Intensieve geneeskunde
H1 Evaluatie en herstel vitale functies
Ernstige perioperatieve complicaties noodzaak tot monitoring noodzaak tot ondersteuning
(supportieve therapie + behandeling onderliggend probleem (causaal)) noodzaak tot overname
vitale lichaamsfuncties
Basismonitoring: KO
- Observeer/voel/luister
- Bewustzijn?
- Huid: kleur, klam
- Ademhaling: snel, oppervlakkig, obstructief?
- Polsslag: zwak, snelheid
- Specifiek: aspect wondes, drainages
Routine basismonitoring niet/minimaal invasief:
- EKG: hartritme
- Bloeddruk
- Saturatie
- Respiratoire parameters: AH frequentie, cpanometrie
- Temperatuur: centraal, perifeer (opletten voor verschil)
- Urinedebiet/u
Specifieke monitoring op indicatie:
- CVD via diepe catheter: indicatie vullingstoestand, toediening vaso-actieve medicatie,
caustische stoffen: medicatie, parenterale voeding… punctieplaats: v jugularis interna, v
subclavia of v femoralis; percutaan (echogeleid)
- Swan-Ganz catheter: hartdbiet, PAP, PCWP (druk LA)
- Echocardiografie: TEE (trans-oesophageale) en TTE (trans-thoracale); vullingstoestand,
contractiliteit…
- Cerebrale oxymetrie via NIRS (near infra-red spectroscopy: beeld globale perfusie hersnene
en gemengd veneuze saturatie: weefsel-oxygenatie)
- Hersenactiviteit: EEG
Invasieve BP: a radialis aanprikken: arteriële bloedgaswaarden en beat-to-beat bloeddruk mogelijk
1. Postoperatieve verwikkelingen
1.1. Algemeen overzicht
Preventie:
- LMWH: vroegtijdige mobilisatie en DVT/longembool
- AH kine/mobilisatie/analgesie en atelectase/pneumonie
- Betablokkade, aspirine en MI
- AB-profylaxie en infecties
Aandacht tijdens zaalronde! Voorspelbaarheid volgens ingreep alertheid, snelle interventie!
Indien levensbedreigend? Opname ICU; EWS = early warning scores! Via score zien of je moet
opletten of niet
,Verwikkling rechtstreeks gevolg van ingreep of ikv co-morbiditeit (bv coronair lijden postop MI
shock)
belang van pre-operatieve risico-analyse en behandelingsplan! Lokaal probleem?
- Beperkt tot lokale impact bv wondinfectie, atelectase/pneumonie
- Evolutie naar levensbedreigende verwikkeling bv septische shock, ARDS
a. Postoperatieve bloeding
Beperkt levensbedreigend; vroeg of laattijdig postop; intern of extern; nabloeding tgv
onvoldoende hemostase; probleem vaatsutuur; bloedvat erosie door inflammatoir proces;
stollingsstoornis: onaangepast anticobeleid: profylactische LMWH en gestoorde nierfunctie; of sepsis
Behandeling:
- Supportief: volumeresuscitatie
- Stollingscorrectie
- Heelkunde
- Interventionele radiologie: embolisatie
Ernst bepaalt opname ICU
b. Neurologische complicaties
Sterk gedaald bewustzijn? Verhoogd risico op onveilige luchtweg met obstructief ademen en gevaar
voor aspiratie bij braken bedreiging vitale lichaamsfuncties!!! Opname ICU
CVA: embool of bloeding; epilepsie: new-onset: metabole stoornis uitsluiten!! Gekend? Ontregelede
bloedspiegels postop; verwardheid? Onderliggend probleem bv hypoxie, metabole stoornissen, CVA,
medicamenteus…
Onveilige luchtweg? Intubatie; metabole stoornissen corrigeren; causale behandeling! Supportief:
psychofarmaca
Monitoring luchtweg!!! KO: bewustzijn, reflexen, pupillen…; technisch: EEG, NIRS, ICP;
ondersteuning: medicaite: sedatie, anti-epileptica, BD-controle; ICP + EVD (drain) bij intracraniële
overdruk
c. Metabole en endocriene problemen
Zuur-base evenwicht en ionenstoornissen causale therapie
Diabetes-pt: risico op hyper of hypoglycemie aangepast vochtbeleid en insulinetherapie + strikte
glycemie opvolging!
Schildklierhormoon substitutie; regelmatig assesment voedingstoestand! Substitutie
corticosteroïden (! Addison ziekte)
Postop bijnierschorsinsufficiëntie:
- Preop gebruik relevante dosis corticosteroiden
- + peri-operatieve stress-respons?
onvoldoende endogene cortisol productie symptomen: mild ernstig (weinig specifiek):
zwak, moe, hypotensie, suf, anorexie, braken, koorts; labo: hypoNa en hyperK
Behandeling: preventie peri-operatieve stressdosis corticoïden substitutie; symptomen? tijdelijk
hogere dosis!
