Kennistoets 3: Pathologie en Biomechanica
De enkel
Het enkelgewricht bestaat uit twee gewrichten. Namelijk het onderste en het bovenste
spronggewricht.
Het bovenste spronggewricht zorgt voor de plantair en dorsaalflexie van de voet. Het bovenste
spronggewricht is een scharniergewricht en het verbindt de tibia, fibula en de talus met elkaar. Het
onderste spronggewricht zorgt voor de inversie en eversie van de voet. Het onderste spronggewricht
verbindt de talus, calcaneus en het os naviculare met elkaar. Het enkelgewricht wordt verstevigd
door de enkelbanden (ligamenten).
Buitenste enkelbanden: Binnenste enkelbanden (ligamentum
Ligamentum calcaneofibulare deltoideum):
Ligamentum talofibulare Ligamentum tiobiotalaris anterior
Ligamentum tibiofibulare Ligamentum tiobiotalaris posterior
Ligamentum tibionavicularis
Ligamentum tibiocalcanea
De laterale ligamenten zijn dunner dan de mediale ligamenten. De mediale ligamenten zorgen vooral
voor de passieve stabiliteit van de enkel en vangen een deel van de krachten op. Laterale ligamenten
zijn iets elastischer en zorgen voor de geleiding van bewegingen.
Een inversieletsel is schade/rek op de buitenste enkelbanden. Eversieletsel is schade/rek op de
binnenste enkelbanden. Inversieletsel komt vaker voor.
Uitsluiten fractuur met behulp van de Ottawa-Ankle Rules:
Onvermogen tot belasten (4 stappen zonder hulp).
Pijn aan de dorsale of caudale zijde van de laterale malleolus.
Pijn aan de dorsale of caudale zijde van de mediale malleolus.
Pijn bij palpatie van de basis van os metatarsale V.
Pijn bij palpatie van het os naviculare.
Er wordt een röntgenfoto gemaakt als de patiënt last heeft van de zone bij de malleolus in
combinatie met één van de andere punten.
Om de ernst van het letsel te bepalen wordt er gekeken naar de hoeveelheid zwelling, waar de
zwelling zich bevindt en of er een hematoom is (bloeduitstorting). Een onderzoek na enkele dagen
geeft betrouwbaardere informatie. Het letsel kan worden ingedeeld aan de hand van de mate van
schade.
Distorsie: Partiele ruptuur/totaalruptuur:
Enkel is opgerekt maar nog wel intact Ligament is ingescheurd/volledig
Goede belastbaarheid gescheurd
Geringe zwelling en pijn Pijn bij palpatie voorzijde laterale
Geen hematoomverkleuring malleolus
Negatieve voorste-schuifladetest Hematoomverkleuring of positieve
voorste-schuifladetest
Bij de voorste-schuifladetest fixeer je het onderbeen en pak je de hak vast en probeer je de voet naar
ventraal te bewegen terwijl het onderbeen gefixeerd wordt. Test positief: Voet beweegt 1 cm/meer
naar ventraal ten opzichte van de gezonde zijde. Test negatief: Voet beweegt minder dan 1 cm naar
,ventraal ten opzichte van de gezonde zijde. Als de test positief is zit er een ruptuur in het ligamentum
talofibulare. Een volledig herstel van de enkeldistorsie duurt minimaal 6 weken afhankelijk van de
mate van het letsel.
Verloop van de enkeldistorsie:
Rol van fysiotherapeut:
Ontstekingsfase (0-3 dagen): Informatieverstrekking, aanpassen belasting, ontlastende
maatregelen op werk en in ADL.
Proliferatiefase (4-10 dagen): Oefenen bewegingen, coördinatie en lopen op geleide van pijn.
Eventueel tapen.
Vroege remodeleringsfase (11-21 dagen): Meer dynamische stabiliteit, spierkracht trainen,
trainen op verschillende ondergronden.
