Klinische farmacie
FA-MA202
HC Clinical rules
Klassieke medicatiebewaking
- Geautomatiseerde systemen
o Dubbelmedicatie
o Interacties
o Doseringscontrole
o Contra-indicaties
- Nadelen
o Niet in context van patiënt: leeftijd, labwaarden, comorbiditeiten, overige medicatie
o Focus op geneesmiddel i.p.v. patiënt
o Alleen meldingen op moment van voorschrijven; geen verloop van labwaarden
o Geen differentiatie naar type patiënt/voorschrijver
o Aanbevelingen niet concreet
Clinical rules; MFB’s van ziekenhuisfarmacie
- Algoritme met koppeling patiëntkenmerken
- Onderdrukking irrelevante signalen
- Randvoorwaarden
o Afhankelijk van beschikbare data en alleen indien in gestructureerde vorm ingevuld
▪ Leeftijd, gewicht, medicatiegebruik, labwaarden
Voorbeeldcasuïstiek
Casus 1a
- Patiënt met pneumonie, gestart: Augmentin 4d 1200 mg IV
- Clinical rule: GFR 26 ml/min/1.73m2
- KNMP-tekst: GFR 10-30, doseerfrequentie clavulaanzuur verminderen tot elke 12 uur, amoxicilline
standaarddosering handhaven
o 2dd augmentin, 2dd amoxicilline om de beurt Creatinineklaring
- Niet ingrijpen, grote kans dat mevrouw gedehydreerd is en - Volume creatinine dat nieren per
nierfunctie zit op randje van grenswaarde minuut uitscheiden
- Maat voor glomerulaire
Creatinine en dehydratie filtratiesnelheid
- Ouderen vaak gedehydreerd; lage vocht- en voedselinname - Creatinine: afvalproduct
stofwisseling spieren
- Braken, diarree, gebruik van diuretica, hevig transpireren
o Hoge creatinine = slechte
- Verminderde doorstroming nieren → creatinine lijkt hoog →
uitscheiding door nieren =
onderschatting nierfunctie lage nierfunctie
- Behandeling: fysiologisch zout → GFR neemt toe
Casus 1b
- Patiënt ligt enkele weken op IC
- eGFR: 40 ml/min/1.73 m2
o Bedlegerig → sterk verminderde spiermassa → spierstofwisseling ↓ → creatinine ↓ → overschatting
nierfunctie
Casus 1a – deel 2
- Patiënt ligt nu op IC
- eGFR is al 3 dagen rond 27 ml/min/1.73 m2
- Mogelijk nu wel dosisaanpassing Augmentin noodzakelijk, omdat eGFR overschat kan worden
Casus 1c
1 - 84
,- Patiënt gaat met ontslag
- eGFR is 50 ml/min/1.73 m2
- Recept voor thuis: antibiotica, gebruikt verder: diuretica en ACE-remmer
- Wees bedacht op diarree → acute nierinsufficiëntie door diuretica/ACE-remmer
o Indien diarree optreedt
▪ Diuretica tijdelijk staken bij hartfalen: dosering halveren
▪ ACE-remmer halveren
Casus 2
- Medicatieoverzicht patiënt
o Acetylsalicylzuur
o Pantoprazol
o Furosemide
o Losartan K+ verhogend; inhibitie glomerulaire filtratiedruk
o Metoprolol
o Spironolacton K+ verhogend; kaliumsparend diureticum
o Temazepam
o Simvastatine
- Clinical rule K+: 5.6 mmol/L referentie: 3.5 – 5.0 mmol/L
Behandeling hyperkaliëmie
- Kationenwisselaars: calcium/natrium uitwisselen tegen kalium → uitscheiding kalium via feces
o Sorbisterit polystyreensulfonzuur, Ca2+ zout
o Resonium A polystyreensulfonzuur, Na+ zout niet bij ernstig hartfalen, i.v.m. Na+ beperking
- Bij dialysepatiënten
o Speciaal dialysaat om K+ te onttrekken
Casus 3
- Patiënt met colitis
- Opgenomen met een val
- i.v.m. pijn opiaten gestart
- Clinical rule: geen laxans
o Alleen starten als patiënt geen diarree heeft (colitis)
Casus 4
- Patiënt met reuma
- Clinical rule: MTX, geen foliumzuur
o LSP controleren; kreeg patiënt dit thuis wel?
