Portfolio Klinisch redeneren en onderzoekend vermogen
,Inhoudsopgave
Klinisch redeneren ......................................................................................................................................... 3
1.1. Casusbeschrijving .................................................................................................................................... 3
1.2. Anamnese ............................................................................................................................................... 3
1.2.1. Screeningsinstrumenten .................................................................................................................. 3
2. Diagnostiek ................................................................................................................................................ 5
2.1. Anatomie en functies ................................................................................................................................... 5
2.1.1. Digestief systeem ................................................................................................................................. 5
2.1.2. Vocht & elektrolyten balans ................................................................................................................. 5
2.1.3. Afweersysteem .................................................................................................................................... 6
2.2. Externe en persoonlijke factoren ................................................................................................................. 6
2.2.1. Copingstijl ............................................................................................................................................. 7
2.3. Activiteiten en participatie .......................................................................................................................... 7
2.3.1. Verpleegkundig diagnoses ................................................................................................................... 9
3. Resultaten ................................................................................................................................................ 11
4.1. Zelfmanagement ....................................................................................................................................... 14
5. Evaluatie .................................................................................................................................................. 16
5.1. Zorgdossier ................................................................................................................................................ 16
5.2. Overdracht ................................................................................................................................................. 16
Bronnenlijst ................................................................................................................................................. 18
Bijlage 1. Anamnese ..................................................................................................................................... 20
Bijlage 2. Risicoscreening MUST ................................................................................................................... 22
Bijlage 3. Risicoscreening NRS ...................................................................................................................... 23
Bijlage 4. Risicoscreening SNAQ.................................................................................................................... 24
Bijlage 5. Evaluative Frailty Index for Physical Activity .................................................................................. 25
Bijlage 6. Feedbackformulier stage-opdracht voor werkbegeleiders ............. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Bijlage 7. Canmedsrollen .............................................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
, Klinisch redeneren
1.1. Casusbeschrijving
Op de afdeling A3 MDL&GE-chirurgie is een patiënt opgenomen van 71 jaar oud. De patiënt is
opgenomen met een verdenking van een recidief sigmoïdcarcinoom waarvoor de rectumstomp
operatief is ingekort om het tumorweefsel te verwijderen. De patiënt is bekend met
aspiratiepneumonie en heeft in het verleden een subtotale colectomie gehad in verband met een
sigmoïdcarcinoom. De patiënt heeft bij de subtotale colectomie een ileostoma gekregen. Op dit
moment is het drie dagen na de operatie en de patiënt heeft toenemende pijn. De patiënt plast via
de natuurlijke weg en het stoma is opgang. De stomaproductie is erg dun en erg meer dan 1000 cc
uit. De patiënt was voor zijn operatie altijd fysiek actief, maar heeft al een tijdje weinig eetlust. Op
dit moment geeft de patiënt aan dat hij onhoudbare pijn heeft.
1.2. Anamnese
Met de patiënt is een anamnese afgenomen. Uit de anamnese zijn wat bijzonderheden gekomen. De
anamnese is te vinden in bijlage een. De patiënt kwam binnen voor de operatie en had op dat
moment het risico op ondergewicht. Uit de screeningsinstrumenten is gekomen dat de patiënt een
licht gewicht heeft voor zijn leeftijd en lengte. Daarnaast gaf de patiënt aan dat hij al een tijdje een
verminderde eetlust heeft. De patiënt woont nog zelfstandig samen met zijn vrouw en heeft twee
kinderen. De patiënt gaf in het gesprek aan dat hij lekker in zijn vel zit en dat het verder goed met
hem gaat. Hij heeft naasten waar hij terecht kan. De patiënt is met pensioen en gaat graag met zijn
vrouw op pad. Ook heeft hij een opa dag, waarbij hij op zijn kleinkinderen past. De patiënt gebruikt
thuis verder geen geneesmiddelen en heeft op het moment van opname geen medicatie ingenomen.
