MULTIDIMENSIONAL CLINICAL REASONING
FRAMEWORK (MDCRF)
MUSCULOSKELETAL DISORDERS (MSDS)
- Verwijst naar klinische aandoeningen waarbij zenuwen,
pezen, spieren, gewrichten en ondersteunende
structuren van de cervicale wervelkolom betrokken zijn
- Nekpijn = pijn die wordt waargenomen als pijn die
ontstaat in een gebied dat superieur wordt begrensd
door de superieure neklijn, lateraal door de laterale
randen van de nek en inferieur door een denkbeeldige lijn door de T1 processus spinosus
- Kan leiden tot nekpijn en bijbehorende symptomen (uitstraling)
- Voorbeelden MSD Cx:
* Cervicale hypomobiliteit * Spanningstype hoofdpijn
* Cervicale radicualire pijn * Acute pijn door ongeval
* Cervicale radiculopathie * Chronische pijn door ongeval
* Posturaal syndroom * Cervicale instabiliteit
* Cervicogene hoofdpijn * …
- Aan de cervicale wervelkolom gerelateerde MSD's kunnen nekpijn en bijbehorende
symptomen veroorzaken
- Pijn is de meest voorkomende klacht van patiënten die zich aanmelden voor de
behandeling van nek aandoeningen
- Lage rugpijn en nekpijn is één van de grootste condities waaraan geld wordt gespendeerd
in de gezondheidszorg, en dit neemt de laatste jaren alleen maar toe
- Het identificeren van de onderliggende mechanismen van de pijn is een essentieel aspect
van elke patiëntevaluatie
* In de meeste gevallen is er geen aantoonbare onderliggende patho-anatomische
aandoening, er is geen beschadigde anatomische structuur à niet-specifieke
nekpijn
* Nekpijn betekent niet dat de bron of oorzaak van deze pijn in dit gebied ligt
KERNPUNTEN
- Veelvoorkomende musculoskeletale aandoening: nekpijn is naar verluidt de op één na
meest voorkomende reden die leidt tot claims voor invaliditeit en letsel
- Economische last van nekpijn: op de tweede plaats na lage rugpijn in
schadevergoedingsclaims van werknemers
* Lage rugpijn en nekpijn zijn één van de grootste condities waaraan geld wordt
gespendeerd in de gezondheidszorg
* Neemt de laatste karen alleen maar toe
- Puntprevalentie: nekpijn treft op elk moment ongeveer 10% van bevolking
- Jaarprevalentie: 45% tot 54% per jaar
- Levensprevalentie: 50% tot 75% van de mensen heeft minstens één keer nek- of
schouderpijn in hun leven
1
, - Veel voorkomend in de poliklinische fysiotherapiepraktijk: cervicale wervelkolom-
gerelateerde musculoskeletale aandoeningen zijn goed voor ongeveer 25% van de
patiënten die worden gezien bij poliklinische fysiotherapie
- Geslachtsverschillen: chronische nekpijn komt vaker voor bij vrouwen (22%) dan bij
mannen (16%)
- Chronische symptomen: meer dan 1/4 van de gevallen met chronische symptomen had
een voorgeschiedenis van nek- of hoofdtrauma en 1/3 hiervan had een whiplash-achtig
letsel opgelopen
TEMPORELE DEFINITIE
- Acute nekpijn: 0-3 weken pijn en/of beperking
- Subacute nekpijn: 4-12 weken pijn en/of beperking
- Chronische/persisterende nekpijn: > 12 weken pijn en/of beperking à chronisch wil dus
niet perse zeggen dat het voor het leven is
- Reccurente nekpijn: patiënten die hulp zoeken na ten minste 1 maand geen zorg te
hebben gezocht of met ziekteverlof zijn na ten minste 1 maand werken
BEHANDELING
- Literatuur onthult veel en diverse behandelmethoden voor (NS)-NP
* Wanneer er heel veel verschillende behandelingen voor een bepaald probleem
gegeven worden, wijst dit erop dat men eigenlijk niet goed weet welke behandeling
nu goed is
