REVALIDATIE BIJ SUBACROMIALE PIJNSYNDROOM (SAPS)
INLEIDING
Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) is 1 van de meest voorkomende aandoeningen ter hoogte van de schouder.
Klinische beeld:
* Antero-laterale schouderpijn, voornamelijk bij elevatie van de arm en reiken van de hand
* Differentieel diagnose!
- Frozen schoulder
- Instabiliteit
- Pijn van cervicale oorsporng
- Pijn vanwege traumatisch event zoals een val of verkeersongeluk
Onderliggend mechanisme = minder duidelijk
* Neer et al: klachten te wijten aan irritatie en inklemming van de bursa en rotator cuff (RC) pezen onder
het dak van de schouder → coracoacromiale ligament en voorste derde van het acromion →
“subacromiaal impingement/inklemming syndroom”
- Behandeling: vergroten van subacromiale ruimte door bv chirurgie
* Foute hypothese want
- Geen evidentue dat de subacromiale ruimte structureen en dynamisch vernauwd
- Artroscopische bevindingen tontn vaak gedeeltelijke RC-scheuren aan de onderkant en niet aan
de acromiale zijde
- Chirurgische aanpak geen betere resulaten heeft dan conservatieve of placebo chirurgie
- Naast perifere/lokale processen ook centrale processen kunnen een rol spelen bij
pijn(ervaringen)
Exacte oorzaak SAPS niet zo eenvoudig → vermoedelijk afhankelijk van verschillende factoren
* Plots veranderde belasting van delen of de gehele RC
* Glenohumerale instabiliteit (GHI)
* Scapulaire diskinesieën
Doel interventie: mogelijke onderliggende oorzaak van de klachten zoals RC-pathologie / GHI / scapulaire
diskinesiën / capsulaire beperking / biceps-pathologie onderzoeken en vervolgens gepast behandelen
* “impingement” → subacromiale pijnsyndroom
Psychosociale factoren zijn belangrijk → kunnen beloop en prognose van SAPS beïnvloeden → meenemen in
revalidatie
* Bewegingsangst
* Negatieve cognities over de oorzaak en gevolg van de pijn
* Bijhorende emoties
REVALIDATIE
Revalidatie van SAPS is dus gericht op de behandeling van de onderliggende aandoening. Globaal kunnen we
stellen dat er een consensus is voor een actieve aanpak met oefentherapie gebaseerd op de bevindingen uit
het KO en niet op basis van structurele pathologie. → specifieke aard oefentherapie moet heel patiënt-
afhankelijk zijn
61
, * Oefeningen ter pijnvermindering
* Oefeningen ter verhoging van de lokale belastbaarheid
Bij graduele opbouw van lokale belastbaarheid moet men:
* Rekening houden met lokale irritabiliteit en reactiviteit (zie fases van weefselherstel)
* Kijken naar andere bijdragende factoren
- Eventuele mobiliteitsbeperkingen
- Scapulaire diskinesieën
- Proprioceptie
* Patiënteducatie
- Waarom revalidatieprogramma
- Levensstijlelementen (rookgedrag, alcoholgebruik, noodzaak van een goede algemene conditie)
Er is geen duidelijk bewijs voor het effect van passieve interventies (angulaire mobilisaties en taping)!
