4. Protocollaire behandeling van patiënten met een paranoïde waan
Inleiding
Paranoia: er is sprake van hevige achterdocht, waarbij de opvatting bestaat dat anderen erop uit zijn
patiënt kwaad te doen, hem in de gaten te houden en tegen hem samen te zweren. Dit gaat gepaard
met preoccupatie en hevige vrees en met verschillende vormen van veiligheids- en
vermijdingsgedrag. Paranoia is het meest voorkomende waanbeeld bij psychose en kan samengaan
met hallucinaties, bijv. gekoppeld aan een interpretatie van het horen van stemmen. Het komt niet
alleen voor bij schizofrenie, maar ook Bipolaire stoornis en ernstige depressies. Subklinische gevallen
komen ook voor bij de normale populatie. Vijf procent heeft er zodanig last van dat het sociaal-
maatschappelijke functioneren eronder lijdt.
Er bestaat een genetisch bepaalde kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van psychose die geactiveerd
wordt door risicofactoren vanuit de omgeving. Psychosociale factoren: opgroeien in de stad,
migratie, tot een etnische minderheid behoren, discriminatie ervaren, lage zelfwaardering en
middelengebruik (met name cannabis).
Drie belangrijke factoren:
- Dopaminesensitisatie. Wanen zijn geassocieerd met dopaminesensitiviteit. Bij psychose is er
een toename van presynaptische striatale dopamineafgifte. Dit is ook al aantoonbaar in de
ultrahoog-risicofase die voorafgaat aan de eerste psychose. Dopamine is een
neurotransmitter die functies activeert in een bepaald gebied waarin het vrijkomt. Kleine
toename ervan leidt bij een toegenomen aantal receptoren tot versterkte reacties
(sensitiviteit). De normale functie van dopamine is dat deze stimuli in het oog springen. Zij
worden saillant. Dopamine is de markeerstift van het bewustzijn. Bij normale mensen neemt
dopamine toe als er een nieuwe stimulus verschijnt die beoordeelt moet worden. Dan stopt
diegene waarmee hij bezig is en wordt aandacht op de nieuwe stimulus gericht. De stimulus
wordt vergeleken met inhouden in het geheugen om tot herkenning van de situatie te
komen. Dan zorgt dopamine voor een respons: toenadering zoeken/vluchten. Bij psychose
krijgt de stimulus een sterk persoonlijk belang: e stimulus zegt iets over de persoon en wat er
met de persoon gaat gebeuren en dopamine bereidt daar een handeling voor. Bij psychose is
dopamine niet alleen gekoppeld aan het verschijnen van een nieuwe stimulus die om
betekenis vragen, maar de dopamineafgifte kan ook zonder aanleiding komen. De
markeerstift markeert dan willekeurige woorden op een bladzijde en de lezer denkt dat deze
betekenisvol is. Omdat er een reactie volgt op kleine schommelingen in de afgifte van
dopamine, kan een gebeurtenis ineens in het middelpunt van belangstelling komen te staan
en kan het gevoel ontstaan dat het een grote persoonlijke betekenis heeft en er iets mee
gedaan moet worden. Dan kan het gebeuren dat een toevallige onbekende ervaren wordt als
iemand die iets speciaals vertegenwoordigt of een radiobericht geïnterpreteerd wordt als
een persoonlijke boodschap.
Verstoorde betekenisgeving door cognitieve tendensen
Een aantal cognitieve tendensen zijn transdiagnostisch van aard: zij komen bij meerdere stoornissen
voor. Een voorbeeld hiervan is de verstoring in selectieve aandacht. Cognitieve tendensen uniek voor
psychose:
- Dataverzameling tendens: de neiging om op grond van beperkte info overhaast conclusies te
trekken. Dit gaat gepaard met een hoge mate van zelfverzekerdheid, waardoor er geen
, nadere beschouwing/ overleg met een andere plaatsvindt. Dataverzamelingstendens is
geassocieerd met het voorkomen van wanen ongeacht de diagnose. Bijv. hij draagt een lange
regenjas en is dus een geheim agent of aangekeken worden door een onbekende hij weet
dingen van mij en zit ook in het complot of werklui plaatsen schotel zij stralen gedachten
in mijn hoofd.