* De meeste patiënten krijgen een conservatieve behandeling van een huisarts of een
fysiotherapeut
- Voor de meeste patiënten met NS-NP kan definitieve pathologie niet worden
geïdentificeerd, dit medische model geeft geen richting aan de behandeling
- De vraag blijft wat (diagnostische) indicatoren zijn geweest om de interventie te sturen
NATUURLIJK VERLOOP VAN NEKPIJN
- Blijft onduidelijk
- Normaal zelflimiterend binnen een paar weken na het begin (60-80%), maar:
- Soms persisterend (5-10%)
* Ernstig beperkend dagelijks functioneren
* Met langdurig ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid tot gevolg
* Substantiële medische consumptie induceren
- Legt een zware last op personen, werkgevers en gezondheidsdiensten
2
, ACUTE NEKPIJN CHRONISCHE NEKPIJN
De pijn en weefselgevoeligheid gaan na 1-2 De pijn gaat na 1-2 weken na de blessure niet
weken na een blessure terug dalen dalen, ookal doet de weefselgevoeligheid dit
wel
CERVICALE AANDOENINGEN
- Aanzienlijke heterogeniteit in patiëntpresentaties van NP à één verklaring voor kleine tot
matige behandeleffecten voor verschillende interventies
- Een uitdaging is om met deze heterogeniteit om te gaan
* Op weg naar verbeterde, consistente en voorspelbare behandelresultaten
* Subgroepering van vergelijkbare patiënten via voorgeschreven criteria wordt gezien
als een mogelijke manier
* Een multidimensionaal klinisch redeneringskader om een meer geïndividualiseerde
managementbenadering te sturen
- Overweldigend bewijs dat NP biopsychosociaal van aard is, maar beperkte integratie in de
praktijk
* Multidimensionaal begrip van (uitschakelende) NP
* Overweeg individuele patiënt in een klinisch gemotiveerde beoordelingsbenadering
- Multidimensionaal klinisch redeneren is internationaal actueel binnen de fysiotherapie à in
de kinderschoenen voor Cx-syndromen
* Wat zijn de oorzaken van NP/Cx syndromen?
* Hoe stel je een diagnose van NP/Cx syndromen?
* Wat zijn de predictoren en persisterende factoren van NP/Cx syndromen?
* Wat werkt bij de behandeling van aanhoudende NP/Cx-syndromen?
3
, DIAGNOSE EN STRATIFICATIE VAN NP
- Definitieve patho-anatomische/structurele diagnose is niet mogelijk bij de meeste patiënten
met NS-NP
- Behoefte aan alternatieven voor diagnose en gelaagdheid NP à op "onderliggende
mechanismen" gebaseerde diagnose om specifieke geïndividualiseerde multidimensionale
interventies aan te sturen
- Onderzoek gericht op
* Pathofysiologie van Cx-pijn begrijpen (+ bijbehorende symptomen)
* Aanwezigheid en effecten van psychologische kenmerken
BRON VS OORZAAK VAN DE PIJN
- NP impliceert niet dat de bron of oorzaak (onderliggend mechanisme) van deze pijn in dit
gebied ligt
- NP is eenvoudig gebaseerd op waar patiënt pijn voelt
- Bron van pijn versus oorzaak of onderliggend mechanisme van pijn:
* Bron wordt gedefinieerd in anatomische en neurofysiologische termen
* Het heeft betrekking op de plaats waar pijn lijkt te ontstaan zonder verwijzing naar
het werkelijke onderliggende mechanisme
- NS-PS is multidimensionaal
* Het uitschakelen van nekpijn bij afwezigheid van ernstige pathologie kan het best
worden gezien als neurobiologische en gedragsreacties op de feitelijke en/of
waargenomen bedreiging van individuen voor hun lichaam, levensstijl of sociale
omstandigheden en/of verstoring van hun homeostase.
* Deze respons wordt gemoduleerd door een reeks veranderingen in de neuro-
endocriene-immuun-motorische systemen.
