H01: Inleiding
1. Inleiding
= het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op de vragen en problemen van een individu en
diens naasten, in relatie tot ziekte en gezondheid.
- Niet op gevoel
- Bij elke patiënt
- Een belangrijke en professionele manier van denken
- Theoretische kennis en kunde staan centraal in het denkproces
- Denkproces met 3 O’s
o Observeren
o Ordenen
o Oordelen
Klinisch redeneren omvat risico-inschatting, vroeg signalering, probleemherkenning, interventie en monitoring.
1.1. Observeren
= kijken in zijn totaliteit naar …
- Gedrag
- Lichaamshouding
- Beweging
- Kleur
- Zweten
- Mimiek
- Oogcontact
- Stem
- Ademhaling
- Geur
3 redeneervragen
1. Wat heeft de patiënt?
= diagnosestelling ® taak arts maar de verpleegkundige denkt mee
2. Hoe gaat het met de patiënt?
- Op mentaal vlak
- Op lichamelijk vlak
- Op persoonlijk vlak bv zelfzorg
3. Wat ga jij als verpleegkundige voor deze patiënt doen?
1.2. Ordenen
Rangschikken van observaties, hierbij kunnen enkele vragen een handig hulpmiddel zijn:
- Wat is het probleem juist?
- Is er een link aanwezig tussen de verschillende problemen?
- Wat heb ik juist waargenomen bij de patiënt?
Verschillende mogelijkheden:
- SBAR
- EWS
- APVU score
- SIRS criteria
- Glasgow comascore
, - FAST-test
- ABCDE
1.3. Oordelen
Het vaststellen, diagnosticeren of besluitvormen.
Handig hulpmiddel = triage kleurcodes.
2. Klinisch redeneren algemeen
- Observeren
o Waarnemen
- Ordenen
o Rangschikken van de observaties
- Oordelen
o Vaststellen, diagnosticeren of besluitvormen
- Algemene geheel bekijken/bestuderen
3. Redeneerhulpmiddelen binnen het klinisch redeneren
3.1. SBAR
= methode om de communicatie over een patiënt tussen verschillende hulpverleners te verbeteren. Een praktische
checklist voor een dagelijkse toepassing aan. Eenduidig, consequent en snel communicatiemiddel.
- Identificeer jezelf, je locatie en/of dienst vanwaar je belt
(I) Identification
- Identificeer de patiënt aan de hand van zijn voornaam, naam en geboortedatum
- Patiëntengegevens
S - Wat is het probleem?
Situation
- De mentale en fysieke gezondheidstoestand
- Hoe presenteert de patiënt zich op de dienst
- Bestaande of eerder doorgemaakte ziekten
- Allergieën
B - Vroegere of huidige behandelingen
Background
- Zwangerschap
- Medicatie
- Afgesproken DNR beleid
, - Meting vitale parameters
- Beschrijving van de pijn
A Assessment - Indien reeds beschikbaar recente uitslagen van onderzoeken
- Inschatting maken van de urgentie (mogelijke hulpmiddelen ® triage score van de
dienst, EWS)
R Recommendation Geef aan welke actie nodig is en binnen welke termijn
Herhaal het mondelinge of telefonisch order en noteer dit zo snel mogelijk in het
(R) Readback
patiëntendossier.
Ontvangen Geven
S Waar gaat het over? S De situatie is als volgt …
B Vertel me meer… B Wat je ook moet weten is …
A Wat denk jij dat het is? A Ik denk aan het volgende …
R Wat wil je dat ik doen? R Ik zou graag willen dat je …
Voordelen:
- Brengt structuur in de overdracht
- Het resultaat van de communicatieverbetering is mede een betere multidisciplinaire samenwerking en een
verbetering van de patiënten veiligheid.
Toepassing ® schriftelijke notities maken in SBAR-vorm ® mondeling andere zorgverstrekkers informeren of
toelichten.
3.2. EWS-Score
Fysiologische veranderingen in de kliniek van een gehospitaliseerde patiënt op een standaard verpleegeenheid worden
dikwijls om verschillende reden gemist of verkeerd geïnterpreteerd.
De Early Warning score wordt gekoppeld aan een interventie, om mogelijk kritische patiënten op een verpleegeenheid
op te sporen of om patiënten te identificeren die risico zouden lopen op een cardiorespiratoir arrest.