1.2.1. Screeningsinstrumenten
Uit de risicoscreening kwam een BMI van 19,9. Bij ouderen boven de 70 jaar is dit wel een laag BMI.
De patiënt heeft dus een te laag gewicht en door de operatie, en een stoma wat ruim 1000 cc
produceert, is er kans op nog meer ondergewicht. Daarnaast is er door een high-output stoma een
vergroot risico op vochttekort. De patiënt heeft een ileostoma, waardoor er minimaal vocht uit de
ontlasting wordt gehaald, voordat de ontlasting het lichaam verlaat. Daarnaast is het ook een grote
hoeveelheid ontlasting wat er geproduceerd wordt, waardoor het risico op vochttekort wordt
vergroot. Volgens het meetinstrument SNAQ heeft de patiënt te maken met ondervoeding. De
patiënt gaf aan weinig eetlust te hebben. Ook is de patiënt afgevallen in de afgelopen maand. Vanuit
het meetinstrument MUST komt de informatie naar boven dat de patiënt een matig risico heeft op
ondervoeding. Op deze informatie moet actie ondernomen worden.
Ook gaf de patiënt bij het opnamegesprek geen pijn aan. Op dit moment heeft de patiënt wel pijn en
geeft de patiënt de pijn een score van 6.
In overleg met de patiënt is er gekeken naar welke problemen op dit moment spelen en wat er op dit
moment het meest in de weg zit om te kunnen herstellen van de ingreep. De patiënt gaf aan de
verpleegkundige aan dat hij de pijn op dit moment het minst verdraagt. De patiënt wil graag dat daar
wat aan gedaan wordt. In het gesprek gaf de patiënt aan dat hij door de pijn ook minder eetlust
heeft en ook in zijn hoofd bezig is met de pijn. Hij eet nog maar twee boterhammen op een dag. Het
lukt hem niet om te focussen op voeding of beweging. De patiënt is ervan op de hoogte dat een high-
,Inhoudsopgave
Klinisch redeneren ......................................................................................................................................... 3
1.1. Casusbeschrijving .................................................................................................................................... 3
1.2. Anamnese ............................................................................................................................................... 3
1.2.1. Screeningsinstrumenten .................................................................................................................. 3
2. Diagnostiek ................................................................................................................................................ 5
2.1. Anatomie en functies ................................................................................................................................... 5
2.1.1. Digestief systeem ................................................................................................................................. 5
2.1.2. Vocht & elektrolyten balans ................................................................................................................. 5
2.1.3. Afweersysteem .................................................................................................................................... 6
2.2. Externe en persoonlijke factoren ................................................................................................................. 6
2.2.1. Copingstijl ............................................................................................................................................. 7
2.3. Activiteiten en participatie .......................................................................................................................... 7
2.3.1. Verpleegkundig diagnoses ................................................................................................................... 9
3. Resultaten ................................................................................................................................................ 11
4.1. Zelfmanagement ....................................................................................................................................... 14
5. Evaluatie .................................................................................................................................................. 16
5.1. Zorgdossier ................................................................................................................................................ 16
5.2. Overdracht ................................................................................................................................................. 16
Bronnenlijst ................................................................................................................................................. 18
Bijlage 1. Anamnese ..................................................................................................................................... 20
Bijlage 2. Risicoscreening MUST ................................................................................................................... 22
Bijlage 3. Risicoscreening NRS ...................................................................................................................... 23
Bijlage 4. Risicoscreening SNAQ.................................................................................................................... 24
Bijlage 5. Evaluative Frailty Index for Physical Activity .................................................................................. 25
Bijlage 6. Feedbackformulier stage-opdracht voor werkbegeleiders ............. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Bijlage 7. Canmedsrollen .............................................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
, Klinisch redeneren
1.1. Casusbeschrijving
Op de afdeling A3 MDL&GE-chirurgie is een patiënt opgenomen van 71 jaar oud. De patiënt is
opgenomen met een verdenking van een recidief sigmoïdcarcinoom waarvoor de rectumstomp
operatief is ingekort om het tumorweefsel te verwijderen. De patiënt is bekend met
aspiratiepneumonie en heeft in het verleden een subtotale colectomie gehad in verband met een
sigmoïdcarcinoom. De patiënt heeft bij de subtotale colectomie een ileostoma gekregen. Op dit
moment is het drie dagen na de operatie en de patiënt heeft toenemende pijn. De patiënt plast via
de natuurlijke weg en het stoma is opgang. De stomaproductie is erg dun en erg meer dan 1000 cc
uit. De patiënt was voor zijn operatie altijd fysiek actief, maar heeft al een tijdje weinig eetlust. Op
dit moment geeft de patiënt aan dat hij onhoudbare pijn heeft.