SAPS:
* Primaire ↔ secundaire oorzaak
- Primair: structurele oorzaak (anatomische structurele veranderingen door artrose, zwelling van
Rcpeden, bursitis,…)
- Secundair: klachten ontstaan hoofdzakelijk door bepaalde houdingen en/of bewegingen →
functioneel probleem → belangrijk deze onderliggende mechanismen te achterhalen
* Intern ↔ extern mechanisme → termen worden niet meer gebruikt
- Intern impingement: in het GHG
- Extern impingement: buiten het GHG
* Bij subacromiale (externe) oorzaak = compressie van de structuren in de subacromiale ruimte tussen
het tuberculum majus en het acromiondak → betrokkenheid subacromiale bursa en RC-pezen
- Painfull arc: provocatue bij actief heffen van de schouder tussen 80-120° AB
- Pijn in anterieure zijde van de schouder
* Bij posterosuperieure (interne) glenoidale oorzaak = compressie van de RC-pezen tussen tuberculum
majus en posterosuperieure rand van het labrum glenoidale van de cavitas
- Voornamelijk infraspinatus en posterieure deel supraspinatus
- Pijn posterieur van het GHG
- Sportspecifiek → meest provocerende houding: late-cocking position tijdens werpen →
schouder in maximale horizontale AB en exorotatie
* Zowel bij subacromiale als posterosuperieure oorzaak kunnen verschillende onderliggende
mechanismen aan de basis liggen en leiden tot SAPS
- RC pathologie
- Scapulaire diskinesieën
- Capsulaire beperking
- Biceps pathologie
62
,ROTATOR CUFF PATHOLOGIE
Rotator Cuff Related Shoulder Pain (RCRSP): als er sprake is van een RC pathologie
Klinisch:
* Mechanische schouderpijn
* Vaak met verminderde kracht
* Geen beperking in passieve bewegingen
* Provocatie voornamelijk bij arm elevatie en exorotatie
Oorzaak: vaak door disbalans tussen belasting (‘load’) en belastbaarheid van het spierpeescomplex
* Onder- of overbelasting
* Ontstaat door veranderingen in activiteiten in combinatie met intrinsieke en extrinsieke factoren
Differentiaaldiagnose: obv neuromusculair BFO + specifieke tests
* Voorwaarde specifieke tests: laag actureel stadium van RC-pathologie → geen bepelring tijdens PBOZ
* Indien beide onderzoeken positief → klachten kunnen gerelateerd zijn aan RC-pathologie
* ABOZ: weerstandstest van verschillende RC spieren → kracht- en uithouding
* Specifieke of orthopedische tests: hawkins-kennedy, Neer impingment aanvullend gebruik voor
provocatie van klachten
- Tests hebben lage specificiteit (hoog aantal vals positieven)
- Doorda tRC-spieren niet in isolatie getest kunnen worden
- Tests eerder indicatie voor RC-pathologie en in eerste plaats voor pijn-provocatief
BEHANDELING RCRSP – LOADING!
1. Educatie en advies
* Inzicht geven in zijn/haar klachten en activiteiten (load) aanpassen
* Risicofactoren aanpassen of veranderingen in levensstijl bekomen
* Algemeen advies over belang van fysieke activiteit en generieke bewegingen ter pijnstilling (bv
wandelen)
* Geen rechtlijnige verbetering→ ups en downs
2. Relatieve rust + aanpassen (pijnlijke) activiteiten
* RR = betrokken structuren mechanische stress bezorgen zonder dat de lokale weefsels of fysiologische
belastbaarheid wordt overschreden
* Bepaalde houdingen en of bewegingen zijn ondersteunend voor de revalidatie maar provocatieve
houdingen dienen tijdelijk aangepast te worden aan huidige provocatie van het spier-peescomplex
* Load managment: provocatieve activiteiten bijstellen → exacerbaties vermijden
* Ondersteunende hulpmiddelen (taping) kunnen raadzaam zijn om spier-peescomplex tijdelijk te
ontlasten en herstel van weefsels te bevorderen
3. Graduele oefentherapie
* Doel: belastbaarheid spier-peescomplex opnieuw vergroten
- Intense exacerbaties van pijn vermijden
- Lokaal weefselherstel-ondersteuenend handelen
* Door progressieve dossering van de bewegingen en activiteiten die voordien pijnlijk waren
63
, * Rekening houden met reactiviteit van het spier-peescomplex adhv 24u-symptomen monitoring
* Reactiviteit = vermogen van het weefsel om om te gaan met fysieke stress
- Hoogreactiefprofiel: hoge pijngraad (ook in rust en ’s nachts) → isometrische contracties en
oefeningen zonder weerstand (pijn niet toegelaten)
- Laagreactiefprofiel: enkel pijn tijdens schouderbewegingen
* Als reactiviteit afneemt kunnen we de belasting op de schouder laten toenemen
- Extra scapulothoracala training en graduele opbouw van de RC-oefeningen tot functionele,
dynamische oefeningen
- Lichte vorm van pijn mag tijdens het oefenen (max 5/10) zolang deze score opnieuw afneemt
binnen 24 uur na het oefenen
* Excentrische peestraining → stimuleren mechanotransductie
- Mechanotransductie: mechanische stimulus activeert bepaalde intracellulaire processen die op
hun beurt leiden tot hermodulatie van extracellulaire matrix → verklaart waarom een
tendinopathische pees doorheen de tijd structureel kan verbeteren als gevolg van de juiste
biomechanische stimulus
- Specifieke mechanische belasting tijdens de excentrische fase zal proces van
mechanotransductie in pezen stimuleren → metabolisme, structuur en samenstelling van pees
kan verbeteren
Naast revalidatie van RC kan het ook nodig zijn om andere onderliggende mechanismen van de subacromiale
schouderklachten aan te pakken, zoals bv. scapulaire diskinesiën.