Late remodeleringsfase (3-6 weken): Coördinatie tijdens huppen/springen, implementeren
van dubbeltaken.
Het afwachten van natuurlijk beloop zonder behandeling kan leiden tot chronische instabiliteit. De
kans op een recidief (herhalen enkeldistorsie) is dan veel groter. Enkelletsel kan gepaard gaan met
een fractuur.
Bij Weber classificatie worden de enkelfracturen onderverdeeld op basis van de hoogte van de
fractuur in relatie tot het ligament tibiofibulare en het horizontale tibiotalere gewricht.
Weber type A:
Distaal van het ligamentum tibiofibulare anterius.
Meestal geen duidelijke dislocatie.
Enkelstabiliteit is bewaard.
Weber type B (komt vaakste voor):
Ter hoogte van het ligamentum tibiofibulare anterius.
Meestal partiele ruptuur.
Intra-articulair letsel (binnen het gewricht).
Altijd dislocatie (verplaatsing bot) met verkorting fibula + lichte lateraalwaartse kanteling
talus.
Weber type C:
Proximaal van het ligamentum tibiofibulare anterius.
Enkelinstabiliteit.
De behandeling is afhankelijk van de instabiliteit en of er wel of geen dislocatie is. Enkel stabiel
conservatieve behandeling. Enkel instabiel operatieve behandeling.
Complicaties na conservatieve behandeling: Verminderde dorsoflexie
, Artrose van de enkel Wondinfectie
Secundaire dislocatie (Na)bloeding
Drukulcera (gips) Uitbreken osteosynthese materiaal
Diep veneuze trombose Zenuwletsel (peroneus, saphenus)
Artrose
Pijnklachten/functieverlies
Non-union
Complicaties na operatieve behandeling: Diep veneuze trombose
De achillespees is de grootste en sterkste pees in het lichaam. Het verbindt de m. Gastrocnemius en
m. Doleus met de Calcaneus. De achillespees zorgt voor grote krachten tijdens het
lopen/sprinten/springen. Achillespeesletsel kan ontstaan door een plotselinge beweging.
Achillespeestendinose graad 1: Achillespeestendinose graad 2:
Pijn na activiteit Pijn na starten activiteit
Duurt enkele uren en verdwijnt Duur vele uren
daarna Volgende morgen stijfheid en pijn
Volgende morgen geen klachten Pijn verdwijnt na ‘warming-up’
Achillespeestendinose graad 3: Achillespeestendinose graad 4:
Pijn direct na starten van activiteit Beperkend (ook in ADL)
Belemmert activiteit Pijn ook ’s nachts (slecht slapen)
Stijfheid en pijn gedurende de hele Grote kans op ruptuur
dag
Bij achillespeestendinose is voldoende rust belangrijk. Als de pijn weg is betekent het niet dat de
pees genezen is.
Achillespeesruptuur symptomen:
Knapje gehoord/gevoeld
Gevoel dat iemand op de hiel trapt
Pijn over achillespees
Zichtbare ‘delle’(gat)
Op tenen lopen niet mogelijk
Plantairflexie nog wel mogelijk (dit neemt de tibiolis pesterior over)
Bij achillespeesruptuur kun je de test van Thompson uitvoeren. Hierbij knijp je in de kuitspieren. Er
hoort dan een plantairflexie van de voet te ontstaan. Geen plantairflexie achillespeesruptuur. Wel
plantairflexie geen achillespeesruptuur.
Conservatieve behandeling achillespeesruptuur:
Spitsstand (gebroken uiteinden worden bij elkaar gebracht)
Neutraalstand
Loopgips
Bij een operatieve behandeling worden de uiteinden van de achillespees tegen elkaar aangelegd en
gehecht (intensief proces). Er is geen voorkeur voor een conservatieve of operatieve behandeling.
Effecten immobilisatie
Immobiliteit: dwarslaesie, amputatie been, verlamming, gips, griep, coma, etc.