o Foliumzuur 24 uur na MTX gift; misschien is foliumzuurgift na ontslag
Casus 5
- Patiënt met atriumfibrilleren; krijgt acenocoumarol
- INR is 1.1; streefwaarde 2.0 – 3.5 afhankelijk van indicatie
- Controleer of patiënt wordt ingesteld op acenocoumarol; te zien aan doseerschema
o Opbouwschema: 6 → 4 → 2 mg
o Kwetsbare patiënten 4 → 2 → 1 mg
Casus 6
- Patiënt met COPD, myocardinfarct in voorgeschiedenis
o Atrovent ipratropium SAMA
o Seretide salmeterol/fluticason LABA/ICS
o Metoprolol
o Furosemide
o Acetylsalicylzuur
2 - 84
, o Pravastatine
o Perindopril
o Venlafaxine Na+ verlagend; ADH ↑ → vocht vasthouden → Na+ concentratie ↓
- Clinical rule: natrium 131 referentie: 135 – 145 mmol/L
o Symptomen?
▪ Apathie (gebrek aan emotie, motivatie), zwakte, hoofdpijn, misselijkheid, braken
▪ Hoge ernst: hallucinaties, incontinentie, convulsies, coma
o Eerder lage Na+ spiegels gehad?
o Andere verklaring: hyponatriëmie bij systolisch hartfalen → overvulling
▪ Behandeling: lisdiuretica
Casus 7
- Patiënt met COPD, depressie in voorgeschiedenis
o Atrovent ipratropium SAMA
o Spiriva tiotropium LAMA
o Seretide salmeterol/fluticason LABA/ICS
o Citalopram
- Nieuw voorschrift: ciprofloxacine
- Risico: QT-verlenging (ciproflox & citalopram)
QT-verlenging
Vermijd combinatie
- QTc-interval verlengd (Middel)hoog + (middel)hoog
Anders ECG maken
o Vrouwen >470 ms (Middel)hoog + laag Overweeg ECG, betrek risicofactoren
o Mannen >450 ms Laag + laag Geen actie
- Risico op torsade de pointes
o > 500 ms
o Toename van >60 ms
- Uitgangs-ECG: voor start interacterend geneesmiddel
o Cmax: soms lastig te bepalen
o Css: kan dagen duren bij geneesmiddel met lange halfwaardetijd
Hoog Middelhoog Laag
>60 ms 10-60 ms <10 ms
Amiodaron Azitromycine Ciprofloxacine
Erytromycine >1000 mg/dag Erytromycine ≤1000 mg/dag
Sotalol (Es)citalopram
Domperidon >30 mg/dag Domperidon ≤ 30 mg/dag
Flecaïnide
Fluconazol
Haloperidol >5 mg/dag Haloperidol ≤ 5 mg/dag
Methadon
Ondansetron
+ alle middelen die nog niet zijn ingedeeld
Bij QT-verlengende middelen mag de toename in QT-verlenging bij elkaar opgeteld worden; op basis van uitgangs-ECG kan
je beoordelen of er nog ruimte is om een nieuw middel te starten
Risicofactoren QT-verlenging
- Lang QT-intervalsyndroom
- Hypokaliëmie K+ < 3.5 mmol/L
- Cardiale voorgeschiedenis
o Atriumfibrilleren
o Ischemische hartziekte
o Hartfalen
o Linkerventrikelhypertrofie
o Linkerventrikeldysfunctie
3 - 84
, o Doorgemaakt myocardinfarct
o Aritmie
o Bradycardie
o Plotse hartdood in familie
- Leeftijd > 70 jaar
- Vrouwelijk geslacht
Beperkingen clinical rules
- Zeer afhankelijk van instellingen/systeem
- Toegevoegde waarde afhankelijk van kwaliteit achterliggende databases, sofware en clinical rules zelf
- Werkt alleen met voorbepaalde velden; geen vrije tekst
- Nog niet gericht op staken medicatie; bijv. als NSAID wordt gestaakt ook PPI staken
4 - 84
FA-MA202
HC Clinical rules
Klassieke medicatiebewaking
- Geautomatiseerde systemen
o Dubbelmedicatie
o Interacties
o Doseringscontrole
o Contra-indicaties
- Nadelen