- Bronmonitoringtendens is geassocieerd met hallucinaties. Dit is de neiging om eigen
gedachten toe te schrijven aan een externe bron. Dit is een neiging van het geheugen waarbij
de interne herkomst van de herinnering na verloop van tijd aan een externe bron wordt
toegeschreven. Tijdens het hallucineren lijkt dat op het moment zelf al plaats te vinden ten
aanzien van interne mentale activiteit. De tendens wordt versterkt bij emotioneel beladen
zaken en als de aandacht op zichzelf gericht wordt.
- Deze tendensen zijn endofenotypisch en komen dus niet alleen tijdens de psychotische fase
naar voren, maar ook ervoor, in de prodromale fase en erna (tijdens remissie). De erfelijke
component komt ook naar voren uit het feit dat familieleden de tendensen in een licht
verhoogde mate hebben vergeleken met de bevolking.
- Covariatietendens: de neiging om gebeurtenissen niet aan toeval toe te schrijven, maar dat
gebeurtenissen met elkaar samenhangen en dat er sprake is van opzet of een groot plan.
Consoliderende processen
Paranoïde mensen hebben vaak een verhoogde selectieve aandacht voor dreiging in de omgeving,
een verhoogd zelfbewustzijn en grootschalige vermijding van plaatsen/mensen. Deze
aandachtsprocessen en dit gedrag zijn gelijk aan die van angststoornissen. Bij paranoïde mensen is er
vaak ook sprake van een bias tegenover disconfirmerende evidentie. Patiënt zoekt eigenlijk naar zijn
gelijk door zie-je-wel-denken.
Het cognitieve model van paranoia
Er wordt onderscheid gemaakt tussen poor me en bad me. Bij poor me hebben de mensen het idee
dat ze ten onrechte vervolgd worden. Er is sprake van angst, maar ook boosheid. De depressieve
stemming is afwezig en het zelfbeeld is redelijk normaal, tenzij ze zich weinig weerbaar achten.
Veiligheidsgedrag en vluchtgedrag kunnen afgewisseld worden met de tegenaanval.
Mensen met het bad me type voelen zich terecht vervolgd vanwege een slechte daad of doordat ze
een slecht persoon zijn. Hierbij overheerst een negatief zelfbeeld en depressieve klachten. Voor het
cognitieve model zie figuur 4.1.
Patiënt veronderstelt een intentionele, causale samenhang tussen meerdere gebeurtenissen en heeft
een bovenmatig vertrouwen in de correctheid van zijn gevolgtrekkingen/conclusies. De uitkomst is
meestal een simpele Een factor theorie over wat er gaande is. Alle ellende wordt toegeschreven aan
een oorzaak buiten de patiënt zelf en aan kwade opzet van de ander. Bij het zien van iemand, waarbij
de blikken elkaar kruisen, denkt hij: hij houdt mij in me gaten en wil mij iets aandoen.
Voorwaardelijke gedachten: als anderen in mijn buurtkomen/belangstelling tonen dan bespioneren
ze mij. Gedragsverandering en bij paranoia: zo veel mogelijk thuis blijven en het huis controleren op
microfoons etc.