* Deze veranderingen staan in wisselwerking met, en worden beïnvloed door,
verschillende combinaties van genetische, patho-anatomische, fysieke,
psychologische, sociale, levensstijl- en andere gezondheidsfactoren die grotendeels
uniek zijn voor elk individu, niet van elkaar kunnen worden losgekoppeld en variëren
in verschillende levensfasen
MULTIFACTORIËLE EN MULTIDIMENSIONALE AARD
- Het begin en het verloop van nekpijn worden door meerdere factoren beïnvloed
- Consistent met zowel het biopsychosociale model van gezondheid en ziekte als het
conceptuele raamwerk van de ICF
- Veel omgevings- en persoonlijke factoren veroorzaken samen nekpijn en beïnvloeden het
verloop ervan
* Risicofactoren = de kans op het ontwikkelen van nekpijn vergroten of verkleinen
* Prognostische factoren = de kans op herstel vergroten of verkleinen bij mensen
met nekpijn
* Onafhankelijk van de oorsprong moeten deze factoren worden geclassificeerd als
aanpasbaar of niet aanpasbaar, afhankelijk van de haalbaarheid van het wijzigen
van die factor
4
FRAMEWORK (MDCRF)
MUSCULOSKELETAL DISORDERS (MSDS)
- Verwijst naar klinische aandoeningen waarbij zenuwen,
pezen, spieren, gewrichten en ondersteunende
structuren van de cervicale wervelkolom betrokken zijn
- Nekpijn = pijn die wordt waargenomen als pijn die
ontstaat in een gebied dat superieur wordt begrensd
door de superieure neklijn, lateraal door de laterale
randen van de nek en inferieur door een denkbeeldige lijn door de T1 processus spinosus
- Kan leiden tot nekpijn en bijbehorende symptomen (uitstraling)
- Voorbeelden MSD Cx:
* Cervicale hypomobiliteit * Spanningstype hoofdpijn
* Cervicale radicualire pijn * Acute pijn door ongeval
* Cervicale radiculopathie * Chronische pijn door ongeval
* Posturaal syndroom * Cervicale instabiliteit
* Cervicogene hoofdpijn * …
- Aan de cervicale wervelkolom gerelateerde MSD's kunnen nekpijn en bijbehorende
symptomen veroorzaken
- Pijn is de meest voorkomende klacht van patiënten die zich aanmelden voor de
behandeling van nek aandoeningen
- Lage rugpijn en nekpijn is één van de grootste condities waaraan geld wordt gespendeerd
in de gezondheidszorg, en dit neemt de laatste jaren alleen maar toe
- Het identificeren van de onderliggende mechanismen van de pijn is een essentieel aspect
van elke patiëntevaluatie
* In de meeste gevallen is er geen aantoonbare onderliggende patho-anatomische
aandoening, er is geen beschadigde anatomische structuur à niet-specifieke
nekpijn
* Nekpijn betekent niet dat de bron of oorzaak van deze pijn in dit gebied ligt
KERNPUNTEN
- Veelvoorkomende musculoskeletale aandoening: nekpijn is naar verluidt de op één na
meest voorkomende reden die leidt tot claims voor invaliditeit en letsel
- Economische last van nekpijn: op de tweede plaats na lage rugpijn in
schadevergoedingsclaims van werknemers
* Lage rugpijn en nekpijn zijn één van de grootste condities waaraan geld wordt
gespendeerd in de gezondheidszorg
* Neemt de laatste karen alleen maar toe
- Puntprevalentie: nekpijn treft op elk moment ongeveer 10% van bevolking
- Jaarprevalentie: 45% tot 54% per jaar
- Levensprevalentie: 50% tot 75% van de mensen heeft minstens één keer nek- of
schouderpijn in hun leven
1
, - Veel voorkomend in de poliklinische fysiotherapiepraktijk: cervicale wervelkolom-
gerelateerde musculoskeletale aandoeningen zijn goed voor ongeveer 25% van de
patiënten die worden gezien bij poliklinische fysiotherapie
- Geslachtsverschillen: chronische nekpijn komt vaker voor bij vrouwen (22%) dan bij
mannen (16%)
- Chronische symptomen: meer dan 1/4 van de gevallen met chronische symptomen had
een voorgeschiedenis van nek- of hoofdtrauma en 1/3 hiervan had een whiplash-achtig
letsel opgelopen
TEMPORELE DEFINITIE
- Acute nekpijn: 0-3 weken pijn en/of beperking
- Subacute nekpijn: 4-12 weken pijn en/of beperking
- Chronische/persisterende nekpijn: > 12 weken pijn en/of beperking à chronisch wil dus
niet perse zeggen dat het voor het leven is
- Reccurente nekpijn: patiënten die hulp zoeken na ten minste 1 maand geen zorg te
hebben gezocht of met ziekteverlof zijn na ten minste 1 maand werken
BEHANDELING
- Literatuur onthult veel en diverse behandelmethoden voor (NS)-NP
* Wanneer er heel veel verschillende behandelingen voor een bepaald probleem
gegeven worden, wijst dit erop dat men eigenlijk niet goed weet welke behandeling
nu goed is
* De meeste patiënten krijgen een conservatieve behandeling van een huisarts of een
