HC patiëntveiligheid zso 2
Patiëntveiligheid is van belang om te voorkomen dat er er lichamelijke / psychische schade wordt
aangericht aan de pt die ontstaat tgv niet professioneel handelen v hulpverleners of door
tekortkoming v zorgsysteem.
To err is human (= vergissen is menselijk)
: door dit rapport waarin er geschreven werd over de grote hoeveelheid pt die gestorven zijn door
vermijdbare incidenten is er veel meer aandacht gekomen voor ptveiligheid waardoor het in een
stroomversnelling kwam. (kerncentrale is veiliger omdat er meer veiligheidsprincipes hebben)
sterftegevallen verminderd worden door betere registratie en meldingsbereidheid (VIM)
België heeft goede kwalitatieve zorg maar toch veel onbedoelde en vermijdbare schade
Begrippen ivm ptveiligheid:
- Incident
: onbedoelde gebeurtenis tijdens zorgproces die tot schade aan de pt heeft geleid, had
kunnen of nog kan leiden (SCHADE IN VERRE TOEKOMST, bv rx stralen eileiders -> onvruchtbaar)
- Adverse event
: onbedoelde gebeurtenis tijdens zorgproces die tot schade geleid heeft door fout i.h. proces
o Vermijdbare adverse event
: niet gehandeld volgens protocollen / tekortkomingen in zorgsysteem
o Niet-vermijdbaar adverse event
- Complicatie
: onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens / volgend op handelen v zv die voor gzh pt
nadelig is waardoor aanpassinging v (be)handelen noodzakelijk is, sprake v onherstelbare
schade
- Near miss / bijna-incident
: zg heeft schade kunnen voorkomen
Ptveiligheid bekomen door gedragsverandering:
- Inspiratie
: om gemotiveere vpk zijn om vanuit intrinsieke motivatie veilige zorg te willen leveren door:
o Doelgerichte aanpak
o Heldere motieven
o Scherpe veiligheidsdoelen
o Deskundigheidsbevordering
o Toereikend hulpmiddelen voor
praktijk
- Dwang: bestraffen ongewenst gedrag -> niet doen is nutteloos
, Veiligheidsinitiatieven
: projecten vanuit federale overheid om schade te verminderen
1. 1e meerjarig programma
- Pijler 1: ontw VMS, VIM
- Pijler 2: analyseren en (her)ontw zorgprocessen
- Pijler 3: samenstellen indicatorenset mbt kwwaliteit en ptveiligheid
2. 2e meerderjarige programma
: hierbij werden de 3 pijlers behouden maar ingevuld per thema’s
Generieke thema’s:
- VMS !!
- Leiderschap
- Communicatie
- Pt en familie empowerment
Specifieke thema’s:
- Hoog-risico medicatie
- Safe surgery
- Transmurale zorg
1e meerjarig programma kwaliteit en pt veiligheid
1e pijler: 2e pijler: 3e pijler:
Ontw VMS, VIM Analyseren en (her)ontw zorgprocessen Samenstellen indicatorenset
mbt kwaliteit en ptveiligheid
2e meerjarig programma kwaliteit en pt veiligheid
: 3 pijlers behouden maar per thema’s ingevuld
Generieke thema’s: Specifieke thema’s:
- VMS ! - Hoog-risico medicatie
- Leiderschap - Safe surgery
- Communicatie - Transmurale zorg
- Pt en familie
empowermen
t
3e meerjarig programma kwaliteit en pt veiligheid
: specifiek voor psychatische zh en hervorming geestelijke gzhzorg
Generieke thema’s: Specifieke thema’s:
- Info pijler A -> zorgprocessen:
overdracht - Mecicamenteuze zorg
- Pt participatie - Somatische zorg
- Leiderschap, - Vrijheidsbep maatregelen
beleid
Pijler B -> klinisch risicomanagement
- Auto-agressie
- Agressie
- Wegloopgedrag
- valincidenten
Pt veiligheid ook in:
- GGZ (geestelijke gzhzorg) -> communicatie
Patiëntveiligheid is van belang om te voorkomen dat er er lichamelijke / psychische schade wordt
aangericht aan de pt die ontstaat tgv niet professioneel handelen v hulpverleners of door
tekortkoming v zorgsysteem.