1.2. Anamnese
Met de patiënt is een anamnese afgenomen. Uit de anamnese zijn wat bijzonderheden gekomen. De
anamnese is te vinden in bijlage een. De patiënt kwam binnen voor de operatie en had op dat
moment het risico op ondergewicht. Uit de screeningsinstrumenten is gekomen dat de patiënt een
licht gewicht heeft voor zijn leeftijd en lengte. Daarnaast gaf de patiënt aan dat hij al een tijdje een
verminderde eetlust heeft. De patiënt woont nog zelfstandig samen met zijn vrouw en heeft twee
kinderen. De patiënt gaf in het gesprek aan dat hij lekker in zijn vel zit en dat het verder goed met
hem gaat. Hij heeft naasten waar hij terecht kan. De patiënt is met pensioen en gaat graag met zijn
vrouw op pad. Ook heeft hij een opa dag, waarbij hij op zijn kleinkinderen past. De patiënt gebruikt
thuis verder geen geneesmiddelen en heeft op het moment van opname geen medicatie ingenomen.
1.2.1. Screeningsinstrumenten
Uit de risicoscreening kwam een BMI van 19,9. Bij ouderen boven de 70 jaar is dit wel een laag BMI.
De patiënt heeft dus een te laag gewicht en door de operatie, en een stoma wat ruim 1000 cc
produceert, is er kans op nog meer ondergewicht. Daarnaast is er door een high-output stoma een
vergroot risico op vochttekort. De patiënt heeft een ileostoma, waardoor er minimaal vocht uit de
ontlasting wordt gehaald, voordat de ontlasting het lichaam verlaat. Daarnaast is het ook een grote
hoeveelheid ontlasting wat er geproduceerd wordt, waardoor het risico op vochttekort wordt
vergroot. Volgens het meetinstrument SNAQ heeft de patiënt te maken met ondervoeding. De
patiënt gaf aan weinig eetlust te hebben. Ook is de patiënt afgevallen in de afgelopen maand. Vanuit
het meetinstrument MUST komt de informatie naar boven dat de patiënt een matig risico heeft op
ondervoeding. Op deze informatie moet actie ondernomen worden.
Ook gaf de patiënt bij het opnamegesprek geen pijn aan. Op dit moment heeft de patiënt wel pijn en
geeft de patiënt de pijn een score van 6.
In overleg met de patiënt is er gekeken naar welke problemen op dit moment spelen en wat er op dit
moment het meest in de weg zit om te kunnen herstellen van de ingreep. De patiënt gaf aan de
verpleegkundige aan dat hij de pijn op dit moment het minst verdraagt. De patiënt wil graag dat daar
wat aan gedaan wordt. In het gesprek gaf de patiënt aan dat hij door de pijn ook minder eetlust
heeft en ook in zijn hoofd bezig is met de pijn. Hij eet nog maar twee boterhammen op een dag. Het
lukt hem niet om te focussen op voeding of beweging. De patiënt is ervan op de hoogte dat een high-