fysiotherapeut
- Voor de meeste patiënten met NS-NP kan definitieve pathologie niet worden
geïdentificeerd, dit medische model geeft geen richting aan de behandeling
- De vraag blijft wat (diagnostische) indicatoren zijn geweest om de interventie te sturen
NATUURLIJK VERLOOP VAN NEKPIJN
- Blijft onduidelijk
- Normaal zelflimiterend binnen een paar weken na het begin (60-80%), maar:
- Soms persisterend (5-10%)
* Ernstig beperkend dagelijks functioneren
* Met langdurig ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid tot gevolg
* Substantiële medische consumptie induceren
- Legt een zware last op personen, werkgevers en gezondheidsdiensten
2
, ACUTE NEKPIJN CHRONISCHE NEKPIJN
De pijn en weefselgevoeligheid gaan na 1-2 De pijn gaat na 1-2 weken na de blessure niet
weken na een blessure terug dalen dalen, ookal doet de weefselgevoeligheid dit
wel
CERVICALE AANDOENINGEN
- Aanzienlijke heterogeniteit in patiëntpresentaties van NP à één verklaring voor kleine tot
matige behandeleffecten voor verschillende interventies
- Een uitdaging is om met deze heterogeniteit om te gaan
* Op weg naar verbeterde, consistente en voorspelbare behandelresultaten
* Subgroepering van vergelijkbare patiënten via voorgeschreven criteria wordt gezien
als een mogelijke manier
* Een multidimensionaal klinisch redeneringskader om een meer geïndividualiseerde
managementbenadering te sturen
- Overweldigend bewijs dat NP biopsychosociaal van aard is, maar beperkte integratie in de
praktijk
* Multidimensionaal begrip van (uitschakelende) NP
* Overweeg individuele patiënt in een klinisch gemotiveerde beoordelingsbenadering
- Multidimensionaal klinisch redeneren is internationaal actueel binnen de fysiotherapie à in
de kinderschoenen voor Cx-syndromen
* Wat zijn de oorzaken van NP/Cx syndromen?
* Hoe stel je een diagnose van NP/Cx syndromen?
* Wat zijn de predictoren en persisterende factoren van NP/Cx syndromen?
* Wat werkt bij de behandeling van aanhoudende NP/Cx-syndromen?
3
, DIAGNOSE EN STRATIFICATIE VAN NP
- Definitieve patho-anatomische/structurele diagnose is niet mogelijk bij de meeste patiënten
met NS-NP
- Behoefte aan alternatieven voor diagnose en gelaagdheid NP à op "onderliggende
mechanismen" gebaseerde diagnose om specifieke geïndividualiseerde multidimensionale
interventies aan te sturen
- Onderzoek gericht op
* Pathofysiologie van Cx-pijn begrijpen (+ bijbehorende symptomen)
* Aanwezigheid en effecten van psychologische kenmerken
BRON VS OORZAAK VAN DE PIJN
- NP impliceert niet dat de bron of oorzaak (onderliggend mechanisme) van deze pijn in dit
gebied ligt
- NP is eenvoudig gebaseerd op waar patiënt pijn voelt
- Bron van pijn versus oorzaak of onderliggend mechanisme van pijn:
* Bron wordt gedefinieerd in anatomische en neurofysiologische termen
* Het heeft betrekking op de plaats waar pijn lijkt te ontstaan zonder verwijzing naar
het werkelijke onderliggende mechanisme
- NS-PS is multidimensionaal
* Het uitschakelen van nekpijn bij afwezigheid van ernstige pathologie kan het best
worden gezien als neurobiologische en gedragsreacties op de feitelijke en/of
waargenomen bedreiging van individuen voor hun lichaam, levensstijl of sociale
omstandigheden en/of verstoring van hun homeostase.
* Deze respons wordt gemoduleerd door een reeks veranderingen in de neuro-
endocriene-immuun-motorische systemen.
* Deze veranderingen staan in wisselwerking met, en worden beïnvloed door,
verschillende combinaties van genetische, patho-anatomische, fysieke,
psychologische, sociale, levensstijl- en andere gezondheidsfactoren die grotendeels
uniek zijn voor elk individu, niet van elkaar kunnen worden losgekoppeld en variëren
in verschillende levensfasen
MULTIFACTORIËLE EN MULTIDIMENSIONALE AARD
- Het begin en het verloop van nekpijn worden door meerdere factoren beïnvloed
- Consistent met zowel het biopsychosociale model van gezondheid en ziekte als het
conceptuele raamwerk van de ICF
- Veel omgevings- en persoonlijke factoren veroorzaken samen nekpijn en beïnvloeden het
verloop ervan
* Risicofactoren = de kans op het ontwikkelen van nekpijn vergroten of verkleinen
* Prognostische factoren = de kans op herstel vergroten of verkleinen bij mensen
met nekpijn
* Onafhankelijk van de oorsprong moeten deze factoren worden geclassificeerd als
aanpasbaar of niet aanpasbaar, afhankelijk van de haalbaarheid van het wijzigen
van die factor
4