o Niet in context van patiënt: leeftijd, labwaarden, comorbiditeiten, overige medicatie
o Focus op geneesmiddel i.p.v. patiënt
o Alleen meldingen op moment van voorschrijven; geen verloop van labwaarden
o Geen differentiatie naar type patiënt/voorschrijver
o Aanbevelingen niet concreet
Clinical rules; MFB’s van ziekenhuisfarmacie
- Algoritme met koppeling patiëntkenmerken
- Onderdrukking irrelevante signalen
- Randvoorwaarden
o Afhankelijk van beschikbare data en alleen indien in gestructureerde vorm ingevuld
▪ Leeftijd, gewicht, medicatiegebruik, labwaarden
Voorbeeldcasuïstiek
Casus 1a
- Patiënt met pneumonie, gestart: Augmentin 4d 1200 mg IV
- Clinical rule: GFR 26 ml/min/1.73m2
- KNMP-tekst: GFR 10-30, doseerfrequentie clavulaanzuur verminderen tot elke 12 uur, amoxicilline
standaarddosering handhaven
o 2dd augmentin, 2dd amoxicilline om de beurt Creatinineklaring
- Niet ingrijpen, grote kans dat mevrouw gedehydreerd is en - Volume creatinine dat nieren per
nierfunctie zit op randje van grenswaarde minuut uitscheiden
- Maat voor glomerulaire
Creatinine en dehydratie filtratiesnelheid
- Ouderen vaak gedehydreerd; lage vocht- en voedselinname - Creatinine: afvalproduct
stofwisseling spieren
- Braken, diarree, gebruik van diuretica, hevig transpireren
o Hoge creatinine = slechte
- Verminderde doorstroming nieren → creatinine lijkt hoog →
uitscheiding door nieren =
onderschatting nierfunctie lage nierfunctie
- Behandeling: fysiologisch zout → GFR neemt toe
Casus 1b
- Patiënt ligt enkele weken op IC
- eGFR: 40 ml/min/1.73 m2
o Bedlegerig → sterk verminderde spiermassa → spierstofwisseling ↓ → creatinine ↓ → overschatting
nierfunctie
Casus 1a – deel 2
- Patiënt ligt nu op IC
- eGFR is al 3 dagen rond 27 ml/min/1.73 m2
- Mogelijk nu wel dosisaanpassing Augmentin noodzakelijk, omdat eGFR overschat kan worden
Casus 1c
1 - 84
,- Patiënt gaat met ontslag
- eGFR is 50 ml/min/1.73 m2
- Recept voor thuis: antibiotica, gebruikt verder: diuretica en ACE-remmer
- Wees bedacht op diarree → acute nierinsufficiëntie door diuretica/ACE-remmer
o Indien diarree optreedt
▪ Diuretica tijdelijk staken bij hartfalen: dosering halveren
▪ ACE-remmer halveren
Casus 2
- Medicatieoverzicht patiënt
o Acetylsalicylzuur
o Pantoprazol
o Furosemide
o Losartan K+ verhogend; inhibitie glomerulaire filtratiedruk
o Metoprolol
o Spironolacton K+ verhogend; kaliumsparend diureticum
o Temazepam
o Simvastatine
- Clinical rule K+: 5.6 mmol/L referentie: 3.5 – 5.0 mmol/L
Behandeling hyperkaliëmie
- Kationenwisselaars: calcium/natrium uitwisselen tegen kalium → uitscheiding kalium via feces
o Sorbisterit polystyreensulfonzuur, Ca2+ zout
o Resonium A polystyreensulfonzuur, Na+ zout niet bij ernstig hartfalen, i.v.m. Na+ beperking
- Bij dialysepatiënten
o Speciaal dialysaat om K+ te onttrekken
Casus 3
- Patiënt met colitis
- Opgenomen met een val
- i.v.m. pijn opiaten gestart
- Clinical rule: geen laxans
o Alleen starten als patiënt geen diarree heeft (colitis)
Casus 4
- Patiënt met reuma
- Clinical rule: MTX, geen foliumzuur
o LSP controleren; kreeg patiënt dit thuis wel?