SCAPULAIRE DISKINESIE
Het kunnen uitvoeren van functionele schouder- en armbewegingen in alle vlakken is slechts mogelijk wanneer
er een goede scapulo-thoracale functie is. De scapula heeft een essentiële rol in het mogelijk maken van een
normale schouderfunctie.
* Optimale scapulothoracale functie: verschaft stabiele en beweeglijke basis voor een goede GH-stabiliteit
* Controle over schouderblad zorgt voor optimale lengte-spanningsverhouding van overige musculatuur
* Scapulaire dyskinesie: afwijkend houdings- en/ of bewegingspatroon van het schouderblad
* Scapula = schakel in de kinetische keten die de kwaliteit van de armbewegingen mee bepaalt
* STG: weke delen gewricht → 1 van de minst congruente gewrichten in het lichaam
2 actieve scapula bewegingstests: Scapular Assistance Test (SAT) en Scapular Retraction Test (SRT)
* Positief: klachten door afwijkende scapulaire houdingen en/of bewegingen
* Richtinggevend naar indicatie voor specifieke revalidatie → oefentherapie ter bevordering van
scapulothoracale houdings- en bewgeingscontrole
* Reductietests
Klinisch algoritme dat kan gebruikt worden bij de
revalidatie van scapulaire diskinesiën.
Onderscheid tussen problemen ivm flexibiliteit en
problemen ivm neuromusculaire systeem → bei
bieide zal hoofddoel van behandeling anders zijn
64
INLEIDING
Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) is 1 van de meest voorkomende aandoeningen ter hoogte van de schouder.
Klinische beeld:
* Antero-laterale schouderpijn, voornamelijk bij elevatie van de arm en reiken van de hand
* Differentieel diagnose!
- Frozen schoulder
- Instabiliteit
- Pijn van cervicale oorsporng
- Pijn vanwege traumatisch event zoals een val of verkeersongeluk
Onderliggend mechanisme = minder duidelijk
* Neer et al: klachten te wijten aan irritatie en inklemming van de bursa en rotator cuff (RC) pezen onder
het dak van de schouder → coracoacromiale ligament en voorste derde van het acromion →
“subacromiaal impingement/inklemming syndroom”
- Behandeling: vergroten van subacromiale ruimte door bv chirurgie
* Foute hypothese want
- Geen evidentue dat de subacromiale ruimte structureen en dynamisch vernauwd
- Artroscopische bevindingen tontn vaak gedeeltelijke RC-scheuren aan de onderkant en niet aan
de acromiale zijde
- Chirurgische aanpak geen betere resulaten heeft dan conservatieve of placebo chirurgie
- Naast perifere/lokale processen ook centrale processen kunnen een rol spelen bij
pijn(ervaringen)
Exacte oorzaak SAPS niet zo eenvoudig → vermoedelijk afhankelijk van verschillende factoren
* Plots veranderde belasting van delen of de gehele RC
* Glenohumerale instabiliteit (GHI)
* Scapulaire diskinesieën
Doel interventie: mogelijke onderliggende oorzaak van de klachten zoals RC-pathologie / GHI / scapulaire
diskinesiën / capsulaire beperking / biceps-pathologie onderzoeken en vervolgens gepast behandelen
* “impingement” → subacromiale pijnsyndroom
Psychosociale factoren zijn belangrijk → kunnen beloop en prognose van SAPS beïnvloeden → meenemen in
revalidatie
* Bewegingsangst
* Negatieve cognities over de oorzaak en gevolg van de pijn
* Bijhorende emoties
REVALIDATIE
Revalidatie van SAPS is dus gericht op de behandeling van de onderliggende aandoening. Globaal kunnen we
stellen dat er een consensus is voor een actieve aanpak met oefentherapie gebaseerd op de bevindingen uit
het KO en niet op basis van structurele pathologie. → specifieke aard oefentherapie moet heel patiënt-
afhankelijk zijn
61
, * Oefeningen ter pijnvermindering
* Oefeningen ter verhoging van de lokale belastbaarheid
Bij graduele opbouw van lokale belastbaarheid moet men:
* Rekening houden met lokale irritabiliteit en reactiviteit (zie fases van weefselherstel)
* Kijken naar andere bijdragende factoren
- Eventuele mobiliteitsbeperkingen
- Scapulaire diskinesieën
- Proprioceptie
* Patiënteducatie
- Waarom revalidatieprogramma
- Levensstijlelementen (rookgedrag, alcoholgebruik, noodzaak van een goede algemene conditie)
Er is geen duidelijk bewijs voor het effect van passieve interventies (angulaire mobilisaties en taping)!