2
, d. Renaal
Acute NI postop:
- Pre-renaal: bloedvolume of druk
- Renaal: toxisch (medicatie) of ischemisch
- Post-renaal: gestoorde afloop urine
- Vaak combinatie
Voorafbestaande nierfalen? Verhoogd risico; oorzaken: hypovolemie door te weinig vochtintake of
te groot en ongecompenseerd vochtverlies; shock met ondervulling en renale hypoperfusie;
nefrotoxische medicatie; urineretentie (post-renaal) door prostaathypertrofie, malfunctie
blaassonde of medicatie-effect: blaasssfincter (opiaten!)
Bepaal indicatie nierfunctievervangende therapie (= nierdialyse: intermittent of continu):
- Gevaar overvulling bij oligo-anurie ontwikkeling longoedeem: cardio-respiratoire
gevolgen
- Metabole stoornissen: acisdose, hyperK hartritmestoornissen
- Uremische encefalopathie (ureum niet voldoende kunnen uitscheiden toxine voor
hersenen met kans op coma!)
Monitoring: diurese/uur; vullingstoestand; ionogram; ureum en creatinine; zuur-base status; urinair
ionogram; echografie nier/blaas nierperfusie, postrenale obstructie?
Ondersteuning: optimalisatie circulerend volume en BP; nierfunctie vervangende therapie (RRT):
- Continue technieke (CVVH): continue veno-veneuze hemofiltratie bij instabiele circulatie
- Intermittente hemodialyse (IHD)
- Vocht onttrekken
- Metabole correctie
e. Abdominaal
Procedure afhankelijk: bloedingen, lekkage/fistelvorming, darmischemie, leverfalen na uitgebreide
leverresectie, infecties: peritonitis!!!
- Contaminatie abominale caviteit: darminhoud of galvocht
- R: causaal + hygiënisch (relook met spoelingen) + supportief (AB, IV vocht)
Impact op longfunctie! afname longcapaciteit, atelecatasevorming (door abdomen volume die
longen tot duwt slijmen opstapelen + bact) pneumonie!
Verlengde ileus: risico aspiratiepneumonie (hypoxie, ARDS), abdominaal compartimentsyndroom:
nierfalen… (door uitzetting: overdruk op bv)
f. Pulmonaire complicaties
Vaak bij pt die voordien zwak zijn; zeker abdominale ingrepen verminderen longfunctie +
meer risico op ontstaan longatelectase en pneumonie
- Respiratoire infectie (tracheobronchitis pneumonie)
o Atelecatase (kine, analgesie, vroegtijde mobilisatie)
- Voorafbestaan COPD: exacerbatie!!!!
o Medicatie onderbroken/inadequate inname
o Uitgelokt door infectie
- Transfusie-related (TRALI)
- Longcontusie door manipulatie
3
H1 Evaluatie en herstel vitale functies
Ernstige perioperatieve complicaties noodzaak tot monitoring noodzaak tot ondersteuning
(supportieve therapie + behandeling onderliggend probleem (causaal)) noodzaak tot overname
vitale lichaamsfuncties
Basismonitoring: KO
- Observeer/voel/luister
- Bewustzijn?
- Huid: kleur, klam
- Ademhaling: snel, oppervlakkig, obstructief?
- Polsslag: zwak, snelheid
- Specifiek: aspect wondes, drainages
Routine basismonitoring niet/minimaal invasief:
- EKG: hartritme
- Bloeddruk
- Saturatie
- Respiratoire parameters: AH frequentie, cpanometrie
- Temperatuur: centraal, perifeer (opletten voor verschil)
- Urinedebiet/u
Specifieke monitoring op indicatie:
- CVD via diepe catheter: indicatie vullingstoestand, toediening vaso-actieve medicatie,
caustische stoffen: medicatie, parenterale voeding… punctieplaats: v jugularis interna, v
subclavia of v femoralis; percutaan (echogeleid)
- Swan-Ganz catheter: hartdbiet, PAP, PCWP (druk LA)
- Echocardiografie: TEE (trans-oesophageale) en TTE (trans-thoracale); vullingstoestand,
contractiliteit…
- Cerebrale oxymetrie via NIRS (near infra-red spectroscopy: beeld globale perfusie hersnene
en gemengd veneuze saturatie: weefsel-oxygenatie)
- Hersenactiviteit: EEG
Invasieve BP: a radialis aanprikken: arteriële bloedgaswaarden en beat-to-beat bloeddruk mogelijk
1. Postoperatieve verwikkelingen
1.1. Algemeen overzicht
Preventie:
- LMWH: vroegtijdige mobilisatie en DVT/longembool
- AH kine/mobilisatie/analgesie en atelectase/pneumonie
- Betablokkade, aspirine en MI
- AB-profylaxie en infecties
Aandacht tijdens zaalronde! Voorspelbaarheid volgens ingreep alertheid, snelle interventie!
Indien levensbedreigend? Opname ICU; EWS = early warning scores! Via score zien of je moet
opletten of niet
,Verwikkling rechtstreeks gevolg van ingreep of ikv co-morbiditeit (bv coronair lijden postop MI
shock)
belang van pre-operatieve risico-analyse en behandelingsplan! Lokaal probleem?
