Samenvatting Nier en urinewegen: nefrologie deel prof Kuypers

Nier en urinewegen


H1 De normale nier
1. Anatomie van de nier
- In retroperitoneale vet onder diafragma
- Rechternier lager dan linker door lever
- Zelden palpeerbaar
- Eén arterie en één vene: alle bloedvoorziening hieruit behalve kapsel: lumbaire arteries
Macroscopisch:
- Schors (cortex (verdund bij CNI)) onder nierkapsel (enkel kapsel gevoelig!) bovenop medulla
- Medulla
- 800000 nefronen: kleinste functionele eenheid nier (laag geboortegewicht? Niet voldoende)
o Elk nefron: glomerulus en dan tubuli aansluitend
o Afhankelijk van ligging: corticale, midcorticale en juxtamedullaire nefronen
Microscopisch
- Glomerulus: vaatkluwen + kapsel van Bowman rond
o Vaatkluwen vertakt vanuit vaatpool van glomerulus in lobben die vertakken tot
capillairen
 Capillairen omgeven door endotheel (gefenestreerd)
 Rust op glomerulaire basale membraan (GBM): gevormd door
viscerale epitheelcellen
o Bij middel van voetjes vastgehecht aan buitenzijde GBM
o Aan elkaar vast door slitmembraantjes
o Gefenestreerd endotheel glomerulaire capillairen + GBM + viscerale epitheelcellen
(met voetjes en slitmembraantjes) = filtratiebarrière
 Primaire urine gevormd door ultrafiltratie water, elektrolieten en kleine
molecules door filter (vrijwel geen eiwitten)
 Poriën met selectieve grootte + bewaakt door negatief geladen GP: +
geladen eiw makkelijker door dan - !
 Filtratie door hydrostatisch drukverschil lumen en ruimte van Bowman
 Tubulair sys: progressieve omvorming tot finale urine  verzamelbuizen in
nierpapillen  nierbekken  blaas
- Tubuli:
o Kronkelend en recht deel proximale tubulus: heel gevoelig aan oxygenatie
o Afdalende en stijgende deel lis van Henle
o Rechte en kronkelende deel distale tubulus: kunnen altijd regeneren bij necrose
o Tubuli colligentes
o Ductuli colligentes
o Omgeven door interstitieel weefsel:
 Peritubulaire capillairen en lymfevaten
 Zenuwvezels en interstitiële cellen
- Glomerulaire capillairen: bijeengehouden door mesangium. Geen basale membraan  geen
filtratie

, 2. Diagnostiek nefrologische pt
Nieraandoeningen weinig klachten tot ernstige beperking. Routine-onderzoek? Dipstick methode:
opsporen van bv eiwitten of RBC  positief? Verder onderzoek
2.1. Laboratoriumonderzoek
Onderzoek urine:
- 2e ochtendurine liefst
- Midstream
- 30-60 min na mictie onderzoeken
- Teststrook gebruiken: detectie WBC, RBC of gram- bacteriën

a. Erythrocyturie en/of hematurie
Normaal: geen of paar RBC. Teststrook toont aanwezigheid van Hb aan?  niet perse RBC!
Valspositieve oorzaken:
- Te hoge concentratie vrije Hb (bij forse hemolyse)
- Hoge hoeveelheid Mb in urine bij rhabdomyolyse (kan ook rode kleur geven)
>20RBC/microliter of >6 RBC in speciale telkamer = pathologisch
Oorzaken hematurie:
- Glomerulaire afwijking: RBC cilinders door de filter die ze misvormd = dysmorf: heeft kleine
uitstulpingen = acanthocyten
- Urologische pathologie: isomorf (normale vorm)

b. Cilindrurie
Cilinders = afgietsel tubulaire lumen bestaande uit tubuluscellen gesecreteerde Tamm-Horsfall
glycoproteïnen. Ontstaan bij verminderde urinestroom en hoge concentraties eiw en abnormale
ionen. Bij zure pH: geleiachtige substantie vormen waarin cellen (in het tubulaire lumen) w
ingesloten  hyalijne cilinders kunnen dus ook in normale urine zitten (ook vaak afgeschilferde
tubuluscellen MAAR veel vet? Ernstige proteïnurie)
RBC cilinders en Hb cilinders  glomerulaire hematurie (zoals bij actieve glomerulonefritis)
WBC cilinders bij ernstige pyelonefritis of interstitiële nefritis
- Pyurie indien >10WBC/mm3  urinaire infectie
- Steriele pyurie? Renale tuberculose of interstitiële nefritis
Wascilinders: zware proteïnurie
Granulaire bruine cilinders: acute tubulusnecrose (ATN) bij bv medicatie: afsterven tubulaire cellen
 alle afval als afgietsel in urine terecht
Kristallen kunnen pathologisch (cholesterol, cystine, tyrosine) of niet pathologisch (urinezuur,
fosfaat) zijn
c. Proteïnurie
Gezonde persoon: 100-150mg eiwit/d. >150 = proteïnurie. >3,5g/24u indien nefrotisch syndroom (+
oedemen, hypo-albuminemie; zo niet? Nefrotisch range proteïnurie)
Ontdekt door dipstick MAAR tussen 150-250mg/dl test onbetrouwbaar. Gevoelig werken met RIA:
radio immuno-assay: bv hoeveelheid albumine meten bij opsporing diabetische nefropathie