Emoties verslechteren de kwaliteit van informatieverwerking nog meer. De waan blijft in stand door
de sterke verwachtingspatroon en de selectieve aandacht voor dreiging. Poor me gedachten: omdat
ik anders ben, hebben ze het op mij gemunt. Hier imponeert de angststoornis. Bij bag me: omdat ik
slecht ben, gaan ze mij straffen. Hier imponeren de depressie, boosheid en radeloosheid, naast de
hoge angst. Beide groepen zien de ander als sterker en kwaadaardig. Anderen zijn sterker en zweren
Inleiding
Paranoia: er is sprake van hevige achterdocht, waarbij de opvatting bestaat dat anderen erop uit zijn
patiënt kwaad te doen, hem in de gaten te houden en tegen hem samen te zweren. Dit gaat gepaard
met preoccupatie en hevige vrees en met verschillende vormen van veiligheids- en
vermijdingsgedrag. Paranoia is het meest voorkomende waanbeeld bij psychose en kan samengaan
met hallucinaties, bijv. gekoppeld aan een interpretatie van het horen van stemmen. Het komt niet
alleen voor bij schizofrenie, maar ook Bipolaire stoornis en ernstige depressies. Subklinische gevallen
komen ook voor bij de normale populatie. Vijf procent heeft er zodanig last van dat het sociaal-
maatschappelijke functioneren eronder lijdt.
Er bestaat een genetisch bepaalde kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van psychose die geactiveerd
wordt door risicofactoren vanuit de omgeving. Psychosociale factoren: opgroeien in de stad,
migratie, tot een etnische minderheid behoren, discriminatie ervaren, lage zelfwaardering en
middelengebruik (met name cannabis).
Drie belangrijke factoren:
- Dopaminesensitisatie. Wanen zijn geassocieerd met dopaminesensitiviteit. Bij psychose is er
een toename van presynaptische striatale dopamineafgifte. Dit is ook al aantoonbaar in de
ultrahoog-risicofase die voorafgaat aan de eerste psychose. Dopamine is een
neurotransmitter die functies activeert in een bepaald gebied waarin het vrijkomt. Kleine
toename ervan leidt bij een toegenomen aantal receptoren tot versterkte reacties
(sensitiviteit). De normale functie van dopamine is dat deze stimuli in het oog springen. Zij
worden saillant. Dopamine is de markeerstift van het bewustzijn. Bij normale mensen neemt
dopamine toe als er een nieuwe stimulus verschijnt die beoordeelt moet worden. Dan stopt
diegene waarmee hij bezig is en wordt aandacht op de nieuwe stimulus gericht. De stimulus
wordt vergeleken met inhouden in het geheugen om tot herkenning van de situatie te
komen. Dan zorgt dopamine voor een respons: toenadering zoeken/vluchten. Bij psychose
krijgt de stimulus een sterk persoonlijk belang: e stimulus zegt iets over de persoon en wat er
met de persoon gaat gebeuren en dopamine bereidt daar een handeling voor. Bij psychose is
dopamine niet alleen gekoppeld aan het verschijnen van een nieuwe stimulus die om
betekenis vragen, maar de dopamineafgifte kan ook zonder aanleiding komen. De
markeerstift markeert dan willekeurige woorden op een bladzijde en de lezer denkt dat deze
betekenisvol is. Omdat er een reactie volgt op kleine schommelingen in de afgifte van
dopamine, kan een gebeurtenis ineens in het middelpunt van belangstelling komen te staan
en kan het gevoel ontstaan dat het een grote persoonlijke betekenis heeft en er iets mee
gedaan moet worden. Dan kan het gebeuren dat een toevallige onbekende ervaren wordt als
iemand die iets speciaals vertegenwoordigt of een radiobericht geïnterpreteerd wordt als
een persoonlijke boodschap.
Verstoorde betekenisgeving door cognitieve tendensen
Een aantal cognitieve tendensen zijn transdiagnostisch van aard: zij komen bij meerdere stoornissen
voor. Een voorbeeld hiervan is de verstoring in selectieve aandacht. Cognitieve tendensen uniek voor
psychose:
- Dataverzameling tendens: de neiging om op grond van beperkte info overhaast conclusies te
trekken. Dit gaat gepaard met een hoge mate van zelfverzekerdheid, waardoor er geen
, nadere beschouwing/ overleg met een andere plaatsvindt. Dataverzamelingstendens is
geassocieerd met het voorkomen van wanen ongeacht de diagnose. Bijv. hij draagt een lange
regenjas en is dus een geheim agent of aangekeken worden door een onbekende hij weet
dingen van mij en zit ook in het complot of werklui plaatsen schotel zij stralen gedachten
in mijn hoofd.