+ Urineproductie is minder dan 75 ml gedurende de afgelopen 4 uur ® 1 punt extra
® bij 3 punten of meer arts waarschuwen!
, 3.3. SIRS-criteria
SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
Niet enkel door infectie maar mogelijk ook door:
- Operatie
- Trauma
- Brandwonde
- Myocardinfarct
- …
Men spreekt van SIRS wanneer de patiënt twee of meer van de volgende criteria heeft:
- Temperatuur ® lager dan 36°C OF hoger dan 38°C
- Hartfrequentie ® hoger dan 90 per minuut
- Ademfrequentie ® hoger dan 20 per minuut
- Leukocytenaantal ® minder dan 4 x 109 OF meer dan 12 x 109
SIRS + infectie = sepsis
SIRS + infectie + orgaan falen = ernstige sepsis
Ernstige sepsis + hypertensie + MODS* = septische shock
MODS = Multi Orgaan Disfunction Syndrome
3.4. FAST-test
= een snelle test om een CVA bij een persoon te herkennen.
= FACE – ARM – SPEECH – TIME
3.5. ABCDE-methodiek
= werkwijze waarbij hulp wordt verleend met het principe ‘treat first what kills first”.
= eerst de primaire (levensbedreigende) en vervolgens de secundaire, tertiaire letsels en stoornissen.
Voordelen:
- Een duidelijke houvast
- Door het volgen van deze methodiek worden (bijna) alle letsels en stoornissen ermee herkend en behandeld.
A = Airway
B = Breathing
C = Circulation
D = Disability
E = Exposure
3.5.1. Airway
Vrije luchtweg? Tekenen van luchtwegbelemmering aanwezig?
- Voelen ® naar een luchtstroom
- Luisteren ® naar bijgeluiden (stridor – reutelen)
- Kijken ® bloed, braaksel of andere vreemde voorwerpen in de mondkeelholte aanwezig?
- Letsels van het aangezicht aanwezig die de luchtweg kunnen bedreigen?
- Zwelling van trachea, tong of lippen
- Verminderd bewustzijn waardoor tong naar achteren zakt
Normaal uitzicht hals – nek?
® stabiliseren van cervicale wervelkolom (CWK) door manuele stabilisatie – headblocks
1. Inleiding
= het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op de vragen en problemen van een individu en
diens naasten, in relatie tot ziekte en gezondheid.
- Niet op gevoel
- Bij elke patiënt
- Een belangrijke en professionele manier van denken
- Theoretische kennis en kunde staan centraal in het denkproces
- Denkproces met 3 O’s
o Observeren
o Ordenen
o Oordelen
Klinisch redeneren omvat risico-inschatting, vroeg signalering, probleemherkenning, interventie en monitoring.
1.1. Observeren
= kijken in zijn totaliteit naar …
- Gedrag
- Lichaamshouding
- Beweging
- Kleur
- Zweten
- Mimiek
- Oogcontact
- Stem
- Ademhaling
- Geur
3 redeneervragen
1. Wat heeft de patiënt?
= diagnosestelling ® taak arts maar de verpleegkundige denkt mee
2. Hoe gaat het met de patiënt?
- Op mentaal vlak
- Op lichamelijk vlak
- Op persoonlijk vlak bv zelfzorg
3. Wat ga jij als verpleegkundige voor deze patiënt doen?
1.2. Ordenen
Rangschikken van observaties, hierbij kunnen enkele vragen een handig hulpmiddel zijn:
- Wat is het probleem juist?
- Is er een link aanwezig tussen de verschillende problemen?
- Wat heb ik juist waargenomen bij de patiënt?
Verschillende mogelijkheden:
- SBAR
- EWS
- APVU score
- SIRS criteria
- Glasgow comascore
, - FAST-test
- ABCDE
1.3. Oordelen
Het vaststellen, diagnosticeren of besluitvormen.
Handig hulpmiddel = triage kleurcodes.
2. Klinisch redeneren algemeen
- Observeren
o Waarnemen
- Ordenen
o Rangschikken van de observaties
- Oordelen
o Vaststellen, diagnosticeren of besluitvormen
- Algemene geheel bekijken/bestuderen
3. Redeneerhulpmiddelen binnen het klinisch redeneren
3.1. SBAR
= methode om de communicatie over een patiënt tussen verschillende hulpverleners te verbeteren. Een praktische
checklist voor een dagelijkse toepassing aan. Eenduidig, consequent en snel communicatiemiddel.