To err is human (= vergissen is menselijk)
: door dit rapport waarin er geschreven werd over de grote hoeveelheid pt die gestorven zijn door
vermijdbare incidenten is er veel meer aandacht gekomen voor ptveiligheid waardoor het in een
stroomversnelling kwam. (kerncentrale is veiliger omdat er meer veiligheidsprincipes hebben)
sterftegevallen verminderd worden door betere registratie en meldingsbereidheid (VIM)
België heeft goede kwalitatieve zorg maar toch veel onbedoelde en vermijdbare schade
Begrippen ivm ptveiligheid:
- Incident
: onbedoelde gebeurtenis tijdens zorgproces die tot schade aan de pt heeft geleid, had
kunnen of nog kan leiden (SCHADE IN VERRE TOEKOMST, bv rx stralen eileiders -> onvruchtbaar)
- Adverse event
: onbedoelde gebeurtenis tijdens zorgproces die tot schade geleid heeft door fout i.h. proces
o Vermijdbare adverse event
: niet gehandeld volgens protocollen / tekortkomingen in zorgsysteem
o Niet-vermijdbaar adverse event
- Complicatie
: onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens / volgend op handelen v zv die voor gzh pt
nadelig is waardoor aanpassinging v (be)handelen noodzakelijk is, sprake v onherstelbare
schade
- Near miss / bijna-incident
: zg heeft schade kunnen voorkomen
Ptveiligheid bekomen door gedragsverandering:
- Inspiratie
: om gemotiveere vpk zijn om vanuit intrinsieke motivatie veilige zorg te willen leveren door:
o Doelgerichte aanpak
o Heldere motieven
o Scherpe veiligheidsdoelen
o Deskundigheidsbevordering
o Toereikend hulpmiddelen voor
praktijk
- Dwang: bestraffen ongewenst gedrag -> niet doen is nutteloos
, Veiligheidsinitiatieven
: projecten vanuit federale overheid om schade te verminderen
1. 1e meerjarig programma
- Pijler 1: ontw VMS, VIM
- Pijler 2: analyseren en (her)ontw zorgprocessen
- Pijler 3: samenstellen indicatorenset mbt kwwaliteit en ptveiligheid
2. 2e meerderjarige programma
: hierbij werden de 3 pijlers behouden maar ingevuld per thema’s
Generieke thema’s:
- VMS !!
- Leiderschap
- Communicatie
- Pt en familie empowerment
Specifieke thema’s:
- Hoog-risico medicatie
- Safe surgery
- Transmurale zorg
1e meerjarig programma kwaliteit en pt veiligheid
1e pijler: 2e pijler: 3e pijler:
Ontw VMS, VIM Analyseren en (her)ontw zorgprocessen Samenstellen indicatorenset
mbt kwaliteit en ptveiligheid
2e meerjarig programma kwaliteit en pt veiligheid
: 3 pijlers behouden maar per thema’s ingevuld
Generieke thema’s: Specifieke thema’s:
- VMS ! - Hoog-risico medicatie
- Leiderschap - Safe surgery
- Communicatie - Transmurale zorg
- Pt en familie
empowermen
t
3e meerjarig programma kwaliteit en pt veiligheid
: specifiek voor psychatische zh en hervorming geestelijke gzhzorg
Generieke thema’s: Specifieke thema’s:
- Info pijler A -> zorgprocessen:
overdracht - Mecicamenteuze zorg
- Pt participatie - Somatische zorg
- Leiderschap, - Vrijheidsbep maatregelen
beleid
Pijler B -> klinisch risicomanagement
- Auto-agressie
- Agressie
- Wegloopgedrag
- valincidenten
Pt veiligheid ook in:
- GGZ (geestelijke gzhzorg) -> communicatie