SAPS:
* Primaire ↔ secundaire oorzaak
- Primair: structurele oorzaak (anatomische structurele veranderingen door artrose, zwelling van
Rcpeden, bursitis,…)
- Secundair: klachten ontstaan hoofdzakelijk door bepaalde houdingen en/of bewegingen →
functioneel probleem → belangrijk deze onderliggende mechanismen te achterhalen
* Intern ↔ extern mechanisme → termen worden niet meer gebruikt
- Intern impingement: in het GHG
- Extern impingement: buiten het GHG
* Bij subacromiale (externe) oorzaak = compressie van de structuren in de subacromiale ruimte tussen
het tuberculum majus en het acromiondak → betrokkenheid subacromiale bursa en RC-pezen
- Painfull arc: provocatue bij actief heffen van de schouder tussen 80-120° AB
- Pijn in anterieure zijde van de schouder
* Bij posterosuperieure (interne) glenoidale oorzaak = compressie van de RC-pezen tussen tuberculum
majus en posterosuperieure rand van het labrum glenoidale van de cavitas
- Voornamelijk infraspinatus en posterieure deel supraspinatus
- Pijn posterieur van het GHG
- Sportspecifiek → meest provocerende houding: late-cocking position tijdens werpen →
schouder in maximale horizontale AB en exorotatie
* Zowel bij subacromiale als posterosuperieure oorzaak kunnen verschillende onderliggende
mechanismen aan de basis liggen en leiden tot SAPS
- RC pathologie
- Scapulaire diskinesieën
- Capsulaire beperking
- Biceps pathologie
62
,ROTATOR CUFF PATHOLOGIE
Rotator Cuff Related Shoulder Pain (RCRSP): als er sprake is van een RC pathologie
Klinisch:
* Mechanische schouderpijn
* Vaak met verminderde kracht
* Geen beperking in passieve bewegingen
* Provocatie voornamelijk bij arm elevatie en exorotatie
Oorzaak: vaak door disbalans tussen belasting (‘load’) en belastbaarheid van het spierpeescomplex
* Onder- of overbelasting
* Ontstaat door veranderingen in activiteiten in combinatie met intrinsieke en extrinsieke factoren
Differentiaaldiagnose: obv neuromusculair BFO + specifieke tests
* Voorwaarde specifieke tests: laag actureel stadium van RC-pathologie → geen bepelring tijdens PBOZ
* Indien beide onderzoeken positief → klachten kunnen gerelateerd zijn aan RC-pathologie
* ABOZ: weerstandstest van verschillende RC spieren → kracht- en uithouding
* Specifieke of orthopedische tests: hawkins-kennedy, Neer impingment aanvullend gebruik voor
provocatie van klachten
- Tests hebben lage specificiteit (hoog aantal vals positieven)
- Doorda tRC-spieren niet in isolatie getest kunnen worden
- Tests eerder indicatie voor RC-pathologie en in eerste plaats voor pijn-provocatief
BEHANDELING RCRSP – LOADING!