De enkel
Het enkelgewricht bestaat uit twee gewrichten. Namelijk het onderste en het bovenste
spronggewricht.
Het bovenste spronggewricht zorgt voor de plantair en dorsaalflexie van de voet. Het bovenste
spronggewricht is een scharniergewricht en het verbindt de tibia, fibula en de talus met elkaar. Het
onderste spronggewricht zorgt voor de inversie en eversie van de voet. Het onderste spronggewricht
verbindt de talus, calcaneus en het os naviculare met elkaar. Het enkelgewricht wordt verstevigd
door de enkelbanden (ligamenten).
Buitenste enkelbanden: Binnenste enkelbanden (ligamentum
Ligamentum calcaneofibulare deltoideum):
Ligamentum talofibulare Ligamentum tiobiotalaris anterior
Ligamentum tibiofibulare Ligamentum tiobiotalaris posterior
Ligamentum tibionavicularis
Ligamentum tibiocalcanea
De laterale ligamenten zijn dunner dan de mediale ligamenten. De mediale ligamenten zorgen vooral
voor de passieve stabiliteit van de enkel en vangen een deel van de krachten op. Laterale ligamenten
zijn iets elastischer en zorgen voor de geleiding van bewegingen.
Een inversieletsel is schade/rek op de buitenste enkelbanden. Eversieletsel is schade/rek op de
binnenste enkelbanden. Inversieletsel komt vaker voor.
Uitsluiten fractuur met behulp van de Ottawa-Ankle Rules:
Onvermogen tot belasten (4 stappen zonder hulp).
Pijn aan de dorsale of caudale zijde van de laterale malleolus.
Pijn aan de dorsale of caudale zijde van de mediale malleolus.
Pijn bij palpatie van de basis van os metatarsale V.
Pijn bij palpatie van het os naviculare.
Er wordt een röntgenfoto gemaakt als de patiënt last heeft van de zone bij de malleolus in
combinatie met één van de andere punten.
Om de ernst van het letsel te bepalen wordt er gekeken naar de hoeveelheid zwelling, waar de
zwelling zich bevindt en of er een hematoom is (bloeduitstorting). Een onderzoek na enkele dagen
geeft betrouwbaardere informatie. Het letsel kan worden ingedeeld aan de hand van de mate van
schade.
Distorsie: Partiele ruptuur/totaalruptuur:
Enkel is opgerekt maar nog wel intact Ligament is ingescheurd/volledig
Goede belastbaarheid gescheurd
Geringe zwelling en pijn Pijn bij palpatie voorzijde laterale
Geen hematoomverkleuring malleolus
Negatieve voorste-schuifladetest Hematoomverkleuring of positieve
voorste-schuifladetest
Bij de voorste-schuifladetest fixeer je het onderbeen en pak je de hak vast en probeer je de voet naar
ventraal te bewegen terwijl het onderbeen gefixeerd wordt. Test positief: Voet beweegt 1 cm/meer
naar ventraal ten opzichte van de gezonde zijde. Test negatief: Voet beweegt minder dan 1 cm naar
,ventraal ten opzichte van de gezonde zijde. Als de test positief is zit er een ruptuur in het ligamentum
talofibulare. Een volledig herstel van de enkeldistorsie duurt minimaal 6 weken afhankelijk van de
mate van het letsel.
Verloop van de enkeldistorsie:
Rol van fysiotherapeut:
Ontstekingsfase (0-3 dagen): Informatieverstrekking, aanpassen belasting, ontlastende
maatregelen op werk en in ADL.
Proliferatiefase (4-10 dagen): Oefenen bewegingen, coördinatie en lopen op geleide van pijn.
Eventueel tapen.
Vroege remodeleringsfase (11-21 dagen): Meer dynamische stabiliteit, spierkracht trainen,
trainen op verschillende ondergronden.