2

,Gezonde persoon: <30mg albumine/dag. Micro-albuminurie: 30-300mg albumine/24u.
Urine proteïne/creatinine ratio (UPCR) = semikwantitatieve methode om 24u proteïnurie in te
schatten bij gekende nierziekten.
Hoe ontstaat proteïnurie
- Glomerulaire proteïnurie: verhoogde doorlaatbaarheid glomerulaire filter voor proteïnen.
Beschadiging visceraal epitheel met vooral schade aan slitmembraan  lek voor proteïnen
<500kD: proteïnurie met albumine en complementfactoren (IgM blijft in capillair lumen) +
ook negatieve lading: minder makkelijk door filter
- Tubulaire proteïnurie: tubulaire aandoening bij normale glomerulaire doorlaatbaarheid (bv
syndroom Fanconi
o Aangeboren of medicatie bv tenofovir
of intoxicatie..). nooit >2g/dag: klein moleculaire proteïnen
- Overloop proteïnurie: in plasma abnormaal hoge concentraties van eiwitten die door
normale glomeruli worden doorgelaten en in geval van normale concentraties volledig
gereabsorbeerd worden door tubulaire cellen. Te hoge filtratie? Tubuli niet voldoende
opnemen  overloop. Kan bij myoglobinurie, hemoglobinurie, paraproteïnurie
o Paraproteïnen = pathologisch: stukken Ig die in massale hvh gemaakt w in beenmerg
door klonale cellen: abberant Ig (vaak maligne proces)


Via teststrook vastgesteld. Geringe? Kan bij
koorts, fysische inspanning, epilepsie  moet
dan ook wel verdwijnen nadien. Zo niet?
Kwantitatieve bepaling op 24u urine nodig.
Jonge snel groeiende adolescenten 
orthostatische proteïnurie: nacht urine
negatief, dag positief.


Permanent proteïnurie? Kwantitatief kijken.
Rest zie schema links




d. Nierfunctie
- Productie hormonen
o EPO: zonder EPO geen nieuwe RBC aanmaken  anemie
o Hydroxylatie van vit D naar actief product (zo niet? Botontkalking door
hypovitaminose)
o Prostaglandines  vasodilatatie: hemodynamiek glomerulus
o Renine: RAAS systeem: bloeddrukcontrole
- Tubulaire functie
o Regeling samenstelling lichaamsvloeistoffen
 Proximale tubulaire functie
 Reabsorptie gefilterde moleculen bv water, glucose, urinezuur…
dysfuncties? Glucosurie bv
 Distale tubulaire functie
 Stoornis waterreabsorptie? Osmolaliteit ochtendurine meten.



3

,  Stoornis zuursecretie?
o Type 1 renale tubulaire acidose: minder excretie H+
o Type 2: minder reabsorptie bicarbonaat (in prox tubulus)
- Glomerulaire functie
o Excretie afvalstoffen
o GFR:
 Serum creatinine zegt iets over nierfunctie
 Wel afhankelijk van spiermassa en vleesinname: bv bodybuilder
hoge creatinine met normale nierfunctie of magere vegetariër met
normale creatinine maar gedaalde nierfunctie
 Enkel indien geen achterliggend nierlijden
 SERUM CREATININE EN GFR NIET LINEAIR: verandering van 1  1,5:
groot verschil voor nierfunctie <-> 5  6 niet
 Vermoeden renale pathologie? GFR nauwkeurig meten: indirect door klaring
bepaalde stoffen = hoeveelheid plasma/tijdseenheid volledig van bepaalde
stof gezuiverd wordt (is geen echt volume)
 Stof zonder reabsorptie, secretie en volledige gefilterd = goed voor
klaring te meten bv inuline, maar in praktijk moeilijk te meten 
creatinine gebruikt: wordt klein beetje utigescheiden dus klaring is
hoger dan eigenlijke GFR
 Verminderde nierfunctie: proportie tubulaire creatinine secretie
belangrijker
 Creatinine klaring: (P = serumcrea)
 Moet in 24u
collectie gebeuren: belangrijke fout hiermee dus
gestandardiseerde formule (vrouw x0,85)
 Eventueel wash out techniek: éénmalige bolus injectie
isotopen bv EDTA chrooom  model + verdwijning isotoop  GRF
berekenen
Normale creatinineklaring: 90-130ml/min. Fysiologische daling vanaf 40 jaar 
nierfunctie afhankelijk van leeftijd
Normaal: GRF constant door auto-regulatie nier: bloeddruk binnen bepaalde
grenzen veranderd GRF niet. Kan wel stijgen na eiwitrijke maaltijd. Zwangerschap:
stijging 150% (180ml/min). Hyperglycemie bij DM ook hyperfiltratie nier


e. Adaptatiemechanismen bij verminderd functioneel nierweefsel
- Glomerulaire hyperfiltratie
o Kan ook hyperfiltratie na eiwitrijke maaltijd
o Mechanisme:
 Hemodynamische aanpassing: vasodilatatie afferente arteriool door
prostaglandines en vasoconstrictie efferente arteriool door AngII  hogere
druk in glomerulus
 Structureel
= glomerulair functioneel reserve
 Minder bij laag geboortegewicht: onvoldoende ontwikkeld
- Tubulaire adaptatie




4