EVALUACIÓN E
INTERVENCIÓN
EN LA
INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
CURSO 2021/2022
, MARÍA VELA CANTERO
TEMA 1. BIOÉTICAS Y ASPECTOS LEGALES.
Aspectos importantes en IJ.
La continuidad de sintomatología en la edad adulta que se inicia en la infancia es una
evidencia (Fundación Alicia Koplowitz, 2014).
Conocemos la magnitud y gravedad de no atender adecuadamente psicopatología y
alteraciones en el desarrollo en la infancia. Además de redundar en una pérdida de salud
mental en los niños y consecuente sufrimiento en los menores y sus familiares, en
muchos casos se trata de una pérdida de oportunidades académicas, sociales y
profesionales.
La OMS (Plan de Accion sobre Salud Mental 2013-2020, OMS) se hace eco de la
relevancia de cuidar la salud mental de los menores. De hecho, la OMS indica que "Los
niños y adolescentes con trastornos mentales deben ser objeto de intervenciones
tempranas científicamente contrastadas, de carácter no farmacológico, evitando la
hospitalización y la medicalización" (OMS, 2014).
Tenemos referencias y constancia de la importancia de la Salud Mental en niños y
adolescentes a lo largo de la historia desde las primeras sociedades (Luciano Soriano,
1997, Imaz, Arias 2020), pero la atención no siempre ha sido específica y en la mayoría
de las ocasiones ha sido derivada de una perspectiva adulta (Fonseca, 2021), que ha
impedido el desarrollo autónomo de la disciplina.
Se estima que el 15% de los niños y adolescente presentan problemas psicológicos
(Dalsgaard, et al 2020, Polanxczyk et al 2015).
La mayoría de los trastornos mentales tuvieron sus inicios en la infancia y adolescencia,
antes de los 24 años con progresión a la edad adulta (Fusar-Poli 2019).
El suicidio en adolescentes se encuentra entre una de las principales causas de muerte
de la OMS (2014).
A nivel económico la perdida de salud mental supone un enorme carga económica
(Christensen et al, 2020), suponiendo en nuestro país unos 84.000 millones de €/año
Tenemos tratamientos psicológicos empiramente apoyados que abogan por su uso en
primera línea en niños y adolescentes (Inchausti, 2021).
La intervención clínica con menores hace más compleja la adhesión a los estándares
éticos y deontológicos de la profesión, especialmente en lo referido a la obtención del
consentimiento, en menores inmaduros para otorgarlo por ellos mismos, y a la
confidencialidad, al tratarse de intervenciones que, en muchas ocasiones, implican a
múltiples profesionales (otros profesionales sanitarios, educativos, de servicios sociales
o del contexto jurídico-forense)
Especial complejidad conllevan casos en los que los progenitores están separados y
mantienen una relación conflictiva o inexistente, así como otros en los que se debe
decidir si el menor cuenta o no con la capacidad suficiente para tomar decisiones
sanitarias (Pastor y Del Río, 2018)
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, MARÍA VELA CANTERO
Aspectos legales.
El estatuto jurídico del paciente
En la actualidad, las principales normas que regulan los derechos del paciente en España
son:
o Ley 14/1986, de 25 de abril, General Sanitaria (LGS), en sus artículos 9 y 10, y,
principalmente, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica (LAP).
En materia de menores de edad, también será importante atender a las modificaciones
que introdujo la Ley 26/2015, de 28 de julio de modificación del sistema de protección
a la infancia y a la adolescencia, respecto a la regulación del régimen jurídico del menor
en relación con el tratamiento clínico.
Además esta Ley convierte al interés superior del menor en un principio prioritario. Los
criterios generales que rigen el interés superior del menor se centran en la protección
del derecho a la vida, supervivencia y desarrollo del menor, así como a la satisfacción de
sus necesidades básicas, y la consideración de los deseos, sentimientos y opiniones del
menor, en función de su edad, madurez, desarrollo y evolución personal (De la Horra,
2016).
En 1997 España ratificó el Convenio del Consejo de Europa sobre los Derechos Humanos
y la Biomedicina, también denominado Convenio de Oviedo, que entraría en vigor en el
año 2000, el cual recoge una previsión acerca del menor de edad en su artículo 6.21.
«Cuando según la Ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento
para una intervención, esta solo podrá efectuarse con autorización de su representante,
de una autoridad o institución designada por la ley. La opinión del menor será tomada
en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad
y su grado de madurez.»