Late remodeleringsfase (3-6 weken): Coördinatie tijdens huppen/springen, implementeren
van dubbeltaken.
Het afwachten van natuurlijk beloop zonder behandeling kan leiden tot chronische instabiliteit. De
kans op een recidief (herhalen enkeldistorsie) is dan veel groter. Enkelletsel kan gepaard gaan met
een fractuur.
Bij Weber classificatie worden de enkelfracturen onderverdeeld op basis van de hoogte van de
fractuur in relatie tot het ligament tibiofibulare en het horizontale tibiotalere gewricht.
Weber type A:
Distaal van het ligamentum tibiofibulare anterius.
Meestal geen duidelijke dislocatie.
Enkelstabiliteit is bewaard.
Weber type B (komt vaakste voor):
Ter hoogte van het ligamentum tibiofibulare anterius.
Meestal partiele ruptuur.
Intra-articulair letsel (binnen het gewricht).
Altijd dislocatie (verplaatsing bot) met verkorting fibula + lichte lateraalwaartse kanteling
talus.
Weber type C:
Proximaal van het ligamentum tibiofibulare anterius.
Enkelinstabiliteit.
De behandeling is afhankelijk van de instabiliteit en of er wel of geen dislocatie is. Enkel stabiel
conservatieve behandeling. Enkel instabiel operatieve behandeling.
Complicaties na conservatieve behandeling: Verminderde dorsoflexie
, Artrose van de enkel Wondinfectie
Secundaire dislocatie (Na)bloeding
Drukulcera (gips) Uitbreken osteosynthese materiaal
Diep veneuze trombose Zenuwletsel (peroneus, saphenus)
Artrose
Pijnklachten/functieverlies
Non-union
Complicaties na operatieve behandeling: Diep veneuze trombose
De achillespees is de grootste en sterkste pees in het lichaam. Het verbindt de m. Gastrocnemius en
m. Doleus met de Calcaneus. De achillespees zorgt voor grote krachten tijdens het
lopen/sprinten/springen. Achillespeesletsel kan ontstaan door een plotselinge beweging.
Achillespeestendinose graad 1: Achillespeestendinose graad 2:
Pijn na activiteit Pijn na starten activiteit
Duurt enkele uren en verdwijnt Duur vele uren
daarna Volgende morgen stijfheid en pijn
Volgende morgen geen klachten Pijn verdwijnt na ‘warming-up’
Achillespeestendinose graad 3: Achillespeestendinose graad 4:
Pijn direct na starten van activiteit Beperkend (ook in ADL)
Belemmert activiteit Pijn ook ’s nachts (slecht slapen)
Stijfheid en pijn gedurende de hele Grote kans op ruptuur
dag
Bij achillespeestendinose is voldoende rust belangrijk. Als de pijn weg is betekent het niet dat de
pees genezen is.
Achillespeesruptuur symptomen:
Knapje gehoord/gevoeld
Gevoel dat iemand op de hiel trapt
Pijn over achillespees
Zichtbare ‘delle’(gat)
Op tenen lopen niet mogelijk
Plantairflexie nog wel mogelijk (dit neemt de tibiolis pesterior over)
Bij achillespeesruptuur kun je de test van Thompson uitvoeren. Hierbij knijp je in de kuitspieren. Er
hoort dan een plantairflexie van de voet te ontstaan. Geen plantairflexie achillespeesruptuur. Wel
plantairflexie geen achillespeesruptuur.
Conservatieve behandeling achillespeesruptuur:
Spitsstand (gebroken uiteinden worden bij elkaar gebracht)
Neutraalstand
Loopgips
Bij een operatieve behandeling worden de uiteinden van de achillespees tegen elkaar aangelegd en
gehecht (intensief proces). Er is geen voorkeur voor een conservatieve of operatieve behandeling.
Effecten immobilisatie
Immobiliteit: dwarslaesie, amputatie been, verlamming, gips, griep, coma, etc.