- Beperkt tot lokale impact bv wondinfectie, atelectase/pneumonie
- Evolutie naar levensbedreigende verwikkeling bv septische shock, ARDS
a. Postoperatieve bloeding
Beperkt levensbedreigend; vroeg of laattijdig postop; intern of extern; nabloeding tgv
onvoldoende hemostase; probleem vaatsutuur; bloedvat erosie door inflammatoir proces;
stollingsstoornis: onaangepast anticobeleid: profylactische LMWH en gestoorde nierfunctie; of sepsis
Behandeling:
- Supportief: volumeresuscitatie
- Stollingscorrectie
- Heelkunde
- Interventionele radiologie: embolisatie
Ernst bepaalt opname ICU
b. Neurologische complicaties
Sterk gedaald bewustzijn? Verhoogd risico op onveilige luchtweg met obstructief ademen en gevaar
voor aspiratie bij braken bedreiging vitale lichaamsfuncties!!! Opname ICU
CVA: embool of bloeding; epilepsie: new-onset: metabole stoornis uitsluiten!! Gekend? Ontregelede
bloedspiegels postop; verwardheid? Onderliggend probleem bv hypoxie, metabole stoornissen, CVA,
medicamenteus…
Onveilige luchtweg? Intubatie; metabole stoornissen corrigeren; causale behandeling! Supportief:
psychofarmaca
Monitoring luchtweg!!! KO: bewustzijn, reflexen, pupillen…; technisch: EEG, NIRS, ICP;
ondersteuning: medicaite: sedatie, anti-epileptica, BD-controle; ICP + EVD (drain) bij intracraniële
overdruk
c. Metabole en endocriene problemen
Zuur-base evenwicht en ionenstoornissen causale therapie
Diabetes-pt: risico op hyper of hypoglycemie aangepast vochtbeleid en insulinetherapie + strikte
glycemie opvolging!
Schildklierhormoon substitutie; regelmatig assesment voedingstoestand! Substitutie
corticosteroïden (! Addison ziekte)
Postop bijnierschorsinsufficiëntie:
- Preop gebruik relevante dosis corticosteroiden
- + peri-operatieve stress-respons?
onvoldoende endogene cortisol productie symptomen: mild ernstig (weinig specifiek):
zwak, moe, hypotensie, suf, anorexie, braken, koorts; labo: hypoNa en hyperK
Behandeling: preventie peri-operatieve stressdosis corticoïden substitutie; symptomen? tijdelijk
hogere dosis!
2
, d. Renaal
Acute NI postop:
- Pre-renaal: bloedvolume of druk
- Renaal: toxisch (medicatie) of ischemisch
- Post-renaal: gestoorde afloop urine
- Vaak combinatie
Voorafbestaande nierfalen? Verhoogd risico; oorzaken: hypovolemie door te weinig vochtintake of
te groot en ongecompenseerd vochtverlies; shock met ondervulling en renale hypoperfusie;
nefrotoxische medicatie; urineretentie (post-renaal) door prostaathypertrofie, malfunctie
blaassonde of medicatie-effect: blaasssfincter (opiaten!)
Bepaal indicatie nierfunctievervangende therapie (= nierdialyse: intermittent of continu):
- Gevaar overvulling bij oligo-anurie ontwikkeling longoedeem: cardio-respiratoire
gevolgen
- Metabole stoornissen: acisdose, hyperK hartritmestoornissen
- Uremische encefalopathie (ureum niet voldoende kunnen uitscheiden toxine voor
hersenen met kans op coma!)
Monitoring: diurese/uur; vullingstoestand; ionogram; ureum en creatinine; zuur-base status; urinair
ionogram; echografie nier/blaas nierperfusie, postrenale obstructie?
Ondersteuning: optimalisatie circulerend volume en BP; nierfunctie vervangende therapie (RRT):
- Continue technieke (CVVH): continue veno-veneuze hemofiltratie bij instabiele circulatie
- Intermittente hemodialyse (IHD)
- Vocht onttrekken
- Metabole correctie
e. Abdominaal
Procedure afhankelijk: bloedingen, lekkage/fistelvorming, darmischemie, leverfalen na uitgebreide
leverresectie, infecties: peritonitis!!!
- Contaminatie abominale caviteit: darminhoud of galvocht
- R: causaal + hygiënisch (relook met spoelingen) + supportief (AB, IV vocht)
Impact op longfunctie! afname longcapaciteit, atelecatasevorming (door abdomen volume die
longen tot duwt slijmen opstapelen + bact) pneumonie!
Verlengde ileus: risico aspiratiepneumonie (hypoxie, ARDS), abdominaal compartimentsyndroom:
nierfalen… (door uitzetting: overdruk op bv)
f. Pulmonaire complicaties
Vaak bij pt die voordien zwak zijn; zeker abdominale ingrepen verminderen longfunctie +
meer risico op ontstaan longatelectase en pneumonie
- Respiratoire infectie (tracheobronchitis pneumonie)
o Atelecatase (kine, analgesie, vroegtijde mobilisatie)
- Voorafbestaan COPD: exacerbatie!!!!
o Medicatie onderbroken/inadequate inname
o Uitgelokt door infectie
- Transfusie-related (TRALI)
- Longcontusie door manipulatie
3