La LAP consagra, como más relevantes, los siguientes derechos de todo paciente:
o (a) el respeto a la dignidad del ser humano;
o (b) el respeto a la autonomía y voluntad de los pacientes respecto a sus
decisiones sanitarias;
o (c) derecho a la información sanitaria, y
o (d) derecho a la confidencialidad de su información clínica.
Con relación a los menores de edad y respecto al tratamiento clínico, la LAP recoge dos
derechos fundamentales:
o el derecho a ser escuchado cuando tenga doce años o más
o el derecho a decidir acerca del tratamiento clínico a partir de los dieciséis años
de edad, salvo en los casos de grave riesgo en los que el profesional sanitario
podrá considerar la opinión de los progenitores y del menor.
Esta capacidad de decisión sobre tratamientos clínicos de los mayores de dieciséis años
se eleva a los dieciocho años para algunos supuestos: interrupción voluntaria del
embarazo, ensayos clínicos, técnicas de reproducción humana asistida y emisión del
documento de instrucciones previas (art. 9.3 LAP).
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, MARÍA VELA CANTERO
Por su parte, la Ley 26/2015 introduce modificaciones en los apartados tercero, cuarto
y quinto del artículo 9 de la LAP y añade los apartados sexto y séptimo. Básicamente
esas modificaciones se concretan en:
o (a) suprime el criterio de los doce años de edad; ahora, el menor debe ser
escuchado siempre, y no solo a partir de doce años de edad, aunque,
obviamente, ese deber puede modularse en función del desarrollo de las
capacidades de comprensión y expresión lingüísticas del niño;
o (b) en las situaciones de grave riesgo para la vida o la salud del menor ya que la
responsabilidad no recae en el profesional sanitario, sino en los padres, previa
escucha del menor. Respecto al consentimiento por representación, siempre
estará supeditado al mayor beneficio para la vida o la salud del menor, y el
garante será el profesional sanitario, quien informará a la autoridad judicial
competente o al Ministerio Fiscal cuando entienda que la decisión de los
representantes legales del menor perjudica la salud de este.
Además, el profesional sanitario podrá adoptar una medida clínica en salvaguarda de la
vida o salud del menor, aun en contra de la voluntad de los progenitores y sin necesidad
judicial, cuando por razones de urgencia clínica no hubiera tiempo para recabar esta.
La circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado introducía el criterio subjetivo
(madurez del menor) junto al criterio objetivo (edad cronológica) a la hora de conceder
al menor la capacidad para adoptar decisiones sanitarias, y señalaba al profesional
sanitario como el responsable de valorar el grado de madurez.
Por su parte, la Ley 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de protección a
la infancia y a la adolescencia, en su artículo 9.2, introduce la exigencia de que la
madurez sea valorada por personal especializado, y orienta los aspectos a evaluar, el
desarrollo evolutivo del menor y su capacidad para comprender y evaluar el asunto
concreto a tratar en cada caso. Y en todo caso, considera que un menor tiene suficiente
madurez, para ser oído y escuchado, al cumplir los doce años.
Por tanto, para realizar la evaluación debemos tener en cuenta el grado de madurez del
menor en particular, el contexto en el que toma la decisión y la repercusión asociada a
la misma o, lo que es lo mismo, el riesgo que se asume con una decisión sanitaria
concreta, por ejemplo, en el caso de tratamientos especialmente invasivos o con
posibles efectos secundarios importantes (Esquerda, Pifarre y Gabaldón, 2009).
Escenarios frecuentes.
El riesgo que conlleva la decisión sanitaria.
La situación clínica más habitual es la de transmitir una información referida a un
procedimiento diagnóstico o terapéutico, el cual llevará implícitos, además de una
ventaja, unos riesgos potenciales.
El nivel de capacidad o competencia exigida debe variar en función del riesgo de la
decisión a tomar; a mayor riesgo mayor capacidad o competencia exigible.
La escala móvil de capacidad diseñada por Drane en los años setenta (Drane, 1988) es
la herramienta de referencia para realizar la ponderación de la proporcionalidad de la
decisión, aunque ha sido criticada por la subjetividad que supone que sea el profesional
el que valora el grado de riesgo que supone la decisión (Esquerda et al., 2011). La escala
considera tres niveles de riesgo con la correspondiente exigencia de capacidad o
competencia.