o Foliumzuur 24 uur na MTX gift; misschien is foliumzuurgift na ontslag
Casus 5
- Patiënt met atriumfibrilleren; krijgt acenocoumarol
- INR is 1.1; streefwaarde 2.0 – 3.5 afhankelijk van indicatie
- Controleer of patiënt wordt ingesteld op acenocoumarol; te zien aan doseerschema
o Opbouwschema: 6 → 4 → 2 mg
o Kwetsbare patiënten 4 → 2 → 1 mg
Casus 6
- Patiënt met COPD, myocardinfarct in voorgeschiedenis
o Atrovent ipratropium SAMA
o Seretide salmeterol/fluticason LABA/ICS
o Metoprolol
o Furosemide
o Acetylsalicylzuur
2 - 84
, o Pravastatine
o Perindopril
o Venlafaxine Na+ verlagend; ADH ↑ → vocht vasthouden → Na+ concentratie ↓
- Clinical rule: natrium 131 referentie: 135 – 145 mmol/L
o Symptomen?
▪ Apathie (gebrek aan emotie, motivatie), zwakte, hoofdpijn, misselijkheid, braken
▪ Hoge ernst: hallucinaties, incontinentie, convulsies, coma
o Eerder lage Na+ spiegels gehad?
o Andere verklaring: hyponatriëmie bij systolisch hartfalen → overvulling
▪ Behandeling: lisdiuretica
Casus 7
- Patiënt met COPD, depressie in voorgeschiedenis
o Atrovent ipratropium SAMA
o Spiriva tiotropium LAMA
o Seretide salmeterol/fluticason LABA/ICS
o Citalopram
- Nieuw voorschrift: ciprofloxacine
- Risico: QT-verlenging (ciproflox & citalopram)
QT-verlenging
Vermijd combinatie
- QTc-interval verlengd (Middel)hoog + (middel)hoog
Anders ECG maken
o Vrouwen >470 ms (Middel)hoog + laag Overweeg ECG, betrek risicofactoren
o Mannen >450 ms Laag + laag Geen actie
- Risico op torsade de pointes
o > 500 ms
o Toename van >60 ms
- Uitgangs-ECG: voor start interacterend geneesmiddel
o Cmax: soms lastig te bepalen
o Css: kan dagen duren bij geneesmiddel met lange halfwaardetijd
Hoog Middelhoog Laag
>60 ms 10-60 ms <10 ms
Amiodaron Azitromycine Ciprofloxacine
Erytromycine >1000 mg/dag Erytromycine ≤1000 mg/dag
Sotalol (Es)citalopram
Domperidon >30 mg/dag Domperidon ≤ 30 mg/dag
Flecaïnide
Fluconazol
Haloperidol >5 mg/dag Haloperidol ≤ 5 mg/dag
Methadon
Ondansetron
+ alle middelen die nog niet zijn ingedeeld
Bij QT-verlengende middelen mag de toename in QT-verlenging bij elkaar opgeteld worden; op basis van uitgangs-ECG kan
je beoordelen of er nog ruimte is om een nieuw middel te starten
Risicofactoren QT-verlenging
- Lang QT-intervalsyndroom
- Hypokaliëmie K+ < 3.5 mmol/L
- Cardiale voorgeschiedenis
o Atriumfibrilleren
o Ischemische hartziekte
o Hartfalen
o Linkerventrikelhypertrofie
o Linkerventrikeldysfunctie
3 - 84
, o Doorgemaakt myocardinfarct
o Aritmie
o Bradycardie
o Plotse hartdood in familie
- Leeftijd > 70 jaar
- Vrouwelijk geslacht
Beperkingen clinical rules
- Zeer afhankelijk van instellingen/systeem
- Toegevoegde waarde afhankelijk van kwaliteit achterliggende databases, sofware en clinical rules zelf
- Werkt alleen met voorbepaalde velden; geen vrije tekst
- Nog niet gericht op staken medicatie; bijv. als NSAID wordt gestaakt ook PPI staken
4 - 84
