 724MG Maagzuurremmer
Pantoprazol 1 maal per dag 1 tablet 40MG Maagzuurremmer
Acenocoumarol Tabel volgens schema 1 MG Anti coagulantia
Paracetamol 2 maal per dag 2 tabletten Pijnstiller
Diclofenac gel 4 maal per dag 11.6MG Ontstekingsremmend
4