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INTERVENCIÓN
EN LA
INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
CURSO 2021/2022
, MARÍA VELA CANTERO
TEMA 1. BIOÉTICAS Y ASPECTOS LEGALES.
Aspectos importantes en IJ.
La continuidad de sintomatología en la edad adulta que se inicia en la infancia es una
evidencia (Fundación Alicia Koplowitz, 2014).
Conocemos la magnitud y gravedad de no atender adecuadamente psicopatología y
alteraciones en el desarrollo en la infancia. Además de redundar en una pérdida de salud
mental en los niños y consecuente sufrimiento en los menores y sus familiares, en
muchos casos se trata de una pérdida de oportunidades académicas, sociales y
profesionales.
La OMS (Plan de Accion sobre Salud Mental 2013-2020, OMS) se hace eco de la
relevancia de cuidar la salud mental de los menores. De hecho, la OMS indica que "Los
niños y adolescentes con trastornos mentales deben ser objeto de intervenciones
tempranas científicamente contrastadas, de carácter no farmacológico, evitando la
hospitalización y la medicalización" (OMS, 2014).
Tenemos referencias y constancia de la importancia de la Salud Mental en niños y
adolescentes a lo largo de la historia desde las primeras sociedades (Luciano Soriano,
1997, Imaz, Arias 2020), pero la atención no siempre ha sido específica y en la mayoría
de las ocasiones ha sido derivada de una perspectiva adulta (Fonseca, 2021), que ha
impedido el desarrollo autónomo de la disciplina.
Se estima que el 15% de los niños y adolescente presentan problemas psicológicos
(Dalsgaard, et al 2020, Polanxczyk et al 2015).
La mayoría de los trastornos mentales tuvieron sus inicios en la infancia y adolescencia,
antes de los 24 años con progresión a la edad adulta (Fusar-Poli 2019).
El suicidio en adolescentes se encuentra entre una de las principales causas de muerte
de la OMS (2014).
A nivel económico la perdida de salud mental supone un enorme carga económica
(Christensen et al, 2020), suponiendo en nuestro país unos 84.000 millones de €/año
Tenemos tratamientos psicológicos empiramente apoyados que abogan por su uso en
primera línea en niños y adolescentes (Inchausti, 2021).
La intervención clínica con menores hace más compleja la adhesión a los estándares
éticos y deontológicos de la profesión, especialmente en lo referido a la obtención del
consentimiento, en menores inmaduros para otorgarlo por ellos mismos, y a la
confidencialidad, al tratarse de intervenciones que, en muchas ocasiones, implican a
múltiples profesionales (otros profesionales sanitarios, educativos, de servicios sociales
o del contexto jurídico-forense)
Especial complejidad conllevan casos en los que los progenitores están separados y
mantienen una relación conflictiva o inexistente, así como otros en los que se debe
decidir si el menor cuenta o no con la capacidad suficiente para tomar decisiones
sanitarias (Pastor y Del Río, 2018)
2
, MARÍA VELA CANTERO
Aspectos legales.
El estatuto jurídico del paciente
En la actualidad, las principales normas que regulan los derechos del paciente en España
son:
o Ley 14/1986, de 25 de abril, General Sanitaria (LGS), en sus artículos 9 y 10, y,
principalmente, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica (LAP).
En materia de menores de edad, también será importante atender a las modificaciones
que introdujo la Ley 26/2015, de 28 de julio de modificación del sistema de protección
a la infancia y a la adolescencia, respecto a la regulación del régimen jurídico del menor
en relación con el tratamiento clínico.
Además esta Ley convierte al interés superior del menor en un principio prioritario. Los
criterios generales que rigen el interés superior del menor se centran en la protección
del derecho a la vida, supervivencia y desarrollo del menor, así como a la satisfacción de
sus necesidades básicas, y la consideración de los deseos, sentimientos y opiniones del
menor, en función de su edad, madurez, desarrollo y evolución personal (De la Horra,
2016).
En 1997 España ratificó el Convenio del Consejo de Europa sobre los Derechos Humanos
y la Biomedicina, también denominado Convenio de Oviedo, que entraría en vigor en el
año 2000, el cual recoge una previsión acerca del menor de edad en su artículo 6.21.
«Cuando según la Ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento
para una intervención, esta solo podrá efectuarse con autorización de su representante,
de una autoridad o institución designada por la ley. La opinión del menor será tomada
en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad
y su grado de madurez.»