- Identificeer jezelf, je locatie en/of dienst vanwaar je belt
(I) Identification
- Identificeer de patiënt aan de hand van zijn voornaam, naam en geboortedatum
- Patiëntengegevens
S - Wat is het probleem?
Situation
- De mentale en fysieke gezondheidstoestand
- Hoe presenteert de patiënt zich op de dienst
- Bestaande of eerder doorgemaakte ziekten
- Allergieën
B - Vroegere of huidige behandelingen
Background
- Zwangerschap
- Medicatie
- Afgesproken DNR beleid
, - Meting vitale parameters
- Beschrijving van de pijn
A Assessment - Indien reeds beschikbaar recente uitslagen van onderzoeken
- Inschatting maken van de urgentie (mogelijke hulpmiddelen ® triage score van de
dienst, EWS)
R Recommendation Geef aan welke actie nodig is en binnen welke termijn
Herhaal het mondelinge of telefonisch order en noteer dit zo snel mogelijk in het
(R) Readback
patiëntendossier.
Ontvangen Geven
S Waar gaat het over? S De situatie is als volgt …
B Vertel me meer… B Wat je ook moet weten is …
A Wat denk jij dat het is? A Ik denk aan het volgende …
R Wat wil je dat ik doen? R Ik zou graag willen dat je …
Voordelen:
- Brengt structuur in de overdracht
- Het resultaat van de communicatieverbetering is mede een betere multidisciplinaire samenwerking en een
verbetering van de patiënten veiligheid.
Toepassing ® schriftelijke notities maken in SBAR-vorm ® mondeling andere zorgverstrekkers informeren of
toelichten.
3.2. EWS-Score
Fysiologische veranderingen in de kliniek van een gehospitaliseerde patiënt op een standaard verpleegeenheid worden
dikwijls om verschillende reden gemist of verkeerd geïnterpreteerd.
De Early Warning score wordt gekoppeld aan een interventie, om mogelijk kritische patiënten op een verpleegeenheid
op te sporen of om patiënten te identificeren die risico zouden lopen op een cardiorespiratoir arrest.
+ Urineproductie is minder dan 75 ml gedurende de afgelopen 4 uur ® 1 punt extra
® bij 3 punten of meer arts waarschuwen!
, 3.3. SIRS-criteria
SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
Niet enkel door infectie maar mogelijk ook door:
- Operatie
- Trauma
- Brandwonde
- Myocardinfarct
- …
Men spreekt van SIRS wanneer de patiënt twee of meer van de volgende criteria heeft:
- Temperatuur ® lager dan 36°C OF hoger dan 38°C
- Hartfrequentie ® hoger dan 90 per minuut
- Ademfrequentie ® hoger dan 20 per minuut
- Leukocytenaantal ® minder dan 4 x 109 OF meer dan 12 x 109
SIRS + infectie = sepsis
SIRS + infectie + orgaan falen = ernstige sepsis
Ernstige sepsis + hypertensie + MODS* = septische shock
MODS = Multi Orgaan Disfunction Syndrome
3.4. FAST-test
= een snelle test om een CVA bij een persoon te herkennen.
= FACE – ARM – SPEECH – TIME
3.5. ABCDE-methodiek
= werkwijze waarbij hulp wordt verleend met het principe ‘treat first what kills first”.
= eerst de primaire (levensbedreigende) en vervolgens de secundaire, tertiaire letsels en stoornissen.
Voordelen:
- Een duidelijke houvast
- Door het volgen van deze methodiek worden (bijna) alle letsels en stoornissen ermee herkend en behandeld.
A = Airway
B = Breathing
C = Circulation
D = Disability
E = Exposure
3.5.1. Airway
Vrije luchtweg? Tekenen van luchtwegbelemmering aanwezig?
- Voelen ® naar een luchtstroom
- Luisteren ® naar bijgeluiden (stridor – reutelen)
- Kijken ® bloed, braaksel of andere vreemde voorwerpen in de mondkeelholte aanwezig?
- Letsels van het aangezicht aanwezig die de luchtweg kunnen bedreigen?
- Zwelling van trachea, tong of lippen
- Verminderd bewustzijn waardoor tong naar achteren zakt
Normaal uitzicht hals – nek?
® stabiliseren van cervicale wervelkolom (CWK) door manuele stabilisatie – headblocks