1. Educatie en advies
* Inzicht geven in zijn/haar klachten en activiteiten (load) aanpassen
* Risicofactoren aanpassen of veranderingen in levensstijl bekomen
* Algemeen advies over belang van fysieke activiteit en generieke bewegingen ter pijnstilling (bv
wandelen)
* Geen rechtlijnige verbetering→ ups en downs
2. Relatieve rust + aanpassen (pijnlijke) activiteiten
* RR = betrokken structuren mechanische stress bezorgen zonder dat de lokale weefsels of fysiologische
belastbaarheid wordt overschreden
* Bepaalde houdingen en of bewegingen zijn ondersteunend voor de revalidatie maar provocatieve
houdingen dienen tijdelijk aangepast te worden aan huidige provocatie van het spier-peescomplex
* Load managment: provocatieve activiteiten bijstellen → exacerbaties vermijden
* Ondersteunende hulpmiddelen (taping) kunnen raadzaam zijn om spier-peescomplex tijdelijk te
ontlasten en herstel van weefsels te bevorderen
3. Graduele oefentherapie
* Doel: belastbaarheid spier-peescomplex opnieuw vergroten
- Intense exacerbaties van pijn vermijden
- Lokaal weefselherstel-ondersteuenend handelen
* Door progressieve dossering van de bewegingen en activiteiten die voordien pijnlijk waren
63
, * Rekening houden met reactiviteit van het spier-peescomplex adhv 24u-symptomen monitoring
* Reactiviteit = vermogen van het weefsel om om te gaan met fysieke stress
- Hoogreactiefprofiel: hoge pijngraad (ook in rust en ’s nachts) → isometrische contracties en
oefeningen zonder weerstand (pijn niet toegelaten)
- Laagreactiefprofiel: enkel pijn tijdens schouderbewegingen
* Als reactiviteit afneemt kunnen we de belasting op de schouder laten toenemen
- Extra scapulothoracala training en graduele opbouw van de RC-oefeningen tot functionele,
dynamische oefeningen
- Lichte vorm van pijn mag tijdens het oefenen (max 5/10) zolang deze score opnieuw afneemt
binnen 24 uur na het oefenen
* Excentrische peestraining → stimuleren mechanotransductie
- Mechanotransductie: mechanische stimulus activeert bepaalde intracellulaire processen die op
hun beurt leiden tot hermodulatie van extracellulaire matrix → verklaart waarom een
tendinopathische pees doorheen de tijd structureel kan verbeteren als gevolg van de juiste
biomechanische stimulus
- Specifieke mechanische belasting tijdens de excentrische fase zal proces van
mechanotransductie in pezen stimuleren → metabolisme, structuur en samenstelling van pees
kan verbeteren
Naast revalidatie van RC kan het ook nodig zijn om andere onderliggende mechanismen van de subacromiale
schouderklachten aan te pakken, zoals bv. scapulaire diskinesiën.
SCAPULAIRE DISKINESIE
Het kunnen uitvoeren van functionele schouder- en armbewegingen in alle vlakken is slechts mogelijk wanneer
er een goede scapulo-thoracale functie is. De scapula heeft een essentiële rol in het mogelijk maken van een
normale schouderfunctie.
* Optimale scapulothoracale functie: verschaft stabiele en beweeglijke basis voor een goede GH-stabiliteit
* Controle over schouderblad zorgt voor optimale lengte-spanningsverhouding van overige musculatuur
* Scapulaire dyskinesie: afwijkend houdings- en/ of bewegingspatroon van het schouderblad
* Scapula = schakel in de kinetische keten die de kwaliteit van de armbewegingen mee bepaalt
* STG: weke delen gewricht → 1 van de minst congruente gewrichten in het lichaam
2 actieve scapula bewegingstests: Scapular Assistance Test (SAT) en Scapular Retraction Test (SRT)
* Positief: klachten door afwijkende scapulaire houdingen en/of bewegingen
* Richtinggevend naar indicatie voor specifieke revalidatie → oefentherapie ter bevordering van
scapulothoracale houdings- en bewgeingscontrole
* Reductietests
Klinisch algoritme dat kan gebruikt worden bij de
revalidatie van scapulaire diskinesiën.
Onderscheid tussen problemen ivm flexibiliteit en
problemen ivm neuromusculaire systeem → bei
bieide zal hoofddoel van behandeling anders zijn
64