La LAP consagra, como más relevantes, los siguientes derechos de todo paciente:
o (a) el respeto a la dignidad del ser humano;
o (b) el respeto a la autonomía y voluntad de los pacientes respecto a sus
decisiones sanitarias;
o (c) derecho a la información sanitaria, y
o (d) derecho a la confidencialidad de su información clínica.
Con relación a los menores de edad y respecto al tratamiento clínico, la LAP recoge dos
derechos fundamentales:
o el derecho a ser escuchado cuando tenga doce años o más
o el derecho a decidir acerca del tratamiento clínico a partir de los dieciséis años
de edad, salvo en los casos de grave riesgo en los que el profesional sanitario
podrá considerar la opinión de los progenitores y del menor.
Esta capacidad de decisión sobre tratamientos clínicos de los mayores de dieciséis años
se eleva a los dieciocho años para algunos supuestos: interrupción voluntaria del
embarazo, ensayos clínicos, técnicas de reproducción humana asistida y emisión del
documento de instrucciones previas (art. 9.3 LAP).
3
, MARÍA VELA CANTERO
Por su parte, la Ley 26/2015 introduce modificaciones en los apartados tercero, cuarto
y quinto del artículo 9 de la LAP y añade los apartados sexto y séptimo. Básicamente
esas modificaciones se concretan en:
o (a) suprime el criterio de los doce años de edad; ahora, el menor debe ser
escuchado siempre, y no solo a partir de doce años de edad, aunque,
obviamente, ese deber puede modularse en función del desarrollo de las
capacidades de comprensión y expresión lingüísticas del niño;
o (b) en las situaciones de grave riesgo para la vida o la salud del menor ya que la
responsabilidad no recae en el profesional sanitario, sino en los padres, previa
escucha del menor. Respecto al consentimiento por representación, siempre
estará supeditado al mayor beneficio para la vida o la salud del menor, y el
garante será el profesional sanitario, quien informará a la autoridad judicial
competente o al Ministerio Fiscal cuando entienda que la decisión de los
representantes legales del menor perjudica la salud de este.
Además, el profesional sanitario podrá adoptar una medida clínica en salvaguarda de la
vida o salud del menor, aun en contra de la voluntad de los progenitores y sin necesidad
judicial, cuando por razones de urgencia clínica no hubiera tiempo para recabar esta.
La circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado introducía el criterio subjetivo
(madurez del menor) junto al criterio objetivo (edad cronológica) a la hora de conceder
al menor la capacidad para adoptar decisiones sanitarias, y señalaba al profesional
sanitario como el responsable de valorar el grado de madurez.
Por su parte, la Ley 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de protección a
la infancia y a la adolescencia, en su artículo 9.2, introduce la exigencia de que la
madurez sea valorada por personal especializado, y orienta los aspectos a evaluar, el
desarrollo evolutivo del menor y su capacidad para comprender y evaluar el asunto
concreto a tratar en cada caso. Y en todo caso, considera que un menor tiene suficiente
madurez, para ser oído y escuchado, al cumplir los doce años.
Por tanto, para realizar la evaluación debemos tener en cuenta el grado de madurez del
menor en particular, el contexto en el que toma la decisión y la repercusión asociada a
la misma o, lo que es lo mismo, el riesgo que se asume con una decisión sanitaria
concreta, por ejemplo, en el caso de tratamientos especialmente invasivos o con
posibles efectos secundarios importantes (Esquerda, Pifarre y Gabaldón, 2009).
Escenarios frecuentes.
El riesgo que conlleva la decisión sanitaria.
La situación clínica más habitual es la de transmitir una información referida a un
procedimiento diagnóstico o terapéutico, el cual llevará implícitos, además de una
ventaja, unos riesgos potenciales.
El nivel de capacidad o competencia exigida debe variar en función del riesgo de la
decisión a tomar; a mayor riesgo mayor capacidad o competencia exigible.
La escala móvil de capacidad diseñada por Drane en los años setenta (Drane, 1988) es
la herramienta de referencia para realizar la ponderación de la proporcionalidad de la
decisión, aunque ha sido criticada por la subjetividad que supone que sea el profesional
el que valora el grado de riesgo que supone la decisión (Esquerda et al., 2011). La escala
considera tres niveles de riesgo con la correspondiente exigencia de capacidad o
competencia.
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