- Bronmonitoringtendens is geassocieerd met hallucinaties. Dit is de neiging om eigen
gedachten toe te schrijven aan een externe bron. Dit is een neiging van het geheugen waarbij
de interne herkomst van de herinnering na verloop van tijd aan een externe bron wordt
toegeschreven. Tijdens het hallucineren lijkt dat op het moment zelf al plaats te vinden ten
aanzien van interne mentale activiteit. De tendens wordt versterkt bij emotioneel beladen
zaken en als de aandacht op zichzelf gericht wordt.
- Deze tendensen zijn endofenotypisch en komen dus niet alleen tijdens de psychotische fase
naar voren, maar ook ervoor, in de prodromale fase en erna (tijdens remissie). De erfelijke
component komt ook naar voren uit het feit dat familieleden de tendensen in een licht
verhoogde mate hebben vergeleken met de bevolking.
- Covariatietendens: de neiging om gebeurtenissen niet aan toeval toe te schrijven, maar dat
gebeurtenissen met elkaar samenhangen en dat er sprake is van opzet of een groot plan.
Consoliderende processen
Paranoïde mensen hebben vaak een verhoogde selectieve aandacht voor dreiging in de omgeving,
een verhoogd zelfbewustzijn en grootschalige vermijding van plaatsen/mensen. Deze
aandachtsprocessen en dit gedrag zijn gelijk aan die van angststoornissen. Bij paranoïde mensen is er
vaak ook sprake van een bias tegenover disconfirmerende evidentie. Patiënt zoekt eigenlijk naar zijn
gelijk door zie-je-wel-denken.
Het cognitieve model van paranoia
Er wordt onderscheid gemaakt tussen poor me en bad me. Bij poor me hebben de mensen het idee
dat ze ten onrechte vervolgd worden. Er is sprake van angst, maar ook boosheid. De depressieve
stemming is afwezig en het zelfbeeld is redelijk normaal, tenzij ze zich weinig weerbaar achten.
Veiligheidsgedrag en vluchtgedrag kunnen afgewisseld worden met de tegenaanval.
Mensen met het bad me type voelen zich terecht vervolgd vanwege een slechte daad of doordat ze
een slecht persoon zijn. Hierbij overheerst een negatief zelfbeeld en depressieve klachten. Voor het
cognitieve model zie figuur 4.1.
Patiënt veronderstelt een intentionele, causale samenhang tussen meerdere gebeurtenissen en heeft
een bovenmatig vertrouwen in de correctheid van zijn gevolgtrekkingen/conclusies. De uitkomst is
meestal een simpele Een factor theorie over wat er gaande is. Alle ellende wordt toegeschreven aan
een oorzaak buiten de patiënt zelf en aan kwade opzet van de ander. Bij het zien van iemand, waarbij
de blikken elkaar kruisen, denkt hij: hij houdt mij in me gaten en wil mij iets aandoen.
Voorwaardelijke gedachten: als anderen in mijn buurtkomen/belangstelling tonen dan bespioneren
ze mij. Gedragsverandering en bij paranoia: zo veel mogelijk thuis blijven en het huis controleren op
microfoons etc.
Emoties verslechteren de kwaliteit van informatieverwerking nog meer. De waan blijft in stand door
de sterke verwachtingspatroon en de selectieve aandacht voor dreiging. Poor me gedachten: omdat
ik anders ben, hebben ze het op mij gemunt. Hier imponeert de angststoornis. Bij bag me: omdat ik
slecht ben, gaan ze mij straffen. Hier imponeren de depressie, boosheid en radeloosheid, naast de
hoge angst. Beide groepen zien de ander als sterker en kwaadaardig. Anderen zijn sterker en zweren
